lppm.undip.ac.idlppm.undip.ac.id/images/stories/umum/kumpulan format... · web viewkuliah kerja...

BUKU PEDOMANKULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM)

UNIVERSITAS DIPONEGORO

PERIODE TIM II TH.2011/2012

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)

UNIVERSITAS DIPONEGORO

MEI-AGUSTUS 2012

1

LAMPIRAN FORM K-1

K-1

TEMA : UKM / KESEHATAN / POTENSI UNGGULANNama Program :………………………………..…….Nama Mhs. :………………………………..…….NIM :………………………………..……. Desa/Kelurahan :………………………………..…….Fakultas :………………………………..……. Kecamatan :………………………………..…….Jurusan :………………………………..……. Kabupaten :………………………………..…….

URAIAN KEGIATAN WAKTU (JAM)

PESERTA (ORANG)

JOK (W X P) URAIAN PENGGUNAAN DANA SWADAYA PEMDA/MITRA LPPM MHS LAIN-

LAIN JUMLAH PARAF DPL

JUMLAHPENERIMAAN SUMBANGAN

Saldo Uang Tunai*) JPK = Jam-Orang-Kegiatan (wak tu x Jumlah peserta/bukan mhs KKN)Nilai JOK LOKAL = Rp.2500 (dua Ribu Lima Ratus Rupiah)

KARTU KONTROL PELAKSANAAN PROGRAM POKOK

JUMLAH

No. TGLPELAKSANAAN KEGIATAN RINCIAN PENGGUNAAN DANA (Dalam Ribuan / Rupiah)

2

LAMPIRAN FORM K-2

K-2KARTU KONTROL PELAKSANAAN PROGRAM BANTU

Nama Mhs. :………………………………..…….NIM :………………………………..……. Desa/Kelurahan :………………………………..…….Fakultas :………………………………..……. Kecamatan :………………………………..…….Jurusan :………………………………..……. Kabupaten :………………………………..…….

No Tanggal/Bulan Pukul Nama Program No.Kode Jenis Jumlah Paraf DPLProgram Program Jam

3

LAMPIRAN FORM K-3

K-3KARTU KONTROL PELAKSANAAN

PROGRAM BANTU

Nama Mhs. :………………………………..…….NIM :………………………………..……. Desa/Kelurahan :……………………………..……..Fakultas :………………………………..……. Kecamatan :……………………………..……..Jurusan :………………………………..……. Kabupaten :……………………………..……..

No Hari Tanggal Pukul Kegiatan Jumlah Paraf DPLBulan Jam

4

LAMPIRAN FORM R-1 (REKAPITULASI PROGRAM MAHASISWA)

(TINGKAT MAHASISWA)Nama Mhs :……………………………………….. :……………………………..……..Fakultas :……………………………………….. :……………………………..……..Tema :……………………………………….. :……………………………..……..

No. No. Sektor Tema Jumlah Program

Waktu (Jam) JOK Swadaya Pemda/

Mitra LPPM Mahasiswa Lain-Lain Jumlah PARAF DPL

*) Diisi oleh seluruh mahasiswa KKN………..dalam ribuan rupiah…………….

TOTAL

REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGOROR-1

Desa/KelurahanKecamatanKabupaten

NAMA PROGRAM

5

LAMPIRAN FORM R-2 (REKAPITULASI PROGRAM TINGKAT DESA)

(TINGKAT DESA)Nama Desa :……………………………………….. :……………………………..……..

:……………………………..……..Tema : UKM / KESEHATAN / POTENSI UNGGULAN :……………………………..……..

No. No. Sektor Tema Jumlah Program

Waktu (Jam) JOK Swadaya Pemda/

Mitra LPPM Mahasiswa Lain-Lain Jumlah PARAF DPL

*) Diisi oleh seluruh KOORDINATOR DESA/KELURAHANRekap dipisahkan untuk masing-masing tema

TOTAL

R-2 REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO


NAMA PROGRAM

6

LAMPIRAN FORM R-3 (REKAPITULASI PROGRAM TINGKAT KECAMATAN)

Desa/Kelurahan :……………………………..……..Kecamatan :……………………………..……..Kabupaten :……………………………..……..

