LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO) DI RUANG MAWAR RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh:Luluk Minarsih, S.Kep092311101051

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER2015KONSEP PENYAKIT

A. PengertianLuka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Smeltzer & Bare, 2002). Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia atau radio aktif (Wong, 2003).

B. Klasifikasi1. Berdasarkan penyebab:a) Luka bakar karena apib) Luka bakar karena air panasc) Luka bakar karena bahan kimiad) Luka bakar karena listrike) Luka bakar karena radiasif) Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:a) Luka bakar derajat ILuka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis. Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.

b) Luka bakar derajat IIKerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:1) Derajat II dangkal (superficial)Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.2) Derajat II dalam (deep)Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.c) Luka bakar derajat IIIKerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.3. Berdasarkan tingkat keseriusan lukaa) Luka bakar ringan/ minor1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.

b) Luka bakar sedang (moderate burn)1) Luka bakar dengan luas 15 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %2) Luka bakar dengan luas 10 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.c) Luka bakar berat (major burn)1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar5) Luka bakar listrik tegangan tinggi6) Disertai trauma lainnya7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.4. Berdasarkan fase luka bakara) Fase akutDisebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

b) Fase sub akutBerlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:1) Proses inflamasi dan infeksi.2) Problem penuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional.3) Keadaan hipermetabolisme.c) Fase lanjutFase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

C. Etiologi1. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya yang dapat berupa gas, cairan, dan bahan padat (Solid).2. Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn)Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh. 4. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.5. Luka bakar suhu dinginSuhu dingin merupakan salah satu etiologi dari luka bakar. Pada suhu dingin yang ekstrim, jaringan tubuh akan mengalami luka bakar dan dapat menyebabkan nekrosisi pada jaringan.

D. PatofisiologiLuka bakar(Combustio)disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat terjadi.Kedalaman luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan suhu sebesar 56.10C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa. Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga interstisial. Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif. Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma. Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme

Perubahan Respon Tubuh terhadap Luka Bakar1. Pada Kulit Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns), respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan tubuh (TBSA : total body surface area) atau lebih besar, maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan luasnya injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama dari tubuh. Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:a) Kepala dan leher: 9%b) Lengan masing-masing 9%: 18%c) Badan depan 18%, badan belakang 18%: 36%d) Tungkai masing-masing 18%: 36%e) Genetalia/perineum: 1%

2. Sistem kardiovaskulerSegera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalami injuri. Substansi-substansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (to seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac output. Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml. Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruang intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi. Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac output kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar volume sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikan hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang terjadi pada waktu injuri. Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan diuresis cairan dalam 2-3 minggu berikutnya.3. Sistem Renal dan GastrointestinalRespon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada pasien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %.4. Sistem ImunFungsi sistem imun mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada pasien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup pasien.5. Sistem RespiratoriDapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar oksigen arteri dan lung compliance.a) Smoke Inhalation.Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini diperkirakan lebih dari 30 % untuk injuri yang diakibatkan oleh api. Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya luka bakar yang mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx, rambut hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung, stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan batuk. Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis. Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat dan tipe asap atau gas yang dihirup. b) Keracunan Carbon Monoxide. CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar. CO merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga membentuk carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah.

E. Tanda dan gejala1. Superficial (derajat I)a) Hanya mengenai lapisan epidermis.b) Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).c) Kulit memucat bila ditekan.d) Edema minimal.e) Tidak ada blister.f) Kulit hangat/kering.g) Nyeri / hyperethetich) Nyeri berkurang dengan pendinginan.i) Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.j) Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.2. Partial thickness (derajat II)a) Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness dan deep partial thickness.b) Mengenai epidermis dan dermis.c) Luka tampak merah sampai pinkd) Terbentuk blistere) Edemaf) Nyerig) Sensitif terhadap udara dinginh) Penyembuhan luka :i) Superficial partial thickness : 14 - 21 harij) Deep partial thickness : 21 - 28 hari3. Full thickness (derajat III)a) Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh darah.b) Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam.c) Tanpa ada blister.d) Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.e) Edema.f) Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.g) Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.h) Memerlukan skin graft.i) Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.

