Download - MAKALAH NEUROLOGI.docx
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
1/25
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Stroke adalah penyakit multifaktorial yaitu adanya beberapa penyebab
terjadinya penyakit ini diantaranya faktor genetik, faktor lingkungan dengan
tinggi polutan, kerentana host, faktor idiopatik seperti hipertensi dan diabetes
melitus dan faktor pola hidup yang tidak sehat seperti makanan tinggi lemak jenuh
dan kalori serta kurang serat, kurang aktivitas, stress yang tinggi. Stroke memilikimanifestasi klinis dari ringan sampai berat sehingga menjadi penyebab utama
kecacatan dan kematian di negara-negara berkembang. Angka kejadian stroke
khususnya stroke hemoragik makin meningkat dari tahun ke tahun (Minino et al ,
2 ! " #auch et al , 2 !$%.
&erdasarkan data World Health Organization (' )%, setiap tahun terdapat !*
juta orang diseluruh dunia menderita stroke. Menurut American Heart Association
(A A%, di Amerika Serikat diperkirakan terdapat $ juta penderita stroke pertahun
dengan * . kasus baru (Minino et al , 2 ! " #auch et al , 2 !$%. +nsiden stroke
di +ndonesia berdasarkan iskesdas 2 !$ menunjukkan insiden stroke meningkat
dari ,$ per ! penduduk pada tahun 2 menjadi !2,! per ! penduduk
pada tahun 2 !$. /aerah yang memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah
0anggroe Aceh /arusallam yaitu !1,1 per ! penduduk dan yang terendah
adalah apua yaitu $, 3 per ! penduduk (/epartemen 4esehatan epublik
+ndonesia, 2 !$%.
Stroke membutuhkan biaya pera5atan yang cukup besar. Sebuah studi oleh
ussel et al. (2 ! % pada !$. penderita stroke perdarahan di seluruh dunia,
lama ra5at rata-rata 6,1 hari dengan biaya ra5at ! .772 dolar. Menurut Misbach
dan Ali (2 ! %, diindonesia biaya pera5atan penderita stroke lebih dari 2* juta
rupiah tiap tahun. asca stroke kira-kira $ 3 penderita akan mengalami gangguan
fungsi kognitif dalam $ bulan khususnya fungsi eksekutif, juga dilaporkan
perubahan personalitas atau gangguan psikiatri seperti depresi sebesar $ 3.
1
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
2/25
Angka kematian penderita stroke di Amerika Serikat masih cukup tinggi yaitu
* -! per ! . penderita pertahun. &erdasarkan data 0ational 8enter )f
ealth Statistic (0 8S%, stroke merupakan penyebab kematian tertinggi keempat
di Amerika Serikat setelah penyakit jantung, kanker dan penyakit saluran
pernapasan bah5a sejak tahun 2 (Minino et al , 2 ! " #auch et al , 2 !$%.
Secara garis besar stroke dibagi menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragik.
Stroke hemoragik spontan mencakup ! 3 dari semua stroke dinegara maju dan
2 3 dinegara berkembang dengan tingkat mortalitas dalam satu bulan mencapai
masing-masing 2*-$*3 dan $ -7 3 (Mohr et al, 2 ! %.
rognosis stroke hemoragik ddipengaruhi oleh banyak faktor. Salah satunya
adalah leukositosis. 9eukositosis dikaitkan dengan peningkatkan resiko
morbiditas dan mortalitas penderita stroke. Akan tetapi, hubungan antara
leukositosis dan mortalitas hingga kini masih belum jelas. )leh karena angka
morbiditas dan mortalitas serta beban biaya dari stroke khususnya perdarahan
cukup tinggi maka diperlukan prediktor-prediktor untuk menentukan luaran
penyakit Salah satu prediktor yang dapat digunakan untuk menilai luaran stroke
adalah jumlah leukosit (9iera et al , 2 ! %. /i 0apoli et al, (2 !!% dan Agnihotri et
al (2 !!% menemukan ubungan signifikan antara peningkatan jumlah leukosit
darah perifer dengan prognosis dan peningkatan morbiditas serta mortalitas
pederita stroke hemoragik, tetapi hingga sampai saat ini masih belum jelas apakan
penurunan jumlah leukosit serta terjadinya leukositosis dapat memprediksi
prognosis penderita stroke hemoragik.
2
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
3/25
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Stroke adalah sindrom klinis yang timbul mendadak, progersif cepat,
berupa defisit neurologi fokal dan:atau global, yang berlangsung 27 jam atau lebih
atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2 %. /efinisi stroke
menurut ' ) yaitu suatu sindrom klinis yang berkembang cepat akibatgangguan otak fokal atau global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 27
jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler (+srar, 2 ! %.
Stroke hemoragik terdapat dua jenis yaitu perdarahan intraserebral dan
perdarahan subaraknoid. erdarahan intraserebral menurut ( incon dan Mayer,
2 !2% merupakan perdarahan otak yang spontan atau non traumatik yaitu
ekstravasasi akut darah ke jaringan otak, sering meluas ke ventrikel dan jarang ke
subaraknoid. Sedangkan menurut (Sacco et al , 2 !$%, perdarahan intraserebral
adalah kumpulan darah fokal dalam parenkim atau intravenntrokuler, dimana
tidak disebabkan oleh trauma, termasuk perdarahan dalam parenkim setelah infark
serebri. erdarahan subaraknoid adalah perdarahan dalam spasium subaraknoid,
yaitu ruangan antara membran araknoid dan piamater dari otak dan medulla
spinalis.
2.2 Epide i!l!gi
&erdasarkan data ' ), setiap tahunnya terdapat !* juta orang diseluruh
dunia menderita stroke. &erdasarkan data 0 8S, stroke merupakan penyebab
kematian tertinggi keempat di Amerika Serikat stelah penyakit jantung, kanker
dan penyakit saluran pernafasan ba5ah sejak tahun 2 ( Minino et al , 2 ! "
#auch et al , 2 !$%. Menurut A A, diperkirakan terjadi $ juta penderita stoke
pertahun dan * . penderita stroke baru yang terjadi pertahun, sedangkan
3
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
4/25
angka kematian penderita stroke di Amerika Serikat adalah * -! per ! .
penderita pertahun. Angka kematian tersebut mulai menurun sejak a5al tahun
!6 , dimana angka kematian sesudah tahun !616 menurun hingga *3 pertahun
(#apardi, 2 ! %. /i +ndonesia prevalensi stroke mencapai angka ,$ per !.
penduduk. /aerah yang memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah 0anggroe
Aceh /arusallam yaitu !1,1 per !. penduduk dan yang terendah adalah papua
yaitu $, per !. penduduk ( /epartemen 4esehatan epublik +ndonesia, 2 !$%.