Tema NO Tema NAMA PROGRAM Jumlah Program Waktu (Jam)

JOK Swadaya Pemda/Mitra LPPM Mahasiswa Lain-Lain Jumlah PARAF DPL

123456

123456

123456

* Diisi oleh KOORDINATOR KECAMATAN……………………… dalam ribuan rupiah ……………..

R-3 REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO

(TINGKAT KECAMATAN)

TOTAL

UKM

KESEHATAN

POTENSI UNGGULAN

7

LAMPIRAN FORM R3-UKM (REKAPITULASI PROGRAM TINGKAT KECAMATAN)

TEMA UKM (USAHA KECIL & MENENGAH)(rekap dari seluruh desa dalam kecamatan) :……………………………..……..Kecamatan :……………………………..……..Kabupaten :……………………………..……..

NO No.sektor NAMA PROGRAM Jumlah Program Waktu (Jam)

JOK Swadaya Pemda/Mitra LPPM Mahasiswa Lain-Lain Jumlah

JUMLAH

REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO(TINGKAT KECAMATAN)

KARTU PELANGI

REKAP-UKM

8

LAMPIRAN FORM R3-KESEHATAN (REKAPITULASI PROGRAM TINGKAT KECAMATAN)

TEMA KESEHATAN(rekap dari seluruh desa dalam kecamatan) :……………………………..……..Kecamatan :……………………………..……..Kabupaten :……………………………..……..



REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO(TINGKAT KECAMATAN)

JUMLAH

KARTU PELANGI

REKAP-KESEHATAN

9

LAMPIRAN FORM R3-POTENSI UNGGULAN (REKAPITULASI PROGRAM TINGKAT KECAMATAN)

TEMA POTENSI UNGGULAN(rekap dari seluruh desa dalam kecamatan) :……………………………..……..Kecamatan :……………………………..……..Kabupaten :……………………………..……..



JUMLAH

KARTU PELANGI REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO

(TINGKAT KECAMATAN)

REKAP-POTENSI UNGGULAN

10

LAMPIRAN RPK

:……………………………..……..:……………………………..……..:……………………………..……..

Tema NO NAMA KEGIATAN R/P Tgl/Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Penanggung jawab Lokasi Keterangan1 R

P2 R

P3 R

Pdst ……………….

1 RP

2 RP

3 RP

dst ……………….1 R

P2 R

P3 R

Pdst

Catatan : …………….., pebruari 2012( R ) : RENCANA KEGIATAN Mengetahui, Mengetahui, an. Koordinator Desa( P ) : PELAKSANAAN KEGIATAN Kadus/Kades DPLBeri tanda arsir/blok pada kolom bersangkutan (kurun 30 hari pelaksanaan KKN)

…………………….. …………………….. …………………….Nama Nama, NIP Nama, NIM, JurusanNo. HP No. HP No. HP

TOTAL


RPK

REKAPITULASI RENCANA & PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO

UKM

KESEHATAN

POTENSI UNGGULAN

11

LAMPIRAN : LRK TINGKAT DESA

LAPORAN RENCANA KEGIATAN(LRK)

KULIAH KERJA NYATA TIM II TAHUN 2011/2012

KELURAHAN/DESA :……………………………KECAMATAN:……………………………KABUPATEN:…………………………….

Disusun oleh :Nama Mahasiswa : ...........................NIM..........Nama Mahasiswa : ...........................NIM..........Nama Mahasiswa : ...........................NIM..........Nama Mahasiswa : ...........................NIM..........Nama Mahasiswa : ...........................NIM..........dst

PUSAT PELAYANAN KULIAH KERJA NYATA (P2KKN)LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

(LPPM)UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG 2012

LAMPIRAN : LEMBAR PENGESAHAN LRK

HALAMAN PENGESAHANLRK DESA

Dengan selesainya Kegiatan Survey oleh Tim II KKN-PPM Tahun 2011/2012 Desa ................. Kecamatan........................ yang beranggotakan:

No. NAMA MAHASISWA No. MHS TANDA TANGAN1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

1. ………...

3. ………...

5. ………...

7. ………...

2. ………...

4.…………...

6. ………...

8. ………...

Maka kami mengajukan pengesahan atas LRK yang telah disusun.