F. Penatalaksanaan1. Fase Emergent (Resusitasi)Fase emergensi dimulai pada saat terjadinya injuri dan diakhiri dengan membaiknya permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada 48-72 jam setelah injury. Tujuan utama pemulihan selama fase ini adalah untuk mencegah shock hipovolemik dan memelihara fungsi dari organ vital. Yang termasuk ke dalam fase emergensi adalah perawatan sebelum di rumah sakit, penanganan di bagian emergensi dan periode resusitasi.a) Perawatan sebelum di rumah sakit (pre-hospital care)Perawatan sebelum pasien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat kejadian luka bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan emergensi. Pre-hospital care dimulai dengan memindahkan/menghindarkan pasien dari sumber penyebab luka bakar dan atau menghilangkan sumber panas. Berikut ini langkah menangani luka bakar:1) Jauhkan penderita dari sumber luka bakar2) Padamkan pakaian yang terbakar3) Hilangkan zat kimia penyebab luka bakar 4) Siram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia5) Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek yang kering dan tidak menghantarkan arus (nonconductive)6) Kaji ABC (airway, breathing, circulation):7) Kaji trauma yang lain8) Pertahankan panas tubuh9) Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena10) Transportasi (segera kirim pasien ka rumah sakit)b) Penanganan dibagian emergensi Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang telah diberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang dilakukan tidak adekuat, maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi. Penanganan luka (debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada masalah-masalah lain yang mengancam kehidupan pasien, maka masalah inilah yang harus diutamakan1) Managemen nyeriManagemen nyeri seringkali dilakukan dengan pemberian dosis ringan morphine atau meperidine dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pasien rawat jalan.2) Profilaksis tetanusPetunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita luka bakar baik yang ringan maupun tipe injuri lainnya. Pada pasien yang pernah mendapat imunisasi tetanus tetapi tidak dalam waktu 5 tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid. Untuk pasien yang tidak diimunisasi dengan tetanus human immune globulin dan karenanya harus diberikan tetanus toxoid yang pertama dari serangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus toxoid. 3) Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan sirkulasi unutk lebih memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara dini. Selain itu melakukan pengkajian ada tidaknya trauma lain yang menyertai cedera luka bakar seperti patah tulang, adanya perdarahan dan lain-lain perlu dilakukan agar dapat dengan segera diketahui dan ditangani.4) Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang)Bagi pasien dewasa dengan luka bakar lebih dari 15 %, maka resusitasi cairan intravena umumnya diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat diberikan melaui kulit yang tidak terbakar pada bagian proximal dari ekstremitas yang terbakar. Sedangkan untuk pasien yang mengalami luka bakar yang cukup luas atau pada pasien dimana tempat-tempat untuk pemberian intravena perifer terbatas, maka dengan pemasangan kanul (cannulation) pada vena central (seperti subclavian, jugular internal atau eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkin diperlukan. Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan resusitasi cairan. Resusitasi cairan dapat menggunakan berbagai formula yang telah dikembangkan seperti pada tabel 6 tentang formula resusitasi cairan berikut.Formula24 jam pertama24 jam kedua

ElektrolitKoloidDextrosElektrolitKoloidDextros

EvansNormal saline1 ml/kg/%1 ml/kg/%2000 ml0,5 kebutuhan 24 jam I0,5 kebutuhan 24 jam I2000 ml

BrookeRL1,5 ml/kg/%0,5 ml/kg/%2000 ml0,5-0,75 kebutuh-an 24 jam I0,5-0,75 kebutuh-an 24 jam I2000 ml

