lp syok sepsis.docx

Judul : Laporan Pendahuluan

Nama Kasus : Syok Sepsis

A. Pengertian

Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh

dan menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering

menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai

dengan hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006)

Syok septik adalah bentuk paling umum syok distributif yang disebabkan

oleh infeksi yang menyebar luas. Meski telah terjadi peningkatan kecanggihan

dari terapi antibiotik, insiden syok septik ini terus meningkat selama 50 tahun

terakhir, dengan angka kematian berkisar antara 40% sampai 90% (Rice,1991a

dalam Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002). Syok Septik adalah penyebab

kematian utama dalam unit perawatan intensif (Bone, dkk., 1992 dalam

Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002)

1

Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas

yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma, syok

septik dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit.

Syok septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen

dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.

B. Tanda dan Gejala / Manifestasi Klinis

Tanda klinis septik syok sangat bervariasi diantara pasien. Pasien yang

diketahui infeksinya dan pasien yang sangat disupresi kekebalannya sehingga

berada pada risiko terhadap syok harus dipantau tanda vitalnya secara rutin dan

diawasi. Pada keadaan tertentu, perawat harus menyadari tanda-tanda :

1. Demam

2. Takikardia (>90 denyut/menit)

3. Takipnea (>20 kali/menit)

4. Adanya kekurangan perfusi organ atau disfungsi dalam bentuk

a. Perubahan status mental

b. Hipoksemia bila diukur dengan gas darah arteri

c. Peningkatan kadar laktat

d. Haluaran urine (<30ml/jam)

5. PaCO2 < 32 mmHg

6. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3

Meskipun proses syok septik mungkin sangat cepat, khususnya bila

dikaitkan dengan organisme gram-negatif, pemberian antibiotik intravena yang

dini, penggantian cairan, vasopresor, dan oksigen adalah komponen esensial

dalam penatalaksanaan pasien ini.

Pada pasien lansia, septik syok mungkin dimanifestasikan sebagai tanpa

ketidaknormalan atau tanda klinik yang membingungkan. Septik syok dapat

diperkirakan pada lansia yang menunjukkan konfusi yang tidak dapat

dijelaskan, takipnea atau hipotensi (Brunner & Suddarth vol. 3 edisi 8, 2002).

2

Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan

dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin <

0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi).

Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal,

mempunyai gejala takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan

tekanan nadi yang melebar.

C. Penyebab

Invasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai potensi untuk

menyebabkan reaksi pejamu umum toksin ini. Hasilnya adalah keadaan

ketidakadekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan yang disebut

syok septik. Beberapa organisme dapat mendatangkan respons yang lebih kuat

daripada yang lain. Pada pasien rawat inap, organisme gram negatif (mis.

Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, dan spesies Serratia, Pseudomonas

aeruginosa, spesies Proteus, Neisseria meningitidis, Bacteroides fragilis)

sering dikaitkan dengan syok septik dari pada organisme gram positif (misa. S.

Aureus, Streptococcus pneumoniae).

Organisme yang menyerang aliran darah selain endotoksin

(komponendinding sel dari organisme gram negatif) atau eksotoksin (toksin

yang dihasilkan oleh S. Aureus dan organisme lain). Reaksi sistem immun

terhadap toksin yang dikenali ini adalah kompleks dan bervariasi di antara

organisme yang berbeda (Brunner & Suddarth vol. 3 edisi 8, 2002).

Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi,

meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan

virus (Linda D.U, 2006)

3

D. Patofisiologi

Mikroorganisme penyebab yang paling umum dari syok septik adalah

bakteri gram-negatif. Namun demikian, agen infeksius lain seperti bakteri gram

positif dan virus juga dapat menyebabkan syok septik. Ketika mikroorganisme

menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan respon imun. Respons

imun ini membangkitkan aktivasi berbagai mediator kimiawi yang mempunyai

berbagai efek yang mengarah pada syok. Peningkatan permeabilitas kapiler,

yang mengarah pada perembesan cairan dari kapiler, dan vasodilatasi adalah

dua efek tersebut.

Bakteri gram negatif menyebabkan infeksi sistemik yang

mengakibatkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini

menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena

perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan

kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya

hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler

menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat

sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan

oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk

menggunakan oksigen karena toksin kuman.