+nsiden stroke mencapai ,* per ! pada usia 7 tahun, dan meningkat menjadi
per ! pada usia tahun. Angka kematian stoke mencapai 2 3 pada $ hari
pertama dan 2*3 pada tahun pertama. Secara umum, stroke diklasifikasikan
menjadi stroke iskemik ( 3 kasus stroke% yang terdiri dari emboli intrakranial
(2*3% dan trombosis intrakranial ( *3%, serta stroke hemoragik (2 3 kasus
stroke% yang terdiri dari perdrahan intraserebral dan pperdaraha subaraknoid
(Misbach dan Soertide5i, 2 !!%.
Stroke hemoragik spontan terjadi pada !*-2 3 kasus semua stroke dan
mengenai lebih dari 2 juta orang diseluruh dunia tiap tahun (;ureshi, 2 !2%.
&enua Asia memiliki angka kejadian stroke hemoragik terbesar diseluruh dunia.
Angka kejadian stroke hemoragik bervariasi pada rentang ! -6* tahun (Misbach
dan Ali, 2 !!%. aling banyak berjenis kelamin laki-laki dan usia lebih dari **
tahun dengan peningkatan angka kejadian dua kali lipat seiring dengan
peningkatan dekade sehingga usia tahun. Stroke hemoragik lobaris pada usia
ini sering disebabkan malformasi arteri vena. Stroke hemoragik paling sering
disebabkan oleh hipertensi. as Afrika dan Amerika memiliki angka kejadian
hipertensi paling besar (9iebeskind, 2 !$%. Stoke hemoragik merupakan salah
satu penyebab mortilitas, morbiditas dan disabilitas berat akibat stroke hemoragik
spontan setiap tahun. Sekitar ! -$ 3 dari kasus stroke yang dira5at inap
merupakan stoke hemoragik. Setiap tahun stroke hemoragik mempunyai angka
kejadian !2-!* per ! . penduduk Amerika. American Heart Assocation
mengestimasi terdapat 1! . kasus stroke baru di Amerika serikat dan ! *.
kasus stroke rekuren. &anyak kasus stroke hemoragik membutuhkan pera5atan
jangka panjang, hanya 2 3 penderita yang dapat hidup secara independen,
4
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
5/25
sedangkan 7 3 kasus meninggal dalam $ hari dan sekitar separuhnya akan
meninggal dalam 7 jam. Sebanyak pembuluh darah arteri akibat hipertensi kronis
atau angiopati amiloid ( aynes et al, 2 !2" incon dan Mayer, 2 !$%.
2." Pen#e$a$
4ebanyakan kasus dari stoke hemoragik spontan atau non traumatik
disebakan oleh arterosklerosis dan hipertensi primer yang meruak dinding
pembuluh darah dan proses angiopti seperti angiopati amyloid serebri dan
penyakit Moyamoya ('ang, 2 ! " incon dan Mayer, 2 !2%. Selain itu, stroke
hemoragik spontan ini juga disebabkan oleh disungsi autoregulasi dengan aliran
darah otak yang belebihan ( reperfusion injury % dan transformasi hemoragik, ruptur
aneurisma atau arteriovenosus malformation (A++ juga telah dilaporkan
(Morh et al , 2 ! %.
Stroke hemoragik sering menyebabkan kematian dan disabilitas mayor
dibandingkan dengan stroke iskemik 5alapun insidennya lebih rendah dibanding
stroke iskemik. al ini mungkin disebabkan oelh efek massa dan edema otak yang
menyertai dapat menekan jaringan otak disekitarnya sehingga terjadi difungsi otak
5
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
6/25
yang berat dan peningkatan tekanan intrakranial sehingga menimbulkan herniasi
otak yang berakibat fatal ( opper dan &ro5n, 2 ! %.
2.% &akt!r 'esik!
Studi epidemiologi menunjukkan bah5a hipertensi, usia tua, jenis kelamin
laki-laki, ras atau etnis Asia atau kulit hitam, hiperkololesterolemia, konsumsi
alkohol tinggi dan penggunaan kokain merupakan faktor resiko stroke
hemoragik. enggunaan aspirin terkait dengan faktor risiko stroke hemoragik
masih diperdebatkan hingga saat ini. al ini mungkin terkait dengan penggunaan
aspirin dosis tinggi yaitu !.22* mg per hari terutama pada usiadan berhubungan
dengan hipertensi yang tidak terkontrol dan episode epistaksis. /an studi kasus
kontrol meneliti tentang penggunaan non steroid anti-inflammatory drugs
(0SA+/% dengan resiko terjadinya stroke hemoragik ( incon dan Mayer, 2 !2%.
?aktor resiko stroke adalah faktor yang menyebabkan seseorang menjadi
lebih rentan atau mudah terkena stroke, antara lain@
a. sia
sia merupakan faktor resiko yang paling penting bagi semua
stroke. +nsiden stroke meningkat secara eskponsial dengan bertambahnya
usia, Setelah umur ** tahun resiko stroke iskemik meningkat 2 kali lipat
setiap ! tahun (resiko relatif%. /i )Bfordshire, selama tahun !6 !-!6 1,
tingkat insiden stroke pada kelompok usia 7*-*7 tahun ialah * kasus per
! . penduduk dan pada kelompok usia * tahun keaatas terdapat
!.6 kasus per ! . penduduk ( SM, 2 !!%.
b. #enis 4elamin
ada pria memiliki kecenderungan lebih besar untuk terkena stroke
dibandingkan dengan 5anita, dengan perbandinga 2@!. 'alaupun para pria
lebih ra5an daripada 5anita pada usia yang lebih muda, tetapi 5anita akan
menyusul setelah usia mereka mencapai menopause. asil-hasil penelitian
menyatakan bah5a hormon berperan dala hal ini, yang melindungi para
5anita sampai mereka mele5ati masa-masa melahirkan anak. ria berusia
kurang dari 1* tahun memiliki resiko terkena stroke iskemik atau
6
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
7/25
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
8/25
menderita /iabetes Melitus resiko untuk terkena stroke !,2-$ kali lebih
besar (resiko relatif% (0urDakiah, 2 !!%.
