makalah neurologi.docx

8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx

1/25

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke adalah penyakit multifaktorial yaitu adanya beberapa penyebab

terjadinya penyakit ini diantaranya faktor genetik, faktor lingkungan dengan

tinggi polutan, kerentana host, faktor idiopatik seperti hipertensi dan diabetes

melitus dan faktor pola hidup yang tidak sehat seperti makanan tinggi lemak jenuh

dan kalori serta kurang serat, kurang aktivitas, stress yang tinggi. Stroke memilikimanifestasi klinis dari ringan sampai berat sehingga menjadi penyebab utama

kecacatan dan kematian di negara-negara berkembang. Angka kejadian stroke

khususnya stroke hemoragik makin meningkat dari tahun ke tahun (Minino et al ,

2 ! " #auch et al , 2 !$%.

&erdasarkan data World Health Organization (' )%, setiap tahun terdapat !*

juta orang diseluruh dunia menderita stroke. Menurut American Heart Association

(A A%, di Amerika Serikat diperkirakan terdapat $ juta penderita stroke pertahun

dengan * . kasus baru (Minino et al , 2 ! " #auch et al , 2 !$%. +nsiden stroke

di +ndonesia berdasarkan iskesdas 2 !$ menunjukkan insiden stroke meningkat

dari ,$ per ! penduduk pada tahun 2 menjadi !2,! per ! penduduk

pada tahun 2 !$. /aerah yang memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah

0anggroe Aceh /arusallam yaitu !1,1 per ! penduduk dan yang terendah

adalah apua yaitu $, 3 per ! penduduk (/epartemen 4esehatan epublik

+ndonesia, 2 !$%.

Stroke membutuhkan biaya pera5atan yang cukup besar. Sebuah studi oleh

ussel et al. (2 ! % pada !$. penderita stroke perdarahan di seluruh dunia,

lama ra5at rata-rata 6,1 hari dengan biaya ra5at ! .772 dolar. Menurut Misbach

dan Ali (2 ! %, diindonesia biaya pera5atan penderita stroke lebih dari 2* juta

rupiah tiap tahun. asca stroke kira-kira $ 3 penderita akan mengalami gangguan

fungsi kognitif dalam $ bulan khususnya fungsi eksekutif, juga dilaporkan

perubahan personalitas atau gangguan psikiatri seperti depresi sebesar $ 3.

1


2/25

Angka kematian penderita stroke di Amerika Serikat masih cukup tinggi yaitu

* -! per ! . penderita pertahun. &erdasarkan data 0ational 8enter )f

ealth Statistic (0 8S%, stroke merupakan penyebab kematian tertinggi keempat

di Amerika Serikat setelah penyakit jantung, kanker dan penyakit saluran

pernapasan bah5a sejak tahun 2 (Minino et al , 2 ! " #auch et al , 2 !$%.

Secara garis besar stroke dibagi menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragik.

Stroke hemoragik spontan mencakup ! 3 dari semua stroke dinegara maju dan

2 3 dinegara berkembang dengan tingkat mortalitas dalam satu bulan mencapai

masing-masing 2*-$*3 dan $ -7 3 (Mohr et al, 2 ! %.

rognosis stroke hemoragik ddipengaruhi oleh banyak faktor. Salah satunya

adalah leukositosis. 9eukositosis dikaitkan dengan peningkatkan resiko

morbiditas dan mortalitas penderita stroke. Akan tetapi, hubungan antara

leukositosis dan mortalitas hingga kini masih belum jelas. )leh karena angka

morbiditas dan mortalitas serta beban biaya dari stroke khususnya perdarahan

cukup tinggi maka diperlukan prediktor-prediktor untuk menentukan luaran

penyakit Salah satu prediktor yang dapat digunakan untuk menilai luaran stroke

adalah jumlah leukosit (9iera et al , 2 ! %. /i 0apoli et al, (2 !!% dan Agnihotri et

al (2 !!% menemukan ubungan signifikan antara peningkatan jumlah leukosit

darah perifer dengan prognosis dan peningkatan morbiditas serta mortalitas

pederita stroke hemoragik, tetapi hingga sampai saat ini masih belum jelas apakan

penurunan jumlah leukosit serta terjadinya leukositosis dapat memprediksi

prognosis penderita stroke hemoragik.

2


3/25

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Stroke adalah sindrom klinis yang timbul mendadak, progersif cepat,

berupa defisit neurologi fokal dan:atau global, yang berlangsung 27 jam atau lebih

atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh

gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2 %. /efinisi stroke

menurut ' ) yaitu suatu sindrom klinis yang berkembang cepat akibatgangguan otak fokal atau global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 27

jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang

jelas selain vaskuler (+srar, 2 ! %.

Stroke hemoragik terdapat dua jenis yaitu perdarahan intraserebral dan

perdarahan subaraknoid. erdarahan intraserebral menurut ( incon dan Mayer,

2 !2% merupakan perdarahan otak yang spontan atau non traumatik yaitu

ekstravasasi akut darah ke jaringan otak, sering meluas ke ventrikel dan jarang ke

subaraknoid. Sedangkan menurut (Sacco et al , 2 !$%, perdarahan intraserebral

adalah kumpulan darah fokal dalam parenkim atau intravenntrokuler, dimana

tidak disebabkan oleh trauma, termasuk perdarahan dalam parenkim setelah infark

serebri. erdarahan subaraknoid adalah perdarahan dalam spasium subaraknoid,

yaitu ruangan antara membran araknoid dan piamater dari otak dan medulla

spinalis.

2.2 Epide i!l!gi

&erdasarkan data ' ), setiap tahunnya terdapat !* juta orang diseluruh

dunia menderita stroke. &erdasarkan data 0 8S, stroke merupakan penyebab

kematian tertinggi keempat di Amerika Serikat stelah penyakit jantung, kanker

dan penyakit saluran pernafasan ba5ah sejak tahun 2 ( Minino et al , 2 ! "

#auch et al , 2 !$%. Menurut A A, diperkirakan terjadi $ juta penderita stoke

pertahun dan * . penderita stroke baru yang terjadi pertahun, sedangkan

3


4/25

angka kematian penderita stroke di Amerika Serikat adalah * -! per ! .

penderita pertahun. Angka kematian tersebut mulai menurun sejak a5al tahun

!6 , dimana angka kematian sesudah tahun !616 menurun hingga *3 pertahun

(#apardi, 2 ! %. /i +ndonesia prevalensi stroke mencapai angka ,$ per !.

penduduk. /aerah yang memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah 0anggroe

Aceh /arusallam yaitu !1,1 per !. penduduk dan yang terendah adalah papua

yaitu $, per !. penduduk ( /epartemen 4esehatan epublik +ndonesia, 2 !$%.