Syok septik terjadi dalam dua fase yang berbeda. Fase pertama, disebut

sebagai fase “hangat” atau hiperdinamik, ditandai oleh tingginya curah jantung

dan vasodilatasi. Pasien menjadi sangat panas atau hipertermik dengan kulit

hangat kemerahan. Frekuensi jantung dan pernafasan meningkat. Haluaran

urine dapat meningkat atau tetap dalam kadar normal. Status gastrointestinal

mungkin terganggu seperti yang dibuktikan oleh mual, muntah, atau diare.

Fase lanjut, disebut sebagai fase “dingin”atau hipodinamik, yang

ditandai oleh curah jantung yang rendah dengan vasokonstriksi yang

mencerminkan upaya tubuh untuk mengkompensasi hipovolemia yang

disebabkan oleh kehilangan volume intravaskular melalui kapiler. Pada fase ini

4

tekanan darah pasien turun, dan kulit dingin serta pucat. Suhu tubuh mungkin

normal atau dibawah normal. Frekuensi jantung dan pernapasan tetap cepat.

Pasien tidak lagi membentuk urin dan dapat terjadi kegagalan organ multipel

(Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002).

E. Pemeriksaan Penunjang

Pengumpulan spesimen urin, darah, sputum. Pantau kadar darah (kadar

antibiotik, BUN (Blood Urea Nitrogen), kreatinin, jumlah sel darah putih,

Rontgen.

Gambaran Hasil laboratorium :

WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature

Hiperglikemia > 120 mg/dl

Peningkatan Plasma C-reaktif protein

Peningkatan plasma procalcitonin.

Serum laktat > 1 mMol/L

Creatinin > 0,5 mg/dl

INR > 1,5

APTT > 60

Trombosit < 100.000/mm3

Total bilirubin > 4 mg/dl

Biakan darah, urine, sputum hasil positif.

5

F. Pathway

6

Infeksi masif oleh mikroorganisme : bakteri gram negatif/ bakteri gram positif/ virus

Pelepasan Endotoksin

Dilatasi arteriol/venula

Tekanan darah

Venous return

Stoke volume

Curah jantung

Suplai oksigen seluler

Perfusi jaringan

Kerusakan metabolisme sel

Permeabilitas kapiler

Perpindahan eksudat plasma ke intertisial

Oedema Ruang kapiler Alveoli

Vasodilatasi kapiler

Hipertermik

Panas, Kulit hangat kemerahan

Kehilangan volume intravaskular melalui kapiler

Tidak lagi membentuk urin

Sistem Gastrointestinal : mual, muntah, diare

Penurunan Difusi O2

Sistem Urinaria

Sesak napas

Gangguan Pertukaran Gas

Penurunan Saturasi O2

Hipoksia jaringanKetidakefektifan Perfusi

Jaringan Perifer

Risiko Hipovolemia

Kegagalan organ multipel

Modifikasi dari : Sole, et al (2006). Introduction to Critical Care Nursing.4th Ed. St.Louis :Elsevier dan Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002

Risiko Infeksi

Port de’entri kuman

Pertahanan primer/sekunder tidak adekuat

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan tindakan

resusitasi yang perlu dilakukan sesegera mungkin. Resusitasi dilakukan secara

intensif dalam 6 jam pertama, dimulai sejak pasien tiba di unit gawat darurat.

Tindakan mencakup airway: a) breathing; b) circulation; c) oksigenasi, terapi

cairan, vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan. Pemantauan dengan

kateter vena sentral sebaiknya dilakukan untuk mencapai tekanan vena sentral

(CVP) 8-12 mmHg, tekanan arteri rata-rata (MAP)>65 mmHg dan produksi

urin >0,5 ml/kgBB/jam.

1. Oksigenasi

Hipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat

disfungsi atau kegagalan sistem respirasi karena gangguan ventilasi

maupun perfusi. Transpor oksigen ke jaringan juga dapat terganggu akibat

keadaan hipovolemik dan disfungsi miokard menyebabkan penurunan

curah jantung. Kadar hemoglobin yang rendah akibat perdarahan

menyebabkan daya angkut oleh eritrosit menurun. Transpor oksigen ke

jaringan dipengaruhi juga oleh gangguan perfusi akibat disfungsi vaskuler,

mikrotrombus dan gangguan penggunaan oksigen oleh jaringan yang

mengalami iskemia.

