Maksud dan tujuan AP.1.4.1Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien. Untuk pasien gawat darurat asesmen harus segera dilakukan. Bila asesmen medis awal dilakukan di ruang praktek pribadi dokter atau diluar rumah sakit sebelum dirawat di rumah sakit, maka hal ini harus terjadi selebum 30 hari. Apabila waktu terlampaui maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik harus diulangi. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum di rawat inap, maka setiap perubahan penting dari pasien harus dicatat. Elemen penilain 1.4.11. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.3. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulang.4. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.Sasaran telusur Pimpinan RS Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruangan dan pelaksana keperawatanMateri Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lenih cepat. Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam waktu 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat. Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medi telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulang. Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, pada saat pasien masuk rawat inap.Dokumen: Rekam medis Standar AP.1.5Temuan pada asesmen di dokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien.Maksud dan tujuan AP.1.5Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien. Oleh karena itu sangat penting bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis. Secara khusus, asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap. Elemen penilaian AP.1.51. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien2. Mereka yang memberi pelayanan pada pasien dapat menemukan kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang mudah diakses dan terstandar.3. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap. 4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.Sasaran telusur: Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruangan dan pelaksana keperawatanMateri: Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam medis. Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di rekam medis oleh mereka yang memberi pelayanan pada pasien. Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam medis dala waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap. Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap.Dokumen: Rekam medisStandar AP.1.5.1Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anastesi atau bedah.Maksud dan tujuan AP.1.5.1Hasil asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anastesi atau bedah.Elemen penelitian AP.1.5.11. Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilakukan asesmen medis sebelumnya.2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.Sasaran telusur: Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruangan dan pelaksana keperawatanMateri: Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien yang direncanakan operasi. Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai.Dokumen: Rekam medisStandar AP.1.6Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.Maksud dan tujuan AP.1.6Informasi yang dicatat pada asesmen awal medis dan atau keperawatan, melalui penerapan kriteria skrining, dapat memberikan indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen lebih lanjut tentang status gizi atau status fungsional, termasuk asesmen resiko jatuh. Asesmen lebih dalam ini penting untuk mengidentifikasi pelayanan-pelayanan terkait dengan kemampuuang fungsi yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik.Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau fungsional adalah melalui skrining. Pada setiap kasus kriteria skrining dikembangkan oleh staf yang kompeten yang mampu melakukan asesmen lanjutan.Elemen penilaian 1.61. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.2. Pasien di skrining untuk resiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.3. Pasien dengan resiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.4. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut.5. Pasien disaring untuk melihat kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal.6. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.Sasaran telusur: Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruangan unit kerja terkait Pelaksana keperawatanMateri: Pelaksana asesmen nutrisi Penetapan resiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi Pelaksanaan asesmen gizi utuk pasien dengan resiko nutrisional Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang kompeten Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal Pelaksanaan konsultasi untuk untuk pasien yang membutuhkan pelaksanaan asesmen fungsional sesuai kriteriaDokumen: Regulasi RS: kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen Dokumen: hasil asesmen rekam medi, bukti konsultasiSrtandar AP.1.7Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasanyerinya.Maksud dan tujuan AP.1.7Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang, prosedur skrining dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit, pasien dapat diobati di rumah sakit atau dirujuk untuk dibantu pengobatannya. Lingkup pengobatan tergantung pelayanan yang tersedia di rumah sakit. Bila pasien diobati di rumah sakit dilaksanakan asesmen yang komprehensifElemen penilaian 1.7 Pasien di skrining untuk rasa sakit Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam. Asesmen dicatat sedemikian hingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tidak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.Sasaran telusur: Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruang unit kerja rerkait Pelaksana keperawatanMateri: Pelaksanaan asesmen nyeri Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri Hasil asesmen nyeri dicatatat dalam rekam medis beserta tindak lanjutnyaDokumen Regulasi RS: kebijakan/panduan/SPO Dokumen: hasil asesmen dan tidak lanjutnya di rekam medis, bukti konsultasiStandar AP.1.8Rumah sakit melakukan asesmen awal individu untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit.Maksud dan tujuan AP.1.8Asesmen awal dari tipe-tipe pasien tertentu memerlukan modifikasi proses asesmen. Modifikasi ini di dasarkan atas karateristik yang unik atau menentukan setiap pasien. Secara khusus, apabila rumah sakit melayani pasien dengan kebutuhan khusus seperti daftar di bawah ini, maka rumah sakit melakukan asesmen individu untuk: Anak-anak Dewasa muda Lanjut usia yang lemah Sakit terminal Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens Wanita dalam proses melahirkan Wanita dalam proses terminasi kehamilan Pasien dengan kelainan emosional Pasien diduga ketergantungan obat atau alcohol Korban kekerasan atau terlantar Pasien dengan infeksi atau penyakit menular Pasien yang mendapatkann kemoterapi Pasien yang imunnya direndahkanProses asesmen dimodifikasi agar konsisite dengan undang-undang dan peraturan dan standar profesiterkait dengan populasi dan situasi demikian dengan melibatkan keluarga bila perlu.Elemen penelitian 1.8 Rumah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan. Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien.Sasaran telusur Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruangan unit kerja terkait Pelaksana keperawatanMateri: Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusus sesuai dengan kebutuhan pasienDokumen: Regulasi RS: kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen Dokumen: hasil asesmen dan tidak lanjutnya di rekam medisStandar AP.1.9Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai dengankebutuhan individu mereka