lydia case 2 dss

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. F

Umur : 2 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Suku : Jawa

Alamat : Pucang Permai IV no. 5 RT 01/ RW 22

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 34 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : Sarjana

Nama Ibu : Ny. I

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Bangsal : ICU

No.CM : 332237

Tanggal Masuk RS : 20/07/2015

1

II. DATA DASAR

1. Anamnesis

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien tanggal 20 Juli 2015 pukul 09.00

di ruang ICU dan didukung catatan medis.

Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : Nyeri kepala, nyeri perut dan sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk RS :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah

sakit. Demam timbul mendadak, terus menerus dan hanya turun bila diberi

obat penurun panas. Demam disertai nyeri kepala dan nyeri perut terutama di

ulu hati. Pasien tidak pernah mengeluh mimisan, tidak mengalami gusi

berdarah, tidak sesak nafas, tidak mengeluh perut kembung dan tegang. Selain

itu keluhan batuk, pilek, sakit tenggorokan, nyeri saat menelan, muntah,

kejang dan nyeri sendi disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.

Dua hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien sempat berobat ke dokter

mendapat obat penurun panas dan antibiotik, namun demam tak kunjung

sembuh dan keluhan masih menetap.

Satu hari sebelum masuk Rumah sakit keluhan masih sama dengan

sebelumnya, namun disertai keluhan keluarnya bintik-bintik merah pada

kedua tungkai bawah dan apabila ditekan tidak hilang.

Dua jam sebelum masuk Rumah Sakit pasien masih demam, nyeri kepala,

namun keluhan nyeri perut dirasakan memberat, perut terasa kembung dan

menegang. Ibu pasien merasakan badan pasien yang mulai dingin dan terlihat

sesak nafas. Selama perjalanan, pasien terus tertidur dan agak sulit diajak

interaksi dan sempat mengalami mimisan dari kedua hidung, darah berwarna

merah segar, jumlah sedikit dan berhenti dengan pekanan ringan.

2

Setelah Masuk RS :

o Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 20 Juli

2015 pukul 07:05 WIB diantar kedua orang tuanya kerana demam

tinggi yang belum turun sejak 4 hari sebelum masuk rumah Sakit,

keluhan demam disertai nyeri kepala, nyeri perut yang dirasakan

memberat, perut terasa kembung dan menegang. Ibu pasien merasakan

badan pasien yang mulai dingin, terlihat sesak nafas, tertidur terus dan

agak sulit untuk diajak komunikasi. Terdapat bintik-bintik merah pada

kedua tungkai bawah dan sempat mimisan dalam perjalanan ke Rumah

Sakit namun sudah berhenti. Ibu pasien menyangkal adanya keluhan

batuk atau pilek. BAB dalam batas normal 1 kali, warna kuning

kecoklatan dan konsistensi padat. BAK hanya 1 kali kira-kira 1 gelas

aqua dan warnanya agak kuning pekat.

o Hari pertama perawatan, pasien masih mengeluhkan demam, nyeri

perut, dan sesak nafas. Nyeri perut dirasakan semakin memberat.

Orang tua pasien menyebutkan tangan dan kaki pasien masih dingin.

o Hari kedua perawatan, pasien masih demam, mual dan sesak nafas.

Hari ini orang tua pasien mengatakan BAK pasien sudah 3x kira-kira

¾ gelas aqua tiap kali bak dengan warna kuning jernih. Tangan dan

kaki pasien sudah tidak dingin. Dari hasil inspeksi cairan NGT

berwarna kecoklatan didapatkan adanya perdarahan lambung.

o Hari ketiga perawatan, pasien sudah tidak demam dan sesak nafas

berukurang. Mual namun sudah tidak nyeri perut seberat kemarin.

