CASE REPORT Limfoma Maligna 1 Christian Kevin RT, 2Suzanna Ndraha. 1 Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas kedokteran, Universitas Trisakti, Jakarta Indonesia. 2 Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RSUD Koja, Jakarta Indonesia. Abstrak Introduksi Limfoma Maligna adalah sekelompok keganasan pada sistem Retikuloendothelial (RES) dan sistem Limfatik. Terbagi menjadi dua golongan yaitu Limfoma Hodgkin dan Limfoma NonHodgkin. Mendiagnosis Limfoma Hodgkin sulit bila hanya mengandalkan hasil anamnesis saja karena gejala yang diberikan hanya gejala-gejala yang umumnya terjadi pada penyakit-penyakit lain. Pada Limfoma Hodgkin, maka akan didapatkan sel Reed-Sternberg pada hasil biopsinya sedangkan pada Limfoma Non-Hodgkin, sel Reed-Sternberg tidak ada. Kasus Wanita 49 tahun, dengan keluhan perut sebelah kiri atasnya membesar sejak 1 minggu SMRS. Mual+, nafsu makan menurun. Sesak napas +. Nyeri Perut+. Demam +, Batuk + dahak + warna kuning, tanpa darah. Penurunan berat badan+. Tampak sakit sedang, kesadaran CM. Tekanan darah 110/60 mmHg, Nadi 76x/mnt, RR 24x/mnt, Suhu 37,40 C. Didapatkan CA +, Abdomen cembung, hepatomegali, dan splenomegali. Pada hasil lab, didapatkan Hb 9,1 g/dl, Leukosit 26.500/ul, Trombosit 508.000/ul. Pada SADT didapatkan kesan Anemia Mikrositik Hipokrom. Hasil USG didapatkan kesan splenomegali masif, Hepatomegali dengan SOL multiple, dan Suggestif pembesaran KGB paraaorta. Hasil CT-scan, kesan Limfoma dengan splenomegali dan pembesaran KGB paraaorta. Diskusi Kasus ini adalah Lymphoma Hodgkin, dimana gejala yang di keluhkan pasien sesuai dengan yang digambarkan pada teori tentang Lymphoma Hodgkin. Pada pasien sudah didapatkan pembesaran KGB pada Paraaorta, KGB Hepar, dan KGB Lien, maka pasien dapat digolongkan kepada Lymphoma Hodgkin stage IIIS karena memenuhi kriteria Ann Arbor. Kesimpulan Pada pasien ini diambil Lymphoma Hodgkin sebagai diagnosis karena berdasarkan klasifikasi yang telah diuraikan pada tabel 1, terdapat beberapa klasifikasi yang menunjang diagnosis. Dan memenuhi gejala-gejala yang terdapat pada teori tentang Lymphoma Hodgkin. Kata kunci Lymphoma, Hodgkin, Splenomegali, Reed-Sternberg, Keganasan.

1

Abstract Introduction Lymphoma Maligna are a groups of malignancies in Reticuloendothelial system an Lymphs system. Divided into two groups, Hodgkin Lymphoma and Non-Hodgkin Lymphoma. Diagnose Hodgkin Lymphoma is difficult if we only depends only from anamnesis, because the symptoms is very similar from the other diseases. In hodgkin lymphoma, can found ReedSternberg cells from the biopsy result, in the other hand, there are no Reed-Sternberg cells in NonHodgkin Lymphoma. Case Women 49 years of old, came with the left upper abdomen has been enlarged since 1 week before admission. Nausea+ and decreased appetite. Shortness of breath, abdominal pain, fever, cough and phlegm primrose, without blood. Weight loss, looked ill , well conciousness. BP 110/60 mmHg, Pulse 76x/mnt, RR 24x/mnt, temperature 37,40 C. CA +,convex abdomen , hepatomegaly , and splenomegaly. From laboratory results, Hb 9,1 g/dl, Leucocyte 26.500/ul, Trombocyte 508.000/ul. In Blood Smear acquired impression microcytic hypochrom anemia. USG gives impression of masive splenomegaly, hepatomegaly with multiple SOL, and suggestif enlargement of paraaortic lymph nodes. CT-scan gives impression lymphoma with splenomegaly and enlargement of paraaortic lymph nodes. Discussion This case is hodgkin lymphoma, the symptoms the patients show alike with the theory of hodgkin lymphoma. In patient found enlargement of paraaortic lymph nodes, liver lymph nodes, and spleen lymph nodes, so this case can categorized in hodgkin lymphoma stage IIIS like the criteria from Ann Arbor. Conclusion In this patient, diagnosed with hodgkin lymphoma because based on the classification which is given in table 1, there are some classification which supporting the diagnosis, and there are accomplished the symptoms which happen in the theory about hodgkin lymphoma. Key words Lymphoma, Hodgkin, Splenomegali, Reed-Sternberg, Malignancies. Introduksi Limfoma Maligna adalah sekelompok keganasan pada sistem Retikuloendothelial (RES) dan sistem Limfatik.1 Tumor-tumor ini terutama mengenai jaringan limfoid , khususnya kelenjar limfe dan limpa, tetapi juga dapat mengenai jaringan limforetikuler lain seperti hati, saluran cerna, jaringan nasofaring, dan paru.3 Lymphoma maligna terbagi menjadi dua golongan besar yaitu Limfoma Hodgkin dan Limfoma Non-Hodgkin. Perbedaan dari lymphoma hodgkin dan lymphoma non-hodgkin dapat di lihat padaTabel 12