+nsiden stroke mencapai ,* per ! pada usia 7 tahun, dan meningkat menjadi

per ! pada usia tahun. Angka kematian stoke mencapai 2 3 pada $ hari

pertama dan 2*3 pada tahun pertama. Secara umum, stroke diklasifikasikan

menjadi stroke iskemik ( 3 kasus stroke% yang terdiri dari emboli intrakranial

(2*3% dan trombosis intrakranial ( *3%, serta stroke hemoragik (2 3 kasus

stroke% yang terdiri dari perdrahan intraserebral dan pperdaraha subaraknoid

(Misbach dan Soertide5i, 2 !!%.

Stroke hemoragik spontan terjadi pada !*-2 3 kasus semua stroke dan

mengenai lebih dari 2 juta orang diseluruh dunia tiap tahun (;ureshi, 2 !2%.

&enua Asia memiliki angka kejadian stroke hemoragik terbesar diseluruh dunia.

Angka kejadian stroke hemoragik bervariasi pada rentang ! -6* tahun (Misbach

dan Ali, 2 !!%. aling banyak berjenis kelamin laki-laki dan usia lebih dari **

tahun dengan peningkatan angka kejadian dua kali lipat seiring dengan

peningkatan dekade sehingga usia tahun. Stroke hemoragik lobaris pada usia

ini sering disebabkan malformasi arteri vena. Stroke hemoragik paling sering

disebabkan oleh hipertensi. as Afrika dan Amerika memiliki angka kejadian

hipertensi paling besar (9iebeskind, 2 !$%. Stoke hemoragik merupakan salah

satu penyebab mortilitas, morbiditas dan disabilitas berat akibat stroke hemoragik

spontan setiap tahun. Sekitar ! -$ 3 dari kasus stroke yang dira5at inap

merupakan stoke hemoragik. Setiap tahun stroke hemoragik mempunyai angka

kejadian !2-!* per ! . penduduk Amerika. American Heart Assocation

mengestimasi terdapat 1! . kasus stroke baru di Amerika serikat dan ! *.

kasus stroke rekuren. &anyak kasus stroke hemoragik membutuhkan pera5atan

jangka panjang, hanya 2 3 penderita yang dapat hidup secara independen,

4


5/25

sedangkan 7 3 kasus meninggal dalam $ hari dan sekitar separuhnya akan

meninggal dalam 7 jam. Sebanyak pembuluh darah arteri akibat hipertensi kronis

atau angiopati amiloid ( aynes et al, 2 !2" incon dan Mayer, 2 !$%.

2." Pen#e$a$

4ebanyakan kasus dari stoke hemoragik spontan atau non traumatik

disebakan oleh arterosklerosis dan hipertensi primer yang meruak dinding

pembuluh darah dan proses angiopti seperti angiopati amyloid serebri dan

penyakit Moyamoya ('ang, 2 ! " incon dan Mayer, 2 !2%. Selain itu, stroke

hemoragik spontan ini juga disebabkan oleh disungsi autoregulasi dengan aliran

darah otak yang belebihan ( reperfusion injury % dan transformasi hemoragik, ruptur

aneurisma atau arteriovenosus malformation (A++ juga telah dilaporkan

(Morh et al , 2 ! %.

Stroke hemoragik sering menyebabkan kematian dan disabilitas mayor

dibandingkan dengan stroke iskemik 5alapun insidennya lebih rendah dibanding

stroke iskemik. al ini mungkin disebabkan oelh efek massa dan edema otak yang

menyertai dapat menekan jaringan otak disekitarnya sehingga terjadi difungsi otak

5


6/25

yang berat dan peningkatan tekanan intrakranial sehingga menimbulkan herniasi

otak yang berakibat fatal ( opper dan &ro5n, 2 ! %.

2.% &akt!r 'esik!

Studi epidemiologi menunjukkan bah5a hipertensi, usia tua, jenis kelamin

laki-laki, ras atau etnis Asia atau kulit hitam, hiperkololesterolemia, konsumsi

alkohol tinggi dan penggunaan kokain merupakan faktor resiko stroke

hemoragik. enggunaan aspirin terkait dengan faktor risiko stroke hemoragik

masih diperdebatkan hingga saat ini. al ini mungkin terkait dengan penggunaan

aspirin dosis tinggi yaitu !.22* mg per hari terutama pada usiadan berhubungan

dengan hipertensi yang tidak terkontrol dan episode epistaksis. /an studi kasus

kontrol meneliti tentang penggunaan non steroid anti-inflammatory drugs

(0SA+/% dengan resiko terjadinya stroke hemoragik ( incon dan Mayer, 2 !2%.

?aktor resiko stroke adalah faktor yang menyebabkan seseorang menjadi

lebih rentan atau mudah terkena stroke, antara lain@

a. sia

sia merupakan faktor resiko yang paling penting bagi semua

stroke. +nsiden stroke meningkat secara eskponsial dengan bertambahnya

usia, Setelah umur ** tahun resiko stroke iskemik meningkat 2 kali lipat

setiap ! tahun (resiko relatif%. /i )Bfordshire, selama tahun !6 !-!6 1,

tingkat insiden stroke pada kelompok usia 7*-*7 tahun ialah * kasus per

! . penduduk dan pada kelompok usia * tahun keaatas terdapat

!.6 kasus per ! . penduduk ( SM, 2 !!%.

b. #enis 4elamin

ada pria memiliki kecenderungan lebih besar untuk terkena stroke

dibandingkan dengan 5anita, dengan perbandinga 2@!. 'alaupun para pria

lebih ra5an daripada 5anita pada usia yang lebih muda, tetapi 5anita akan

menyusul setelah usia mereka mencapai menopause. asil-hasil penelitian

menyatakan bah5a hormon berperan dala hal ini, yang melindungi para

5anita sampai mereka mele5ati masa-masa melahirkan anak. ria berusia

kurang dari 1* tahun memiliki resiko terkena stroke iskemik atau

6


7/25


8/25

menderita /iabetes Melitus resiko untuk terkena stroke !,2-$ kali lebih

besar (resiko relatif% (0urDakiah, 2 !!%.