Cairan dari lambung sudah berwarna jernih.

o Hari keempat perawatan, pasien sudah tidak demam. Sesak nafas,

mual, dan nyeri perut sudah tidak dirasakan. Cairan dari lambung

3

sudah berwarna jernih dan NGT sudah dilepas. Nafsu makan

membaik.

o Hari kelima perawatan, pasien sudah tidak mengeluhkan demam, sesak

dan mual.. Keempat akral pasien sudah hangat. Nafsu makan pasien

sudah membaik. Rencana pulang sore.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di rumah sakit pada umur 2 tahun

karena demam dengue namun dengan keluhan tidak seberat sekarang. Pasien

tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan tertentu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga, lingkungan rumah dan teman sekolah tidak ada yang menderita hal

yang serupa dengan pasien.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Pasien seorang anak laki-laki dari ibu G1P0A0 dengan usia kehamilan cukup

bulan, lahir secara spontan di tolong oleh bidan. Pasien lahir menangis, kulit

kemerahan, berat badan lahir 3300 gram, panjang badan lahir, lingkar kepala

dan lingkar dada ibu mengaku lupa

Kesan : Neonatus aterm, Berat Badan Lahir Cukup, Vigorous baby.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur di bidan 1 kali

setiap bulan sampai usia kehamilan 6 bulan dan 2 kali setiap bulan dari usia

kehamilan 6 bulan sampai 9 bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat

imunisasi TT 2 kali di bidan.Ibu tidak pernah menderita penyakit selama

hamil.Riwayat perdarahan, trauma dan minum jamu disangkal. Obat – obatan

yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet penambah darah.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

4

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan anak dalam keadaan

sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3300 gram. Panjang badan lahir ibu tidak ingat. Berat badan

sebelum sakit sama dengan berat sekarang yaitu 29kg. Tinggi badan sekarang

130cm. Setiap kontrol ke posyandu anak selalu dalam keadaan sehat dan

kondisi anak dicatat pada KMS.

Perkembangan :

Senyum : Ibu lupa

Miring : Ibu lupa

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 6 bulan

Mengoceh : 7 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 12 bulan

Berlari : Ibu lupa

Bicara : 12 bulan

Melompat : Ibu lupa

Saat ini anak berusia 9 tahun, tidak ada gangguan dalam perkembangan

mental dan emosi

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum

5

Anak mendapat ASI ekslusif

Meminum susu formula sejak usia 7 bulan.

Sejak usia 6 bulan bubur saring 3 kali/hari.

Sejak usia 7 bulan buah lumat (pisang) dan bubur saring 3kali/hari.

Saat ini makan sesuai menu keluarga

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minuman baik.

Riwayat Imunisasi

BCG : 1 kali (usia 2 bulan), terdapat skar pada lengan atas kanan

Hepatitis B : 3 kali (usia 0, 1, 6 bulan)

DPT : 3 kali (usia 2, 4, 6 bulan)

Polio : 4 kali (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

Campak : 1 kali (usia 9 bulan)

Kesan : imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien seorang Wiraswasta. Biaya pengobatan dengan biaya sendiri.

Data Keluarga

Ayah Ibu

Perkawinan 1 1

Umur 34 tahun 30 tahun

Pendidikan terakhir Sarjana SMA

Agama Islam Islam

Kesehatan Sehat Sehat

Riwayat Lingkungan

Kepemilikan rumah: rumah pribadi

Keadaan rumah:

Daerah tempat tinggal pasien dan keluarga berada di suatu perumahan.

Sumber air di rumah adalah PAM yang dimasak. Sumber air minum adalah

6

air kemasan gallon. Di dalam rumah terdapat bak air yang dibersihkan setiap

bulan sekali dan terdapat tumpukan kayu di perkarangan rumah.

2. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 20 Juli 2015 pukul 09.15 WIB.

Anak laki – laki, usia 9 tahun, berat badan 29 kg dan tinggi badan 130 cm.

Kesan umum :

Somnolen, tampak sakit berat, anak tampak lemas, dengan kesan gizi cukup.

Tanda vital :

o Tekanan darah : 80/ 60 mmHg

o Nadi : 135 x/menit, isi dan tekanan lemah

o Pernapasan : 40 x/menit, spontan

o Suhu : 38,2°C (Axilla)

Status Internus

Kepala

Normocephale, ubun-ubun besar sudah menutup, kulit kepala tidak ada

kelainan.

