lp2m uin maulana malik ibrahim malang · web view1 ibu hamil meninggal 2 ibu hamil anemia 3 ibu...

1

PETUNJUK TEKNIS SENSUS DAN OBSERVASIKKM UIN MENGABDI TAHUN 2019

A. PETUNJUK UMUM1. Data angket ini dapat digunakan untuk menyusun rencana kegiatan dan program

kerja KKM UIN Mengabdi tahun 2019, untuk pembuatan profil desa dan data input dalam website desa yang akan dibuat oleh mahasiswa peserta KKM.

2. Pelaksana pencari data adalah mahasiswa setiap kelompok di desa.3. Jika dalam satu desa terdapat dua kelompok KKM, maka kedua kelompok dapat

bekerjasama dan saling berkoordinasi, termasuk dalam penyusunan rencana kegiatan program kerja, pembuatan profil desa dan website desa sehingga dapat saling bekerjasama dan bersinergi.

4. Tim diharapkan membagi tugas masing-masing individu dalam mencari data.5. Data yang diperoleh diharapkan dapat langsung diolah dalam bentuk diagram, tabel,

grafik atau lainnya (bisa melalui program SPSS, Ms. Exel, dan lainnya) sehingga data dapat dibaca dan dianalisis ketika pembekalan bersama dengan DPL masing-masing.

6. Jika data ketika survey lapangan belum diperoleh sepenuhnya, maka dapat dilanjut ketika sudah berada di lokasi, namun deadline data terakhir pada 5 hari setelah hari pertama pemberangkatan.

7. Mengirimkan data kepada panitia melalui email berikut [email protected] paling lambat hari ke-6 (Rabu, 2 Januari 2018) dari pemberangkatan dengan memberi menuliskan subyek seperti contoh berikut:

o Kepada : [email protected] Subyek : Kelompok1_KKM Desa_________Kecamatan____________

Data yang dikirim dalam bentuk pdf, berupa:o Angket yang sudah direkap o Data olahan angket o Rumusan Program kegiatano Struktur organisasi Kelompok KKM

8. Jika terdapat hal-hal yang belum dipahami, dapat mengirimkan pertanyaan melalui whatsapp ke 08113034430 atau via email [email protected]

B. PETUNJUK TEKNIS

1. Ketua kelompok bersama dengan seluruh anggotanya melakukan sensus awal pada tanggal 19 – 21 Desember 2018 sesuai dengan lokasi KKM masing-masing.

2. Ketua kelompok hendaknya membagi tugas tim pencari data sesuai dengan kebutuhan.

3. Ketua kelompok bersama anggotanya disarankan sekaligus mencari tempat tinggal untuk persiapan selama KKM, dan posko KKM yang berdekatan dengan Masjid, Musholla/Surau/Langgar setempat.

4. Jika dalam satu desa ada dua kelompok, hendaknya ketua kelompok segera berkomunikasi dengan kelompok lainnya. Perihal nomor telepon masing-masing kelompok bisa meminta di kantor LP2M (nomor telepon tidak di share di website untuk menjaga privasi masing-masing dari hal-hal yang tidak bertangggung jawab).

5. Ketua kelompok diharapkan langsung mengkoordinir anggotanya ketika telah selesai melakukan pencarian data untuk sekaligus mengolah datanya.

Lampiran 2. Intrumen Survey

mailto:[email protected]



2

6. Data diolah dalam bentuk diagram, grafik atau bentuk lainnya dan diberikan penjelasan/deskripsi agar dapat dianalisis bersama-sama, dan memudahkan dalam membuat program kegiatan.

3

INSTRUMEN ANGKET DATA UMUM DESAKKM UIN MENGABDI TAHUN 2019

Bentuk Perolehan Data : Sensus Observasi(angket ini dilakukan dengan sensus/korespondensi dan observasi)

Waktu Pencarian Data : _______________ s/d _______________

Pencari Data : 1. ______________________________________________

2. ______________________________________________ (Catatan: semua data disertai dengan foto-foto)

Nama Responden : 1. ____________________________________________________

2. ____________________________________________________ (Catatan: Jika responden lebih bisa ditambah sendiri kolomnya)

A. DATA UMUM DESA1. Nama Desa : ______________________________________________________

2. Kecamatan : ______________________________________________________

3. Kabupaten : 1) Kabupaten Malang 2) Kota Batu

4. Provinsi : Jawa Timur

5. Titik Kordinat : Bujur Timur ______________ Lintang Selatan________________ (Catatan: Data ini bisa dilihat di android)

6. Batas Desa : Selatan __________________________

Utara __________________________

Timur __________________________

Barat __________________________ (Catatan: Data ini bisa diperoleh dari perangkat desa atau dilihat di android via google earth)

7. Luas Desa : ______________________________________________________ (Catatan: Data ini bisa diperoleh dari perangkat desa atau dilihat di android via google earth)