……………………,………………

Mengetahui, Kepala Desa........ Koordinator Desa

_____________________ _____________________Nama........... Nama Mahasiswa

NIM mahasiswa

MenyetujuiDosen Pembimbing Lapangan

_____________________ ________________________Nama DPL 1 …………… Nama DPL 2………………NIP NIP

LAMPIRAN : LEMBAR LOG SHEET SURVEY PENDAHULUAN

LAMPIRAN : LPK DESA

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN(LPK-DESA)

TINGKAT DESA/KELURAHANKULIAH KERJA NYATA TIM II TAHUN 2011/2012

KELURAHAN:……………………………KECAMATAN:……………………………KABUPATEN:…………………………….

Disusun oleh :

No. Nama Mahasiswa No. Mahasiswa1.2.3.4.5.6.7.8.

………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………

PUSAT PELAYANAN KULIAH KERJA NAYATA (P2KKN)LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT


SEMARANG 2012

LAMPIRAN : LEMBAR PENGESAHAN DESAHALAMAN PENGESAHAN

LPK DESA

Dengan selesainya Kegiatan Tim II KKN-PPM Tahun 2011/2012 Desa ................. Kecamatan........................ yang beranggotakan:


2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

1. ………...

3. ………...

5. ………...

7. ………...

2. ………...

4.…………...

6. ………...

8. ………...

Maka kami mengajukan pengesahan atas LPK tingkat desa yang telah disusun.

……………………,………………Mengetahui, Kepala Desa........ Koordinator Desa

_____________________ _____________________Nama........... Nama Mahasiswa

NIM mahasiswa



LAMPIRAN : LPK BIDANG TINGKAT KECAMATAN

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN(RB:UKM/KESEHATAN/POTENSI UNGGULAN)

KULIAH KERJA NYATA (KKN-PPM) TIM II TAHUN 2011/2012

KELURAHAN:……………………………KECAMATAN:……………………………KABUPATEN:…………………………….

Disusun oleh Tim Kecamatan

Korbid UKM (warna Biru)Korbid Kesehatan (warna Kuning)

Korbid Potensi Unggulan (Warna Merah)



SEMARANG 2012

LAMPIRAN : LEMBAR PENGESAHAN BIDANG TINGKAT KECAMATAN

HALAMAN PENGESAHANLPK KORBID UKM/KESEHATAN/POTENSI UNGGULAN

Dengan selesainya Kegiatan Tim II KKN-PPM Tahun 2011/2012 Desa ................. Kecamatan........................, koordinator bidang tingkat kecamatan yang beranggotakan:


2.

3.

…………………………..

…………………………..

…………………………..

……………

……………

……………

1. ………...

3. ………...

2. ………...

Maka kami mengajukan pengesahan atas LPK Korbid UKM/KESEHATAN/POTENSI UNGGULAN yang telah disusun.

……………………,………………

Koordinator Kecamatan

_____________________ Nama Mahasiswa

NIM mahasiswa



LAMPIRAN : LPK KECAMATAN

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN(LPK-KECAMATAN)

KULIAH KERJA NYATA TIM II TAHUN 2011/2012

KECAMATAN:……………………………KABUPATEN:…………………………….

Disusun oleh Tim Kecamatan :



SEMARANG 2012

LAMPIRAN : LEMBAR PENGESAHAN LPK KECAMATANHALAMAN PENGESAHAN

LPK KECAMATAN

Dengan selesainya Kegiatan Tim II KKN-PPM Tahun 2011/2012 Kecamatan........................ yang beranggotakan:


2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

1. ………...

3. ………...

5. ………...

7. ………...

2. ………...

4.…………...

6. ………...

8. ………...

Maka kami mengajukan pengesahan atas LPK tingkat kecamatan yang telah disusun.