Mata

Pupil bulat, isokor, Ø 3mm/ 3mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea

jernih, edema palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-)

Telinga

Sekret (-/-)

Mulut

Kering (-), sianosis (-)

Thorax

Paru

- Inspeksi : tampak simetris (+/+), retraksi intercostal (+)

minimal

7

- Palpasi : gerakan nafas simteris, stem fremitus sama kuat

kanan dan kiri

- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

- Auskultasi :suara napas vesikuler hemithorax dextra melemah

di bagian basal, rhonki (-/-), wheezing (-/-).

Jantung

- Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra, kuat

angkat, 2 jari

- Perkusi :

Batas jantung kanan: ICS IV Midsternal lina

Batas jantung kiri : ICS V MCL Sinistra

Batas pinggang jantung: ICS III parasternal line sinistra.

- Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : buncit

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Palpasi :supel, nyeri tekan di regio epigastrium(+), hepar

dan lien tidak teraba membesar, undulasi (-)

- Perkusi : shifting dullness (+)

Ekstremitas

Superior Inferior

Akral dingin +/+ + /+

Akral sianosis - /- - /-

CRT > 2 detik > 2 detik

8

Follow Up Pasien (Nakula 4 &ICU)

Tanggal Perjalanan Penyakit dan Diagnosis Pengobatan dan Tindakan

20/07/2015

U: 9 thn

R: 1 hari

S: 4 hari

B: 29 kg

TD: 80/60

HR:135 x

RR: 40 x

N:i/t lemah

t: 38,2˚C

SpO2 :

98%

LP=59cm

08.00

Pasien dari IGD dipindahkan ke ICU09.00

S: Pasien demam, mual, nyeri perut,

dan sesak nafas. Nyeri perut dirasakan

semakin memberat. Orang tua pasien

menyebutkan tangan dan kaki pasien

dingin

O: KU/ Kes: TSB/ somnolen

Mata: edema palpebra (-/-), ca(-/-), si

(-/-)

Hidung: napas cuping hidung (-)

Thoraks: simetris (-), retraksi

intercostal (+) minimal

c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)

p/ Suara napas vesikuler hemithorax

dextra melemah di bagian basal,rh (-/-),

wh (-/-)

Abdomen: buncit, supel, shifting

dullness (+), undulasi (-).

Ekstremitas: akral dingin (+/+), CRT >

2 detik

A: DSS dengan efusi pleura dextra

0 7.20

02 6 L/mnt dg masker Voluven 10cc/kgbb

selama 10 mnt. (ulang bila perlu)

Gelofusin 10cc/kgbb/jam selama 2 jam

↓7cc/kgbb/jam selama 2jam. ↓Lanjut 5 cc/kgbb/jam

Inj Cefotaxime 3x500mg

Inj Ranitidine 2x ¾ ampul

Dopamin 3 Meq Pct syr 3x2cth

Program:Pasang NGT Periksa DR tiap 12 jam

9

21/07/2015

U: 9 thn

R: 2 hari

S: 5 hari

BB: 29 kg

TD:

118/78

HR:108 x

RR: 35 x

N : i/t ckp

t: 37,8 ˚C

SpO2 :

97%

LP: 57cm

0 8 .00

S: pasien masih demam. Akan tetapi

masih mual, nyeri perut, dan sesak

nafas. Cairan NGT berwarna

kecoklatan dan didapatkan adanya

perdarahan lambung. BAK pasien

sudah 3x kira-kira ¾ gelas aqua tiap

kali bak dengan warna kuning jernih.

O: KU/ Kes: TSB/ CM


(-/-)




c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)


dextra melemah di bagian basal, rh

(-/-), wh (-/-)


dullness (+), undulasi (-). LP : 59 cm

Ekstremitas: akral dingin (-/-), CRT < 2

detik

A: DSS dengan efusi pleura dx disertai

dengan perdarahan lambung.

Th/ 08.30

O2 5 L/mnt dg maskerInfus RL 3cc/kgbb/jam sampai pagi.Inj. Vit C 1 x 100 mgSucralfat 3 x 1 cthTerapi lain lanjut

Program:Transfusi FFP 1 kantong 15tpm, ,

Periksa DR sore

22/06/2015

U: 9 thn

R: 3 hari

S: 6 hari

BB: 29 kg

07.00

S: Pasien sudah tidak demam dan sesak

nafas berukurang. Mual namun sudah

tidak nyeri perut seberat kemarin.