Oksigenasi bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya

meningkatkan saturasi oksigen di darah, meningkatkan transpor oksigen

dan memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan.

2. Terapi cairan

Hipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pemberian

cairan baik kristaloid maupun koloid. Volume cairan yang diberikan perlu

dimonitor kecukupannya agar tidak kurang ataupun berlebih. Secara klinis

respon terhadap pemberian cairan dapat terlihat dari peningkatan tekanan

darah, penurunan ferkuensi jantung, kecukupan isi nadi, perabaan kulit dan

ekstremitas, produksi urin, dan membaiknya penurunan kesadaran. Perlu

7

diperhatikan tanda kelebihan cairan berupa peningkatan tekanan vena

jugular, ronki, gallop S3, dan penurunan saturasi oksigen.

Pada keadaan serum albumin yang rendah (< 2 g/dl) disertai

tekanan hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin

perlu diberikan. Transfusi eritrosit (PRC) perlu diberikan pada keadaan

perdarahan aktif, atau bila kadar Hb rendah pada keadaan tertentu

misalnya iskemia miokardial dan renjatan septik. Kadar Hb yang akan

dicapai pada sepsis dipertahankan pada 8-10 g/dl.

3. Vasopresor dan inotropik

Vasopresor sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik

teratasi dengan pemberian cairan secara adekuat, tetapi pasien masih

mengalami hipotensi. Terapi vasopresor diberikan mulai dosis rendah

secara titrasi untuk mencapai MAP 60 mmHg, atau tekanan sistolik 90

mmHg. Untuk vasopresor dapat digunakan dopamin dengan dosis >8

mcg/kg/menit, norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kg/menit, fenileferin 0,5-8

mcg/kg/menit atau epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit. Inotropik yang dapat

digunakan adalah dobutamin dosis 2-28 mcg/kg/menit, dopamin 3-8

mc/kg/menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit atau inhibitor fosfodiesterase

(amrinon dan milrinon).

4. Bikarbonat

Secara empirik, bikarbonat dapat diberikan bila pH <7,2 atau

serum bikarbonat <9 meq/l, dengan disertai upaya untuk memperbaiki

keadaan hemodinamik.

5. Disfungsi renal

Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan

hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu (continuous hemofiltration).

Pada hemodialisis digunakan gradien tekanan osmotik dalam filtrasi

substansi plasma, sedangkan pada hemofiltrasi digunakan gradien tekanan

hidrostatik. Hemofiltrasi dilakukan kontinu selama perawatan, sedangkan

bila kondisi telah stabil dapat dilakukan hemodialisis.

8

6. Nutrisi

Pada sepsis kecukupan nutrisi berupa kalori, protein, asam lemak,

cairan, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin, diutamakan

pemberian secara enteral dan bila tidak memungkinkan beru diberikan

secara parenteral.

7. Kortikosteroid

Saat ini terapi kortikosteroid diberikan hanya pada indikasi

insufisiensi adrenal, dan diberikan secara empirik bila terdapat dugaan

keadaan tersebut. Hidrokortison dengan dosis 50mg bolus intravena 4 kali

selama 7 hari pada pasien renjatan septik menunjukkan penurunan

mortalitas dibanding kontrol.

(Chen dan Pohan, 2007).

H. Komplikasi

1. Kegagalan multi organ akibat penurunan aliran darah dan hipoksia jaringan

yang berkepanjangan

2. Sindrom distres pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus

kapiler karena hipoksia

3. Acute Renal Failure (Chronic Kidney Disease)

4. Perdarahan usus

5. Gagal hati

6. Gagal jantung

7. Kematian

I. Pengkajian

1. Data Fokus Pengkajian

a. Identitas

1) Identitas Klien

Meliputi nama, No. RM, usia, status perkawinan, pekerjaan,

agama, pendidikan, suku, alamat rumah, sumber biaya, tanggal

masuk RS, diagnosa medis.