Tabel 1. Perbedaan Hodgkin Lymphoma dan Non-Lymphoma. (dikutip dari1)No. HODGKIN LYMPHOMA Lokal di sekelompok 1 spesifik kelenjar getah bening Cenderung menyebar 2 dengan cara perkontinuitatum Biasanya tidak mempengaruhi cincin 3 Waldeyer dan kelenjar mesenterikus 4 Jarang melibatkan sisi ekstranodal Biasanya didiagnosis pada stage awal NON-HODGKIN LYMPHOMA Biasanya meyebar diantara lebih dari satu kelompok kelenjar Menyebar dengan cara non-perkontinuitatum Biasanya mempengaruhi cincin Waldeyer dan kelenjar mesenterikus Sering melibatkan sisi ekstranodal Biasanya didiagnosis pada stage lanjut Lebih sering pada anakanak

5

Pada anak-anak, biasanya menampilkan 6 klasifikasi histologis yang khas Biasanya dimulai pada 7 kelenjar di daerah central

Biasanya dimulai dari kelenjar di perifer

Pasien-pasien dengan limfoma biasanya muncul dengan adenopati bagian cervical tanpa rasa sakit. Dan bisa saja muncul nyeri setelah meminum alkhohol tetapi para ahli belum bisa mengetahui bagaimana mekanisme terjadinya hal tersebut1. Manifestasi-manifestasi lain dari limfoma adalah penyebaran melalui RES. Terdapat gejala-gejala konstitutional pada penyakit limfoma yaitu demam, keringat malam, dan penurunan berat badan (>10% dari berat badan dalam 6 bulan terakhir). Dapat pula disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening (KGB) pada daerah mediastinum ataupun retroperitoneal, visera (hepar), atau sum-sum tulang. Hepatomegali dan splenomegali dapat muncul pada pasien-pasien limfoma. Terdapat gejala demam yaitu demam Pel-Eibstein demam naik turun disertai b a n y a k k e r i n g a t m a l a m . Demam ini dapat menetap selama beberapa minggu, diikuti oleh interval afebris bahkan dibawah normal. Demam dan keringat malam lebih sering ditemukan pada pasien tua dan pada pasien dengan penyakit stadium lanjut. Terjadi juga cachexia yaitu pemecahan dari jaringan adiposa dan otot-otot skelet yang biasa terjadi pada keganasan1. Pada limfoma yang tumbuh jaringan limfe yang berada di dalam tubuh seperti pada mediastinum, hepar, maupun di daerah diafragma, dapat menyebabkan gejala-gejala akibat3