Cairan dari lambung sudah berwarna

jernih.

Th/ 09.00

O2 2 L/mnt, nasal kanulInf RL 3cc/kgbb/jamTerapi lain lanjut

Program:

Periksa DR pagi.

10

Tensi :

110/80

HR: 88 x

RR: 24 x

N: i/t ckp

t: 37,5˚C

LP: 57cm

SpO2 :

100%

O: KU/ Kes: TSS/ CM

Mata: edema palpebra (-/-)


Thoraks: simetris (-), retraksi (-)

c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)

p/ SN vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Abdomen: datar, supel, NT (-)

Ekstremitas: akral dingin (-/-), edema

(-/-), CRT < 2 detik

A: DSS dengan efusi pleura dx, dan

perdarahan lambung

23/06/2015

U: 9 thn

R: 4 hari

S: 7 hari

BB: 29 kg

tensi :

112/78

HR: 88 x

RR: 22 x

N: i/t ckp

t: 37,4˚C

LP: 57cm

07.00

S: Pasien sudah tidak demam. Sesak

nafas, mual, dan nyeri perut sudah

tidak dirasakan. Cairan dari lambung

sudah berwarna jernih. Nafsu makan

membaik.

O: KU/ Kes: TSS/ CM



Thoraks: simetris (+), retraksi (-)

c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)





A: DSS dengan efusi pleura dx dan

perdarahan lambung

Th/ 08.00

Infus RL 3cc/kgbb/jam

Program:

Aff NGT.

Periksa DR pagi

Rencana pindah Nakula 4

Th/ 08.00

Infus KAEN 3B

11

24/07/2015

U: 9 thn

R: 5 hari

S: 8 hari

BB: 29 kg

TD:

110/70

HR: 89 x

RR: 23 x

N: i/t ckp

t: 36,8˚C

LP: 57cm

07.00

S: pasien sudah tidak mengeluhkan

demam, mual, nyeri perut, dan sesak

nafas. Nafsu makan membaik

O: KU/ Kes: TSS/ CM




c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)



Ekstremitas: akral dingin (-/-) atas,

edema (-/-), CRT < 2 detik

A: DSS dengan efusi pleura dextra,

sepsis

15cc/kg/jam

Rencana pulang sore.

Pemeriksaan Penunjang

Tgl R/S Hb Ht Leuko tromboLainnya

20/07

pagi1/4 10,2 31,10 18.700 24.000

PEI: 32%

(20/07/15)

20/07

sore1/4 8,5 27.5 18,700 38,000

-

21/07

pagi2/5 8,2 26,4 15.500 50,000

21/07

sore2/5 8,9 26,5 12,500 75,000

22/07

pagi3/6 9,1 28,50 9,300 80,000

12

23/07

pagi4/7 9,3 30,8 6,700 100.000

24/07

pagi5/8 10,5 30,8 7,500 135.000

Pemeriksaan Khusus :

Pemeriksaan Antropometri:

Anak laki-laki, usia 9 tahun, BB: 29 kg,TB: 130 cm

WAZ : (29-28,1)/5,9 = (+) 0,15 SD (normal)

HAZ : (130-132,2)/5,7= (-) 0,39 SD (normal)

WHZ : (29-26,8)/3,5 = (+) 0,63 SD (normal)

Kesan gizi : Status Gizi Normal . Perawakan normal seusianya.

I. RESUME

Telah diperiksa seorang laki-laki usia 9 tahun dengan beart badan 29 kg

dan tinggi badan 130 cm, dengan keluhan dengan keluhan demam sejak 4 hari

sebelum masuk rumah sakit. Demam timbul mendadak, terus menerus dan

hanya turun bila diberi obat penurun panas. Demam disertai nyeri kepala dan

nyeri perut terutama di ulu hati. Pasien tidak pernah mengeluh mimisan, tidak

mengalami gusi berdarah, tidak sesak nafas, tidak mengeluh perut kembung

dan tegang. Selain itu keluhan batuk, pilek, sakit tenggorokan, nyeri saat

menelan, muntah, kejang dan nyeri sendi disangkal. BAB dan BAK dalam

batas normal.