9

2) Identitas penanggungjawab

Meliputi nama, umur, hubungan dengan pasien, pendidikan, dan

alamat.

b. Riwayat Kesehatan

a) Keluhan Utama

Anamnesis riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik

difokuskan pada gejala sekarang dan gejala yang pernah dialami

dan efek gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra diri

pasien.

b) Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST )

Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat di

anamnesa meliputi palliative, provocative, quality, quantity,

region, radiaton, severity scale dan time.

c) Riwayat Penyakit Dahulu

Kaji adanya riwayat pada masa sebelumnya. Pengkajian riwayat

ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang

dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk

memberikan tindakan selanjutnya. Biasanya sebelumnya

mempunyai penyakit infeksi seperti pneumonia, dan lain-lain.

d) Riwayat Penyakit Keluarga

Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota

keluarga yang mejadi faktor resiko, 3 generasi.

e) Riwayat psikososial dan spiritual

(1) Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan,

fasilitas kesehatan terhadap penyakitnya, mengkaji dampak

penyakit pasien pada keluarga dalam hal perawatan di

rumah, perubahan hubungan, masalah keuangan,

keterbatasan waktu dan masalah-masalah dalam keluarga.

(2) Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan

saat sakit.

10

(3) Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit.

f) Lingkungan

Kaji lingkungan rumah dan pekerjaan dari kebersihan, polusi

dan bahaya.

g) Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

Riwayat gizi dikaji untuk mengkaji asupan diet dan intoleransi

terhadap makanan serta makanan yang disukai. Kaji pola cairan,

pola eliminasi, insensible water loss, pola personal hygiene, pola

istirahat tidur, pola aktivitas dan latihan, pola kebiasaan yang

mempengaruhi kesehatan.

J. Pemeriksaan fisik

Kaji keadaan umum dan kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,

TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS.

Airway

1. Yakinkan kepatenan jalan napas

2. Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)

3. Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan

4. Bawa segera mungkin ke ICU

Breathing

1. Kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang

signifikan

2. Kaji saturasi oksigen

3. Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan

asidosis

4. Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask

5. Auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada

6. Periksa foto thorak

11

Circulation

1. Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan

2. Monitoring tekanan darah, tekanan darah

3. Periksa waktu pengisian kapiler

4. Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar

5. Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel

6. Pasang kateter

7. Lakukan pemeriksaan darah lengkap

8. Siapkan untuk pemeriksaan kultur

9. Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang

dari 36oc

10. Siapkan pemeriksaan urin dan sputum

11. Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

Disability

Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal

sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan

menggunakan AVPU.

Exposure

Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat

suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

Tanda ancaman terhadap kehidupan

Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan

fungsi organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka

pasien harus dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagai berikut:

Penurunan fungsi ginjal

Penurunan fungsi jantung

12

Hyposia

Asidosis

Gangguan pembekuan

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) – tanda cardinal oedema

pulmonal.

Pemeriksaan fisik :

1) Sistem penglihatan : kaji posisi mata, kelopak mata, pergerakan bola mata,

konjungtiva, kornea, sklera, pupil, adanya penurunan lapang pandang,

penglihatan kabur, tanda-tanda radang, pemakaian alat bantu lihat dan

keluhan lain.

2) Sistem pendengaran : kaji kesimetrisan, serumen, tanda radang, cairan

telinga, fungsi pendengaran, pemakaian alat bantu, hasil test garpu tala.

3) Sistem wicara : kaji kesulitan atau gangguan bicara.

4) Sistem pernafasan : kaji jalan nafas, RR biasanya meningkat, irama,

kedalaman, suara nafas, batuk, penggunaan otot dan alat bantu nafas.

5) Sistem kardiovaskuler : kaji sirkulasi perifer (nadi (biasanya takikardia),

distensi vena jugularis, temperatur kulit biasanya dingin atau hipertemik,

warna kulit biasanya pucat, CRT, flebitis, varises, edema), sirkulasi jantung

(bunyi jantung, kelainan jantung, palpitasi, gemetaran, kesemutan, nyeri

dada, ictus cordis, kardiomegali, hipertensi).

6) Sistem neurologi : kaji GCS, gangguan neurologis nervus I sampai XII,

pemeriksaan reflek, kekuatan otot, spasme otot dan kebas/kesemutan.

7) Sistem pencernaan : kaji keadaan mulut, kesulitan menelan, muntah, nyeri

daerah perut, bising usus, massa pada abdomen, ukur lingkar perut, asites,

palpasi dan perkusi hepar, gaster; nyeri tekan, nyeri lepas, pemasangan

colostomi, pemasangan NGT.

8) Sistem imunologi : kaji adanya pembesaran kelenjar getah bening.

