makalah fraktur

BAB IIILAPORAN KASUSTangggal masuk : 28 Desember 2010

Tanggal pengkajian : 29 Desember 2010

No reg : 497541

Ruang : Seruni

Diagnosa medik : CLOSE FRAKTUR TIBIA FIBULA SINISTRA

3.1 PENGKAJIAN3.1.1 Identitas klienNama:Ny.N

Umur:66 Tahun

Agama:islam

Jenis kelamin:perempuan

Pekerjaan:IRT

Alamat:JL.Danau RT.01 Dusun Besar Bengkulu

Penanggung Jawab:

Nama:Ny.S

Umur:50 Tahun

Jenis kelamin:perempuan

Hub.dgn klien:keponakan

3.1.2 Keluhan UtamaKlien mengeluh nyeri

3.1.3Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan sekarangKlien dibawa ke IGD pada tanggal 28-des-2010 diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri pada betis sebelah kiri dan tidak bisa digerakkan karena patah setelah ditabrak sepeda motor.

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 29-12-2010 klien tampak lemah,kesadaran composmentis,tampak bengkak pada bagian kaki yang patah,klien mengeluh nyeri pada kaki (betis) sebelah kiri karena patah dengan skala nyeri :4(Dengan skala nyeri 1-5). Dan nyeri bertambah jika kaki tersebut digerakan.keluarga klien selalu membantu dalam memenuhi kebutuhannya.

Riwayat kesehatan dahuluKlien belum pernah mengalami patah tulang sebelumnya,klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan dan menular lainnya.

Riwayat kesehatan keluargaKeluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit keturunan ataupun menular lainnya.

3.1.4 Data psikologisKlien tampak menerima keadaan sakit sekarang dan berharap bisa cepat sembuh.

3.1.5 Data sosialHubungan klien dengan keluarga baik,terlihat dari anak dan keluarganya yang lain selalu menunggu nya.

3.1.6 Data spiritualKlien beragama islam,klien dan keluarga selalu berdo'a supaya cepat senbuh.3.1.7 Kebiasaan sehari-hariNo.KebiasaandirumahDirumah sakit

1.

2.

3.

4.

5.Nutrisi

a.Makanan

frekuensi

jenis makanan

b.Minuman

frekuensi

-jenis minuman

Eliminasi

a.BAB

frekuensi

konsistensi

warna

b.BAK

frekuensi

warna

bau

jumlah

Istirahat tidur

lama tidur

gangguan tidur

Personal hygiene

mandi

gosok gigi

Aktivitas

3x sehari

Nasi,lauk pauk,sayur

6-7 gelas /hari

Air putih

1x/hari

Lembek

Kuning

4-5x/hari

Jernih kekuningan

Khas

+ 1300 cc/hari

6-7 jam/hari

Tidak ada

2x/hari

2x/hari

Klien bisa melakukan aktivitas

Secara mandiri

3x sehari

Nasi, lauk-pauk, sayur

6-7 gelas/hari

Air putih

1x/hari

Lembek

Kuning

Terpasang kateter

Jernih kekuningan

Khas

+1300cc/hari

6-7 jam/hari

Tidak ada

Dilap 1x/hari

1x/hari

Klien selalu dibantu oleh keluarga dan perawat dalam melakukan aktivitas

3.1.8 Pemeriksaan fisik keadaan umum:lemah

kesadaran: compos mentis

Tanda-tanda vital: TD : 150/90 mmHgP : 18x/Menit

N : 81x/MenitS : 36,5'c1.Kepala

inspeksi:simetris,distribusi rambut merata

palpasi:tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan

2.Mata

inspeksi:simetris,tidak ada katarak,konjungtiva anemis,sclera an ikterik

palpasi:tidak ada nyeri tekan

3.Hidung

inspeksi:simetris,tidak ada pengeluaran,tidak ada pernafasan cuping hidung

palpasi:tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan

4.Telinga

inspeksi:simetris,tidak ada pengeluaran

Palpasi:tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan

5.Mulut

inspeksi:simetris,mukosa bibir lembab,tidak ada sianosis

Palpasi:tidak ada nyeri tekan

6.Leher

inspeksi:simetris,tidak ada pembesaran vena jugularis

Palpasi:tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembengkakan

7.Dada

inspeksi:simetris,pergerakan dinding dada baik


auskultasi:bunyi nafas vesikuler

perkusi:bunyi rensonan

8.Abdomen

inspeksi:simetris,tidak ada bekas operasi

auskultasi:bunyi bising usus (+)

perkusi:bunyi timpani


9.Ekstremitas

atas:pada ekstremitas atas,tangan bisa digerakkan dengan baik

bawah:pada ekstremeritas bawah,kaki sebelah kiri(tibia-fibula) tidak bisa digerakkan/fraktur, kondisi sekitar fraktur oedema, adanya luka