2.( Pat!fisi!l!gi Str!ke He !ragik

Stroke hemoragik termasuk perdarahan otak yang disebabkan oleh

pecahnya pembuluh darah pada parenkimm otak. &erdasarkan penyebabnya,

perdarahan otak dapat dibedakan menjadi 2 yaitu primer dan sekunder. enyebab

primer yaitu tidak berhubungan dengan lesi kongenital dan dapatan. Sedangkan

penyebab sekunder yang berhubungan dengan lesi kongenital dan dapatan.

enyebab primer terjadi pada - 3 dari kasus dan disebabkan oleh pecahnya

secara spontan dari arteri kecil atau arteriol yang rusak oleh karena hipertensi

arteriolosklerosis dan angopati amyloid. enyebab sekunder disebabkan oleh

karena gangguan koaglupati, tumor otak, aneruisma, anomali struktur pembuluh

darah atau pengobatan trombolisis dari stroke iskemik (Eabluchanskiy, 2 !2%.

ipertensi terjadi pada * - 3 penderita dengan stroke hemoragik dan

merupakan faktor resiko yang paling penting untuk terjadinya perubahan

patologis kronis dan tunika media dan arteriola ukuran kecil dan sedang yaitu

yang berdiameter ! -1 Fm. ipertensi kronis menyebabkan kondisi

vaskulopati yang ditandai dengan lipohialonosis, nekrosisfibrinoid dengan

karakteristik degenerasi sel-sel otot polos medial pembuluh darah, dan

perkembangan mikro aneurisma 8harcot- &ouchard yang berhubungan dengan

trombosit dan mikro hemoragik, akumulasi debris non-fattty , hialinisasi dari

tunika intima terutama pada bifurkasio dan bagian distal dari pembuluh darah.

4ondisi patologis ini dapat terjadi pada arteri penetrans diseluruh otak termasuk

arteri lentikulostriata, talamoperforata, cabang pramedian dari arteri basilaris,

arteri serebelaris superior dan arteri seleberalis anterior inferior. Angiopati

amyloid serebri terjadi akibat protein amyloid yang terdeposit dalam pembuluh

darah ukuran kecil hingga sedang dalam tunika media dan adventitia. Angiopati

amyloid serebri mempunyai predileksi pada pembuluh darah leptomeningeal yang

penetrasi dikorteks serebri dimana akan berkembang menjadi perubahan fibrinoid

seperti pada hipertensi kronis. Struktur otak yang paling sering terjadi perdarahan

8


9/25

yaitu talamus dan gangglia basalis sebesar 7 -* 3, regio lobar sebesar 2 -* 3,

talamus sebesar ! -!*3, pons sebesar *-!23, serebelum sebesar *-! 3 dan

lokasi batang otak yang lain sebesar !-*3 (9iebeskind, 2 !$%.

G ecahnaya arteri secara tiba-tiba menyebabkan akumilasi darah dalam

parenkimotak dan menekan jaringan otak sekitarnya. Selain terjadi efek masa,

perdarahan itu sendiri menginduksi perubahan patologis sekitar perdarahan.

erubahan ini yaitu kerusakan sa5ar darah otak ( -7 jam%, edema vasogenik ( -7

jam% dan kematian neuronal dan sel glia akibat apoptosis dan inflamasi (7- jam%.

Hkspansi perdarahan merupakan penyebab yang penting dari perburukan klinis

neurologis dan volume perdarahan merupakan prediktor yang kuat dari luaran

setelah terjadi stroke hemoragik primer. 'alaupun demikian, prognosis stroke

hemoragik tidak hanya dipengaruhi oleh perdarahan volume. Hkspansi dari

perdarahan akibat dari perdarahan persisten dan:atau perdarahan ulang akibat dari

pecahnya sebuah arteriola ( incon dan Mayer, 2 !2%.

emahaman yang lebih baik mengenai patogenesis dari stroke perdarahan

yang menginduksi kerusakan sel neuron akan membantu dalam meningkatkan

hasil luaran pera5atan penderita stroke hemoragik. erkembangan kaskade

degenerasi akibat adanya perdarahan yang berkontribusi terhadap kerusakan otak

meliputi $ tahap tergantung pada 5aktu terjadinya, yaitu proses inflamasi, lisis

eritrosit, dan produksi trombin sesuai dengan kaskade koagulasi. 4etiga proses ini

menyebabkan kerusakan dari sa5ar darah otak sehingga berakibat edema otak

dan kematian dari sel parenkim. roses ini keudian diikuti oleh apoptosis dan

nekrosis neuronal. Mekanisme inflamasi berperan dalam proses perdarahan otak

yang menginduksi kerusakan otak (Iiai, 2 !$%.

2.(.1 Pr!ses Infla asi Setela) Perdara)an *tak

&ekuan darah yang terjadu ketika stroke perdarahan akan

menimbulkan kerusakan struktural pada jaringan saraf. roses kerusakan jaringan

oleh karena stroke hemoragik akan bergantung kepada dinamika yang terjadi pada

bekuan darah tersebut misalnya perluasan, dimana kerusakan secara primer akan

terjadi pada menit sampai jam dari a5al mulai pecahnya pembuluh darah yanng

dihubungan dengan kerusakan secara mekanik oleh karean adanay efek masa.

9


10/25

4erusakan secara sekunder lebih banyak disebabkan oleh adanya bekuan darah

pada parenkim otak dan akat bergantung kepada volume a5al bekuan darah

tersebut misalnya perluasan, dimana kerusakan secara primer akan terjadi pada

menit sampai jam dari a5al mula pecahnay pembuluh darah yang dihubungkan

dengan kerusakan secara sekunder lebih banyak disebabkan oleh adanya bekuan

darah pada parenkim otak akan bergantung pada volume a5al bekuan darah,

umur, dan volume ventrikel, proses yang lain yang berkembang yang

menyebabkan kerusakan sekunder seperti efek sitotoksik dari bekuan darah,

hipermetabolisme, proses eksitotoksik, spreading depression, dan sters oksidatif

serta inflamasi. 4elima proses ini akan menyebabkan kerusakan yang irreversibel

pada jaringan neurovaskuler, jaringan substansia alba dan grisca otak yang akan

diikuti oleh kerusakan sa5ar darah otak dan diakhiri oleh pembengkakan otak

dengan makin banyaknya jarinag otak yang mati. Adanya proses inflamasi itu

ssendiri dapat memberikan efek buruk atau baik, dimana pelepasan sejumlah

mediator inflamasi sebagai respon terhadap kerusakan sel yang akan

menyebabkan kerusakan sekunder bagi jaringan saraf disekitarnya selain itu

keterlibatan beberapa sel inflamasi seperti mikroglia dan makrofag akan memiliki

peran vital pada proses pembersihan jaringan yang rusak serta bekuan darah itu

sendiri yang juga merupakan sumber dari proses inflamasi (Ihao, 2 !!%.