9) Sistem endokrin : kaji nafas bebau keton, luka, exopthalmus, tremor,

pembesaran kelenjar thyroid, tanda peningkatan gula darah.

13

10) Sistem urogenital : kaji distensi kandung kemih, nyeri tekan, nyeri perkusi,

urine, penggunaan kateter dan keadaan genital. (jika sudah terjadi

kegagalan organ multipel yang menyerang ginjal biasanya nyeri pada

ginjal pada saat di palpasi dan perkusi)

11) Sistem integumen : kaji keadaan rambut, kuku, kulit.

12) Sistem muskuloskeletal : kaji keadaan ekstremitas, keterbatasan rentang

gerak dan adanya kontraktur, kaji bagaimana pasien berfungsi, bergerak

dan berjalan; beradaptasi terhadap kelemahan atau palisis, tonus

otot/kekuatan otot.

K. Analisa Data

No. Symptom Etiologi Problem1. DS :

Dispnea

Sakit kepala pada saat

bangun tidur

Gangguan penglihatan

DO :

GDA tidak normal

PH arteri tidak normal

Ketidaknormalan

frekuensi, irama, dan

kedalaman pernapasan

Warna kulit tidak

normal

Gelisah

Takikardia

Napas cuping hidung

Infeksi masif oleh mikroorganisme : bakteri gram negatif/ bakteri gram positif/

virus




Permeabilitas kapiler meningkat



Penurunan Difusi O2



14

2. DS: perubahan sensasi

DO:

- Daerah perifer pucat /

sianosis,

- Pengisian kapiler > 3

detik,

- Daerah perifer dingin

- Perubahan tekanan

darah pada ekstremitas

- Nadi arteri lemah

- Edema

- Perubahan suhu kulit

- Nadi lemah atau tidak

teraba


virus




Permeabilitas kapiler meningkat



Penurunan Difusi O2


Penurunan Saturasi O2

Hipoksia jaringan

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer

3. DS : -

DO :

- Pengisian kapiler

lambat

- pucat pada bagian

yang terkena.

- Penurunan/tak ada

nadi pada bagian

distal yang cedera.


virus



Tekanan darah turun

Venous return turun

Risiko Hipovolemia

15

- Akral dinginStoke volume turun

Penurunan curah jantung

Kehilangan volume intravaskular melalui kapiler

Risiko hipovolemia

4. DS :-

DO :

Gangguan frekuensi

dan irama jantung

Gangguan preload :

edema, keletihan,

kenaikan BB.

Gangguan afterload :

kulit dingin dan

berkeringat, denyut

perifer menurun,

perubahan warna kulit.

Gangguan

kontraktilitas : batuk,

bunyi crackle

Perilaku/emosi :

ansietas, gelisah


virus



Tekanan darah turun

Venous return turun

Stoke volume turun

Risiko penurunan curah jantung

Risiko Penurunan Curah Jantung

5. Faktor Risiko :- Penyakit kronis - Penekanan sistem imun- Ketidakadekuatan

imunitas dapatan

Infeksi masif oleh mikroorganisme

Port de’entri kuman

Risiko Infeksi

16

- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

- Pertahanan lapis kedua tidak memadai (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Peningkatan paparan lingkungan patogen

- Pengetahuan yang kurang untuk menghindari pajanan patogen

- Prosedur Invasif- Malnutrisi - Imonusupresi - Kerusakan jaringan - Trauma

Pertahanan primer/sekunder tidak adekuat

Risiko Infeksi

L. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

kapiler-alveolar; ketidakseimbangan perfusi-ventilasi.

2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan peurunan

konsentrasi hemoglobin dalam darah; hipovolemia; gangguan pertukaran;

perubahan kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen.

3. Risiko Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan volume cairan.

4. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan

cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler

sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidak

seimbangan elektrolit).

5. Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer atau sekunder tidak

adekuat, kulit yang rusak.

