makala h
TRANSCRIPT
Pembahasan
Seorang wanita bernama Ny. D yang berusia 26 tahun datang ke UGD (Unit
Gawat Darurat), Ny. D mengaku sedang dalam keadaan hamil 2 bulan. Dari hasil
anamnesis diketahui bahwa ini merupakan kehamilan pertamanya dan 2 minggu
yang lalu Ny. D telah memeriksakan kehamilannya ke bidan. Oleh bidan
dilakukan pemeriksaan atau test urin untuk uji kehamilan dan hasilnya positif.
Namun, Ny. D mengeluhkan masalah berupa perdarahan yang berasal dari
kemaluan sejak 8 jam yang lalu yang disertai nyeri pada perut bagian bawah.
Pada anamnesis berikutnya diketahui HPHT Ny. D jatuh pada tanggal 12 Maret
2012 dengan siklus haid teratur 28 hari. Untuk mengetahui pasti usia kehamilan
Ny. D dapat dilakukan beberapa metode perhitungan sebagai berikut :
HPHT Ny. D : 12 Maret 2012
Tanggal saat pemeriksaan terhadap Ny. D: 8 Mei 2012
Jarak antara bulan Maret sampai dengan bulan Mei adalah 2 bulan, sehingga
jika diubah dalam satuan minggu maka akan didapatkan 8 minggu (2x4
minggu = 8 minggu). Selisih tanggal HPHT Ny. D (12) dan tanggal saat Ny. D
diperiksa (8) adalah 4 hari (12-8 = 4 hari). Lalu, 8 minggu - 4 hari = 7 minggu
3 hari. Sehingga usia kehamilan Ny. D didapat selama 7 minggu 3 hari. Pada
rumus ini jika usia kandungan sudah 3 bulan, penghitungan ditambahkan 1
minggu tiap bulannya (bulan ke 3, 4, 5). Jika usai kandungan sudah 6 bulan,
perhitungan ditambahkan 2 minggu tiap bulannya.
HPHT dengan menggunakan rumus Neagle
(Tangal+7) (bulan-3) (tahun+1) *untuk bulan yang bisa dikurangi 3
(Tanggal+7) (bulan+9) (tahun+0) *untuk bulan yang tidak bisa dikurangi 3
12 Maret 2012, bulan Maret merupakan bulan yang tidak dapat dikurangi
dengan angka 3 sehingga rumusan yang dipakai adalah rumusan untuk bulan
yang tidak dapat dikurangi dengan angka 3 dengan perhitungan berupa (12+7)
(3+9) (2012+0) dan menghasilkan perkiraan kelahiran bayi yang jatuh pada 19
Desember 2012 yang berarti setiap tanggal 19 umur janin dihitung satu bulan.
Sehingga pada 19 April 2012 usia kandungan Ny. D genap berusia 1 bulan.
Dan didapatkan bahwa pada tanggal 8 Mei 2012 usia kandungan Ny. D adalah
7 minggu 5 hari.
Dengan cara perhitungan manual usia kehamilan Ny. D didapatkan audah
selama 57 hari atau 8 minggu 1 hari.
Dengan berpedoman pada rumus Neagle ditetapkan bahwa usia kehamilan Ny. D
berusia 7 minggu 5 hari. Sehingga diperkirakan usia kehamilan Ny. D adalah
antara 7-8 bulan.
Perdarahan yang dialami Ny. D adalah wajar jika perdarahan hanya berupa
bercak. Salah satu komplikasi terbanyak pada kehamilan ialah terjadinya
perdarahan1. Perdarahan dapat terjadi pada setiap usia kehamilan. Perdarahan
yang terjadi pada usia kehamilan yang masih muda dan disertai rasa sakit pada
daerah perut bawah dapat dikaitkan dengan kejadian abortus, kehamilan ektopik
dan mola hidatidosa sebagai kemungkinan penyebab perdarahan pada kehamilan
Ny. D.
Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar
kandungan, kehamilan kurang dari 20 minggu pada trimester pertama, berat
janin kurang dari 500gram.
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang
telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Lebih
dari 95% kehamilan ektopik berada di saluran telur (tuba falopii). Kehamilan
ektopik ini dapat terdeteksi atau menimbulkan gejala pada trimester pertama
pada kehamilan dan biasanya terjadi pada wanita yang mengandung pada usia
25-30 tahun.
Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar di mana
tidak ditemukan janin. Secara makroskopik mola hidatidosa mudah dikenal
yaitu berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan
jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa millimeter sampai 1 atau 2 cm.
Untuk membedakan kejadian abortus, kehamilan ektopik dan mola hidatidosa
sebagai kemungkinan penyebab perdarahan pada kehamilan Ny. D diperlukan
anamnesis tambahan agar diagnosis dapat ditegakkan.