……………………,………………Mengetahui, Camat Koordinator Kecamatan

_____________________ _____________________Nama........... Nama MahasiswaNIP…. NIM mahasiswa



LAMPIRAN : SISTEMATIKA LAPORAN

Semua laporan disusun dengan format sebagai berikut:

SISTEMATIKA LAPORAN

Halaman SampulHalaman pengesahanDaftar Isi I. PENDAHULUAN

a. Latar Belakangb. Masalahc. Tujuand. Metodologi/Langkah kerja

II. GAMBARAN UMUM LOKASI DESA ......a. Profil Pendudukb. Kelompok Sasaranc. Potensi desa/Komunitas

III. PELAKSANAAN KEGIATANa. Rekapitulasi Kegiatanb. Uraian Kegiatanc. Pembahasan kegiatan (Kekuatan, Kelemahan,

peluang, Ancaman/kendala)IV. KESIMPULAN

a. Diagram rekapitulasi waktu pelaksanaan program POKOK dan Program POKOK TAMBAHAN, contoh :

Rekapitulasi waktu Pelaksanaan KKN (dalam jam kerja effektif)

an. Nama + Nim

Program Pokok,

230, 80%

Program Bantu, 58,

20%

Program Pokok Program Bantu

b. dstV. SARAN/REKOMENDASIVI. LAMPIRAN

LAMPIRAN : DAFTAR LAMPIRAN

LIST YANG DIKUMPULKAN DALAM LAMPIRAN (LPK DESA)1. K1, K2, K3, R1, R2 (dijilid jadi satu dengan LPK)2. Copy Presensi Harian dalam format A43. Kuintansi Bantuan pemda, LPPM, Mitra (jika ada)4. Kumpulan Soft copy LPK Individu dalam satu CD2. Keterangan bebas masalah3. Foto Kegiatan (dibuat dalam soft copy juga)4. Dokumentasi publikasi (Koran dll-jika ada)5. Surat ijin meninggalkan lokasi

LIST YANG DIKUMPULKAN DALAM LAMPIRAN (LPK KECAMATAN)1. Rekap Program KKN-PPM Unit (R3)2. Reportasi Kecamatan (5 reportase)3. Rekap Program Bidang (KartuPelangi)4. Softcopy Rekap Pelangi 5. Foto Kegiatan – diutamakan dokumentasi KUNJUNGAN KERJA PIMPINAN Univ.

(dibuat dalam soft copy juga)6. Dokumentasi publikasi (Koran dll-jika ada)7. Kuintansi Bantuan pemda, LPPM, Mitra (jika ada)

Catatan :1. Sampul warna BIRU : Kabupaten Demak2. Sampul warna HIJAU : Kabupaten Jepara3. Sampul warna KUNING : Kabupaten Kendal4. Sampul warna ORANGE : Kabupaten Batang

LAMPIRAN : LP KOORDINATOR DPLFormat LP oleh Koordinator DPL (cover warna PUTIH)

LAPORAN PEMBIMBINGAN KOORDINATOR DPL(LP KOODINATOR DPL)

KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS DIPONEGORO

TIM II TAHUN 2011/2012

KABUPATEN :…………………………….

Oleh:

.................................................KOODINATOR

DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN

PUSAT PELAYANAN KULIAH KERJA NYATA (P2KKN)LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)

UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG

2012

HALAMAN PENGESAHAN

Dengan telah selesainya kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN-PPM) Tim II tahun

2011/2012 dari tanggal 16 Juli 2012 sampai dengan 15 Agustus 2012 (30 hari

kerja) di lokasi KKN-PPM Kabupaten…….

Semarang, ….Agustus 2012Pelaksana,Koordinator DPL Kab……

………………………………….Nama lengkapNIP

Mengetahui/Menyetujui,KepalaPusat Pelayanan Kuliah Kerja Nyata

…………………………………Dr.Ir.Eddy Prianto,CES,DEANIP.196411081990011001

Mengetahui/Menyetujui,KetuaLembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat

……………………………………………….Prof.Drs.Imam Ghozali, M.Com., Akt., PhDNIP.195808161986031002

DAFTAR ISI(Format Laporan LP Koordinator DPL)

I. Halaman PengesahanII. Kata PengantarIII. Pendahuluan

a. Waktu Pelaksanaan :b. Lokasi :c. Jumlah Mahasiswa KKN-PPM se Kabupaten : ….mhsd. Sebaran lokasi KKN-PPM :