17

M. Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan (NCP)

NoDIAGNOSIS

KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN

(NOC)

INTERVENSI

(NIC)RASIONAL

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolar; ketidakseimbangan perfusi-ventilasi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x 24 jam status pernapasan : pertukaran gas tidak akan tergangguKriteria hasil :- TTV dalam batas

normal- GDA dalam batas

normal (PaO2. PaCO2, PH arteri, dan saturasi O2)

- Menunjukkan ventilasi yang adekuat

- Oksigenasi adekuat

- Tidak gelisah, sianosis,

Mandiri1. Kaji suara paru; frekuensi napas,

kedalaman, dan usaha napas; dan penggunaan otot bantu nafas

2. Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi

3. Pantau hasil gas darah (misalnya, kadar PaO2 yang rendah, dan PaCO2 yang tinggi menunjukkan pernapasan)

4. Pantau kadar elektrolit

1. Memantau dan mengatasi masalah potensial. Pengkajian fungsi pernafasan dengan interval yang teratur adalah penting karena pernafasan yang tidak efektif dan adanya kegagalan dapat berkembang dengan cepat dan sebagai indikator keefektifan penggunaan alat penunjang

2. Untuk mengukur hemoglobin yang tersaturasi oleh oksigen

3. Untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas

4. Untuk mengetahui elektrolit sebagai indikator keadaan status cairan

18

somnolen- Frekuensi, irama,

bunyi pernapasan normal.

5. Pantau status mental (misalnya, tingkat kesadaran, gelisah, dan konfusi)

6. Manajemen jalan napas (NIC)- Identifikasi kebutuhan pasien

terhadap pemasangan jalan napas aktual atau potensial

- Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan

- Pantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan

7. Pengaturan hemodinamik (NIC)- Auskultasi bunyi jantung

- Pantau dan dokumentasikan frekuensi, irama, dan denyut jantung

- Pantau adanya edema perifer, distensi vena jungularis, dan bunyi jantung S3 dan S4

5. Hipoksemia sistemik dapat ditunjukkan pertama kali oleh gelisah dan peka rangsang kemudian oleeh penurunan mental progesif

6. Mempertahankan pernafasan yang adekuat

7. pemantauan terus menerus terhadap status hemodinamik, respirasi, dan tanda-tanda vital lain akan menjamin early detection bisa dilaksanakan dengan baik sehingga dapat mecegah pasien jatuh kepada kondisi lebih parah.

19

- Pantau fungsi alat pacu jantung, jika sesuai

8. Ajarkan pada klien teknik bernapas dan relaksasi

9. Jelaskan pada klien alasan pemberian oksigen dan tindakan lainnya

Kolaboratif10. Konsultasikan dengan dokter

tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arteri (GDA) dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien

11. Laporkan perubahan pada data pengkajian terkait (misalnya sensorium pasien, suara napas, pola napas, analisis gas darah arteri, sputum, dan efek obat)

8. Untuk meningkatkan ekspansi dada maksimal sehingga mudah bernafas, yang meningkatkan kenyamanan fisiologi/psikoologi

9. Pemberian oksigen bisa mengurangi distres respirasi dan sianosis

10. Sebagai bahan evaluasi setelah melakukan intervensi

11. Sebagai bahan evaluasi setelah melakukan intervensi

20

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan peurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah; hipovolemia; gangguan pertukaran; perubahan kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam perfusi jaringan adekuat.Kriteria Hasil: Membran mukosa

merah muda Conjunctiva tidak

anemis Akral hangat TTV dalam batas

normal. Tidak ada edema

1. Observasi adanya pucat, sianosis, kuli dingin/lembab, catat kekuatan nadi perifer.

2. Observasi TTV

3. Pertahankan tirah baring

4. Amati warna kilit, kelmbaban, suhu dan CRT

5. Kolaborasi pemberian obat vasodilator

1. Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi.

2. Untuk memonitoring keadaan pasien

3. Membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis, meningkatkan relaksasi

4. Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan CRT lambat mungkin berkaitan dengan vasokontriksi pembuluh darah.

5. Merileksasikan otot-otot polos vaskuler.

3. Risiko hipovolemia berhubungan dengan kehilangan volume cairan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam Tidak terjadi syok hipovolemikKriteria hasil: Klien tampak tenang

1. Pantau dan catat kehilangan darah pada pasien (jumlah,warna)

2. Pantau adanya peningkatan denyut nadi dan penurunan tekanan darah

3. Pantau jumlah urin.

4. Pantau terjadinya gelisah, penurunan kesadaran dan haus

1. Memantau jumlah kehilangan cairan.

2. Ini merupakan tanda awal syok.

3. Jika urin kurang dari 30 cc/ jam, itu

21

5. Pantau pemeriksaan laboratorium, terutama penutunan HB dan HT. Segera lapor ke ahli bedah ortopedi untuk penanganan selanjutnya.

merupakan tanda syok4. Rasa haus merupakan tanda awal

syok.