Anamnesis untuk menegakkan diagnosis abortus :
1. Ada kram perut atau tidak?
2. Bagaimana perdarahannya ? sedikit / sedang / banyak ?
3. Apakah melakukan aktivitas fisik yang berat?
4. Apakah pasien merokok? Minum-minuman keras? Obesitas? DM? HIV?
5. Apakah ada trauma fisik atau mental?
6. Melakukan koitus atau tidak?
Anamnesis untuk menegakkan diagnosis kehamilan ektopik :
1. Bagaimana perdarahannya? Tampak seperti bercak atau tidak?
2. Frekuensinya bagaimana? Timbul-hilang?
3. Apakah merasa pusing?
4. Bagaimana nyeri nya ? Apakah timbul mendadak atau tidak ? apakah pernah
pingsan pada saat nyeri perut ?
5. Memiliki sakit di bahu saat menghirup napas?
6. Apakah pada saat defekasi terasa nyeri ?
Anamnesis untuk menegakkan diagnosis mola hidatidosa :
1. Apakah pasien merasa mual, muntah, pusing yang terasa hebat ?
2. Apakah perdarahannya intermitten ? sedikit-sedikit ? atau banyak ?
3. Apakah pada saat perdarahan, darah disertai benda asing (gelembung mola) ?
Selain dengan anamnesis pemeriksaan-pemeriksaan lain seperti pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang lainnya juga dibutuhkan dalam upaya untuk
menegakan diagnosis2. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital
Tekanan Darah
Tekanan darah normal 120/80. Pada saat hamil akan terjadi penurunan
tekanan darah. Setelah usia kehamilan 20-30 minggu tekanan darah
kembali normal.
Denyut Nadi
Denyut nadi normal 60-100 mmHg. Pada keadaan hamil denyut nadi
naik.
Suhu
Suhu normal berkisar 36,5-37,2. Pada keadaan hamil suhu tubuh naik.
Jika terjadi kenaikan suhu tubuh dan terus berlangsung setelah masa
subur/ovulasi kemungkinan terjadi kehamilan karena bila sel telur/ovum
berhasil dibuahi, maka korpus luteum akan terus memproduksi hormon
progesteron. Akibatnya suhu tubuh tetap tinggi.
Pernapasan
Normal 16-20 x/menit . Pada wanita hamil rahim membesar
menyebabkan diafragma terdorong ke atas sehingga rongga dada menjadi
sempit, pernapasan menjadi lebih cepat.
Berat badan dan tinggi badan
Pemantauan kehamilan dengan peninjauan berat badan menunjukkan
kesehatan dan pertumbuhan janin. Berat badan ibu hamil harus
bertambah sesuai dengan umur kehamilan. Pada trimester I berat badan
ibu hamil harus naik minimal 0,5 kg tiap minggu. Tinggi badan juga
harus diukur. Tinggi badan ibu hamil < 145 cm menunjukkan ukuran
panggul yang kecil sehingga ibu beresiko melahirkan secara sectio
caesaria.
b. Keadaan umum
Kaji kondisi ibu secara umum, apakah ibu merasa kelelahan atau ibu dalam
keadaan segar. Hal ini akan mempengaruhi penerimaan ibu terhadap
kehamilannya dan persiapan ibu untuk melahirkan serta pengasuhan bayi.
c. Pemeriksaan denga Palpasi
Pemeriksaan palpasi dilakukan untuk mengetahui adanya
pembesaran/massa, nyeri saat palpasi. Pada kehamilan ektopik ditemukan
uterus teraba lembek, tinggi fundus urteri lebih kecil daripada usia
kehamilan, nyeri tekan, perut teraba tegang, messa pada adneksa. Pada
kehamilan ektopik, pemeriksaan ini harus hati-hati karena kehamilan
ektopik awal bisa sampai mudah pecah.
d. Pemeriksaan dengan bimanual
Pemeriksaan bimanual adalah pemeriksaan interna dengan kedua tangan
(bimanual). 2 jari / 1 jari dimasukkan kedalam vagina, atau 1 jari ke dlm
rectum dan tangan lainnya diletakkan di dinding perut.
Pemeriksaan bimanual untuk meraba :
Vulva dan perineum
Vagina dan dasar panggul
Serviks
Pada abortus serviks terbuka, sedangkan pada kehamilan ektopik serviks
tertutup.
Korpus uteri
Forniks posterior
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG
Tujuan pemeriksaan USG :
Diagnosis dan konfirmasi awal kehamilan.
Bila terjadi perdarahan pada trimester pertama, USG sangat diperlukan
untuk diagnosis awal kehamilan ektopik (kehamilan di luar rahim) dan
kehamilan molar/anggur (kehamilan yang disertai tumor).