ParklandRL4 ml/kg/%0,3-0,5 ml/kg/%2000 ml

Tabel 1. Formula resusitasi cairan yang digunakan dalam perawatan luka bakar5) Pemasangan kateter urinePemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam. Output urine merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari resusitasi cairan. 6) Pemasangan nasogastric tube (NGT)Pemasangan NGT bagi pasien luka bakar 20 % -25 % atau lebih perlu dilakukan untuk mencegah emesis dan mengurangi resiko terjadinya aspirasi. Disfungsi ganstrointestinal akibat dari ileus dapat terjadi umumnya pada pasien tahap dini setelah luka bakar. Oleh karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus dibatasi pada waktu itu.7) Perawatan lukaLuka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat mengganggu sirkulasi dan respirasi, oleh karena itu harus mendapat perhatian. Komplikasi ini lebih mudah terjadi selama resusitasi, bila cairan berpindah ke dalam jaringan interstitial berada pada puncaknya. Pada luka bakar yang mengenai sekeliling ekstremitas, maka meninggikan bagian ekstremitas diatas jantung akan membantu menurunkan edema dependen, walaupun demikian gangguan sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena pengkajian yang sering terhadap perfusi ekstremitas bagian distal sangatlah penting untuk dilakukan.Perawatan luka diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. Perawatan luka sehari-hari meliputi membersihkan luka, debridemen, dan pembalutan luka.8) BalutanLuka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya dilakukan dengan menggunakan zat/obat antimikroba topikal. Obat ini digunakan 1 - 2 kali setelah pembersihan, debridemen dan inspeksi luka. Perawat perlu melakukan kajian terhadap adanya eschar, granulasi jaringan atau adanya reepitelisasi dan adanya tanda-tanda infeksi. Umumnya obat-obat antimikroba yang sering digunakan tampak pada tabel dibawah. Tidak ada satu obat yang digunakan secara umum, oleh karena itu dibeberapa pusat pelayanan luka bakar ada yang memilih krim silfer sulfadiazine sebagai pengobatan topikal awal untuk luka bakar. Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan bermacam-macam tipe balutan yang digunakan. Balutan disiapkan untuk digunakan sebagai penutup pada cream yang digunakan. Dalam menggunakan balutan hendaknya hati-hati dimulai dari bagian distal ke arah proximal untuk menjamin agar sirkulasi tidak terganggu. Keuntungan dari metode ini adalah mengurangi evavorasi cairan dan kehilangan panas dari permukaan luka , balutan juga membantu dalam debridemen. Sedangkan kerugiannya adalah membatasi mobilitas menurunkan kemungkinan efektifitas exercise ROM. Pemeriksaan luka juga menjadi terbatas, karena hanya dapat dilakukan jika sedang mengganti balutan saja.9) NutrisiMempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama fase akut sangatlah penting untuk meningkatkan penyembuhan luka dan pencegahan infeksi. BMR (basal metabolik rate) mungkin 40-100% lebih tinggi dari keadaan normal, tergantung pada luasnya luka bakar. Respon ini diperkirakan berakibat pada hypotatamus dan adrenal yang menyebebkan peningkatan produksi panas. Metabolik rate menurun bila luka telah ditutup. Selain itu metabolisme glukosa berubah setelah mengalami luka bakar, mengakibatkan hiperglikemia . Rendahnya kadar insulin selama fase emergent menghambat aktifitas insulin dengan meningkatkan sirkuasi catecholamine, dan meningkatkan glukoneogenesis selama fase akut yang semuanya mempunyai implikasi terhadap terjadinya hiperglikemia pada pasien luka bakar. Dukungan nutrisi yang agresif diperlukan untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat guna meningkatkan penyembuhan dan mencegah efek katabolisme yang tidak diharapkan. Formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi, dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu berat badan, jenis kelamin, usia, luasnya luka bakar dan aktifitas atau injuri. Formulasinya adalah sebagai berikut:

(25 kcal x berat badan (kg) + (40 kcal x % luka bakar) = kcal/hari.

G. Pemeriksaan Khusus dan Penunjang1. Pemeriksaan fisik, meliputi pemeriksaan luas luka bakar, derajat luka bakar, karakteristik luka, dan pemeriksaan head to toe.2. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.3. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi.4. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.5. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.6. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.7. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.8. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.9. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.10. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.11. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya cedera.12. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.13. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.

H. Komplikasi1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal2. Sindrom kompartemenSindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.3. Adult Respiratory Distress SyndromeAkibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.4. Ileus Paralitik dan Ulkus CurlingBerkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi.