8. Struktur Pemerintahan Desa : (Catatan: Silahkan catat atau Foto kebutuhan data ini)

9. Pembagian Wilayah Desa (Catatan: Data ini bisa diperoleh dari perangkat desa)

- Jumlah Dusun : ____________

Nama Dusun : 1. ________________________ Nama Kepala Dusun : ___________________

a. RT : _____________________ Nama RT : ___________________b. RT : _____________________ Nama RT : ___________________c. RT : _____________________ Nama RT : ___________________d. RT : _____________________ Nama RT : ___________________(Catatan: Silahkan kotak ditambah sendiri jika kurang)

10. Organisasi dan Lembaga Kemasyarakatan Lokal di Desa:

a. Nama: _______________________________ Nama Ketua: _________________

b. Nama: _______________________________ Nama Ketua: _________________(Catatan: Data dapat diperoleh dari Kaur Kesra dan perangkat desa lainnya. Silahkan ditambah sendiri jika kurang)

4

B. DATA SPASIAL

1. Perkiraan Orbitasi (Jarak) dan topografi (bentuk permukaan)(Catatan: Data diatas bisa dilihat di google map, google earth, dan kroscek data desa)

- Kantor Desa dengan Pemukiman warga terdekat : ________________________

- Kantor Desa dengan Pemukiman warga terjauh : ________________________

- Jarak Kantor Desa ke Masing-masing dusun : ________________________

- Jarak Antar dusun : ________________________

- Kantor desa ke Desa terdekat : ________________________

- Kantor desa ke kantor kecamatan : ________________________

- Kantor desa ke kantor pemda kabupaten/pemkot : ________________________

- Kantor desa ke kantor provinsi Jawa Timur : ________________________

- Kantor desa ke pasar terdekat : ________________________

- Kantor desa ke sarana rumah sakit : ________________________

- Kantor desa ke sarana kesehatan masyarakat terdekat : ________________________

- Kantor desa ke sarana pendidikan terdekat : ________________________- Ketinggian desa : _______________ MdPl

(Catatan: Data ini bisa dilihat di android)

2. Iklim dan Cuaca- Suhu desa ketika malam hari : _________________°C- Suhu desa ketika siang hari : _________________°C

(Catatan: Data ini bisa dilihat di android)

3. Kawasan rawan bencana:- Rawan Banjir : Ya Tidak : berada di dusun: ______________________

Pernah terjadi pada : ________________________________________________

- Rawan Longsor : Ya Tidak : berada di dusun: ______________________


- Rawan Kebakaran : Ya Tidak : berada di dusun: ______________________


- Rawan Lainnya :(Catatan: Data bisa dikonfirmasi melalui perangkat desa. kawasan rawan bencana bisa ditambah sendiri jika ada yang lain)


4. Ekosistem dan keanekaragaman Hayati- Adakah sungai yang melintasi desa? ya tidak

(Catatan: coret yang tidak perlu)

- Ada berapa aliran surai di desa ini : _____________________________________ _____________________________________ (Catatan: Data juga bisa diperkuat melalui google map)

- Pengairan air sawah melalui :

1) Air Sungai : ya tidak (Catatan: coret yang tidak perlu)

2) Air Sumber : ya tidak3) Air pompa : ya tidak

5

5. Vegetasi (Tumbuhan / tanaman)(Catatan: Data bisa dikonfirmasi melalui perangkat desa dan melalui observasi)

- Pohon menahun (berusia lama) yang banyak ditemukan di desa:__________________________________________________________________________________________________________________________

- Pohon tidak menahun (berusia maksimal 5 tahun) yang banyak ditemukan di desa:__________________________________________________________________________________________________________________________

- Tanaman palawija yang banyak ditemukan/ditanam di desa__________________________________________________________________________________________________________________________

- Tanaman ubi-ubian yang banyak ditemukan/ditanam di desa__________________________________________________________________________________________________________________________

- Sayuran yang banyak ditemukan/ditanam__________________________________________________________________________________________________________________________

6. Satwa (Catatan: Data bisa dikonfirmasi melalui perangkat desa dan melalui observasi)

- Satwa liar yang banyak ditemukan di desa__________________________________________________________________________________________________________________________

- Satwa yang banyak dipelihara masyarakat__________________________________________________________________________________________________________________________

7. Pemanfaatan tata ruang wilayah Desa (Perkiraan)(Catatan: Data bisa dikonfirmasi melalui perangkat desa dan melalui observasi)

1. Lahan pemukiman penduduk : ____________________ Km2 / ha

2. Lahan persawahan : ____________________ Km2 / ha

3. Lahan pekarangan : ____________________ Km2 / ha

4. Lahan hutan desa : ____________________ Km2 / ha

5. Taman desa : ____________________ Km2 / ha

6. Ruang untuk kegiatan keagamaan : ____________________ Km2 / ha

7. Ruang untuk kegiatan pendidikan : ____________________ Km2 / ha

8. Ruang untuk kegiatan kesenian dan budaya : ____________________ Km2 / ha

9. Ruang untuk kegiatan perekonomian : ____________________ Km2 / ha

10. Ruang untuk kegiatan olah raga : ____________________ Km2 / ha

11. Ruang untuk kegiatan pertemuan warga : ____________________ Km2 / ha

12. Lainnya : ____________________ Km2 / ha

6

8. Sarana dan Prasarana (Catatan: Data bisa dikonfirmasi melalui perangkat desa dan melalui observasi)

a. Akses Jalan dan Penerangan Jalan (Catatan: lingkari jawaban)