eranan dari inflamasi pada patofisiologi stroke hemoragik telah banyak

dikenal. roses inflamasi pada stroke hemoragik termasuk jenis aseptik. espon

inflamasi teraktivitas akibat adanya darah yang masuk dalam parenkim otak

dengan infltrasi leukosit perifer, aktivasi mikroglia dan pelepasan sitokin. Secara

garis besar mekanisme ini melibatkan komponen seluler dan berbagai komponen

darah seperti leukosit, eritrosit, mikroglia:makrofag,astrosit, sel mast, protein

plasma dan komponen molekuler seperti sitokin, kemokin, prostaglandin, aktivasi

komplemen, reactive oxygent species ( )S%, matrix metalloproteinase (MM s%,

nuclear factor erythroid 2-related factor 2, heme oxygenase , besi, cyclo-

oxygenase-2 (8)>-2% dan protase. Menurut 'ang dan /ore pada tahun 2 !

dan Eabluchanskiy pada tahun 2 !2, studi dengan menggunakan analisis

microarray terhadap deoByeibo nucleic acid (/0A% menunjukkan bah5a setelah

10


11/25

perdarahan, beberapa kadar gen proinflamasi akan meningkatkan seperti faktor

transkripksi (Iiai, 2 !$%.

erdarahan dalam otak membuat infiltrasi yang cepat pada komponen

darah termasuk eritrosit, leukosit, makrofag, protein plasma (trombin, plasmin dan

sebagainya% ke empat terjadinya perdarahan. espon inflamasi yang mengikuti

infiltrasi ini termasuk pelepasan mediator inflmasi, migrasi sel-sel inflamsi,

aktvasi protease, aktivasi mikroglia dan astrosit, sehingga dapat menginduksi

jaringan otak atau kemudian terjadi perbaikan jaringan otak iti sendiri ( 'ang,

2 ! %.

Saat teraktivasi secara penuh mikroglia fagositik tidak mungkin untuk

berdeferensiasi dari makrofag yang terinfiltrasi. Sel leukosit, makrofag, mikroglia

teraktivasi dan astrosit merupakan mediator seluler mayor dari kerusakan otak

sekunder setelah terjadi stroke peerdarahan . 9eukosit memiliki peran sebagai sel

pertahanan tubuh secara umum, terutama neutrofil yang diduga menjadi mediator

pada kerusakan sekunder pasca perdarahan. Mikroglia yang merupakan kurang

lebih !23 dai sel parenkim otak adalah sel pertahanan otak alamiah yang pertama

kali teraktivasi, kemudian setelah teraktivasi sel ini akan berubah bentuk menjadi

fagositik yang menandakan sel ini telah aktif dan sel berikutnya adalah makrofag.

4etiga sel ini selanjutnya akan melepaskan beberpa sitokin, kemokin dan

molekuler sistem imun lainnya (Eabluchanskiy, 2 !2%.

Hfek sitotoksik bekuan darah dan stress oksidatif merupaka mediator dari

kematian sel setelah perdarahan otak. Setelah proses stroke hemoragik beberpa

komponen bekuan darah akan keluar dari pembuluh darah yang pecah (terutama

pada a5alnya adalah eritrosit dan protein plasma% dan kerusakan yang

ditimbulkan berhubungan dengan kelainan pada tingkat molekuler, seperti asam

nukleat, komponen matriks esktraseluler, protein, mediator lemak, adenosine

triphospat (AJ %, dan asam urat akan dilepaskan oleh jaringan nikrotik. dan

kompnen ini akan mengiduksi proses sitotoksik, pro-oksidatif serta inflamasi yang

akan mengancam jaringan sekitarnya. ada fase a5al bekuan darah yang keluar

akan menimbulkan efek toksik dengan melepaskan beberapa faktor koagulasi,

komplemen, imunoglobulin dan beberapa molekul bioaktif lainnya. Hritrosit akan

11


12/25

mulai mengalami proses lisis pada 27 jam pertama dan berlanjut sampai beberapa

hari dan melepaskan hemoglobin sitotoksik. emoglobin ( b% dan produk

degradasi seperti heme dan besi akan berada pada jaringan. emoglobin dan heme

termasuk Dat kimia yang memiliki sifat sitotoksi yang menyebabkan kematian sel,

dimana proses ini akan terjadi melalui terbentuknya radikal bebas dari b yang

dikenal dengan mekanisme ?enton-type (Arono5ski dan Ihao, 2 !!%.

Setrelah satunya yang berperan dalam proses inflamasi setelah terjadi

perdarahan otak adalah sitokin. Sitokin adalah glikoprotein pertama yang

memiliki peran penting pada proses sinyal antar sel dan juga memiliki hubungan

dengan inflamasi, aktivasi imun serta deferensiasi dan kematian sel. Sitokin

timbul sebagai reaksi primer terhadap strimulasi dari luar dan tidak ada pada

hemostasis yang normal. Sebagai konsekuensi langsung ketidakseimbangan ion

dan akumulasi kalsium bebas yang timbul akibat lesi perdarahan otak, maka

dilepaskan asam amino bebas dan proinflamasi lain hasil metabolisme lemak. al

ini dipercaya akan meningkatkan , menimbulkan dan melepaskan kaskade sitokin

proinflamasi. Sitokin diperoduksi oleh banyak tipe sel seperti mikroglia atau

makrofag. &ukti-bukti dari penelitian juga mengatakan adanya peningkatan dari

sitokin pada perifer setelah perdarahan otak. Setelah proses ini, permeabilitas

sa5ar darah otak akan meningkatkan termasuk terhadap sitokin. al ini

disebabkan sitokin merupakan protein dengan berat molekul kecil yang

mempunyai berbagai aktivitas biologis dan aktif pada konsentrasi kecil. ?agositik

perfer mononuklear, limfosit J, natular killer cell, sel leukosit polymorphonuclear

( M0% yaitu neutrofil dapat menghasilkan dan dapat mensekresikan sitokin yang

menembus sa5ar darah otak dan berkontribusi pada proses inflamasi pada

jaringan otak. Sitokin akan dibagi menjadi mediator pro dan anti inflamasi.