10.Genetalia

inspeksi:simetris,terpasang kateter


3.1.9 THERAPY1.cairan RL 20 tts/menit

2.citicholine 3x1 (IV)

3.keterolac 3x1 (IV)

4.taxef 2x1 gr (14/st)

5.pronalges supp

6dexamethason 2x1 amp (IV)

7.rannitidin 2x1 amp (IV)

3.2 ANALISA DATANama : Ny.N No.Reg : 4793

Umur : 66 Tahun Ruangan :Seruni

NoData SenjangInterprestasi DataMasalah

1DS :

Klien mengatakan nyeri pada betis sebelah kiri kerena patah

DO :

KLien tampak lemah

Skala nyeri 4

Tampak edema pada bagian fraktur

Nyeri bertambah jika pada bagian yang fraktur di gerakkanFraktur

Diskontinuitas tulang

Pergeseran fragmen tulang

NyeriGangguan rasa nyaman nyeri

2DS :

Keluarga klien mengatakan aktivitas klien selalu dibantu oleh keluarga

DO :

Klien tampak selalu di bantu oleh keluarga dan perawat dalam melakukan aktivitas

Fraktur pada 1/3 tibia fibula sinistraFraktur

Diskontinuitas tulang

Perubahan jaringan sekitar

Pergeseran fragmen tulang

Depormitas

Gangguan fungsi

Gangguan mobilitas fisikGangguan mobilitas fisik

3.2 DIAGNOSANama : Ny.N No.Reg : 4793


NoDiagnoasa KeparawatanTanggal DtemukanParafTanggal teratasiParaf

1Gangguan rasa nyaman nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan pada tulang / fraktur29-12-2010

2Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan29-12-2010

3.3 INTERVENSINama : Ny.N No.Reg : 4793


NoTujuan dan kriteria hasilIntervensi KeperawatanRasionalParaf

1Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam di harapkan gangguan rasa nyaman nyeri dapat berkurang / atau teratasi dengan criteria hasil :

Klien tidak mengeluh nyeri

Skala nyeri0 Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips / pembidaian

Tinggikan dan dukung eksremitas yang terkena

Evaluasi keluhan nyeri, perhatikan lokasi, karakteristik dan intensitas nyeri

Lakukan kompres dingin 24-48 jam pertama sesuai keperluan

Kolaborasi pemberian obat analgetik Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang atau jaringan yang cedera

Meningkatkan aliran balik vena, menurunkan edema, dan menuunkan nyeri

Mempengaruhi pilihan / pengawasan kefektifan intervensi

Menurunkan edema / pembentukan hematum, menurunkan sensasi nyeri

Untuk menurunkan nyeri atau spasme otot

2Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil :

Klien melakukan aktivitas secara mandiri Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera

Beriakn papan kaki, bebat pergelangan

Berikan / bantu mobilisasi dengan kursi roda, kruk, tongkat, sesegera mungkin, intruksikan keamanan dalam menggunakan alat mobilisasi

Awasi TD dengan melakukan aktivitas

Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan diri / persepsi diri tentang keterbatasan fisik aktual, memerlukan informasi

Berguna untuk mempertahankan posisi fungsional eksremitas tangan / kaki, mencegah kontraktur

Mobilisasi dini menurunkan komplikasi tirah baring, meningkatkan penyembuhan dan normalisasi fungsi organ

Hipertensi pertural adalah masalah umum menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus

3.4 IMPLEMENTASINama : Ny.N No.Reg : 4793


NoTanggal / jamImplementasiRespon hasilParaf

122-12-2010

30-12-2010 -mempertahankan mobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring dan spalk