Jalan Provinsi : ada tidak ada

Kondisi : aspal tidak aspal

Lampu penerang jalan : ada tidak ada

Jalan Kabupaten : ada tidak ada



Jalan Desa : ada tidak ada



Jalan dusun/RT : ada tidak ada

Kondisi : aspal makadam tanah paving

b. Sanitasi (Penggunaan warga atas akses sanitasi/MCK)

1. Jaringan pengairan persawahan : ada tidak ada

2. Plengseng : ya tidak

3. Sumber air bersih warga :

Sumur Galian Sumur Bor Sumber mata air

4. Warga mandi, mencuci, dan membuang air (BAB)

a. Milik Pribadi : __________%

b. MCK () : __________%

c. Sungai : __________%

d. Lainnya : __________%

c. Jaringan Listrik1. Akses Jaringan listrik warga : ada tidak ada

Jika ada, sejak tahun : ________________

Penyedia : PLN Diesel/Genset pribadi

Lainnya: ____________________________

2. Penggunaan daya listrik masyarakat : (dominasi)

450 watt 900watt 1200 watt lainnya: __________________

d. Jaringan Telpon/Selurer (Lingkari jawabanpilihan)1. Telp Rumah Ya Tidak

2. Telkom Speedy/indiehome Ya Tidak

3. Telkomsel Ya : Jenis Jaringan 4G/3G Tidak

4. Indosat Ya : Jenis Jaringan 4G/3G Tidak

7

5. XL Ya : Jenis Jaringan 4G/3G Tidak

6. Lainnya : _____________ Ya : Jenis Jaringan 4G/3G Tidak

e. Sarana dan Prasarana Umum di Desa(Catatan: Data bisa dikonfirmasi melalui perangkat desa dan melalui observasi)

NO SARANA DAN PRASARANA JUMLAH KONDISI SAAT INI

1 Balai Desa2 Kantor pos3 Pasar Desa4 Kantor Perbankan5 Kantor Koperasi Desa6 ATM 7 PAUD dan TK8 Sekolah Dasar9 Madrasah Ibtidaiyah

10 SMP11 MTs12 SMA13 MA14 SMK15 Perpustakaan Desa16 Balai dusun / balai adat17 Puskesmas / Polindes18 Posyandu19 Masjid raya desa20 Musholla/surau21 Pos polisi / kantor polisi22 Kuburan umum23 Pos ronda

Jika tidak ada fasum dan sarprasnya di kosongi saja. Jangan lupa di foto dan fotonya diberi nama. Jika ada fasum lainnya, kolom silahkan ditambahkan

C. DATA SOSIAL

1. Data Kependudukan (1) (Catatan: Data bisa dikonfirmasi melalui perangkat desa, kasun-kasun, kepala RT)

KATEGORI SUB KATEGORI DUSUN (2) JUMLAH........... .............. .............

Rumah Tangga Kepala Keluarga Laki-LakiKepala Keluarga PerempuanJumlah

Jenis Kelamin Laki-LakiPerempuanJumlah

Kelompok Usia 0 – 5 tahun6 – 10 tahun11 – 15 tahun16 – 20 tahun21 – 25 tahun26 – 30 tahun31 – 35 tahun36 – 40 tahun41 – 45 tahun

8

46 – 50 tahun51 – 55 tahun56 – 60 tahun> 60 tahun (Lansia)Jumlah

Status MaritalLajang (Belum/tidak menikah)MenikahDuda / JandaJumlah

Tingkat Pendidikan Formal

Tidak sekolah (Buta Huruf)SD / sederajatSMP / SederajatSLTP / SederajatSLTA / SederajatSarjana S1Sarjana S2Doktoral (S3)Jumlah

Pekerjaan Utama

Petani Buruh TaniBuruh industri / karyawanWirausaha/ PedagangPegawai Negeri Sipil (PNS)TNI /PolriLainnyaTidak/Belum BekerjaJumlah

Agama

IslamKristen KatolikKristen ProtestanHinduBudhaKong Hu CuAgama/Kepercayaan LokalJumlah

Catatan:(1) Data dapat diakses melalui data desa. responden bisa kepala desa, sekdes, kaur kesra dll(2) Nama dusun disesuaikan dg kondisi lapangan dan silahkan tambah kolomnya jika kurang

Catatan:

1. Pertanyaan dalam angket tidak dapat diubah/dibuang, namun diperkenankan ditambah sesuai dengan kebutuhan dan kondisi di lapangan

2. Setelah angket selesai diisi, diharap dapat dianalisis dalam bentuk diagram, tabel, dll sehingga dapat dibaca dan dipahami