Melihat posisi dan kondisi plasenta.
Plasenta yang menghalangi jalan lahir (plasenta previa) dapat
menyulitkan proses kelahiran bayi. Plasenta yang memiliki kelainan
dalam kondisi seperti diabetes dan hidrops janin (cairan berlebihan di
dua atau lebih bagian tubuh seperti toraks, abdomen atau kulit yang
biasanya terkait dengan penebalan plasenta) juga bisa dilihat melalui
USG.
Memeriksa denyut jantung janin.
Denyut jantung janin cenderung bervariasi mengikuti usia kehamilan.
Mengetahui jumlah janin yang dikandung.
Menghitung usia kehamilan dan berat janin.
Mendiagnosis kelainan janin.
Banyak kelainan struktural janin seperti malformasi janin (anensefali,
spina bifida, dll), kelainan jantung, dan hidrosefalus dapat didignosis
dengan USG yang biasanya dilakukan sebelum 20 minggu.
Memeriksa jumlah cairan ketuban.
Mengetahui jenis kelamin bayi.
Jadi kriteria diagnosis USG untuk kehamilan ektopik adalah adanya
komplek atau massa kistik adneksa atau terlihatnya embrio di adneksa dapat
dideteksi, dan atau tidak adanya kantong gestasi, atau kadar HCG diatas
ambang tertentu
b. Laparoskopi
Laparoskopi atau bedah minimal invasive adalah suatu teknik bedah dengan
menggunakan irisan (incisi) kecil pada daerah perut, dimana kamera dan
instrumen dimasukkan melalui irisan tersebut (laparoscope) untuk melihat
rongga perut. Laparaskopi merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting
untuki diagnosis kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan yang
tidak terganggu. Dengan cara pemeriksaan ini dapat dilihat dengan mata
sendiri perubahan-perubahan pada tuba.
c. Kadar HCG (Human Chorionic Gonadotrophin)
Pada keadaan normal kadar HCG meningkat 2 setiap hari sampai minggu ke
12, sedangkan pada kehamilan ektopik kadar HCG tetap dan tidak ada
peningkatan.
Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan untuk megakan diagnosis jika
di UGD tidak ada USG adalah dengan melakukan kuldosentesis. Kuldosentesis
adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum douglas
terdapat darah3. Cara ini amat berguna dalam membantu diagnosis kehamilan
ektopik yang terganggu. Pemeriksaan kuldosentesis dengan cara menusukkan
jarum yang agak besar di cavum douglas di garis tengah belakang serviks uteri.
Kemudian serviks ditarik ke atas dan agak sedikit ke luar. Lalu dilihat apakah ada
darah yang dikeluarkan berupa darah berwarna coklat sampai hitam, darah yang
berwarna kehitaman itu menunjukkan adanya darah di cavum douglas maka
diagnosisnya adalah berupa kehamilan ektopik. Apabila darah yang keluar adalah
darah segar berwarna merah yang akan membeku dalam beberapa menit. Darah
ini bukan berasal dari cavum douglas melainkan arteri atau vena yang tertusuk.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, tanda vital dan keadaan umum, serta
pemeriksaan penunjang dapat diambil kesimpulan bahwa diagnosis kerja pada Ny.
D adalah kehamilan ektopik dengan ditemukannya cavum douglas yang menonjol,
terdapat perdarahan dengan nyeri di perut bagian bawah, tekanan darah menurun,
denyut nadi meningkat, perabaan abdomen terdapat nyeri tekan dan terdapat nyeri
goyang portio pada pemeriksaan fisik. Diagnosis banding pada kasus ini antara
lain:
1. Tumor adneksa
Tumbuhnya jaringan atau massa pada sistem reproduksi yaitu pada tuba
fallopi, kemudian pada uterus dan ovarium biasanya terjadi bersamaan.
Tumor adneksa adalah tumor ganas di tuba fallopi, lebih sekunder berasal dari
tumor ganas ovarium, uterus, kolorectal dan payudara. Gejala yang timbul pada
tumor adneksia adalah gejala perdarahan pervagina. Pada masa reproduksi,
perdarahan tersebur biasanya terjadi antara 2 masa haid dan jumlahnya haya
sedikit tetapi dapat berlangsung terus-menerus setiap hari.
Gejala ke-2 setelah perdarahan adalah perasaan nyeri di perut. Perasaan sakit
dapat timbul sebagai akibat distensi dinding tumor
2. Karsinoma ovarium
Kumpulan tumor dengan histogenesis yang beraneka ragam. Karsinoma
ovarium sering tidak menimbulkan gejala. Benjolan diperut disertai rasa sakit,
rasa sesak akibat desakan diafragma ke cranial, oedem tungkai akibat tekanan
pembuluh balikatau limfe, kesulitan defekasi merupakan gejala umum yang
dialami penderita penyakit ini. Karsinoma ovarium tingkat lanjut disertai
dengan anemia dan penurunan berat badan. Pada awal-awal penyebaran, tumor
bermetastasis di ovarium, uterus, dan cavum Douglas.