desakan dari massa tumor tersebut dan dapat menyebabkan icterus apabila menekan saluran empedu atau membuat sumbatan intrahepatik. Bisa juga menyebabkan sesak napas apabila menekan paru-paru. Apabila menekan Spinal Cord maka akan menyebabkan paraplegia1. Mendiagnosis limfoma hodgkin sulit bila hanya mengandalkan hasil anamnesis saja karena gejala yang diberikan hanya gejala-gejala yang umumnya terjadi pada penyakit-penyakit lain. Biasanya pasien-pasien didiagnosis secara tidak sengaja pada saat pemeriksaan foto rontgen secara rutin. Dan biasanya seorang pasien yang dicurigai memiliki limfoma dari pemeriksaan CT-scan maupun rontgen, akan dilanjutkan dengan pemeriksaan biopsi. Bila yang terjadi pembesaran adalah KGB mediastinum, makan akan dilakukan prosedur Chamberlain. Pada limfoma hodgkin, maka akan didapatkan sel Reed-Sternberg pada hasil biopsinya sedangkan pada limfoma nonhodgkin, sel Reed-Sternberg tidak ada. Pada pemeriksaan laboratorium, dapat ditemukan adanya leukositosis. Dapat pula terjadi limfositopenia, trombositosis dan anemia. Anemia pada penyakit ini biasanya adalah anemia tipe mikrositik hipokrom. Setelah diagnosis limfoma baik limfoma hodgkin maupun limfoma non-hodgkin tegak, maka langkah selanjutnya ada menentukan stage dari limfoma tersebut, Tabel 2. Tabel II. The Ann Arbor staging system for Hodgkin disease (dikutip dari 2)I II III IV A B E S Satu kelenjar limfe 2 kelenjar limfe, di satu sisi dari diafragma 2 kelenjar limfe, di kedua sisi dari diafragma Di luar kelenjar limfe, hepar, sumsum tulang Tidak ada gejala Penurunan berat badan, demam, keringat malam Terlokalisasi pada ekstralimfatik, diluar sumsum tulang&Hati Menyebar ke lien

Keterangan: Stage tersebut berguna untuk menentukan Prognosis dan Terapi yang akan diberikan. Terapi pada limfoma tergantung dari stage limfoma tersebut, Pada stage IA, IB, IIA, IIB, biasa dilakukan chemoterapi ditambah dengan radioterapi. Pada stage IIIA biasa dilakukan terapi dengan chemoterapi kombinasi dengan atau tanpa radioterapi. Pada stage IIIB dilakukan chemoterapi kombinasi dan radioterapi. Pada stage IVA dan IVB menggunakan chemoterapi ABVD (doxorubisin, Bleomycin, Vinblastine, Dacarbazine).4 Ilustrasi kasus Seorang wanita berumur 49 tahun datang ke RSUD Koja dengan keluhan perut sebelah kiri atasnya membesar sejak 1 minggu SMRS. Os merasa perut nya membesar sudah sejak 8 bulan4

SMRS tetapi tidak mengeluhkan apapun. Os mengatakan mulai merasakan mual, sampai mengakibatkan nafsu makannya menurun. Mual tidak disertai dengan muntah. Os mengatakan terdapat sesak napas, sesak napas terus menerus, tidak berkurang dengan posisi apapun. Os mengatakan terdapat nyeri pada perut sebelah kirinya, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Muncul tiba-tiba dan sekali muncul terasa sangat nyeri dan harus meminum obat warung untuk menahan rasa sakitnya. Os mengatakan terdapat demam, demam yang dirasakan terus menerus, terasa hangat dengan perabaan tangan, terdapat batuk, batuk berdahak dengan dahak berwarna agak kekuningan tidak terdapat darah. Os mengatakan batuk yang dirasakannya tidak disertai dengan darah dan pilek. Os merasakan bahwa Os semakin kurus dalam beberapa bulan terakhir dan ia pergi ke puskesmas untuk menimbang berat badan dan ternyata berat badannya turun kurang lebih 20 kg dalam 4 bulan terakhir. OS datang ke poliklinik RSUD KOJA dan didiagnosis terdapat pembesaran limpa. Pada pemeriksaan fisik saat pasien dirawat di Rumah Sakit, didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran Compos Mentis. Tekanan darah 110/60 mmHg, Nadi 76x/mnt, RR 24x/mnt, Suhu 37,40 C. Pada Mata didapatkan konjungtiva anemis, Abdomen tampak cembung, keras teraba hepar membesar sampai 3cm dibawah arcus aorta, lien teraba membesar pada schuffner 4. Pada hasil lab pada hari pertama masuk RS, didapatkan Hb 9,1 g/dl, Leukosit 26.500/ul, Trombosit 508.000/ul pada darah tepi didapatkan kesan anemia mikrositik hipokrom. Pada hasil lab hari perawatan ke delapan, didapatkan Hb 8,3 g/dl, Leukosit 28.400/ul, Albumin 2,85 g/dl. Pada hari ke sebelas perawatan di Rumah Sakit didapatkan Hb 9,1 g/dl, Leukosit 33.500/ul, Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan splenomegali masif, hepatomegali dengan SOL multiple, dan suggestif pembesaran KGB paraaorta. Pada pemeriksaan CT-scan, didapakan kesan limfoma dengan splenomegali dan pembesaran KGB paraaorta. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, maka diambil diagnosa kerja selama pasien dirawat adalah limfoma maligna. Selama pasien dirawat, pasien diberikan antibiotik Levofloxacin 2x500mg untuk atasi infeksi, dan direncanakan biopsi. Karena kendala tehnis, maka biopsi dilakukan di RSCM dan pasien pindah rawat. Diskusi Kasus ini adalah lymphoma hodgkin, dimana gejala yang di keluhkan pasien sesuai dengan yang digambarkan pada teori tentang lymphoma hodgkin. Gejala yang diberikan pasien seperti terdapatnya pembesaran KGB tanpa disertai dengan rasa sakit, gejala kontitutional seperti demam, keringat malam, dan penurunan berat badan, pada pasien ini penurunan berat badan >10 % dari berat badan 6 bulan sebelumnya. Pada pasien juga terdapat cachexia yaitu keadaan menghilangnya jaringan lemak dan jaringan otot sehingga menyebabkan pasien terlihat kurus terutama pada bagian temporalis wajah1. Pada pasien ini diambil lymphoma hodgkin sebagai diagnosis karena berdasarkan klasifikasi yang telah diuraikan pada tabel 1, terdapat beberapa klasifikasi yang menunjang diagnosis yaitu terdapat pembesaran KGB pada daerah central (pada KGB paraaorta liver dan spleen), dan spesifik pada salah satu grup KGB. Pada teori disebutkan bahwa dapat terjadi ikterus, pada pasien ini, belum terdapat ikterus walaupun sudah terjadi hepatomegali. Dalam hal ini, tidak terjadinya icterus dikarenakan belum terdapat penyumbatan dari saluran empedu2. Pada pasien ini juga sudah terdapat sesak napas, sesak5