3. Data merupakan referensi untuk membuat program kerja di lapangan.

INSTRUMEN ANGKET BIDANG KEAGAMAAN

9

KKM UIN MENGABDI TAHUN 2019

Nama Desa : ________________________________________________

Nama Responden : 1. _____________________________________________

2. _____________________________________________ (Catatan: Jika responden lebih bisa ditambah sendiri kolomnya)

Bentuk Perolehan Data : Sensus Observasi

(coret yang tidak perlu)


Pencari Data : 1. ____________________________________________

2. ____________________________________________

1. Data Penduduk Menurut pemeluk agama:(Catatan: Data bisa dikonfirmasi melalui kaur kesra, kasun-kasun, kepala RT, tokoh masyarakat dll)

JUMLAH PEMELUKAGAMA

AGAMA JUMLAHIslamKristen Protestan

Kristen katolikHinduBudhaKong Hu CuLainnya:

TOTAL

2. Data tempat ibadah (Catatan: Data bisa dikonfirmasi melalui kaur kesra, kasun-kasun, kepala RT, tokoh

masyarakat dll)

JUMLAH PEMELUKAGAMA

AGAMA JUMLAHMasjidMusholla/Surau/LanggarGerejaViharaPuraKlentengLainnya:

TOTAL

3. Masjid pengurus masjid dan aktivitas lainnya di masjid

10

(Catatan: Data bisa dikonfirmasi melalui kaur kesra, kasun-kasun, kepala RT, tokoh masyarakat dll)

Nama Masjid :

Alamat :

Aktivitas sholat berjamaah :

Dzuhur Asar Magrib Isya’ Subuh

Dhuha Shalat Lail Jum’at Ied Fitri/Adha

Catatan:- Lingkari sholat jamaah yang dilaksanakan di masjid tersebut- Catat jadwal sholat jumat berikut khotib dan imamnya

Kepengurusan takmir :

Ada Tidak adaCatatan:- Lingkari pilihan takmir- Jika ada ketakmirannya, difoto dan dicatat struktur takmir dan minta

akses kontak person dan menjadwal silaturrahmi

Ketersediaan perpustakaan :Ada Tidak ada

Catatan:- Lingkari pilihan - Jika ada, difoto dan minta data jumlah buku.

Taman Pendidikan Al-Qur’an : Ada Tidak ada

Jumlah guru :

Jumlah Murid : Laki-laki: _____________ Perempuan: __________

Waktu kegiatan setiap harinya : Dari pukul : __________ Sampai pukul : ________

Kegiatan di masjid selain TPQ :

Organisasi Remaja Masjid :

Ada Tidak adaCatatan:- Lingkari pilihan - Jika ada, difoto dan minta data struktur pengurus dan minta no.kontak

untuk bertemu dengan bersilaturrahmi dengan pengurus remas.

Perkiraan Jarak dari Masjid :

Rumah warga terdekat ____________________

Rumah warga terjauh ____________________

Rumah tokoh masyarakat ____________________

Rumah takmir ____________________

Rumah Pengurus Remas ____________________

Ke rumah Pak RT ____________________

Ke rumah Pak Kasun ____________________

Ke rumah Pak Kades ____________________

Ke Kantor Desa ____________________

4. Aktivitas keagamaan masyarakat

11

(Catatan: Data bisa dikonfirmasi melalui kaur kesra, kasun-kasun, kepala RT, tokoh masyarakat dll)

AktivitasDalam 6

Bulan terakhir

Bentuk kegiatan :

Waktu kegiatan :

Jumlah anggota :

Tempat :

Catatan:1. Kolom bisa ditambah sendiri jika kurang dan menyesuaikan kebutuhan di lapangan2. Catat juga kegiatan keagamaan yang rutin dilaksanakan dalam satu bulan/mingguhari

Data Kegiatan pengajian umum/pengajian akbar yang dilakukan dalam satu tahun terakhir

Tanggal/Bulan/Tahun :

Waktu pelaksanaan :

Tempat pelaksanaan :

Dalam rangka :

Pengisi Acara :

Catatan:

1. Kolom bisa ditambah sendiri jika kurang dan menyesuaikan kebutuhan di lapangan

5. Cari data berikut:

Nama Tokoh Agama No. Telp Agama

CATATAN:1. Data yang diperoleh diharap segera dianalisis dalam bentuk diagram2. Data yang diperoleh merupakan acuan bagi perumusan kegiatan terkait bidang

keagamaan ketika ke lapangan3. Kelompok diperbolehkan mengembangkan pertanyaan (tanpa mengurangi

pertanyaan data yang sudah ditentukan di atas).4. Kelompok diharap mengcopy/print angket dan nantinya menjadi bagian dari laporan

kegiatan kelompok.

