LONG CASE

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Untuk Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada :dr. Evita Wulandari, Sp. M

Disusun Oleh :Leli Apriyani20090310190

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATAPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015

HALAMAN PENGESAHAN

LONG CASE

Disusun Oleh:Leli Apriyani20090310190

Telah disetujui dan dipresentasikan pada 15 April 2015

Mengetahui,Dokter pembimbing

dr. Evita Wulandari, Sp. M

STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama: Tn. A Umur : 59 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Pekerjaan: Pekerja bangunan Alamat : Ludang Lor RT 03/03 Butuh Purworejo Tanggal Periksa : 7 April 2014

II. ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 7 April 2015Keluhan Utama : Pasien mengeluh mata merah dan terasa mengganjal sejak 10 hari.Keluhan Tambahan : -Riwayat Penyakit Sekarang 10 hari sebelum periksa RS, pasien mengatakan mata kanan nya kelilipan. Kemudian mengeluh mata menjadi merah dan terasa mengganjal. 8 hari sebelum periksa RS, pasien mengatakan keluhan masih sama dan bertambah parah. Mata menjadi berair dan pandangan menjadi berkurang. Kemudian pasien berobat ke puskesmas dan diberi obat minum serta tetes mata (pasien lupa merk obat apa yang diberikan) Saat periksa RS, pasien mengatakan mata kanan merah, terasa mengganjal seperti ada pasir, terasa berair dan pandangan kabur.Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalamai penyakit serupa sebelumnya Riwayat alergi makanan, obat-obatan, udara dingin, debu (-) Riwayat flu dan demam disangkal Riwayat pemakaian alat pelindung diri (APD) saat bekerja (-)Riwayat penyakit Keluarga Keluhan yang sama pada anggota keluarga (-) Riwayat alergi pada anggota keluarga (-) Riwayat anggota keluarga demam dan flu disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS (7 April 2015)Keadaan Umum: BaikKesadaran: Compos Mentis

B. STATUS OPHTHALMOLOGIS (7 April 2015)

PemeriksaanODOS

Visus5/205/10

PalpebraPasangan GerakanSpasmeRetraksi TremorSikatrikLesiAsimetrisTerbatas(+)(-)(-)(-)(-)AsimetrisBebas(-)(-)(-)(-)(-)

Bola MataPasanganGerakanSimetrisNormal, segala arahSimetrisNormal, segala arah

KonjungtivaWarnaOedemInj. KonjungtivaInj. PerikorneaSekretPapilFolikelHiperemi(-)(+)(+)(+) serous(-)(-)tenang(-)(-)(-)(-)(-)(-)

SkleraWarnaInj. EpiskleraEdemaNodulPutih(-)(-)(-)Putih(-)(-)(-)

KorneaWarnaPermukaanInfiltratLesiArcus SenilisTidak Jernih (keruh)Tidak Licin(+) punctata(-)(+)JernihLicin (-)(-)(+)

COADalam, JernihDalam. Jernih

Iris / PupilBentukDiameterKedudukanRefleks direkRefleks indirekBulat 3 mmSentral (+)(+)Bulat3 mm Sentral (+)(+)

LensaWarnaLetakKeruh TipisSentralKeruh TipisSentral

TION N

Lakrimasi(+)(-)

C. DIAGNOSA BANDING OD Keratitis Punctata Superficialis OD Keratitis

D. USULAN PEMERIKSAAN Slit Lamp Tes Flouroscen

E. DIAGNOSA KERJA Keratitis Punctata Superficialis

F. PENATALAKSANAAN Medikamentosa R/ Antibiotik tetes mata (Gentamisin ED)No. I 6 dd gtt I OD .R/ Pelumas mata (C. Lyteers ED)No. I 6 dd gtt I OD . R/ Cikopeglik (C. Tropin)No. I 6 dd gtt I OD . Non Medikamentosa (KIE) Menghindari tindakan mengucek mata Menjaga kebersihan mata Berhenti menggunakan obat tetes mata selain dari dokter mata Usahakan tidak menyentuh mata yang sehat setelah menyentuh mata yang sakit Menggunakan kaca mata saat beraktivitas di luar ruangan

G. PROGNOSIS Ad visam: dubia ad bonam Ad sanam: bonam Ad Vitam: bonam Ad kosmetikam: bonam