-meninggikan dan mendukung ekstrimitas yang terkena

-mengevaluasi keluhan nyeri lokasi,karakteristik dan intensitasnya

-mengukur TD pasien

Mengkolaborasikan pemberian obat analgetik sesuai indikasi yaitu:keterolac

membantu mobilisasi dengan kruk dan mengintruksikan keamanan dalam menggunakan alat mobilitas

Mempertahankan mobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring dan spalk

Meninggikan dan mendukung eksremitas yang terkena

Mengevaluasi keluhan nyeri

Mengukur TD pasien

Berkolaborasi dalam pemberian obat analgetik sesuai indikasi yaitu : ketrolak

membantu mobilisasi dengan kruk dan mengintruksikan keamanan dalam menggunakan alat mobilitas

Mempertahankan mobilasasi bagian yang sakit dengan tirah baring dan spalk

Meninggikan dan medukung eksremitas yang terkena

Mengevaluasi keluhan nyeri

Mengukur TD pasien

Berkolaborasi dalam pemberian obat analgetik sesuai indikasi yaitu : ketrolak

membantu mobilisasi dengan kruk dan mengintruksikan keamanan dalam menggunakan alat mobilitas Nyeri berkurang

Nyeri berkurang tapi masih edema

Neri p[ada eksremitas bawah sebelah kiri (tibia-fibula) Nyeri nyilu skala 4

TD : 150/90 mmHg

Ketrolak 2x1 amp IV

Membantu menyembuhkan dan menormalisakan fungsikan organ

Nyeri berkurang


Skala nyeri 4

TD : 130/90

Ketrolak 2x1 amp IV

Membantu penyembuhan dan normalisai fungsi organ

Nyeri berkurang


Skala nyeri 3

TD : 130/90

Ketrolak 2x1 amp IV

Membantu penyebuhan dan normalisasi fungsi organ

3.5 EVALUASINama : Ny.N No.Reg : 4793


Hr/tgl/jamNo.Evaluasi Keperawatan paraf

Jum'at,

31,des 20101.S : Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang

O : skala nyeri:3

klien masih tampak lemah

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Jum'at

31,des 20102.S : Keluarga klien mengatakan aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga

O : Klien masih tampak dibantu oleh keluarga dalam beraktivitas

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

BAB IV PENUTUP 1. kesimpulan

Fraktur adalah terputusnya hubungan atau kontinuitas tulang karena stress pada tulang yang berlebihan. Selanjutnya penulis akan menyimpulakn sesuai dengan tahapan-tahapan yang ada didalam proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi, evaluasi.

1. Pengkajian dilakukan dengan cara wawancara dan observasi langsung yang penulis dapatkan dari keluarga pasein dan pasien itu sendiri, selain itu juga penulis mendapatkan informasi dari perawat dan catatan medic pasien.

2. Dua diagnose yang penulis temukan pada pasien setelah dilakukan pengkajian yaitu :

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan pada tulang / fraktur

2. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan

3. Dalam menyusun rencana keprawatan pada pasien penulis mengacu pada konsep dasar askep yang kemudian disesuaikan dengan kemampuan pasien dan ruangan perawatan pasien

4. Dalam melakukan tindakan keperawatan penulis tidak melakukan semua yangada dalam rencana keperawatan karena keterbatasan sarana, kemampuan pasien dan waktu yang ada

5. Evaluasi dilakukan pada ketiga hari perawatan sesuai dengan rencana yang telah ada, tetapi masih banyak diagnose yang belum teratasi.

2. Saran

1. Bagi pasien dan keluarga

Pada penderita fraktur tibia sangat dibutuhkan istirahat total dan minimalkan pengeluaran energy, jadi hal yang paling utama yang dapat dilakukan pasien dan keluarganya jika terjadi komplikasi adalah berupaya untuk beristirahat total.

2. Bagi lahan peraktek

Perawatan penderita fraktur tibia memerlukan waktu yang cukup panjang dan sangat beresiko terjadi komplikasi. Dengan demikian perawatan kepada penderita haruslah dilakukan dengan cermat dan tepat, untuk mencapai hal tersebut pihak rumah sakit hendaklah mempunyai perawat yang telah berpengalaman dalam perawatan pasien fraktur tibia.

makalah fraktur

Documents