12

INSTRUMEN OBSERVASI BIDANG KEAGAMAANKKM UIN MENGABDI TAHUN 2019

Nama Desa : ________________________________________________




Pencari Data : 1. ____________________________________________

2. ____________________________________________

CATATAN:

1. Observasi dilakukan dengan melihat kondisi lapangan/sumber data secara langsung.

2. Data observasi harus dapat dianalisis dan dapat berupa:

a. Foto-foto

b. Video

c. Deskripsi-deskripsi catatan observasi

1. Tempat ibadah setiap agama di desa tempat KKM

2. Masjid:

o Foto

o Struktur takmir

o Jadwal Khatib dan Imam

o TPQ dan kegiatan lainnya

3. Musholla/Surau/Langgar sekaligus cari data:

o Nama musholla/surau

o Foto-foto

o Alamat (Sesuai RT dan RW)

o Pemilik/pengelola

o Intensitas berjamaah di Musholla/Surau/Langgar

CATATAN:1. Data yang diperoleh diharap dapat dianalisis dalam bentuk diagram. Lihat petunjuk

umum dalam data umum.2. Data yang diperoleh merupakan acuan bagi perumusan kegiatan terkait bidang

keagamaan ketika hendak berangkat ke lapangan3. Kelompok diperbolehkan mengembangkan pertanyaan (tanpa mengurangi

pertanyaan data yang sudah ditentukan di atas).

13

4. Kelompok diharap mengcopy/print angket dan nantinya menjadi bagian dari laporan kegiatan kelompok.

INSTRUMEN ANGKETBIDANG PENDIDIKAN, SENI DAN BUDAYA


Nama Desa : ________________________________________________

Nama Responden : 1. _____________________________________________



(jika sensus dan survey dilakukan sekaligus, lingkari keduanya. Mohon data disertai foto-foto )


Pencari Data : 1. ____________________________________________

2. ____________________________________________

1. Data Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan :(Catatan: Data bisa dikonfirmasi melalui kaur kesra, kasun-kasun, kepala RT, guru, kepala sekolah, tokoh masyarakat dll)

Jenis kelamin

Belum Sekolah

Tidak Sekolah SD/MI SMP/MTS SMA/MA/

SMK S1 & S2

Laki-Laki

Perempuan

TOTAL

2. Partisipasi Pendidikan warga Berdasar Usia(Catatan: Data bisa dikonfirmasi melalui kaur kesra, kasun-kasun, kepala RT, guru, kepala sekolah, tokoh masyarakat dll)

NO ID WARGA USIA SEKOLAH JUMLAH TERTAMPUNG

DI SEKOLAH

1 SPS Usia 0 – 5 tahun

2 SWD Usia 6 – 15 tahun

3 SWL Usia 16 – 18

4 PT Usia 19 – 25

Catatan:SPS : Siswa Pra SekolahSWD: Siswa Wajib DasarSWL: Siswa Wajib LanjutanPT: Pendidikan tinggi

14

3. Ketersediaan Sarana dan Prasarana Pendidikan Masyarakat(Catatan: Data bisa dikonfirmasi melalui kaur kesra, kasun-kasun, kepala RT, guru, kepala sekolah, tokoh masyarakat dll)

No Sarana danPrasarana Jumlah Kondisi

Berada di Perkiraan Jarak ke Pemukiman

WargaDusun RT

1 Paud

2 TK

3 SD/MI

4 SMP/MTs

5 SMA/MA/SMK

6 Perguruan Tinggi

7 TPQ

8 Madrasah Diniyah

9 Pondok Pesantren

10 Bimbingan Belajar

4. Ketersediaan Tenaga Pengajar(Catatan: Data bisa dikonfirmasi melalui kaur kesra, kasun-kasun, kepala RT, guru, kepala sekolah, tokoh masyarakat dll)

No Guru Jumlah Tingkat Pendidikan

1 Paud

2 TK

3 SD/MI

4 SMP/MTs

5 SMA/MA/SMK

6 Perguruan Tinggi

7 TPQ

8 Madrasah Diniyah

9 Pondok Pesantren

10 Bimbingan Belajar

15

5. Ketersediaan Pusat Bacaan Masyarakat(Catatan: Data bisa dikonfirmasi melalui kaur kesra, kasun-kasun, kepala RT, guru, kepala sekolah, tokoh masyarakat dll)

No Fasilitas JumlahBerada di

KondisiDusun RT

1 Perpustakaan

2 Taman Baca Anak

3 Mading

4

5

6. Balai Kesenian dan Adat : Ada Tidak ada

7. Kelompok Kesenian

No Kelompok Seni Bentuk Kegiatan Kondisi

12345

CATATAN:1. Data yang diperoleh diharap dapat dianalisis dalam bentuk diagram2. Data yang diperoleh merupakan acuan bagi perumusan kegiatan terkait bidang



kegiatan kelompok.

16

INSTRUMEN OBSERVASI BIDANG PENDIDIKAN, SENI DAN BUDAYAKKM UIN MENGABDI TAHUN 2019

Nama Desa : ________________________________________________




Pencari Data : 1. ____________________________________________

2. ____________________________________________

CATATAN:


2. Data observasi harus dapat dianalisis dan dapat berupa :

a. Foto-foto

b. Video


3. Sarana pendidikan sesuai dusun/desa

a. Foto-foto

b. Struktur kepengurusan sekolah/lembaga

4. Foto alat kesenian dan adat istiadat (jika ada):

o Foto-foto

o Struktur kepengurusan

CATATAN:1. Data yang diperoleh diharap dapat dianalisis dalam bentuk diagram. Lihat petunjuk

umum dalam data umum.2. Data yang diperoleh merupakan acuan bagi perumusan kegiatan terkait bidang



kegiatan kelompok.