5. Mengetahui terjadinya hemokosentrasi dan terjadinya syok hipovolemik

4. Risiko Penurunan curah jantung b.d ketidakseimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidak seimbangan elektrolit).

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien mau berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD/beban kerja jantung dengan KH :- Tanda Vital dalam

rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

- Irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal

- Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada

1. Pantau TTV

2. Catat keberadaan,kualitas denyutan sentraldan perifer

3. Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas

1. Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang keterlibatan/bidang masalah vascular.

2. Denyutan karotis,jugularis,radialis dan femolarismungkin teramati/terpalpasi.Denyut pada tungkai mungkin menurun,mencerminkan efek dari vasokontriksi(peningkatan SVR) dan kongesti vena.

3. S4 umumnya terdengar pada pasien hipertensi berat karena adanya hipermetrofi atrium(peningkatan

22

kelelahan- Tidak ada edema

paru, perifer, dan tidak ada asites

- Tidak ada penurunan kesadaran

- AGD dalam batas normal

- Tidak ada distensi vena leher

- Warna kulit normal

4. Amati warna kulit, kelembaban, suhu,dan masa pengisian kapiler

5. Catat edema umum/tertentu

6. Berikan lingkungan tenang dan nyaman,kurangi aktivitas/keributan lingkungan .

7. batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.

volume/tekananatrium)Perkembangan S3 menunjukkan hipertrofi ventrikel dan kerusakan fungsi,adanya krakles,mengi dapat mengindikasikan kongesti paru skunder terhadap terjadinya atau gagal ginjal kronik.

4. adanya pucat,dingin,kulit lembab dan masa pengisian kapiler lambat mungkin berkaitan dengan vasokontriksi atau mencerminkan dekompensasi/penurunan curah jantung

5. Dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal atau vascular.

6. Membantu untuk menurunkan rangsang simpatis;meningkatkan relaksasi

7. Menurunkan stress dan ketegangan yang mempengaruhi tekanan darah

23

8. Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditempat tidur/kursi;jadwal periode istirahat tanpa gangguan;bantu pasien melakukan perawatan diri sesuai kebutuhan.

9. Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah

dan perjalanan penyakit hipertensi.

8. Respon terhadap terapi obat “stepeed”(yang terdiri atas diuretic.inhibitorsimpatis dan vasodilator)tergantung pada individu dan efek sinergis obat.karena efek samping tersebut,maka penting untuk menggunakan obat dalam jumlah paling sedikit dan dosis paling rendah.

5. Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer atau sekunder tidak adekuat, kulit yang rusak.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:

Factor resiko infeksi akan hilang, dibuktikan oleh penyembuhan luka.

a. Pantau tanda dan gejala infeksib. Pantau hasil laboratorium

c. Pengendalian infeksi :Ajarkan pasien teknik mencuci tangan yang benarAjarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan keluar ruang pasien.

a. Tanda perkiraan infeksi

b. Anemia dapat terjadi osteomielitis, leukositosis biasanya ada dengan proses infeksi

c. Mencegah dan pengendalian infeksi

d. Dapat mencegah kontaminasi

24

d. Pertahankan teknik aseptif

e. Berikan terapi antibiotik:...........................

f. Pertahankan teknik isolasi

silang dan kemungkinan infeksie. Antibiotik spektrum luas dapat

digunakan secara profilaksis atau dapat ditujukan pada mikroorganisme khusus.

f. Adanya drainase purulen akan memerlukan kewaspadaan luka/linen untuk mencegah kontaminasi silang.

25

DAFTAR PUSTAKA

Chen K dan Pohan H.T. 2007. Penatalaksanaan Syok Septik dalam Sudoyo, Aru

W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati,

Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Pp: 187-9

Sole, et al (2006). Introduction to critical care nursing. 4th Ed. St. Louis:

Elsevier.

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner &

Suddarth Vol.1 dan 3. Ed.8. Jakarta: EGC.

Wilkinson, Judith M. 2014. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis

NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC. Ed.9. Jakarta : EGC.

26

lp syok sepsis.docx

Documents