napas ditimbulkan kemungkinan oleh adanya penekanan pada paru-paru pasien1. Pada pasien belum terdapat adanya gangguan pada saraf, hal tersebut belum terjadi karena lymphoma yang terjadi belum mengenai bagian corda spinalis1. Dari pemeriksaan USG didapatkan kesan splenomegali masif, hepatomegali dengan SOL multiple, dan suggestif pembesaran KGB paraaorta. Pada pemeriksaan CT-scan, didapakan kesan limfoma dengan splenomegali dan pembesaran KGB paraaorta. Pada pemeriksaan laboratorium juga didapatkan hasil leukositosis, leukositosis pada pasien dengan lymphoma hodgkin belum diketahui sebab yang pasti3. Pada pasien ini, leukositosis sangat mungkin diakibatkan juga dari infeksi pada saluran pernapasan. Pada pasien juga didapatkan anemia, anemia pada pasien ini bertipe anemia mikrositik hipokrom yang memenuhi kriteria anemia pada penyakit kronik3. Pada pasien sudah didapatkan pembesaran KGB pada paraaorta, KGB hepar, dan KGB lien, maka pasien dapat digolongkan kepada lymphoma hodgkin stage IIIS karena memenuhi kriteria Ann Arbor2. Tabel II Kesimpulan Pada pasien ini diagnosis lymphoma hodgkin ditegakkan karena terdapat beberapa klasifikasi yang menunjang diagnosis yaitu terdapat pembesaran KGB pada daerah central (pada KGB paraaorta liver dan spleen), dan spesifik pada salah satu grup KGB1. Selain itu juga terdapat Hasil pemeriksaan USG dan CT-Scan yang mendukung diagnosis lymphoma hodgkin tersebut. Walaupun terdapat satu kekurangan untuk membuat diagnosis pasti yaitu, karena kendala tehnis, biopsi dilakukan di RSCM dan pasien pindah rawat.

Daftar Pustaka 1. Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berkwits M. The merck manual of diagnosis and therapy. 18th ed. New Delhi. Merck Research Laboratories; 2006.hlm.1118-9. 2. Longo DL. Malignancies of lymphoid cells. Dalam: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harissons: Principles of Internal Medicine. Ed. 18. United States Of America: The McGraw-Hill company; 2011; hal. 919-35. 3. Sacher RA, McPherson RA. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium: Penyakit sel darah putih. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2004. 4. Dessain SK. Hodgkin lymphoma. [Diperbaharui 26 October 2011]. Diunduh dari: emedicine.medscape.com/article/201886-overview.

6