17

INSTRUMEN ANGKETBIDANG KESEHATAN MASYARAKAT, LINGKUNGAN DAN SANITASI


Nama Desa : ________________________________________________

Nama Responden : 1. _____________________________________________





Pencari Data : 1. ____________________________________________

2. ____________________________________________

1. Fasilitas kesehatan:

DUSUN FASKES JUMLAH

.............................

Rumah sakitPuskesmasPuskesdesPolindesPosyanduDokterBidanMantriLainnya

Kolom silahkan ditambahkan sendiri Catatan: Data bisa diperoleh dari perangkat desa

2. Jenis Penyakit yang sering dikeluhkan dan diderita warga dan memeriksakan ke fasilitas kesehatan

Penyakit Perkiraan Usia Pasien Jumlah Berada di Dusun

Demam / Flu

Sakit kepala

Sakit perut

Sesak nafas

Muntaber

Demam berdarah

Malaria

Jantung

18

Tekanan darah

TBC

Kanker

Keguguran kandungan

LainnyaCatatan: Data bisa diperoleh dari puskesmas, posyandu, bidan desa, dll

3. Masyarakat yang sering sakit

Penyakit Perkiraan Usia Pasien Jumlah Berada di Dusun

Demam / Flu

a. Bayib. Balita/Anak-anakc. Remajad. Dewasae. Lansia(beri lingkaran boleh lebih dari satu)

Sakit kepala

a. Bayib. Balita/Anak-anakc. Remajad. Dewasae. Lansia

(beri lingkaran boleh lebih dari satu)

Sakit perut



Sesak nafas



Muntaber



Demam berdarah



Malaria



19

Jantung



Tekanan darah



TBC



Kanker



Keguguran kandungan



Kandungan Buruka. Ibu baru hamilb. Ibu hamil kedua dstc. Ibu hamil usia tua


Gizi Buruk



4. Aktifitas Posyandu

Dusun Hari/Minggu Jumlah PesertaAnak-anak Lansia

20

5. Ketersediaan Sarana Dasar Puskesmas/Poskesdes di desa setempat

No Sarana Dasar Satuan Jumlah

1 Ruang rawat inap Kamar

2 Ruang pemeriksaan Kamar

3 Ruang kerja (kantor) Kamar

4 Ruang poliklinik Kamar

5 Ruang laboratorium Kamar

6 Ruang operasi ringan Kamar

7 Mobil ambulans Unit

8 Mobil dinas kantor Unit

9 Mobil dinas kantor Unit

10 Rumah dinas dokter Unit

11 Rumah dinas paramedis Unit

12 Lainnya unit

6. Ketersediaan Tenaga Kesehatan

No Tenaga Kesehatan Jumlah Keterangan

1 Dokter

2 Bidan

3 Perawat

4 Mantri

5 Lainnya

21

7. Jumlah Kader Posyandu Aktif

No Nama PosyanduKader Aktif

JumlahDusun .............

Dusun .............

Dusun .............

Dusun .............

123

8. Kesehatan ibu dan anak

No KeteranganJumlah

Total Dusun .............

Dusun .............

Dusun .............

Dusun .............

1 Ibu hamil meninggal

2 Ibu hamil anemia

3 Ibu melahirkan meninggal

4 Ibu melahirkan anemia

5 balita meninggal

6 balita kurang berat badan

9. Akses air bersih dan MCK (Mandi, Cuci, Kakus)

No KeteranganAda dan berdasar Jumlah

Total Dusun .............

Dusun .............

Dusun .............

Dusun .............

1 Sumur galian

2 Sumur Bor

3 Tandon sumber

4 MCK Mandiri

5 MCK Bersama

6 Sungai besar

7 Sungai kecil

8 Plengsengan Air

10. Setiap dusun ada tempat penimbunan (Tempat Pembuangan) sampah?

22

Ya Tidak ada

11. Apakah sampah dipilah sesuai karakter sampahnya

Ya Tidak ada

CATATAN:1. Data yang diperoleh diharap dapat dianalisis dalam bentuk diagram

2. Data yang diperoleh merupakan acuan bagi perumusan kegiatan terkait bidang

keagamaan ketika hendak berangkat ke lapangan

3. Kelompok diperbolehkan mengembangkan pertanyaan (tanpa mengurangi


4. Kelompok diharap mengcopy/print angket dan nantinya menjadi bagian dari laporan

kegiatan kelompok.