Sitokin pro inflamasi dapat menginduksi dan mempotensiasi produksi dari sitokin

yang lain, namun pada kenyataannya diantara sitokin juga mampu menginduksi

diantara mereka sendiri. Jumor necrosis factor-= adalah sitokin pleotrofik yang

akan dilepas oleh beberapa sel seperti neuron, sel astrosit, mikroglia teraktivasi

atau makrofag serta leukosit. (Eabluchansy, 2 !2%.

12


13/25

Mikroglia berperan sangat penting dalam proses inflamsi setelah

perdarahan otak. Mikroglia tampak daerah perdarahan mencapai puncaknya pada

hari ketiga setelah terjadi perdarahan otak. al ini berkaitan dengan meningkatnya

kebutuhan tubuh untuk proses destruksi dan eleminasi jaringan otak yang rusak

akibat perdarahan otak. 4emudia sel mikroglia atau makrofag ini juga akan

mengalami apoptosis dan persiapan ke proses inflamasi selanjutnya. Makrofag

yang akan mengalami apoptosis mengubah profil produksi sitokin yaitu dengan

do5nregulation dari sitokin pro inflamasi dan upregulation dari sitokin anti

inflamasi. Selain memproduksi sitokin, makrofag juga menghasilkan protease

seperti cathepsin yang berkontribusi terhadap perbaikan jaringan. Mikroglia

didapatkan kurang lebih sekitar *-2 3 dari jumlah sel glia yang ada pada

parenkim otak. Setelah terjadi kerusakan otak mikroglia akan teraktivasi dan akan

berubah bentuk seperti pembesaran badan sel, perubahan bentuk menjadi batang,

sefris ato ameboid, penonjololan prosesus, up regulation dari beberapa enDim dan

protein serta perubahan sifat menjadi lebih fagositik, lebih mudah bermigrasi, dan

respon poliferasi. ?ungsi utama dari mikroglia adalah untuk membersihkan

perdarahan yang terjadi namun selain itu mikroglia juga melepaskan faktor toksik.

Selain itu mikroglia juga memproduksi J0?-=. 4ondisi do5nregulation dari

ekspresi J0?-= berhubungan dengan pengurangan volume perdarahan sehingga

dapat memperbaiki luaran klinis penderita stroke hemoragik. eneliti yang lain

mencoba melakukan pengamatan terdahap perdarahan yang terjadi dimana

didapatkan bah5a volume perdarahan tidak akan berubah pada tiga hari pertama

dan sebagian akan mulai terabsorbsi pada hari ke tujuh., namun pada penelitian

yang lain lagi mendapatkan volume perdarahan tidak akan berubah pada tujuh hari

dan akan mulai penyerapan pada empat belas hari. Sesuai dengan penemuan ini

disimpulkan aktivasi mikroglia setelah perdarahan tergantung pada 5aktu

(dependent% dan juga ukuran perdarahan (siDe dependent%. Aktivasi mikroglia

terjadi dalam beberapa menit setelah perdarahan akan berkembang dalam !-2 jam

setelah perdarahan otak dan tetap dominan pada hari pertama, mencapai puncak

pada hari ketiga sampai tujuh dan akan bertahan hingga tiga sampai empat

minggu (Iiai, 2 !$%.

13


14/25

2.(.2 Peran Le+k!sit Pada Pr!ses Infla asi Setela) Perdara)an *tak

Sel leukosit merupakan salah satu sel dalam komponen darang

yang penting dalam proses inflamasi seperti pada perdarahan otak. Setelah terjadi

perdarahan otak, leukosit tampak mengelilingi daerah perdarahan. eningkatan

jumlah leukosit ini dapat ditemukan di cairan serebrospinal dan darh perifer.

eningkatan jumlah leukosit pada darah perifer dan jumlahnya akan mengkat

sesuai dengan besarnya ukuran perdarahan. eningkatan hitung leukosit pada

darah perifer disebabkan oleh respon tubuh terhadap stress dan kerusakan

jaringan. Jingginya jumlah leukosit dikatakan berkorelasi dengan perburukan

klinis neurologis a5al pada stroke hemoragik (Eabluchanskiy, 2 !2%.

Masuknya leukosit keotak yang mengalami perdarahan dimulai

dengan adhesi pada endotel dan sampai jarinag otak. Migrasi leukosit dari darah

keotak dimulai dengan interaksi leukosit-endotel dengan rolling yang diperantarai

oleh -selektin dan H-selektin pada permukaan endotel dan 9-selektin pada

leukosit. Membran leukosit yang terdiri dari glikoprotein kompleks yang

bertanggung ja5ab terhadap perlekatan ini disebut 8/-! (0ai-'en Jsai et al ,

2 ! %.

9eukosit muncul setelah terjadi pelepasan sitokin pada daerah

perdarahan yang merangsang leukosit yang berada di marginal pool dan leukosit

matur disumsum tulang memasuki sirkulasi. #enis leukosit yang dikerahkan pada

peradangan akut ini adalah neutrofil. 9eukosit itu sendiri dapat menimbulkan lesi

yang lebih luas pada daerah perdarahan otak dengan cara infiltrasi ke neuron

kemudian melepaskan enDim hidrolisis, pelepasan radikal bebas dan peroksidase

lemak (0ai 'en Jsai et al , 2 ! %.

9eukosit yang melakukan infiltrasi dipercaya memiliki peran pada

stroke hemoragik yang menginduksi kerusakan otak sekunder. Sebuh penelitian

praklinis pada tikus dengan perdarahan otak menunjukkan bah5a pada

pemeriksaan histopatologis terdapat infiltrasi dari leukosit disekitar perdarahan.