2.( Pat!fisi!l!gi Str!ke He !ragik
Stroke hemoragik termasuk perdarahan otak yang disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah pada parenkimm otak. &erdasarkan penyebabnya,
perdarahan otak dapat dibedakan menjadi 2 yaitu primer dan sekunder. enyebab
primer yaitu tidak berhubungan dengan lesi kongenital dan dapatan. Sedangkan
penyebab sekunder yang berhubungan dengan lesi kongenital dan dapatan.
enyebab primer terjadi pada - 3 dari kasus dan disebabkan oleh pecahnya
secara spontan dari arteri kecil atau arteriol yang rusak oleh karena hipertensi
arteriolosklerosis dan angopati amyloid. enyebab sekunder disebabkan oleh
karena gangguan koaglupati, tumor otak, aneruisma, anomali struktur pembuluh
darah atau pengobatan trombolisis dari stroke iskemik (Eabluchanskiy, 2 !2%.
ipertensi terjadi pada * - 3 penderita dengan stroke hemoragik dan
merupakan faktor resiko yang paling penting untuk terjadinya perubahan
patologis kronis dan tunika media dan arteriola ukuran kecil dan sedang yaitu
yang berdiameter ! -1 Fm. ipertensi kronis menyebabkan kondisi
vaskulopati yang ditandai dengan lipohialonosis, nekrosisfibrinoid dengan
karakteristik degenerasi sel-sel otot polos medial pembuluh darah, dan
perkembangan mikro aneurisma 8harcot- &ouchard yang berhubungan dengan
trombosit dan mikro hemoragik, akumulasi debris non-fattty , hialinisasi dari
tunika intima terutama pada bifurkasio dan bagian distal dari pembuluh darah.
4ondisi patologis ini dapat terjadi pada arteri penetrans diseluruh otak termasuk
arteri lentikulostriata, talamoperforata, cabang pramedian dari arteri basilaris,
arteri serebelaris superior dan arteri seleberalis anterior inferior. Angiopati
amyloid serebri terjadi akibat protein amyloid yang terdeposit dalam pembuluh
darah ukuran kecil hingga sedang dalam tunika media dan adventitia. Angiopati
amyloid serebri mempunyai predileksi pada pembuluh darah leptomeningeal yang
penetrasi dikorteks serebri dimana akan berkembang menjadi perubahan fibrinoid
seperti pada hipertensi kronis. Struktur otak yang paling sering terjadi perdarahan
8
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
9/25
yaitu talamus dan gangglia basalis sebesar 7 -* 3, regio lobar sebesar 2 -* 3,
talamus sebesar ! -!*3, pons sebesar *-!23, serebelum sebesar *-! 3 dan
lokasi batang otak yang lain sebesar !-*3 (9iebeskind, 2 !$%.
G ecahnaya arteri secara tiba-tiba menyebabkan akumilasi darah dalam
parenkimotak dan menekan jaringan otak sekitarnya. Selain terjadi efek masa,
perdarahan itu sendiri menginduksi perubahan patologis sekitar perdarahan.
erubahan ini yaitu kerusakan sa5ar darah otak ( -7 jam%, edema vasogenik ( -7
jam% dan kematian neuronal dan sel glia akibat apoptosis dan inflamasi (7- jam%.
Hkspansi perdarahan merupakan penyebab yang penting dari perburukan klinis
neurologis dan volume perdarahan merupakan prediktor yang kuat dari luaran
setelah terjadi stroke hemoragik primer. 'alaupun demikian, prognosis stroke
hemoragik tidak hanya dipengaruhi oleh perdarahan volume. Hkspansi dari
perdarahan akibat dari perdarahan persisten dan:atau perdarahan ulang akibat dari
pecahnya sebuah arteriola ( incon dan Mayer, 2 !2%.
emahaman yang lebih baik mengenai patogenesis dari stroke perdarahan
yang menginduksi kerusakan sel neuron akan membantu dalam meningkatkan
hasil luaran pera5atan penderita stroke hemoragik. erkembangan kaskade
degenerasi akibat adanya perdarahan yang berkontribusi terhadap kerusakan otak
meliputi $ tahap tergantung pada 5aktu terjadinya, yaitu proses inflamasi, lisis
eritrosit, dan produksi trombin sesuai dengan kaskade koagulasi. 4etiga proses ini
menyebabkan kerusakan dari sa5ar darah otak sehingga berakibat edema otak
dan kematian dari sel parenkim. roses ini keudian diikuti oleh apoptosis dan
nekrosis neuronal. Mekanisme inflamasi berperan dalam proses perdarahan otak
yang menginduksi kerusakan otak (Iiai, 2 !$%.
2.(.1 Pr!ses Infla asi Setela) Perdara)an *tak
&ekuan darah yang terjadu ketika stroke perdarahan akan
menimbulkan kerusakan struktural pada jaringan saraf. roses kerusakan jaringan
oleh karena stroke hemoragik akan bergantung kepada dinamika yang terjadi pada
bekuan darah tersebut misalnya perluasan, dimana kerusakan secara primer akan
terjadi pada menit sampai jam dari a5al mulai pecahnya pembuluh darah yanng
dihubungan dengan kerusakan secara mekanik oleh karean adanay efek masa.
9
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
10/25
4erusakan secara sekunder lebih banyak disebabkan oleh adanya bekuan darah
pada parenkim otak dan akat bergantung kepada volume a5al bekuan darah
tersebut misalnya perluasan, dimana kerusakan secara primer akan terjadi pada
menit sampai jam dari a5al mula pecahnay pembuluh darah yang dihubungkan
dengan kerusakan secara sekunder lebih banyak disebabkan oleh adanya bekuan
darah pada parenkim otak akan bergantung pada volume a5al bekuan darah,
umur, dan volume ventrikel, proses yang lain yang berkembang yang
menyebabkan kerusakan sekunder seperti efek sitotoksik dari bekuan darah,
hipermetabolisme, proses eksitotoksik, spreading depression, dan sters oksidatif
serta inflamasi. 4elima proses ini akan menyebabkan kerusakan yang irreversibel
pada jaringan neurovaskuler, jaringan substansia alba dan grisca otak yang akan
diikuti oleh kerusakan sa5ar darah otak dan diakhiri oleh pembengkakan otak
dengan makin banyaknya jarinag otak yang mati. Adanya proses inflamasi itu
ssendiri dapat memberikan efek buruk atau baik, dimana pelepasan sejumlah
mediator inflamasi sebagai respon terhadap kerusakan sel yang akan
menyebabkan kerusakan sekunder bagi jaringan saraf disekitarnya selain itu
keterlibatan beberapa sel inflamasi seperti mikroglia dan makrofag akan memiliki
peran vital pada proses pembersihan jaringan yang rusak serta bekuan darah itu
sendiri yang juga merupakan sumber dari proses inflamasi (Ihao, 2 !!%.