INSTRUMEN OBSERVASI BIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN, SANITASI KKM UIN MENGABDI TAHUN 2019

23

Nama Desa : ________________________________________________




Pencari Data : 1. ____________________________________________

2. ____________________________________________

CATATAN:



a. Foto-foto

b. Video


1. Fasilitas Kesehatan masyarakat di masing-masing dusun-desa

a. Foto-Foto

b. Dokumen pendukung (struktur kepengurusan, dll)

2. Sanitasi (Sungai, MCK UMUM, Plengsengan Air, dll):

o Foto-Foto

o Data lain yang dibutuhkan

3. Pengelolaan limbah sampah:

o Foto-foto penampungan sampah


o Alamat (Sesuai RT dan RW)

24

INSTRUMEN ANGKETBIDANG PANGAN DAN EKONOMI KREATIF


Nama Desa : ________________________________________________

Nama Responden : 1. _____________________________________________





Pencari Data : 1. ____________________________________________

2. ____________________________________________

1. Jenis & Jumlah Pendapatan Desa Dalam Satu Tahun (Tahun 2018):

No JenisPendapatan Sumber Jumlah

1 Pajak Bumi & Bangunan Warga desa2 Pendapatan Bukan Pajak (retribusi, dll) Aneka usaha dalam desa3 Produksi Hasil Hutan Hutan produksi desa

4 Penyisihan keuntungan Badan Usaha Milik Desa (BUMDes) BUMDes

5 Alokasi Dana Desa dari APBN APBN6 Dana Bagi Hasil APBD Prov / APBD Kab/Kota7 Bantuan Proyek Pembangunan Desa APBN8 Bantuan Proyek Pembangunan Desa APBD Prov / APBD Kab/Kota9 Hibah dan pendapatan lainnya LSM, dll

Catatan: Data bisa diperoleh dari perangkat desa

2. Jenis & Jumlah Harta (Aset) Desa Dalam Satu Tahun (Tahun 2018):

No Jenis Satuan Luas/Jumlah

1 Tanah kas desa Hektar

2 Bangunan inventaris M2 / Lantai

3 Mobil BUMDes Unit4 Mobil Dinas Unit5 Sepeda Motor Dinas Unit 6 Genset Unit7 Komputer kantor Unit8 Radio komunikasi dan jaringan internet Unit9 Sound system Unit

10 Mebelair kantor Unit11 Rekening bank Unit12 lainnyaCatatan: Data bisa diperoleh dari perangkat desa

25

3. Anggaran Pendapatan & Belanja Desa (APBDes) dalam satu tahun (2018)

No. Mata Anggaran Jumlah1 Alokasi Dana Desa2 Dana Bagi Hasil3 Bantuan Proyek4 Pendapatan Asli Desa5 Penerimaan Lain-lain

JUMLAH PENDAPATAN6 Belanja Pembangunan7 Belanja Pemberdayaan8 Belanja Rutin

JUMLAH BELANJA

10 Selisih Pendapatandan Belanja (Dana Cadangan Desa)

JUMLAH

4. Perkiraan tingkat pendapatan warga

JenisPekerjaan

KategoriTingkat Pendapatan

Dusun JUMLAH.................... .................... ....................

Petani/Peladang< Rp 1,4 juta/bulanRp 1,4 - 2,8 juta /bulan> Rp 2,8 juta/bulan

JUMLAH

Buruh Tani & Serabutan

< Rp 1,0 juta/bulanRp 1,0 - 2,0/per bulan> Rp 2,0 juta/bulan

JUMLAH

Buruh/Karyawan Swasta

< Rp 1 juta/bulanRp 1,0 - 2,0 juta/Bulan> Rp 2,0 juta/bulan

JUMLAH

Wirausaha/Pedagang< Rp 1 juta/bulanRp 1,0 - 2,0 juta/bulan> Rp 2,0 juta/bulan

JUMLAH

PNS< Rp 1 juta/ bulanRp 1,0 - 2,0 juta/bulan> Rp 2,0 juta/ bulan

JUMLAH

TNI – POLRI< Rp 1 juta/ bulanRp 1,0 - 2,0 juta/bulan> Rp 2,0 juta/ bulan

JUMLAH

LAINNYA< Rp 1 juta/ bulanRp 1,0 - 2,0 juta/bulan> Rp 2,0 juta/ bulan

JUMLAHPENDUDUK TIDAK/BELUM BEKERJAJUMLAH SELURUH PENDUDUK

26

5. Jumlah Aset Warga Desa

KATEGORI JENIS ASET SATUAN DUSUN.... .... ....

Lahan

Lahan Pertanian HektarLahan Usaha Lainnya HektarLahan Rumah HektarLahan Pekarangan Hektar

BangunanPemukiman Hektar/unitBangunan Usaha Hektar/unitBangunan Lainnya Hektar/unit

Kendaraan Mobil unitSepeda Motor unitKendaraan Lainnya unit

Mesin & Alat kerja

Traktor unitMesin giling padi unitMesin pompa air unitGenset unitAlat-alat kerja tani unitPerkakas pertukangan unit

6. Jenis Tanaman Produktif, Tanaman Pangan dan hewan ternak

NO Jenis TanamanDusun Ketersediaan (√)