Setelah terjadi perdarah otak, leukosit dilepaskan dalam sirkulasi serta jaringan

dan memerlukan 5aktu beberapa jam. #enis leukosit yang dikerakan pada proses

peradangan akut adalah Sel M0 yaitu neutrofil yang mengadakan infiltrasi dan

14


15/25

predominan disekirat perdarahan yang dumulai kurang dari ! hari yaitu $-1 jam

dan meningkat dalam !2-27 jam, kemudian dominasi ini akan digantikan dengan

monosit dalam 27-7 jam. 0eutrofil mencapai puncaknya pada 2-$ hari dan

menghilang 7- hari (Iiai, 2 !$%.

roses inflamasi berkontribusi terhadap kerusakan otak sekunder

dan kehilangan neuron setelah terjadi perdarahan otak. ada studi yang dilakukan

pada tikus, penyuntikan darah autolog pada striatum berhubungan dengan

infiltrasi sel-sel inflamasi yang mengandung neutrofil, monosit, dan sel dentritik.

/eplesi neutrofil menghasilkan pengurangan dari infiltrasi monosit dan

memperbaiki luaran fungsional pada hari ketiga stelah terjadi stroke perdarahan.

Jemuan ini mengindikasi bah5a infiltasi neutrofil pada lokasi terjadinya

perdarahan berkontribusi terhadap kerusakan otak secara langsung dimedasi oleh

degranulasi neutrofil dan penurunan keterlibatan monosit. Setelah neutrofil

bermigrasi ke jarinagn dan melakukan ekstravasasi segera akan dilepaskan

granula-granuladari neutrofil ( Sansing et al, 2 !!%

2., -e ala Str!ke He !ragik

2.,.1 Perdara)an S+$d+ral

Cejala-gejala perdarahan subdural adalah nyeri kepala progresif,

ketajaman penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi, tanda-tanda

defisiensi neurologik daerah otak yang tertekan ( arsono, 2 !$%.

2.,.2 Perdara)an S+$ Arakn!id

A. Cejala prodormal @ nyeri kepala hebat dan akut hanya ! 3,

6 3 tanpa keluhan sakit kepala.&. 4esadaran sering terganggu, dari tidak sadar sebentar, sedikit

delirium sampai koma8. ?undus okuli @ ! 3 penderita mengalami papil edema beberapa

jam stelah perdarahan/. Cangguan fungsi saraf otonom, mengakibatkan demam setelah 27

jam karena rangsangan meningeal, muntah, berkeringat, menggigi

l, dan takikardi

15


16/25

H. &ila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hemtemesis dan

melena (stress ulcer%, dan sering disertai peningkatan kadar gula

darah, glukosuria dan albumnninuria (Arif, 2 ! %.

2.,." Perdara)an Intra Sere$ral

Cejala prodormal tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena

hipertensi. Serangan seringkali di siang hari, 5aktu bergiat atau emosi:marah.

ada permulaan serangan sering disertai dengan mual, muntah dan hemiparesis.

4esadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (1*3 terjadi kurang dari

setengah jam, 2$3 antara K-2 jam dan !23 terjadi setelah 2 jam sampai !6 hari%

(Arif, 2 ! %.

2./ Letak Perdara)an Str!ke He !ragik

2./.1 He isfer Sere$ri

emisfer serebri dibagi menjadi dua belahan, yaitu hemisfer

sebrebri sinistra (kiri% dan hemisfer serebri deBtra (kanan%. emisfer serebri krir

mengendalikan kemampuan memahami dan mengendalikan bahasa serta berkaitan

dengan berpikir matematis atau logis, sedangkan heisfer serebri deBtra berkaitan

dengan keterampilan, perasaan dan kemampuan seni.

2./.2 -anggli!n Basalis

?ungsional peranan umum gangglion basal adalah untuk bekerja

sebagai stasiun-stasiun pemrosesan yang menghubungkan korteks serebrum

dengan nukleus-nukleus thalamus tertentu dan akhirnya berproyeksi ke korteks

serebrum. 4erusakan pada gangglion basalais akan mengakibatkan penderita

mengalami kesukaran untuk memulai gerak yang diingini.

2./." Batang *tak

&atang otak adalah bagian otak yang masih tersisa setelah hemisfer

serebri dan serebelum diangkat. Medula oblongata, pons dan otak tengah

16


17/25

merupakan bagian ba5ah atau bagian infratentorium batang otak. 4erusakan pada

batang otak akan mengakibatkankan gangguan berupa nyeri, suhu, rasa kecap,

pendengaran, rasa raba, raba diskriminatif, dan apresiasu bentuk, berat dan tekstur.

2./.% Sere$el+

Serebelum terbagi menjadi tiga bagian, yaitu archiserebelum

berfungsi untuk mempertahankan agar seseorang berorientasi terhadap ruangan.

4erusakan pada daerah ini mengakibatkan ataBia tubuh, limbung dan terhuyung-

huyung. oleoserebelum, mengendalikan otot-otot antigravitas dari tubuh, apabila

mengalami kerusakan akan menyebabkan peningkatan refleks reganggan pada

otot-otot penyokong. 0eoserebelum, berfungsi sebagai pengerem pada gerakan

diba5ah kemauan, terutama yang memerlukan penga5asan dan penghentian, serta

gerakan halus dari tangan. 4erusakan neoserebelum akan mengakibatkan

dysmetria, intenton tremor dan ketidakmampuan untuk melakukan gerakan

mengubah-ubah yang cepat (#anuar, 2 ! %.

2.0 Tindakan edis Str!ke He !ragik

Jindakan medis pada stroke hemoragik ditujukan agar penderita tetap

hidup dengan harapan perdarahan dapat berhenti secara spontan. Sekali terjadi

perdarahan maka terapi medikamentosa tidak dapat menghentikannya. Jindakan

medis yang dilakukan pada penderita stroke hemoragik meliputi@

2.0.1 Tindakan *peratif

ertimbangan untuk melakukan operasi biasanya bila perdarahan

berada di daerah superficial (lobar% hemisfer serebri atau peradarahan serebral.

enentuan 5aktu untuk operasi masih bersifat kontroversial. &erdasarkan data

mortalitas pasca operasi, disimpulkan bah5a 5aktu untuk operasi adalah antara -6

pasca perdarahan. Jindakan operasi segera setelah terjadi perdarahan merupakan

tindakan berbahaya karena terjadinya retraksi otak yang dalam keadaan

membengkak. Sementara itu tindakan operasi yang dini dapat menimbulkan

komplikasi iskemi obat ('ibo5o, 2 !2%.