eranan dari inflamasi pada patofisiologi stroke hemoragik telah banyak
dikenal. roses inflamasi pada stroke hemoragik termasuk jenis aseptik. espon
inflamasi teraktivitas akibat adanya darah yang masuk dalam parenkim otak
dengan infltrasi leukosit perifer, aktivasi mikroglia dan pelepasan sitokin. Secara
garis besar mekanisme ini melibatkan komponen seluler dan berbagai komponen
darah seperti leukosit, eritrosit, mikroglia:makrofag,astrosit, sel mast, protein
plasma dan komponen molekuler seperti sitokin, kemokin, prostaglandin, aktivasi
komplemen, reactive oxygent species ( )S%, matrix metalloproteinase (MM s%,
nuclear factor erythroid 2-related factor 2, heme oxygenase , besi, cyclo-
oxygenase-2 (8)>-2% dan protase. Menurut 'ang dan /ore pada tahun 2 !
dan Eabluchanskiy pada tahun 2 !2, studi dengan menggunakan analisis
microarray terhadap deoByeibo nucleic acid (/0A% menunjukkan bah5a setelah
10
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
11/25
perdarahan, beberapa kadar gen proinflamasi akan meningkatkan seperti faktor
transkripksi (Iiai, 2 !$%.
erdarahan dalam otak membuat infiltrasi yang cepat pada komponen
darah termasuk eritrosit, leukosit, makrofag, protein plasma (trombin, plasmin dan
sebagainya% ke empat terjadinya perdarahan. espon inflamasi yang mengikuti
infiltrasi ini termasuk pelepasan mediator inflmasi, migrasi sel-sel inflamsi,
aktvasi protease, aktivasi mikroglia dan astrosit, sehingga dapat menginduksi
jaringan otak atau kemudian terjadi perbaikan jaringan otak iti sendiri ( 'ang,
2 ! %.
Saat teraktivasi secara penuh mikroglia fagositik tidak mungkin untuk
berdeferensiasi dari makrofag yang terinfiltrasi. Sel leukosit, makrofag, mikroglia
teraktivasi dan astrosit merupakan mediator seluler mayor dari kerusakan otak
sekunder setelah terjadi stroke peerdarahan . 9eukosit memiliki peran sebagai sel
pertahanan tubuh secara umum, terutama neutrofil yang diduga menjadi mediator
pada kerusakan sekunder pasca perdarahan. Mikroglia yang merupakan kurang
lebih !23 dai sel parenkim otak adalah sel pertahanan otak alamiah yang pertama
kali teraktivasi, kemudian setelah teraktivasi sel ini akan berubah bentuk menjadi
fagositik yang menandakan sel ini telah aktif dan sel berikutnya adalah makrofag.
4etiga sel ini selanjutnya akan melepaskan beberpa sitokin, kemokin dan
molekuler sistem imun lainnya (Eabluchanskiy, 2 !2%.
Hfek sitotoksik bekuan darah dan stress oksidatif merupaka mediator dari
kematian sel setelah perdarahan otak. Setelah proses stroke hemoragik beberpa
komponen bekuan darah akan keluar dari pembuluh darah yang pecah (terutama
pada a5alnya adalah eritrosit dan protein plasma% dan kerusakan yang
ditimbulkan berhubungan dengan kelainan pada tingkat molekuler, seperti asam
nukleat, komponen matriks esktraseluler, protein, mediator lemak, adenosine
triphospat (AJ %, dan asam urat akan dilepaskan oleh jaringan nikrotik. dan
kompnen ini akan mengiduksi proses sitotoksik, pro-oksidatif serta inflamasi yang
akan mengancam jaringan sekitarnya. ada fase a5al bekuan darah yang keluar
akan menimbulkan efek toksik dengan melepaskan beberapa faktor koagulasi,
komplemen, imunoglobulin dan beberapa molekul bioaktif lainnya. Hritrosit akan
11
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
12/25
mulai mengalami proses lisis pada 27 jam pertama dan berlanjut sampai beberapa
hari dan melepaskan hemoglobin sitotoksik. emoglobin ( b% dan produk
degradasi seperti heme dan besi akan berada pada jaringan. emoglobin dan heme
termasuk Dat kimia yang memiliki sifat sitotoksi yang menyebabkan kematian sel,
dimana proses ini akan terjadi melalui terbentuknya radikal bebas dari b yang
dikenal dengan mekanisme ?enton-type (Arono5ski dan Ihao, 2 !!%.
Setrelah satunya yang berperan dalam proses inflamasi setelah terjadi
perdarahan otak adalah sitokin. Sitokin adalah glikoprotein pertama yang
memiliki peran penting pada proses sinyal antar sel dan juga memiliki hubungan
dengan inflamasi, aktivasi imun serta deferensiasi dan kematian sel. Sitokin
timbul sebagai reaksi primer terhadap strimulasi dari luar dan tidak ada pada
hemostasis yang normal. Sebagai konsekuensi langsung ketidakseimbangan ion
dan akumulasi kalsium bebas yang timbul akibat lesi perdarahan otak, maka
dilepaskan asam amino bebas dan proinflamasi lain hasil metabolisme lemak. al
ini dipercaya akan meningkatkan , menimbulkan dan melepaskan kaskade sitokin
proinflamasi. Sitokin diperoduksi oleh banyak tipe sel seperti mikroglia atau
makrofag. &ukti-bukti dari penelitian juga mengatakan adanya peningkatan dari
sitokin pada perifer setelah perdarahan otak. Setelah proses ini, permeabilitas
sa5ar darah otak akan meningkatkan termasuk terhadap sitokin. al ini
disebabkan sitokin merupakan protein dengan berat molekul kecil yang
mempunyai berbagai aktivitas biologis dan aktif pada konsentrasi kecil. ?agositik
perfer mononuklear, limfosit J, natular killer cell, sel leukosit polymorphonuclear
( M0% yaitu neutrofil dapat menghasilkan dan dapat mensekresikan sitokin yang
menembus sa5ar darah otak dan berkontribusi pada proses inflamasi pada
jaringan otak. Sitokin akan dibagi menjadi mediator pro dan anti inflamasi.