6. Gagal ginjal akutHaluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine.

b. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI1. Masalah Keperawatana) Nyeri akutb) Kekurangan volume cairanc) Gangguan pertukaran gasd) Ketidakefektifan bersihan jalan nafase) Resiko tinggi infeksi2. Data yang perlu dikajia) Anamnesis1) Identitas pasien, meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, alamat, No. RM, dan tanggal MRS.2) Keluhan utama, biasanya pasien mengeluh nyeri pada area yang terkena luka bakar.3) Riwayat penyakit sekarang, luka bakar biasanya diakibatkan oleh percikan api, cairan panas, sengatan listrik, radiasi.4) Riwayat penyakit dahulu.5) Riwayat penyakit keluarga.b) Data fokus (berdasarkan pemeriksaan fisik)1) Aktivitas dan istirahatGejala : kelemahan, kelelahan, keterbatasan rentang gerak.Tanda : penurunan massa otot/tonus.2) SirkulasiGejala : pusing, lemah.Tanda : peningkatan JVP, tekanan darah dan denyut nadi meningkat (takikardia), syok, pucat, disritmia, hipotensi.3) EliminasiGejala : keluhan perubahan pola berkemih, konstipasi, inkontinensia feses dan urine, ketidakmampuan mengkomunikasikan keinginan berkemih, ketidakmampuan menggunakan urinal karena kontrol motorik hilang.Tanda : distensi abdomen (VU penuh), perubahan warna feses dan urin, perubahan jumlah urine dan feses4) NutrisiGejala : anoreksia, tidak toleran terhadap makanan, mual, muntah, kesulitan menelanTanda : penurunan berat badan/peningkatan cairan, kulit kering, turgor buruk, edema, penurunan bising usus5) NeurosensoriGejala : disorientasi, kehilangan refleks, nyeri kepala, kesemutan.Tanda : terdapat perubahan orientasi, bicara lambat/tidak jelas.6) Nyeri/kenyamananGejala : nyeri kepalaTanda : perilaku berhati-hati/distraksi, fokus pada diri sendiri7) Respirasi/pernafasanGejala : dispneaTanda : takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan, ekspansi paru terbatas, hipoksia8) KeamananGejala : keluhan demam Tanda : demam, edema9) SeksualitasGejala : perubahan pola seksualitasTanda : -c) Pemeriksaan penunjang1) Pemeriksaan radiologi (foto rontgen sinar X).2) Pemeriksaan laboratorium.3) Pencitraan (MRI, CT scan)4) Pemeriksaan EKG dan ekokardiografi.

III. DIAGNOSA KEPERAWATANa. Nyeri akut berhubungan dengan injury luka bakar, stimulasi ujung-ujung saraf, treatmen dan kecemasan.b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang intravaskuler ke ruang interstitialc. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan carbonmonoxida, kerusakan paru akibat panas.d. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema trachea, menurunnya fungsi ciliar paru akibat injuri inhalasi.e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya pertahanan kulit, gangguan respon imune, adanya pemasangan kateter.

IV.INTERVENSI KEPERAWATANDiagnosa/masalah kolaborasiTujuan & Kriteria hasilIntervensi

Nyeri akut berhubungan dengan injury luka bakar, stimulasi ujung-ujung saraf, treatmen dan kecemasan.Pasien akan lebih nyaman ditandai oleh:1) Menyatakan rasa nyeri/tak nyaman berkurang.2) Pasien dapat mengenali faktor-faktor yg mempengaruhi nyeri1) Kaji respon pasien terhadap nyeri saat perawatan luka dan saat istirahat.2) Ajarkan teknik relaksasi3) Jelaskan semua prosedur pada pasien & sediakan waktu utk persiapan.4) Catat respon pasien terhadap medikasi dan pengobatan nonfarmakologik5) Kolaborasi : berikan obat penghilang nyeri

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang intravaskuler ke ruang interstitialPasien akan memperlihatkan perbaikan keseimbangan cairan, yang ditandai oleh :1) Tidak kehausan2) Mukosa mulut/bibir lembab3) Output urine : 30-50 cc/jam4) Sensori baik1) Kaji terjadinya hipovolemia tiap 1 jam selama 36 jam2) Monitor dan dokumentasikan intake dan output setiap jam3) Berikan replacement cairan dan elektrolit melalui intra vena sesuai program.4) Monitor serum elektrolit dan hematokrit.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan carbonmonoxida, kerusakan paru akibat panasPasien akan menunjukan perbaikan pertukaran gas, yang ditandai oleh :1) Respirasi 16-24 kali/menit tanpa upaya2) PaCO2 : 35-45 mm-Hg3) SaO2 > 95%4) Suara nafas kedua paru bersih.1) Kaji tanda-tanda respiratori distres2) Monitor kadar gas darah arteri dan COHb sesuai permintaan dokter3) Monitor kadar SaO2 secara kontinu4) Berikan oksigen seuai program5) Ajarkan pasien penggunaan spirometri.6) Tinggikan tempat tidur bagian kepala.7) Monitor kebutuhan untuk pema-sangan intubasi endotraheal