17


18/25

2.0.2 Tindakan K!nse atif

a. encegahan peningkatan tekanan intrakranial lebih lanjut.

paya pencegahan peningkatan tekanan intra kranial (J+4% lebih

lanjut adalah pengendalian hipertensi dan pengobatan kejang. ipertensi yang

menetap akan meningkatkan edema otak dan J+4. engendalian hipertensi harus

hati-hati karena apabila terjadi hipotensi maka otak akan terancam iskemia dan

kerusakan neuron. )bat yang dianjurkan dalam mencegah peningkatan J+4

adalah beta blocker atau obat yang mempunyai aksi beta dan alfa bloking

(misalnya labetolol%, diberikan secara intravena dikombinasi dengan deuritika.

4ejang biasanya terjadi pada perdarahan obat sehingga pemberian

antikonvulsan secara rutin tidak dianjurkan. ada hiperkalemia tidak dianjurkan

untuk diberikan difenilhidantoin karena glukosa darah akan meninggi dan kejang

tidak terkontrol. Secara umum antikunfulsan yang dianjurkan adalah

difenilhidantoin ( bolus intravena % dan diaDepam ('ibo5o, 2 !2%.

b. engendalian peningkatan tekanan intrakranial

Secara umum terapi untuk hipertensi intrakranial meliputi

hiperventilasi, diuretika, dan kortikosteroid. iperventilasi paling efektif yang

menurunkan hipertensi intrakranial secara cepat, biasanya dalam beberapa menit

untuk mecapai tingkat hipikapnia antara 2*-$ mm g.

rea intravena ( ,$ gr:4g&&%, atau lebih umum dipakai manitol

( ,2*-!, gr:4g&&% dapat menurunkan J+4 secara cepat sering diberikan

bersama-sama dengan hiperventilasi pada kasus herniasi otak yang mengancam

('ibo5o, 2 !2%.

2.3 Diagn!sis Str!ke

18


19/25

4onsensus 0asional engelolaan Stroke di +ndonesia !666

mengemukakan bah5a diagnosis dapat ditegakkan dengan melakuakan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjag.

2.3.1 Ana nesis

Anemnesis dapat dilakukan pada penderita sendiri, keluarga yang

mengerti tentang penyakit yang diderita . Anamnesis dilakukan dengan

mengetahui ri5ayat perjalanan penyakit, misalnya 5aktu kejadian, penyakit lain

yang diderita, faktor-faktor resiko yg menyertai stroke.

2.3.2 Pe eriksaan &isik

emeriksaan fisik yang dilakukan antara lain @ pemeriksaan fisik

umum (yaitu pemeriksaan tingkat kesadaran, suhu, denyut nadi, anemia, paru, dan

jantung%, pemeriksaan neurologis dan neurovaskular.

2.3." Pe eriksaan Pen+n ang

4emajuan teknologi kedokteran memberi kemudahan untuk

membedakan antara stroke hemoragik dan stroke iskemik diantaranya@

8omputeriDed Jomograph scanning (8J-scan%, 8erebral angiografi,

Hlektroensefalopati (HHC%, Magnetic esonance +maging (M +%,

Hlektrokardografi (H4C%, pemeriksaan laboratorium dan lainnya ('ibo5o, 2 !2%.

2.14 Letak Kel+ p+)an

2.14.1 Kel+ p+)an Se$ela) Kiri 5He iparese Sinistra6

4erusakan pada sisi sebelah kanan otak ( emispere kanan otak%

yang menyebabkan kelumpuhan tubuh bagian kiri. asien dengan kelumpuhan

sebelah kiri sering memperlihatkan ketidakmampuan persepsi visuomotor,

kehilangan memori visual dan mengabaikan sisi kiri. enderita memberikan

perhatian hanya kepada sesuatu yang berada dalam lapangan pandang yang dapat

dilihatnya (A A, 2 ! %.

2.14.2 Kel+ p+)an Se$ela) Kanan 5He iparase De7tra6

19


20/25

4erusakan pada sisi sebelah kiri otak ( emispere kiri otak% yang

menyebabkan kelumpuhan tubuh bagian kanan. enderita ini biasanya

mempunyai kekurangan dalam komunikasi verbal. 0amun persepsi tertentu harus

dengan cermat diperlihatkan tahap demi tahap secara visual. /alam komunikasi

kita harus lebih banyak menggunakan body language (bahasa tubuh% (A A,

2 ! %.

2.14." Kel+ p+)an Ked+a Sisi 5Paraparase6

4arena adanya sklerosis pada banyak tempat, pemyumbatan dapat

terjadi pada dua sisi yang mengakibatkan kelumpuhan pada satu sisi dan diikuti

sisi lain. Jimbul gangguan psedobulber (biasanya hanya pada vakuler% dengan

tanda-tanda hemiplegi dupleks, sukar menelan, sukar berbicara dan juga

mengakibatakan kedua kaki sulit untuk digerakkan dan mengalami hiperaduksi

(A A, 2 ! %.

2.11 Pen8ega)an Str!ke

2.11.1 Pen8ega)an Pre !rdial

Jujuan pencegahan permordial adalah mencegah timbulnya faktor

resiko bagi indvidu yang belum mempunyai faktor resiko. encegahan premordail

dapat dilakukan dengan cara melakukan promosi kesehatan, seperti berkampanye

tentang bahaya rokok tehadap stroke dengan membuat selebaran atau poster yang

dapat menarik perhatian masyarakat.

Selain itu promosi kesehatan lain yang dapat dilakukan adalah

program pendidikan kesehatan masyarakat, dengan memberikan informasi tentang

penyakit stroke hemoragik melalui ceramah, media cetak, media elektronik

(&ustan, 2 !$%.

2.11.2 Pen8ega)an Pri er

Jujuan pencegahan primer adalah mengurangi timbulnya faktor

resiko stroke bagi individu yang mempunyai faktor resiko tetapi belom menderita

stroke dengan cara melaksanakan gaya hidup sehat bebas stroke, antara lain@

20


21/25

a. Menghindari merokok, sress mental, alkohol, kegemukan, konsumsi

garam berlebihan, obat-obatan golongan amfetamin, kokain dan

sejenisnya. b. Mengurangi kolesterol, lemak dalam makanan seperti jerohan, daging

berlemak, goreng-gorengan.c. Mengatur pola makan yg sehat seperti kacang-kacangan, susu dan kalsium,

ikan, serat, vitamin yang diperoleh dari makanan dan bukan suplemen (vit

8, H,&1, &!2, dan &eta karoten%, teh hijau dan teh hitam serta buah-

buahan dan sayur-sayuran.d. Mengendalikan faktor resiko stroke, seperti hipertens, diabetes melitus,

penyakit jantung dan lain-lain.e. Menganjurkan 4onsumsi giDi yang seimbang dan berolahraga secara

teratur, minimal jalan kaki selama $ menit, cukup istirahat dan check up

kesehatan secara teratur minimanl ! kali setahu bagi yang berumur $*

tahun dan 2 kali setahun bagi yang berumur diatas 1 tahun (&ustan,

2 !$%.