Dua hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien sempat berobat ke dokter

mendapat obat penurun panas dan antibiotik, namun demam tak kunjung

sembuh dan keluhan masih menetap.

Satu hari sebelum masuk Rumah sakit keluhan masih sama dengan

sebelumnya, namun disertai keluhan keluarnya bintik-bintik merah pada

kedua tungkai bawah dan apabila ditekan tidak hilang.

13

Dua jam sebelum masuk Rumah Sakit pasien masih demam, nyeri kepala,

namun keluhan nyeri perut dirasakan memberat, perut terasa kembung dan

menegang. Ibu pasien merasakan badan pasien yang mulai dingin dan terlihat

sesak nafas. Selama perjalanan, pasien terus tertidur dan agak sulit diajak

interaksi dan sempat mengalami mimisan dari kedua hidung, darah berwarna

merah segar, jumlah sedikit dan berhenti dengan pekanan ringan.

Setelah Masuk RS :

o Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 20 Juli

2015 pukul 07:05 WIB diantar kedua orang tuanya kerana demam

tinggi yang belum turun sejak 4 hari sebelum masuk rumah Sakit,

keluhan demam disertai nyeri kepala, nyeri perut yang dirasakan

memberat, perut terasa kembung dan menegang. Ibu pasien merasakan

badan pasien yang mulai dingin, terlihat sesak nafas, tertidur terus dan

agak sulit untuk diajak komunikasi. Terdapat bintik-bintik merah pada

kedua tungkai bawah dan sempat mimisan dalam perjalanan ke Rumah

Sakit namun sudah berhenti. Ibu pasien menyangkal adanya keluhan

batuk atau pilek. BAB dalam batas normal 1 kali, warna kuning

kecoklatan dan konsistensi padat. BAK hanya 1 kali kira-kira 1 gelas

aqua dan warnanya agak kuning pekat.

o Hari pertama perawatan, pasien masih mengeluhkan demam, nyeri

perut, dan sesak nafas. Nyeri perut dirasakan semakin memberat.

Orang tua pasien menyebutkan tangan dan kaki pasien masih dingin.

o Hari kedua perawatan, pasien masih demam, mual dan sesak nafas.

Hari ini orang tua pasien mengatakan BAK pasien sudah 3x kira-kira

¾ gelas aqua tiap kali bak dengan warna kuning jernih. Tangan dan

kaki pasien sudah tidak dingin. Dari hasil inspeksi cairan NGT

berwarna kecoklatan didapatkan adanya perdarahan lambung.

14

o Hari ketiga perawatan, pasien sudah tidak demam dan sesak nafas

berukurang. Mual namun sudah tidak nyeri perut seberat kemarin.

Cairan dari lambung sudah berwarna jernih.

o Hari keempat perawatan, pasien sudah tidak demam. Sesak nafas,

mual, dan nyeri perut sudah tidak dirasakan. Cairan dari lambung

sudah berwarna jernih dan NGT sudah dilepas. Nafsu makan

membaik.

o Hari kelima perawatan, pasien sudah tidak mengeluhkan demam, sesak

dan mual. Keempat akral pasien sudah hangat. Nafsu makan pasien

sudah membaik. Rencana pulang sore.

Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 20 Juli 2015 pukul 09.15 WIB.

Anak laki – laki, usia 9 tahun, berat badan 29 kg dan tinggi badan 130 cm.

Kesan umum :

Somnolen, tampak sakit berat, anak tampak lemas, dengan kesan gizi cukup.

Tanda vital :

o Tekanan darah : 80/ 60 mmHg

o Nadi : 135 x/menit, isi dan tekanan lemah

o Pernapasan : 40 x/menit, spontan

o Suhu : 38,2°C (Axilla)

Status Internus

Kepala: dalam batas normal

Mata: dalam batas normal

Hidung: dalam batas normal

Telinga: dalam batas normal

Mulut: dalam batas normal

Thorax

Paru

- Inspeksi : tampak simetris (+/+), retraksi intercostal (+)

15

minimal

- Palpasi : gerakan nafas simteris, stem fremitus sama kuat

kanan dan kiri

- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

- Auskultasi :suara napas vesikuler hemithorax dextra melemah

di bagian basal, rhonki (-/-), wheezing (-/-).