Sitokin pro inflamasi dapat menginduksi dan mempotensiasi produksi dari sitokin
yang lain, namun pada kenyataannya diantara sitokin juga mampu menginduksi
diantara mereka sendiri. Jumor necrosis factor-= adalah sitokin pleotrofik yang
akan dilepas oleh beberapa sel seperti neuron, sel astrosit, mikroglia teraktivasi
atau makrofag serta leukosit. (Eabluchansy, 2 !2%.
12
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
13/25
Mikroglia berperan sangat penting dalam proses inflamsi setelah
perdarahan otak. Mikroglia tampak daerah perdarahan mencapai puncaknya pada
hari ketiga setelah terjadi perdarahan otak. al ini berkaitan dengan meningkatnya
kebutuhan tubuh untuk proses destruksi dan eleminasi jaringan otak yang rusak
akibat perdarahan otak. 4emudia sel mikroglia atau makrofag ini juga akan
mengalami apoptosis dan persiapan ke proses inflamasi selanjutnya. Makrofag
yang akan mengalami apoptosis mengubah profil produksi sitokin yaitu dengan
do5nregulation dari sitokin pro inflamasi dan upregulation dari sitokin anti
inflamasi. Selain memproduksi sitokin, makrofag juga menghasilkan protease
seperti cathepsin yang berkontribusi terhadap perbaikan jaringan. Mikroglia
didapatkan kurang lebih sekitar *-2 3 dari jumlah sel glia yang ada pada
parenkim otak. Setelah terjadi kerusakan otak mikroglia akan teraktivasi dan akan
berubah bentuk seperti pembesaran badan sel, perubahan bentuk menjadi batang,
sefris ato ameboid, penonjololan prosesus, up regulation dari beberapa enDim dan
protein serta perubahan sifat menjadi lebih fagositik, lebih mudah bermigrasi, dan
respon poliferasi. ?ungsi utama dari mikroglia adalah untuk membersihkan
perdarahan yang terjadi namun selain itu mikroglia juga melepaskan faktor toksik.
Selain itu mikroglia juga memproduksi J0?-=. 4ondisi do5nregulation dari
ekspresi J0?-= berhubungan dengan pengurangan volume perdarahan sehingga
dapat memperbaiki luaran klinis penderita stroke hemoragik. eneliti yang lain
mencoba melakukan pengamatan terdahap perdarahan yang terjadi dimana
didapatkan bah5a volume perdarahan tidak akan berubah pada tiga hari pertama
dan sebagian akan mulai terabsorbsi pada hari ke tujuh., namun pada penelitian
yang lain lagi mendapatkan volume perdarahan tidak akan berubah pada tujuh hari
dan akan mulai penyerapan pada empat belas hari. Sesuai dengan penemuan ini
disimpulkan aktivasi mikroglia setelah perdarahan tergantung pada 5aktu
(dependent% dan juga ukuran perdarahan (siDe dependent%. Aktivasi mikroglia
terjadi dalam beberapa menit setelah perdarahan akan berkembang dalam !-2 jam
setelah perdarahan otak dan tetap dominan pada hari pertama, mencapai puncak
pada hari ketiga sampai tujuh dan akan bertahan hingga tiga sampai empat
minggu (Iiai, 2 !$%.
13
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
14/25
2.(.2 Peran Le+k!sit Pada Pr!ses Infla asi Setela) Perdara)an *tak
Sel leukosit merupakan salah satu sel dalam komponen darang
yang penting dalam proses inflamasi seperti pada perdarahan otak. Setelah terjadi
perdarahan otak, leukosit tampak mengelilingi daerah perdarahan. eningkatan
jumlah leukosit ini dapat ditemukan di cairan serebrospinal dan darh perifer.
eningkatan jumlah leukosit pada darah perifer dan jumlahnya akan mengkat
sesuai dengan besarnya ukuran perdarahan. eningkatan hitung leukosit pada
darah perifer disebabkan oleh respon tubuh terhadap stress dan kerusakan
jaringan. Jingginya jumlah leukosit dikatakan berkorelasi dengan perburukan
klinis neurologis a5al pada stroke hemoragik (Eabluchanskiy, 2 !2%.
Masuknya leukosit keotak yang mengalami perdarahan dimulai
dengan adhesi pada endotel dan sampai jarinag otak. Migrasi leukosit dari darah
keotak dimulai dengan interaksi leukosit-endotel dengan rolling yang diperantarai
oleh -selektin dan H-selektin pada permukaan endotel dan 9-selektin pada
leukosit. Membran leukosit yang terdiri dari glikoprotein kompleks yang
bertanggung ja5ab terhadap perlekatan ini disebut 8/-! (0ai-'en Jsai et al ,
2 ! %.
9eukosit muncul setelah terjadi pelepasan sitokin pada daerah
perdarahan yang merangsang leukosit yang berada di marginal pool dan leukosit
matur disumsum tulang memasuki sirkulasi. #enis leukosit yang dikerahkan pada
peradangan akut ini adalah neutrofil. 9eukosit itu sendiri dapat menimbulkan lesi
yang lebih luas pada daerah perdarahan otak dengan cara infiltrasi ke neuron
kemudian melepaskan enDim hidrolisis, pelepasan radikal bebas dan peroksidase
lemak (0ai 'en Jsai et al , 2 ! %.
9eukosit yang melakukan infiltrasi dipercaya memiliki peran pada
stroke hemoragik yang menginduksi kerusakan otak sekunder. Sebuh penelitian
praklinis pada tikus dengan perdarahan otak menunjukkan bah5a pada
pemeriksaan histopatologis terdapat infiltrasi dari leukosit disekitar perdarahan.