2.11." Pen8ega)an Sek+nderntuk pencegahan sekunder, bagi mereka yang pernah mendapat stroke,

dianjurkan@

a. ipertensi@ diet, obat antihipertensi yang sesuai b. /iabetes mellitus@ diet, obat hipoglikemik oral:insulinc. enyakit #antung Aritmik nonvalvular (antokoagulan oral%d. /islipidemia@ diet rendah lemak dan obat antidislipidemiae. &erhenti merokok f. indari Alkohol

g. olisitemiah. Asetosal (asam asetil salisilat% digunakan sebagai obat antiagregasi

tromosbit pilihan pertama. Jiklopidin diberikan pada penderia yang tidak

tahan asetosal.i. Antikoagulan oral diberikan pada penderita dengan faktor resiko penyakit

jantung dan kondisi koagulupati yang lain j. Jindakan bedah lainnya. (&ustan, 2 !$%.

2.11.% Pen8ega)an Tertier

21


22/25

Meliputi program rehabilitasi penderita stroke yang diberikan setelah

terjadinya stroke. ehabilitasi meningkatkan kembali kemampuan fisik dan

mental dengan berbagai cara. Jujuan program rehabilitasi adalah memulihkan

independensi atau mengurangi ketergantungan sebanyak mungkin. 8akupan

program rehabilitasi stroke dan jumlah spesialis yang terlibat tergantung pada

dampak stroke atas pasien dan orang yang mera5at (&ustan, 2 !$%.

BAB III

KESI PULAN DAN SA'AN

".1 Kesi p+lan

22


23/25

Stroke biasanya tidak berdiri sendiri sehingga bila ada kelainan fisiologis

yang menyertai harus diobati mialnya gagal jantung, irama jantung yang tidak

teratur, tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru. Setelah serangan stroke

biasanya terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi%, yang bisa diatasi

dengan obat-obatan atau terapi psikis.

".2 Saran

!. Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada orang penderita

tekanan darah tinggi dan tidak pernah deiberikan kepada penderita dengan

perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke

dalam otak.2. enderita stroke biasanya diberikan oksigen dan dipasang infus untuk

memasukkan cairan atau Dat makanan. ada stroke in evlution diberikan

antikoagulan (misalnya heparin%, tetapi obat ini tidak diberikan jika telah

terjadi completed stroke.

DA&TA' PUSTAKA

Agnihotri, S, 2 !!. eripheral 9eukocyte counts and )utcomes after intracerebral

emmorrhage. ournal of !euroinflammation

American eart Assocation, 2 ! . Stroke Stastiistics.A A, SA

23


24/25

Arif, dkk, 2 ! . 4apita Selekta 4edokteran. Hdisi ketiga. #ilid 2. ?4 +, #akarta

Arono5ski, E., Ihao. C, 2 !!. +nfection After Acute Stroke a Manifestation of

&rain +nduced +mmunodepression. "tro#e

&ambang, M, 2 !$. encegahan Stroke /an #antung ada sia Muda. &alai

ustaka ?4 +, #akarta

&ustan, 2 !$. Hpidemiologi enyakit Jidak Menular. ineka 8ipta, #akarta

/epartemen 4esehatan epublik +ndonesia, 2 !$. edoman +nterpretasi /ata

4linik

?elgin, 2 ! . Stroke. J.&huana +lmu opuler, #akarta

arsono, 2 !$. 4apita Selekta 0eurologi. Hdisi 4edua, Eogyakarta

+srar, 2 ! . Stroke. #akarta

#anuar, 2 ! . 4arakteristik enderita Stroke 0on emoragik Eang a5at +nap di

S erna Medan.

#auch, 2 !$. Cuidelines for the Harly Management of atients 5ith acute

ischemic stroke. "tro#e

9iebeskind, /, 2 !$. +ntracranial emorrage. H. Medicine

9iera, 2 ! . Harly 0eurogic /eterioration in +ntracerebral emmoragic

Minino, 2 ! . /eath in the nited States. !H$" %ata &rief

Misbach, 2 ! . Stroke in +donesia@ a large prospective ospital &ased Study of

Acute stoke in hospital in +ndonesia.

Mohr, 2 ! . Stroke athophysiology, /iagnosis dan Management, Hlsiver

0urDakiah, 2 !!. 4arakteristik enderita Stroke Eang di a5at +nap di S .

Adam Malik, Medan

0ai-'en, 2 ! . 9eucocyte Apoptosis in atients 'ith Acute +scemic Stroke.

8linical and Hksperimental harmacology and hysiology

;uershi, 2 !2. Harly 0eurological /eterioration in Acute +schemic Stroke

ussel, 2 ! . +ntracerebral emmorage, edictors of ospital 9ength of stay and

8ost in atient 5ith +ntracerebral emmorhage, 0eurology

incon, 2 !2. +ntracerebral emmorage @ 8linical )vervi5 atophysiology

8oncept. Jranslational Stroke esearch

opper , 2 ! . Harly neurological deterioration in acute stroke @ characteristic

24


25/25

and impact on outcome

Sacco, 2 !$. An update /efinitin of stroke 2!. American eart Association

9umbantobing, SM, 2 !!. 0eurogeriatri. &alai enerbit ?4 +, #akarta

Sansing, 2 !!. 0euntrophil /eleption /iminished Monocyte +nfiltration and

+mprove ?unctional )utcome after HBperimental +ntracerebral emmorage

Eabluchanskiy, 2 !2. 9eukocytes as Marker of emmoragic Stroke +nflammatory

0ature, 4apaDina

'ang, #, 2 ! . reclinical and clinical esearch in +nflamation After +ntracerebral

emmorage , rog 0eurobiol

Iiai, 2 !$. ematology and +nflamatory Signaling of +ntracerebral emmorage.

American eart Assocation

makalah neurologi.docx

Documents