Jantung

- Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra, kuat

angkat, 2 jari

- Perkusi :

Batas jantung kanan: ICS IV Midsternal lina

Batas jantung kiri : ICS V MCL Sinistra

Batas pinggang jantung: ICS III parasternal line sinistra.

- Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : buncit

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Palpasi :supel, nyeri tekan di regio epigastrium(+), hepar

dan lien tidak teraba membesar, undulasi (-)

- Perkusi : shifting dullness (+)

Ekstremitas

Superior Inferior

Akral dingin +/+ + /+

Akral sianosis - /- - /-

CRT > 2 detik > 2 detik

16

Follow Up Pasien (Nakula 4 &ICU)

Tanggal Perjalanan Penyakit dan Diagnosis Pengobatan dan Tindakan

20/07/2015

U: 9 thn

R: 1 hari

S: 4 hari

B: 29 kg

TD: 80/60

HR:135 x

RR: 40 x

N:i/t lemah

t: 38,2˚C

SpO2 :

98%

LP=59cm

08.00

Pasien dari IGD dipindahkan ke ICU09.00

S: Pasien demam, mual, nyeri perut,

dan sesak nafas. Nyeri perut dirasakan

semakin memberat. Orang tua pasien

menyebutkan tangan dan kaki pasien

dingin

O: KU/ Kes: TSB/ somnolen


(-/-)




c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)


dextra melemah di bagian basal,rh (-/-),

wh (-/-)


dullness (+), undulasi (-).

Ekstremitas: akral dingin (+/+), CRT >

2 detik

A: DSS dengan efusi pleura dextra

0 7.20

02 6 L/mnt dg masker Voluven 10cc/kgbb

selama 10 mnt. (ulang bila perlu)

Gelofusin 10cc/kgbb/jam selama 2 jam

↓7cc/kgbb/jam selama 2jam. ↓Lanjut 5 cc/kgbb/jam

Inj Cefotaxime 3x500mg

Inj Ranitidine 2x ¾ ampul

Dopamin 3 Meq Pct syr 3x2cth

Program:Pasang NGT Periksa DR tiap 12 jam

17

21/07/2015

U: 9 thn

R: 2 hari

S: 5 hari

BB: 29 kg

TD:

118/78

HR:108 x

RR: 35 x

N : i/t ckp

t: 37,8 ˚C

SpO2 :

97%

LP: 57cm

0 8 .00

S: pasien masih demam. Akan tetapi

masih mual, nyeri perut, dan sesak

nafas. Cairan NGT berwarna

kecoklatan dan didapatkan adanya

perdarahan lambung. BAK pasien

sudah 3x kira-kira ¾ gelas aqua tiap

kali bak dengan warna kuning jernih.

O: KU/ Kes: TSB/ CM


(-/-)




c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)


dextra melemah di bagian basal, rh

(-/-), wh (-/-)


dullness (+), undulasi (-). LP : 59 cm

Ekstremitas: akral dingin (-/-), CRT < 2

detik

A: DSS dengan efusi pleura dx disertai

dengan perdarahan lambung.

Th/ 08.30

O2 5 L/mnt dg maskerInfus RL 3cc/kgbb/jam sampai pagi.Inj. Vit C 1 x 100 mgSucralfat 3 x 1 cthTerapi lain lanjut

Program:Transfusi FFP 1 kantong 15tpm, ,

Periksa DR sore

22/06/2015

U: 9 thn

R: 3 hari

S: 6 hari

BB: 29 kg

07.00

S: Pasien sudah tidak demam dan sesak

nafas berukurang. Mual namun sudah

tidak nyeri perut seberat kemarin.

Cairan dari lambung sudah berwarna

jernih.

Th/ 09.00

O2 2 L/mnt, nasal kanulInf RL 3cc/kgbb/jamTerapi lain lanjut

Program:

Periksa DR pagi.