Setelah terjadi perdarah otak, leukosit dilepaskan dalam sirkulasi serta jaringan
dan memerlukan 5aktu beberapa jam. #enis leukosit yang dikerakan pada proses
peradangan akut adalah Sel M0 yaitu neutrofil yang mengadakan infiltrasi dan
14
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
15/25
predominan disekirat perdarahan yang dumulai kurang dari ! hari yaitu $-1 jam
dan meningkat dalam !2-27 jam, kemudian dominasi ini akan digantikan dengan
monosit dalam 27-7 jam. 0eutrofil mencapai puncaknya pada 2-$ hari dan
menghilang 7- hari (Iiai, 2 !$%.
roses inflamasi berkontribusi terhadap kerusakan otak sekunder
dan kehilangan neuron setelah terjadi perdarahan otak. ada studi yang dilakukan
pada tikus, penyuntikan darah autolog pada striatum berhubungan dengan
infiltrasi sel-sel inflamasi yang mengandung neutrofil, monosit, dan sel dentritik.
/eplesi neutrofil menghasilkan pengurangan dari infiltrasi monosit dan
memperbaiki luaran fungsional pada hari ketiga stelah terjadi stroke perdarahan.
Jemuan ini mengindikasi bah5a infiltasi neutrofil pada lokasi terjadinya
perdarahan berkontribusi terhadap kerusakan otak secara langsung dimedasi oleh
degranulasi neutrofil dan penurunan keterlibatan monosit. Setelah neutrofil
bermigrasi ke jarinagn dan melakukan ekstravasasi segera akan dilepaskan
granula-granuladari neutrofil ( Sansing et al, 2 !!%
2., -e ala Str!ke He !ragik
2.,.1 Perdara)an S+$d+ral
Cejala-gejala perdarahan subdural adalah nyeri kepala progresif,
ketajaman penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi, tanda-tanda
defisiensi neurologik daerah otak yang tertekan ( arsono, 2 !$%.
2.,.2 Perdara)an S+$ Arakn!id
A. Cejala prodormal @ nyeri kepala hebat dan akut hanya ! 3,
6 3 tanpa keluhan sakit kepala.&. 4esadaran sering terganggu, dari tidak sadar sebentar, sedikit
delirium sampai koma8. ?undus okuli @ ! 3 penderita mengalami papil edema beberapa
jam stelah perdarahan/. Cangguan fungsi saraf otonom, mengakibatkan demam setelah 27
jam karena rangsangan meningeal, muntah, berkeringat, menggigi
l, dan takikardi
15
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
16/25
H. &ila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hemtemesis dan
melena (stress ulcer%, dan sering disertai peningkatan kadar gula
darah, glukosuria dan albumnninuria (Arif, 2 ! %.
2.,." Perdara)an Intra Sere$ral
Cejala prodormal tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena
hipertensi. Serangan seringkali di siang hari, 5aktu bergiat atau emosi:marah.
ada permulaan serangan sering disertai dengan mual, muntah dan hemiparesis.
4esadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (1*3 terjadi kurang dari
setengah jam, 2$3 antara K-2 jam dan !23 terjadi setelah 2 jam sampai !6 hari%
(Arif, 2 ! %.
2./ Letak Perdara)an Str!ke He !ragik
2./.1 He isfer Sere$ri
emisfer serebri dibagi menjadi dua belahan, yaitu hemisfer
sebrebri sinistra (kiri% dan hemisfer serebri deBtra (kanan%. emisfer serebri krir
mengendalikan kemampuan memahami dan mengendalikan bahasa serta berkaitan
dengan berpikir matematis atau logis, sedangkan heisfer serebri deBtra berkaitan
dengan keterampilan, perasaan dan kemampuan seni.
2./.2 -anggli!n Basalis
?ungsional peranan umum gangglion basal adalah untuk bekerja
sebagai stasiun-stasiun pemrosesan yang menghubungkan korteks serebrum
dengan nukleus-nukleus thalamus tertentu dan akhirnya berproyeksi ke korteks
serebrum. 4erusakan pada gangglion basalais akan mengakibatkan penderita
mengalami kesukaran untuk memulai gerak yang diingini.
2./." Batang *tak
&atang otak adalah bagian otak yang masih tersisa setelah hemisfer
serebri dan serebelum diangkat. Medula oblongata, pons dan otak tengah
16
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
17/25
merupakan bagian ba5ah atau bagian infratentorium batang otak. 4erusakan pada
batang otak akan mengakibatkankan gangguan berupa nyeri, suhu, rasa kecap,
pendengaran, rasa raba, raba diskriminatif, dan apresiasu bentuk, berat dan tekstur.
2./.% Sere$el+
Serebelum terbagi menjadi tiga bagian, yaitu archiserebelum
berfungsi untuk mempertahankan agar seseorang berorientasi terhadap ruangan.
4erusakan pada daerah ini mengakibatkan ataBia tubuh, limbung dan terhuyung-
huyung. oleoserebelum, mengendalikan otot-otot antigravitas dari tubuh, apabila
mengalami kerusakan akan menyebabkan peningkatan refleks reganggan pada
otot-otot penyokong. 0eoserebelum, berfungsi sebagai pengerem pada gerakan
diba5ah kemauan, terutama yang memerlukan penga5asan dan penghentian, serta
gerakan halus dari tangan. 4erusakan neoserebelum akan mengakibatkan
dysmetria, intenton tremor dan ketidakmampuan untuk melakukan gerakan
mengubah-ubah yang cepat (#anuar, 2 ! %.
2.0 Tindakan edis Str!ke He !ragik
Jindakan medis pada stroke hemoragik ditujukan agar penderita tetap
hidup dengan harapan perdarahan dapat berhenti secara spontan. Sekali terjadi
perdarahan maka terapi medikamentosa tidak dapat menghentikannya. Jindakan
medis yang dilakukan pada penderita stroke hemoragik meliputi@
2.0.1 Tindakan *peratif
ertimbangan untuk melakukan operasi biasanya bila perdarahan
berada di daerah superficial (lobar% hemisfer serebri atau peradarahan serebral.
enentuan 5aktu untuk operasi masih bersifat kontroversial. &erdasarkan data
mortalitas pasca operasi, disimpulkan bah5a 5aktu untuk operasi adalah antara -6
pasca perdarahan. Jindakan operasi segera setelah terjadi perdarahan merupakan
tindakan berbahaya karena terjadinya retraksi otak yang dalam keadaan
membengkak. Sementara itu tindakan operasi yang dini dapat menimbulkan
komplikasi iskemi obat ('ibo5o, 2 !2%.