No Lokasi Kecamatan

Jumlah Desa

Jumlah Mahasiswa

laki-laki

Jumlah Mahasiswa Perempuan

Jumlah

12dst

IV. Pelaksanaan Kegiatan a. Rekapitulasi kegiatan unggulan pada tingkat Kecamatan :

No Lokasi Kecamatan Kegiatan Unggulan12dst

b. Uraian singkat dan pembahasan kegiatan, faktor pendukung dan penghambat

c. Pembimbingan, penilaian, dan komentar terhadap :i. Kinerja DPLii. Kinerja Mahasiswa KKN-PPM terhadap pelaksanaan program KKN-

PPMiii. Kerja sama dengan Pemerintah Daerah, Masyarakat dan Mitraiv. Kejadian Khusus

V. Kesimpulan dan Sarana. Kesimpulanb. Kritik dan saranc. Rekomendasi

VI. Lampiran

a. Berita Acara Penerjunan dan Penarikanb. Foto kegiatan dan Dokumen reportasec. Dokument Logbook kunjungan lapangan ( minimal 5 x/lb-

sesuaikan dengan SPPD)d. Draf proposal kegiatan Masyarakat (KKN-PPM atau IBM/IBW,

dll)e. Dll

LAMPIRAN : LP DPLFormat LP oleh DPL (cover warna PUTIH)

LAPORAN PEMBIMBINGAN DPL(LP DPL)

KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS DIPONEGORO

TIM II TAHUN 2011/2012

KECAMATAN : ........................................KABUPATEN :…………………………….

Oleh :

.................................................DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN

(DPL)

PUSAT PELAYANAN KULIAH KERJA NYATA (P2KKN)LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)

UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG

2012

HALAMAN PENGESAHAN

Dengan telah selesainya kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN-PPM) Tim II tahun

2011/2012 dari tanggal 16 Juli 2012 sampai dengan 15 Agustus 2012 (30 hari

kerja) di lokasi KKN-PPM Kecamatan………., Kabupaten………..

Semarang, ….Agustus 2012Pelaksana,DPL Kec…..Kab…….


Mengetahui,Koordinator DPL Kabupaten…….


Mengetahui/Menyetujui,KepalaPusat Pelayanan Kuliah Kerja Nyata

…………………………………Dr.Ir.Eddy Prianto,CES,DEANIP.196411081990011001

Mengetahui/Menyetujui,KetuaLembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat

……………………………………………….Prof.Drs.Imam Ghozali, M.Com., Akt., PhDNIP.195808161986031002

DAFTAR ISI(Format Laporan LP DPL)

a. Halaman Pengesahanb. Kata Pengantarc. Pendahuluan

f. Waktu Pelaksanaan :g. Lokasi :h. Jumlah Mahasiswa KKN-PPM Kecamatan : ….mhs (wilayah bimbingan)i. Sebaran lokasi KKN-PPM :

No Lokasi Desa

Jumlah Dusun/Dukuh

Jumlah Mahasiswa

laki-laki

Jumlah Mahasiswa Perempuan

Jumlah

12dst

d. Pelaksanaan Kegiatan j. Rekapitulasi kegiatan unggulan pada tingkat Desa :

No Lokasi Desa Kegiatan Unggulan12dst

k. Uraian singkat dan pembahasan kegiatan, faktor pendukung dan penghambat

l. Pembimbingan, penilaian, dan komentar terhadap :i. Kinerja Mahasiswa KKN-PPM terhadap pelaksanaan program KKN-

PPMii. Kerja sama dengan Aparat Daerah/Pemerintah Daerah, Masyarakat

dan Mitraiii. Kejadian Khusus

e. Kesimpulan dan Saranm. Kesimpulann. Kritik dan sarano. Rekomendasi

f. Lampiranp. Copi R3 atau rekapitulasi SB/PP/PF/KM se Kecamatanq. Daftar mahasiswa tiap desa bimbingannyar. Foto kegiatan dan dokumen reportases. Dokument Logbook kunjungan lapangan ( minimal 5 x/lb-

sesuaikan dengan SPPD)t. Draf proposal kegiatan Masyarakat (KKN-PPM atau IBM/IBW

dll)u. Dll

lppm.undip.ac.idlppm.undip.ac.id/images/stories/umum/kumpulan format... · web viewkuliah kerja...

Documents