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema trachea, menurunnya fungsi ciliar paru akibat injuri inhalasiBersihan jalan nafas pasien akan efektif, yang ditandai oleh:1) Suara nafas bersih2) Sekresi pulmoner bersih sampai putih3) Monbilisasi sekreai pulmoner efektif4) Respirasi rate:16-24 kali/menit5) Tidak ada ronchi, whezing, stridor6) Tidak ada dispnea7) Tidak ada sianosis1) Ajarkan pasien un-tuk batuk dan ber-nafas dalam setiap 1-2 jam selama 24 jam, kemudian setiap 2-4 jam, saat terjaga.2) Letakan peralatan suction oral dalam jangkaun pasien un-tuk digunakan sendiri oleh pasien.3) Lakukan endotracheal suction jika diperlukan, dan monitor serta dokumentasikan karakteristik sputumnya.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya pertahanan kulit, gangguan respon imune, adanya pemasangan kateterPasien tak akan mengalami invasi mikroba pada luka, yg ditandai oleh :1) Hasil kultur luka2) Suhu : 36-37 C.3) Tidak ada pembengkakan, kemerahan, atau sekret purulen pada tempat-tempat penusukan (kateter, vena)4) Kultur darah, urine dan sputum negatif.1) Berikan propilaksis tetanus jika perlu.2) Pertahankan teknik untuk mengontrol infeksi3) Instruksikan keluarga atau lainya tentang tindakan tindakan mengontrol infeksi.4) Kaji tanda-tanda klinik infeksi: perubahan warna luka atau drainage, bau, penyembuhan yang lama; nyeri kepala, menggigil, anoreksia, mual; perubahan tanda-tanda vital5) Sebelum diberikan obat topikal ulang, cuci dan bersihkan luka lebih dahulu.6) Buang jaringan yg telah mati.7) Potong rambut badan di sekitar tepian luka (kecuali bulu dan alis mata)

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E.J. 2009. Patofisiologi: buku saku. Jakarta: EGC.Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, volume 2. Jakarta : EGC.Joane. 2004. Nursing Intervention Classification. Mosby : USA.Joane. 2004. Nursing Outcomes Classification. Mosby : USA.Nurarif, A.H, & Kusuma, H.K. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Media Action Publishing.Smeltzer, SC., Bare B.G. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Jakarta : EGC.Tambayong, J. 2000. Patofisiologi untuk keperawatan. Jakarta: EGC.

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuhMULTI SITEM ORGAN FAILUREHambatan pertumbuhanDaya tahan tubuh menurunImunGg. neurologiNeurologi Dilatasi lambungGI traktusGagal heparHypoxia hepatikHepar Pelepasan katekolaminJantungGinjalGagal ginjalFungsi ginjal menurunHypoxia sel ginjalGagal jantungPenurunan curah jantungKebocoran kapilerGg. Fungsi sentralSel otak matiHypoxia OtakGlukoneogenesis glukogenelisisLaju metabolism meningkatGg. perfusiGg. Sirkulasi selulerGg. Perfusi organ vitalSyok hipovolemikGg. Sirkulasi makroII.a. Pathway

Etiologi: api, radiasi, listrik, bahan kimia. Air panas. Suhu rendah

Ketidakefektifan perfusi jar serebralKetidakefektifan bersihan jalan nafasResiko tinggi infeksiNyeri akutKerusakan integritas kulitKekurangan volume cairanGangguan perfusi jaringan periferHipovolemia dan hemokonsentrasiKeluar ke interstisialCairan intravaskular menurunTekanan onkotik menurunEkstravasasi cairanPeningkatan permeabilitas kapilerPenguapan meningkatKerusakan lapisan kulitHipoxia otakHb tdk mampu mengikat COCO mengikat HbKeracunan gas CODi ruang tertutupGg. Citra tubuhGagal nafasObstruksi jalan nafasEdema laringKerusakan mukosaPsikologisPerubahan tubuhKrisis situasi dan kejadian traumaAnsietas Pada wajahBiologisLUKA BAKAR