17
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
18/25
2.0.2 Tindakan K!nse atif
a. encegahan peningkatan tekanan intrakranial lebih lanjut.
paya pencegahan peningkatan tekanan intra kranial (J+4% lebih
lanjut adalah pengendalian hipertensi dan pengobatan kejang. ipertensi yang
menetap akan meningkatkan edema otak dan J+4. engendalian hipertensi harus
hati-hati karena apabila terjadi hipotensi maka otak akan terancam iskemia dan
kerusakan neuron. )bat yang dianjurkan dalam mencegah peningkatan J+4
adalah beta blocker atau obat yang mempunyai aksi beta dan alfa bloking
(misalnya labetolol%, diberikan secara intravena dikombinasi dengan deuritika.
4ejang biasanya terjadi pada perdarahan obat sehingga pemberian
antikonvulsan secara rutin tidak dianjurkan. ada hiperkalemia tidak dianjurkan
untuk diberikan difenilhidantoin karena glukosa darah akan meninggi dan kejang
tidak terkontrol. Secara umum antikunfulsan yang dianjurkan adalah
difenilhidantoin ( bolus intravena % dan diaDepam ('ibo5o, 2 !2%.
b. engendalian peningkatan tekanan intrakranial
Secara umum terapi untuk hipertensi intrakranial meliputi
hiperventilasi, diuretika, dan kortikosteroid. iperventilasi paling efektif yang
menurunkan hipertensi intrakranial secara cepat, biasanya dalam beberapa menit
untuk mecapai tingkat hipikapnia antara 2*-$ mm g.
rea intravena ( ,$ gr:4g&&%, atau lebih umum dipakai manitol
( ,2*-!, gr:4g&&% dapat menurunkan J+4 secara cepat sering diberikan
bersama-sama dengan hiperventilasi pada kasus herniasi otak yang mengancam
('ibo5o, 2 !2%.
2.3 Diagn!sis Str!ke
18
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
19/25
4onsensus 0asional engelolaan Stroke di +ndonesia !666
mengemukakan bah5a diagnosis dapat ditegakkan dengan melakuakan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjag.
2.3.1 Ana nesis
Anemnesis dapat dilakukan pada penderita sendiri, keluarga yang
mengerti tentang penyakit yang diderita . Anamnesis dilakukan dengan
mengetahui ri5ayat perjalanan penyakit, misalnya 5aktu kejadian, penyakit lain
yang diderita, faktor-faktor resiko yg menyertai stroke.
2.3.2 Pe eriksaan &isik
emeriksaan fisik yang dilakukan antara lain @ pemeriksaan fisik
umum (yaitu pemeriksaan tingkat kesadaran, suhu, denyut nadi, anemia, paru, dan
jantung%, pemeriksaan neurologis dan neurovaskular.
2.3." Pe eriksaan Pen+n ang
4emajuan teknologi kedokteran memberi kemudahan untuk
membedakan antara stroke hemoragik dan stroke iskemik diantaranya@
8omputeriDed Jomograph scanning (8J-scan%, 8erebral angiografi,
Hlektroensefalopati (HHC%, Magnetic esonance +maging (M +%,
Hlektrokardografi (H4C%, pemeriksaan laboratorium dan lainnya ('ibo5o, 2 !2%.
2.14 Letak Kel+ p+)an
2.14.1 Kel+ p+)an Se$ela) Kiri 5He iparese Sinistra6
4erusakan pada sisi sebelah kanan otak ( emispere kanan otak%
yang menyebabkan kelumpuhan tubuh bagian kiri. asien dengan kelumpuhan
sebelah kiri sering memperlihatkan ketidakmampuan persepsi visuomotor,
kehilangan memori visual dan mengabaikan sisi kiri. enderita memberikan
perhatian hanya kepada sesuatu yang berada dalam lapangan pandang yang dapat
dilihatnya (A A, 2 ! %.
2.14.2 Kel+ p+)an Se$ela) Kanan 5He iparase De7tra6
19
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
20/25
4erusakan pada sisi sebelah kiri otak ( emispere kiri otak% yang
menyebabkan kelumpuhan tubuh bagian kanan. enderita ini biasanya
mempunyai kekurangan dalam komunikasi verbal. 0amun persepsi tertentu harus
dengan cermat diperlihatkan tahap demi tahap secara visual. /alam komunikasi
kita harus lebih banyak menggunakan body language (bahasa tubuh% (A A,
2 ! %.
2.14." Kel+ p+)an Ked+a Sisi 5Paraparase6
4arena adanya sklerosis pada banyak tempat, pemyumbatan dapat
terjadi pada dua sisi yang mengakibatkan kelumpuhan pada satu sisi dan diikuti
sisi lain. Jimbul gangguan psedobulber (biasanya hanya pada vakuler% dengan
tanda-tanda hemiplegi dupleks, sukar menelan, sukar berbicara dan juga
mengakibatakan kedua kaki sulit untuk digerakkan dan mengalami hiperaduksi
(A A, 2 ! %.
2.11 Pen8ega)an Str!ke
2.11.1 Pen8ega)an Pre !rdial
Jujuan pencegahan permordial adalah mencegah timbulnya faktor
resiko bagi indvidu yang belum mempunyai faktor resiko. encegahan premordail
dapat dilakukan dengan cara melakukan promosi kesehatan, seperti berkampanye
tentang bahaya rokok tehadap stroke dengan membuat selebaran atau poster yang
dapat menarik perhatian masyarakat.
Selain itu promosi kesehatan lain yang dapat dilakukan adalah
program pendidikan kesehatan masyarakat, dengan memberikan informasi tentang
penyakit stroke hemoragik melalui ceramah, media cetak, media elektronik
(&ustan, 2 !$%.
2.11.2 Pen8ega)an Pri er
Jujuan pencegahan primer adalah mengurangi timbulnya faktor
resiko stroke bagi individu yang mempunyai faktor resiko tetapi belom menderita
stroke dengan cara melaksanakan gaya hidup sehat bebas stroke, antara lain@
20
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
21/25
a. Menghindari merokok, sress mental, alkohol, kegemukan, konsumsi
garam berlebihan, obat-obatan golongan amfetamin, kokain dan
sejenisnya. b. Mengurangi kolesterol, lemak dalam makanan seperti jerohan, daging
berlemak, goreng-gorengan.c. Mengatur pola makan yg sehat seperti kacang-kacangan, susu dan kalsium,
ikan, serat, vitamin yang diperoleh dari makanan dan bukan suplemen (vit
8, H,&1, &!2, dan &eta karoten%, teh hijau dan teh hitam serta buah-
buahan dan sayur-sayuran.d. Mengendalikan faktor resiko stroke, seperti hipertens, diabetes melitus,
penyakit jantung dan lain-lain.e. Menganjurkan 4onsumsi giDi yang seimbang dan berolahraga secara
teratur, minimal jalan kaki selama $ menit, cukup istirahat dan check up
kesehatan secara teratur minimanl ! kali setahu bagi yang berumur $*
tahun dan 2 kali setahun bagi yang berumur diatas 1 tahun (&ustan,
2 !$%.