A B C Ada Tidakada

Tanaman pohon

1 Jati

2 Sengon

3 Mahoni

4 Kelapa

5 Buah-buahan

6 Bambu

7 Lainnya:

Tanaman Pangan, obat keluarga dan Sayuran

1 Padi

2 Jagung

3 Ubi Kayu

4 Ubi Rambat

5 Kentang

6 Talas

7 Pepaya

8 Cabe

9 Tomat

27

10 Jahe

11 Kelor

12 Kunyit

13 Bawang merah

14 Bawang putih

15 Sayur mayur

Hewan Ternak

1 Sapi

2 Kambing

3 Kerbau

4 Kuda

5 Ayam

6 Bebek/angsa/mentok/sejenis

7 Puyuh

8 Merpati

9 Kelinci

10 Ikan tawar ternak

11 Hewan ternak lainnya

7. Jual Beli Masyarakat

NO

Jenis TanamanDusun Ketersediaan (√)

A B C Ada Tidakada

Segala Jenis Usaha Masyarakat

1 Toko rumahan

2 Pedagang nasi dan lauk

3 Pedagang sayur ethek (dijajakan)

4 Pedagang menengah (Pengepul)

5 Produsen lokal bidang pangan

6 Produsen Regional bidang pangan

7 Produsen ekspor/impor bidang pangan

8 Produsen lokal bidang non pangan

9 Produsen Regional bidang non pangan

10 Produsen ekspor/impor bidang non pangan

11 UMKM

28




3. Kelompok diperbolehkan mengembangkan pertanyaan (tanpa mengurangi



kegiatan kelompok.

29

INSTRUMEN OBSERVASI BIDANG PANGAN DAN EKONOMI KREATIF KKM UIN MENGABDI TAHUN 2019

Nama Desa : ________________________________________________




Pencari Data : 1. ____________________________________________

2. ____________________________________________

CATATAN:



a. Foto-foto

b. Video


4. Sawah, Lahan perkebunan, peternakan, perikanan warga

c. Foto-Foto

d. Dokumen pendukung

e. (Sesuai dusun)

5. Tanaman : Sesuaikan angket

o Foto-Foto


o Alamat (Sesuai dusun)

6. Kegiatan Usaha/UMKM (Sesuaikan angket):

a. Foto-foto

b. Data lain yang dibutuhkan

c. Alamat (Sesuai dusun)

30

INSTRUMEN ANGKETBIDANG TEKNOLOGI TEPAT GUNA DAN SISTEM INFORMASI DESA


Nama Desa : ________________________________________________

Nama Responden : 1. _____________________________________________





Pencari Data : 1. ____________________________________________

2. ____________________________________________

1. Teknologi Tepat Guna yang digunakan warga desa:

DUSUN TTG YA TIDAK

.............................

Mesin Pembajak TanahMesin Panen PadiPompa AirTraktorMesin Penebar PupukTanaman HydroponicLainnya (silahkan ditambah)

Kolom silahkan ditambahkan sendiri Catatan: Data bisa diperoleh dari perangkat desa

2. Perkiraan Penggunaan Sarana Komunikasi digital masyarakat

DUSUN TTG YA TIDAK

.............................

TV Nirkabel/Parabola/KabelSmart PhoneInternet desaLainnya (silahkan ditambah)

Kolom silahkan ditambahkan sendiri

3. Penggunaan Sistem Informasi oleh pemerintah desa

SISTEM INFORMASI YA TIDAK

Pelayanan desa menggunakan jaringan internetTerdapat wifiPemerintah desa memiliki website desaPemerintah desa memiliki blog desaPemerintah desa memiliki email khusus desaPemerintah desa melayani administrasi masyarakat

31

menggunakan sistem navigasi online (sistem tertentu) yang diperoleh dari pemerintah diatasnyaPemerintah desa melayani administrasi masyarakat menggunakan sistem navigasi online (sistem tertentu) yang diperoleh dari berinovasi sendiri / membuat sendiriSetiap unit kepegawaian di pemerintah desa telah menggunakan komputer offlineSetiap unit kepegawaian di pemerintah desa telah menggunakan komputer online




3. Kelompok diperbolehkan mengembangkan pertanyaan (tentu tanpa mengurangi

pertanyaan data yang sudah ditentukan diatas).


kegiatan kelompok.

32

INSTRUMEN ANGKETBIDANG TEKNOLOGI TEPAT GUNA DAN SISTEM INFORMASI DESA


Nama Desa : ________________________________________________




Pencari Data : 1. ____________________________________________

2. ____________________________________________

CATATAN:



a. Foto-foto

b. Video


7. Fasilitas TTG yang digunakan masyarakat di masing-masing dusun-desa (sesuai

angket)

a. Foto-Foto

b. Dokumen pendukung

8. Fasilitas Sistem informasi digital yang digunakan masyarakat di masing-masing

dusun-desa (sesuai angket)

o Foto-Foto


9. Fasilitas Sistem informasi yang digunakan pemerintah desa (sesuai angket):

o Foto-foto penampungan sampah


lp2m uin maulana malik ibrahim malang · web view1 ibu hamil meninggal 2 ibu hamil anemia 3 ibu...

Documents