Laporan jaga baru 08/05/2015

Pembimbing : dr. Agung Prasetyo, SpPD

Identitas Nama Pasien : Tn. Machmudin Latif Masuk RS Tgl : 9 Mei 2015, Pkl 02.00

WIB Umur : 56 tahun No Reg. : C247069 Alamat : Mugas Barat –

Semarang Ruang : Rajawali 1B Pekerjaan : Tidak bekerja Status : BPJS

ANAMNESISAutoanamnesis dengan pasien 9 Mei 2015 Jam 02.00 WIB

Keluhan utama: benjolan di selangkangan dan skrotum kananRiwayat Penyakit Sekarang5 hari muncul benjolan mula-mula di selangkangan lalu meluas hingga skrotum kanan.Benjolan semakin lama, semakin besar.Benjolan disertai rasa nyeri dan panas.Faktor yang memperberat : -Faktor yang memperingan : -Demam (-), nyeri saat BAK (-), BAK terasa panas (-), BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat DM 20 th lebih, kontrol dan minum obat tidak teratur (Metformin & Glibenclamide)Riwayat tekanan darah tinggi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat DM (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat Sosial Ekonomi :Penderita tidak bekerja. Anak sudah mandiri. Biaya pengobatan dengan BPJS.

Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum : tampak nyeri• Kesadaran : E4M6V5=15 Compos mentis• VAS : 5• Tanda vital :

T : 130/80 mmHgN : 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR : 18 x/menit, kussmaull (-)t : 36,8º C (axiler)

• Kulit : turgor kulit cukup• Mata : konjungtiva palpebra pucat -/-; sklera ikterik -/-• Telinga : discharge (-)• Hidung : epistaksis (-)• Mulut : sariawan (-)• Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)• Leher : trakea di tengah; JVP R+1 cm, pembesaran nll -• Dada : simetris, statis, dinamis

Paru Depan

Inspeksi : simetris statis dan dinamisPalpasi : stem fremitus kanan = kiri, Perkusi : paru dextra : sonor

paru sinistra : sonorAuskultasi : paru dextra : SD vesikuler; ST -

paru sinistra : SD vesikuler; ST -

Paru BelakangInspeksi : simetris statis dan dinamisPalpasi : stem fremitus kanan = kiriPerkusi : paru dextra : sonor

paru sinistra : sonorAuskultasi : paru dextra : SD vesikuler; ST -

paru sinistra : SD vesikuler; ST -

Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak tampakPalpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm lateral linea mid clavicula

sinistra sinistra, pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial(-), sternal lift (-)

Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra Batas kanan : linea parasternalis dextra Batas kiri : SIC V 2 cm lateral line mid clavicula sinistra Pinggang jantung : cekung

Auskultasi: BJ I-II murni ,Bising (-), Gallop (-)

Abdomen Inspeksi : datar, venektasi (-)Auskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube timpaniPalpasi : hepar tak teraba, lien tak teraba, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Superior Inferior Oedema - / - - / - Clubbing Finger - / - - / - Limfadenopati axilla - / -

Limfadenopati inguinal + / - Status Lokalis Regio inguinal kanan :

I : tampak kulit kemerahan P : hangat (+), kenyal (+), fluktuasi (+), nyeri (+),

benjolan uk 10 cm Regio Skrotalis kanan :

I : tampak skrotum membesar, kulit kemerahan P : hangat (+), kenyal (+), fluktuasi (+), nyeri (+) Tansluminasi skrotum : skrotum berisi cairan.

Laboratorium 08/05/2015

SATUAN NILAI NORMAL

Hemoglobin 13,8 gr% 12.00 – 15.00Hematokrit 41,0 % 35 – 47 Eritrosit 4,7 Juta/mmk 4.4 – 5.9MCH 29,2 pg 27.00 – 32.00 MCV 86,3 fL 76.00 – 96.00MCHC 33,8 gr/dL 29.00 – 36.00Leukosit 17,1 ribu/mmk 4.00 – 11.00Trombosit 239,1 ribu/mmk 150.0 – 400.0GDS 377 276 mg/dL 80 - 160Ureum 44 mg/dL 15 – 39 Kreatinin 1,4 mg/dL 0.5 – 1.5 Natrium 139 mmol/L 136 – 145 Kalium 4,2 mmol/L 3.5 – 5.1 Chlorida 97 mmol/L 98 – 107

Laboratorium5 09/05/2015

SATUAN NILAI NORMAL

Glukosa Puasa 271 Mg/dlGlukosa PP 2 jam 285 Mg/dlHbA1c 12,8 % 6-0 – 8,0Cholesterol total 153 Mg/dl <200Trigliserid 158 Mg/dl <150HDL kolesterol 21 Mg/dl 40 – 60 LDL 108 Mg/dl <100Asam urat 6,0 Mg/dl 3,5 – 7,2

USG AbdomenPenebalan kutis-subkutis regio inguinalis sampai skrotal kanan disertai lesi inhomogen dengan debris di dalamnya curiga gambaran abses.

Simple cyst ginjal kiri.

Multipel limfadenopati regio inguinal kanan.

EKG

EKG Irama : sinus QRS compl : 0,12 detik, Qpatologis (-),

S persisten di V5-V6HR : 115 x/menit ST-T changes : nonspesifik ST-T changes di V2-V4Axis : LADGel P : 0,04 Zona transisi : di V4PR interval : 0,12 RV5 + SV1 < 35 mm, R/S di V1 > 1Kesan : sinus takikardia, LAD, intraventrikular coduction delay, susp RVH

Daftar Abnormalitas

1. Benjolan pada inguinal dan skrotum2. Nyeri3. Panas4. Riwayat DM 20 th5. Status lokalis benjolan pada inginal dan skrotum kanan6. Limfadenopati inguinal kanan7. Leukositosis8. Hiperglikemi9. USG = abses

No Masalah Aktif Tgl No Masalah

Pasif

Tgl

1 Abses inguinal + skrotum 09/05/201

5

2 DM tipe 2 09/05/201

5

Problem 1. Abses inguinal + skrotum

Assessment : Etiologi kuman

Rencana Awal  

 Dx : Aspirasi abses, debridement

Pengecatan dan kultur pus, histopatologi

 Rx : Infus NaCl 0,9% 40 tpm

Diet lunak DM 1900 kkal

Levofloxacin 750 mg/24 jam iv

Metronidazol 500 mg/ 8 jam iv

Asam Mefenamat 500 mg/8 jam

 Mx : Ukuran abses

 Ex : Akan dilakukan operasi kecil untuk mengeluarkan isi benjolan dan

dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui penyebab.

Problem 2. DM tipe 2

Assessment : Komplikasi : retinopati, nefropati, neurologi,

kardiomiopati

Rencana Awal  

 Dx : Funduscopy

Urine rutin

EMG

Echocardiografi

 Rx : Infus NaCl 0,9% 40 tpm

Diet lunak DM 1900 kkal

Insulin Aspart 8-8-8 unit sc

Insulin Glargin 10 unit sc

 Mx : Gula darah pagi-sore

 Ex : Makan makanan dari RS. Suntik insulin tiap sebelum makan dan sebelum

tidur.

TERIMA KASIHRESIDEN JAGA PEMBIMBING

dr. Anindita/dr.Erika dr. Agung Prasetyo,Sp.PD