2.11." Pen8ega)an Sek+nderntuk pencegahan sekunder, bagi mereka yang pernah mendapat stroke,
dianjurkan@
a. ipertensi@ diet, obat antihipertensi yang sesuai b. /iabetes mellitus@ diet, obat hipoglikemik oral:insulinc. enyakit #antung Aritmik nonvalvular (antokoagulan oral%d. /islipidemia@ diet rendah lemak dan obat antidislipidemiae. &erhenti merokok f. indari Alkohol
g. olisitemiah. Asetosal (asam asetil salisilat% digunakan sebagai obat antiagregasi
tromosbit pilihan pertama. Jiklopidin diberikan pada penderia yang tidak
tahan asetosal.i. Antikoagulan oral diberikan pada penderita dengan faktor resiko penyakit
jantung dan kondisi koagulupati yang lain j. Jindakan bedah lainnya. (&ustan, 2 !$%.
2.11.% Pen8ega)an Tertier
21
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
22/25
Meliputi program rehabilitasi penderita stroke yang diberikan setelah
terjadinya stroke. ehabilitasi meningkatkan kembali kemampuan fisik dan
mental dengan berbagai cara. Jujuan program rehabilitasi adalah memulihkan
independensi atau mengurangi ketergantungan sebanyak mungkin. 8akupan
program rehabilitasi stroke dan jumlah spesialis yang terlibat tergantung pada
dampak stroke atas pasien dan orang yang mera5at (&ustan, 2 !$%.
BAB III
KESI PULAN DAN SA'AN
".1 Kesi p+lan
22
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
23/25
Stroke biasanya tidak berdiri sendiri sehingga bila ada kelainan fisiologis
yang menyertai harus diobati mialnya gagal jantung, irama jantung yang tidak
teratur, tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru. Setelah serangan stroke
biasanya terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi%, yang bisa diatasi
dengan obat-obatan atau terapi psikis.
".2 Saran
!. Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada orang penderita
tekanan darah tinggi dan tidak pernah deiberikan kepada penderita dengan
perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke
dalam otak.2. enderita stroke biasanya diberikan oksigen dan dipasang infus untuk
memasukkan cairan atau Dat makanan. ada stroke in evlution diberikan
antikoagulan (misalnya heparin%, tetapi obat ini tidak diberikan jika telah
terjadi completed stroke.
DA&TA' PUSTAKA
Agnihotri, S, 2 !!. eripheral 9eukocyte counts and )utcomes after intracerebral
emmorrhage. ournal of !euroinflammation
American eart Assocation, 2 ! . Stroke Stastiistics.A A, SA
23
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
24/25
Arif, dkk, 2 ! . 4apita Selekta 4edokteran. Hdisi ketiga. #ilid 2. ?4 +, #akarta
Arono5ski, E., Ihao. C, 2 !!. +nfection After Acute Stroke a Manifestation of
&rain +nduced +mmunodepression. "tro#e
&ambang, M, 2 !$. encegahan Stroke /an #antung ada sia Muda. &alai
ustaka ?4 +, #akarta
&ustan, 2 !$. Hpidemiologi enyakit Jidak Menular. ineka 8ipta, #akarta
/epartemen 4esehatan epublik +ndonesia, 2 !$. edoman +nterpretasi /ata
4linik
?elgin, 2 ! . Stroke. J.&huana +lmu opuler, #akarta
arsono, 2 !$. 4apita Selekta 0eurologi. Hdisi 4edua, Eogyakarta
+srar, 2 ! . Stroke. #akarta
#anuar, 2 ! . 4arakteristik enderita Stroke 0on emoragik Eang a5at +nap di
S erna Medan.
#auch, 2 !$. Cuidelines for the Harly Management of atients 5ith acute
ischemic stroke. "tro#e
9iebeskind, /, 2 !$. +ntracranial emorrage. H. Medicine
9iera, 2 ! . Harly 0eurogic /eterioration in +ntracerebral emmoragic
Minino, 2 ! . /eath in the nited States. !H$" %ata &rief
Misbach, 2 ! . Stroke in +donesia@ a large prospective ospital &ased Study of
Acute stoke in hospital in +ndonesia.
Mohr, 2 ! . Stroke athophysiology, /iagnosis dan Management, Hlsiver
0urDakiah, 2 !!. 4arakteristik enderita Stroke Eang di a5at +nap di S .
Adam Malik, Medan
0ai-'en, 2 ! . 9eucocyte Apoptosis in atients 'ith Acute +scemic Stroke.
8linical and Hksperimental harmacology and hysiology
;uershi, 2 !2. Harly 0eurological /eterioration in Acute +schemic Stroke
ussel, 2 ! . +ntracerebral emmorage, edictors of ospital 9ength of stay and
8ost in atient 5ith +ntracerebral emmorhage, 0eurology
incon, 2 !2. +ntracerebral emmorage @ 8linical )vervi5 atophysiology
8oncept. Jranslational Stroke esearch
opper , 2 ! . Harly neurological deterioration in acute stroke @ characteristic
24
-
8/15/2019 MAKALAH NEUROLOGI.docx
25/25
and impact on outcome
Sacco, 2 !$. An update /efinitin of stroke 2!. American eart Association
9umbantobing, SM, 2 !!. 0eurogeriatri. &alai enerbit ?4 +, #akarta
Sansing, 2 !!. 0euntrophil /eleption /iminished Monocyte +nfiltration and
+mprove ?unctional )utcome after HBperimental +ntracerebral emmorage
Eabluchanskiy, 2 !2. 9eukocytes as Marker of emmoragic Stroke +nflammatory
0ature, 4apaDina
'ang, #, 2 ! . reclinical and clinical esearch in +nflamation After +ntracerebral
emmorage , rog 0eurobiol
Iiai, 2 !$. ematology and +nflamatory Signaling of +ntracerebral emmorage.
American eart Assocation