18

Tensi :

110/80

HR: 88 x

RR: 24 x

N: i/t ckp

t: 37,5˚C

LP: 53cm

SpO2 :

100%

LP: 57cm

O: KU/ Kes: TSS/ CM



Thoraks: simetris (-), retraksi (-)

c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)





A: DSS dengan efusi pleura dx, dan

perdarahan lambung

23/06/2015

U: 9 thn

R: 4 hari

S: 7 hari

BB: 29 kg

tensi :

112/78

HR: 88 x

RR: 22 x

N: i/t ckp

t: 37,4˚C

LP: 57cm

07.00

S: Pasien sudah tidak demam. Sesak

nafas, mual, dan nyeri perut sudah

tidak dirasakan. Cairan dari lambung

sudah berwarna jernih. Nafsu makan

membaik.

O: KU/ Kes: TSS/ CM




c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)





A: DSS dengan efusi pleura dx dan

perdarahan lambung

Th/ 08.00

Infus RL 3cc/kgbb/jam

Program:

Aff NGT.

Periksa DR pagi

Rencana pindah Nakula 4

Th/ 08.00

Infus KAEN 3B

19

24/07/2015

U: 9 thn

R: 5 hari

S: 8 hari

BB: 29 kg

TD:

110/70

HR: 89 x

RR: 23 x

N: i/t ckp

t: 36,8˚C

LP: 57cm

07.00

S: pasien sudah tidak mengeluhkan

demam, mual, nyeri perut, dan sesak

nafas. Nafsu makan membaik

O: KU/ Kes: TSS/ CM




c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)



Ekstremitas: akral dingin (-/-) atas,

edema (-/-), CRT < 2 detik

A: DSS dengan efusi pleura dextra,

sepsis

15cc/kg/jam

Rencana pulang sore.

Pemeriksaan Penunjang

Tgl R/S Hb Ht Leuko tromboLainnya

20/07

pagi1/4 10,2 31,10 18.700 24.000

PEI: 32%

(20/07/15)

20/07

sore1/4 8,5 27.5 18,700 38,000

-

21/07

pagi2/5 8,2 26,4 15.500 50,000

21/07

sore2/5 8,9 26,5 12,500 75,000

22/07

pagi3/6 9,1 28,50 9,300 80,000

20

23/07

pagi4/7 9,3 30,8 6,700 100.000

24/07

pagi5/8 10,5 30,8 7,500 135.000

Pemeriksaan Khusus :

Pemeriksaan Antropometri:

Anak laki-laki, usia 9 tahun, BB: 29 kg,TB: 130 cm

WAZ : (29-28,1)/5,9 = (+) 0,15 SD (normal)

HAZ : (130-132,2)/5,7= (-) 0,39 SD (normal)

WHZ : (29-26,8)/3,5 = (+) 0,63 SD (normal)

Kesan gizi : Status Gizi Normal .Perawakan normal seusianya.

II. DIAGNOSIS BANDING

1. Demam < 7 hari

- Demam Dengue

- Demam berdarah dengue

- Chikungunya

- ISPA

2. Syok

- DSS

- Syok hipovolemik

- Syok septik

- Syok kardiogenik

3. Status gizi

- Status gizi kurang

- Status gizi baik

- Status gizi lebih

21

III. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. DSS

2. Efusi pleura dextra

3. Perdarahan lambung

4. Status gizi baik

IV. PROGRAM

Pantau keadaan umum, tanda vital, tanda- tanda syok dan perdarahan

lambung

Hitung balans cairan

Pantau lingkar perut

V. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VI. USUL

Pemeriksaan serologis IgM dan IgG anti Dengue

Pemeriksaan SGOT dan SGPT

Pemeriksaan fungsi ginjal ( ureum dan creatinin)

Pemeriksaan analisa gas darah dan gula darah sewaktu

VII. NASEHAT DI RUMAH

Proteksi diri agar tidak digigit nyamuk (tidur menggunakan kelambu,

menggunakan lotion anti nyamuk)

Lakukan gerakan 3M :

Menguras tempat penampungan air

Menutup tempat penampungan air

Mengubur barang bekas yang dapat menampung air

Tidak menggantung pakaian terlalu banyak

22

Abatisasi untuk memberantas jentik-jentik nyamuk

Bila anak demam tinggi mendadak segera bawa ke dokter

23

lydia case 2 dss

Documents