3. Abortus Imminens
Pengeluuaran hasil konsepsi dengan berat badan janin <500 gram atau
kehamilan kurang dari 2 minggu. Dengan sedikit perdarahan dan serviks yang
tertutup.
4. Mola hidatidosa
Kehamilan abnormal berupa tumor jinak yang terbentuk akibat kegagalan
pembentukan janin. Pada mulanya, gejala mola hidatosa atau hamil anggur
mirip dengan gejala kehamilan normal, yaitu terlambat haid, mual, tes
kehamilan positif, dan muntah. Namun, pada penderita hamil anggur, gejala
awal tersebut dialami dengan lebih berat. Tanda-tanda lainnya adalah tidak ada
gerakan janin, rahim lebih besar dari umur kehamilan, dan keluar gelembung
cairan mirip buah anggur bersamaan dengan perdarahan.
5. Kista Ovarium
Kista ovarium merupakan suatu pengumpulan cairan yang terjadi pada indung
telur atau ovarium. Cairan yang terkumpul ini dibungkus oleh semacam selaput
yang terbentuk dari lapisan terluar dari ovarium. Pada kista ovarium akan
timbul rasa nyeri pada perut bagian bawah dan pinggul akibat dari pecahnya
dinding kista, pembesaran kista yang terlampau cepat sehingga organ
disekitarnya menjadi teregang, perdarahan yang terjadi di dalam kista dan
tangkai kista yang terpeluntir.
Penanganan atau penatalaksaan yang dapat dilakukan pada Ny. D adalah dengan
Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan
tuba yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Tentu saja pada
kehamilan ektopik terganggu, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin.
Pada dasarnya ada 2 macam pembedahan untuk menterminasi kehamilan tuba,
yaitu pembedahan konservatif, di mana integritas tuba dipertahankan, dan
pembedahan radikal, di mana salpingektomi dilakukan4. Pembedahan konservatif
mencakup 2 teknik yang kita kenal sebagai salpingostomi dan salpingotomi.
Selain itu, macam-macam pembedahan tersebut di atas dapat dilakukan melalui
laparotomi maupun laparoskopi. Namun bila pasien jatuh ke dalam syok atau
tidak stabil, maka tidak ada tempat bagi pembedahan per laparoskopi5.
Salpingostomi
Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang
berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii.
Pada prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di
atas hasil konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi
segera terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan yang
terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi
kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per
sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun
laparoskopi. Metode per laparoskopi saat ini menjadi gold standard untuk
kehamilan tuba yang belum terganggu. Sebuah penelitian di Israel
membandingkan salpingostomi per laparoskopi dengan injeksi methotrexate
per laparoskopi. Durasi pembedahan pada grup salpingostomi lebih lama
daripada durasi pembedahan pada grup methotrexate, namun grup
salpingostomi menjalani masa rawat inap yang lebih singkat dan insidens
aktivitas trofoblastik persisten pada grup ini lebih rendah. Meskipun demikian
angka keberhasilan terminasi kehamilan tuba dan angka kehamilan intrauterine
setelah kehamilan tuba pada kedua grup tidak berbeda secara bermakna
Salpingotomi
Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada
salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa
tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan
tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi.
Salpingektomi
Reseksi tuba dapat dikerjakan baik pada kehamilan tuba yang belum maupun
yang sudah terganggu, dan dapat dilakukan melalui laparotomi maupun
laparoskopi. Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini: 1)
kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu), 2) pasien tidak
menginginkan fertilitas pascaoperatif, 3) terjadi kegagalan sterilisasi, 4) telah
dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya, 5) pasien meminta
dilakukan sterilisasi, 6) perdarahan berlanjut pascasalpingotomi, 7) kehamilan
tuba berulang, 8) kehamilan heterotopik, dan 9) massa gestasi berdiameter
lebih dari 5 cm. Reseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tuba kadang-
kadang dilakukan pada kehamilan pars ismika yang belum terganggu. Metode
ini lebih dipilih daripada salpingostomi, sebab salpingostomi dapat
menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang
sebenarnya sudah sempit. Pada kehamilan pars interstitialis, sering kali
dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan perdarahan masif yang
terjadi. Pada salpingektomi, bagian tuba antara uterus dan massa hasil konsepsi
diklem, digunting, dan kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan ligasi.
Arteria tuboovarika diligasi, sedangkan arteria uteroovarika dipertahankan.
Tuba yang direseksi dipisahkan dari mesosalping.