Lokakarya monitoring dan evaluasi pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional Triwulan I 2014

Dr. dr. R. Muharam, SpOG(K)

Jaminan Kesehatan Nasional

• Falsafah Sila ke-5 Pancasila : Mengakui hak asasi warga atas kesehatan.

• UUD 45 Pasal 28H dan Pasal 34

• UU No.24 Th.2011 tentang BPJS : JKN diselenggarakan oleh BPJS akan dimulai 1 Jan 2014

Pelaksanaan JKN dituangkan dalam :• PP No.101 Tahun 2012 : tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI)• Perpres No.12 Tahun 2013 : tentang Jaminan Kesehatan dan Peta

Jalan JKN

• UU No.40 Th.2004 tentang SJSN mengamanatkan JKN melalui suatu Badan Penyelengara Jaminan Sosial (BPJS)

MANFAAT JKN

Pelayanan yang dijamin: 1. Pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tk I 2. Pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tk II, tk III (lanjutan)

Pelayanan yang tidak dijamin: a. Pelayanan yg tidak sesuai prosedur b. Pelayanan yg dilakukan di faskes yg tidak bekerja samac. Pelayanan yg sudah dijamin JKKd. Pelayanan yg dilakukan di luar negerie. Pelayanan dg tujuan estetikf. Pelayanan dg tujuan untuk pengobatan infertilitasg. Pelayanan utk meratakan gigi (ortodonsi)h. Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat dan/atau alkoholi. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri dan hobby yg membahayakanj. Pengobatan komplementer, alternatif, tradisional k. Alkon, komestik, makanan bayi, susu, perbekalan kesehatan rumah tanggal. Pelayanan akibat bencana, KLB

PT. Askes (Persero)

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

UU SJSN dan UU BPJS

Peta Jalan Kepesertaan Menuju Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)

20% 50% 75% 100%

20% 50% 75% 100%

10% 30% 50% 70% 100% 100%

`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019

USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019Pengalihan Peserta JPK Jamsostek,

Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke BPJS Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur

Kepesertaan dan

Pengumpulan Iuran

Pemetaan Perusahaan

dan sosialisasi

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan askes komersial ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Kepesertaan

TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan

Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes

PNS/Sosial -- NIK

Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa

121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan

60,07 Juta pst dikelola oleh Badan

Lain

257,5 juta peserta (semua

penduduk) dikelola BPJS Keesehatan

Tingkat Kepuasan Peserta 85%

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan

BSK

73,8 juta belum jadi peserta

90,4juta belum jadi peserta

Perpres Dukungan Operasional

Kesehatan bagi TNI Polri

86,4 juta PBI

5

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta Jaminan Kesehatan

Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Bukan Pekerja

Fakir Miskin

Orang Tidak

Mampu

Peserta Jaminan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

• PBI (Jamkesmas)• TNI/POLRI dan

Pensiunan• PNS & Pensiunan• JPK JAMSOSTEK

Tahap pertama

mulai tanggal 1 Januari

2014

Seluruh penduduk yang belum masuk

sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat

tanggal 1 Januari 2019

Tahap Selanjutnya

Tim CASEMIX RSUP Nasional dr. Cipto Mangunkusumo

Ketua Casemix wakil 1,2

Pokja Coding Pokja Clinical Pathway Pokja Costing Pokja IT

Sekretariat (1,2)

DIRYANMED

Supporting

SK Tim Casemix . No. 622/YU.K/34/1/2014

Program kerjaPROGRAM KEGIATAN TARGET

Kesekretariatan Rapat rutin seminggu 2 kali 100%

 Rapat monev dg Tim Pengendali JKN dan Koadminkeu 100%

  Kesekretariatan 100%

Pengembangan SDM Tim CasemixPengayaan konsep sistem casemix untuk Tim internal 100%

 Penyiapan materi Casemix untuk RS lain 100%

 Benchmarking ke RS Karyadi Semarang 100%

Pokja Coding    

Pengembangan SDM Koding

Pengembangan kapasitas koder dan verifikator 100%Pelatihan Koding (extramural) 100%Membuat buku pedoman koding di RSCM 100%Penyediaan Fasilitas ruang kerja yang representatif & Buku Pendukung koding 100%

Pengembangan rekam medis berbasis elektronis

Resume Medis Elektronis 100%Software Aplikasi Audit Koding 100%

Program kerjaPROGRAM KEGIATAN TARGET

Pokja Clinical Pathway    

 Pengumpulan Clinical Pathway 5 per departemen per 3 bulan 100%

 Monev Implementasi Clinical Pathway 100%

  Workshop Clinical Pathway 100%

 Pencetakan dan penggandaan buku Clinical Pathway 100%

  Standarisasi BMHP 100%Pokja Costing    

 Pengisian template costing tarif JKN standar NCC per tahun 100%

  Perhitungan COT Clinical Pathway  

Program kerjaPROGRAM KEGIATAN TARGET

Pokja IT      Pengembangan billing unit kerja 100%

 Integrasi Aplikasi SEP BPJS dengan EHR Pendaftaran 100%

 Integrasi Aplikasi INA-CBG 4 dengan SEP BPJS 100%

 Pengembangan Aplikasi Monitoring Proses Klaim 100%

 

Modifikasi Sistem Pendaftaran: Penambahan PBI/Non PBI, Wajib entri No SEP 100%

 Pengembangan Aplikasi Koneksi Pelayanan RSCM dengan ICD-9-CM 100%

 Pelatihan Aplikasi Koneksi Pelayanan RSCM dengan ICD-9-CM 100%

  Resume Medis Elektronis 100%  Software Aplikasi Audit Koding 100%

Kesekretariatan

• Surat masuk– Billing melebihi coding awal (ICU, gedung A, luka

bakar)– Persetujuan tindakan (PJT)

Bridging INA CBG’s 4.0, SIMRS & BPJS (SEP)

SIMRS + INACBG BPJS SEP?

Rekapitulasi Klaim JKN Januari 2014

Total PBI Non-PBI Jumlah Pasien

Total Biaya RSCM Total Tarif INACBG Selisi Tarif INACBG - Tarif RSCM

1 2 3 4 5 6 6

Rawat Jalan 41.650 17944 23706 25279 20.186.857.089 21.153.744.244 966.887.155

Rawat Inap 3.604 2508 1096 2664 28.924.158.144 37.097.661.359 8.173.503.215

Jumlah 45.254 20.452 24.802 27.943 49.111.015.233 58.251.405.603 9.140.390.370

Sumber : Data Unit Klaim Bagian Perbendaharaan

Klaim Januari 2014Jenis Layanan

Jumlah Kunjungan (SEP)

Tarif Ekstrim INACBG (usulan RSCM)No Kode

INACBGsDiskripsi INACBG Tarif INACBG Special

CMGTopup Total INACBG TARIF RSCM Implant Total Tairf RSCM Selisih minus Jumlah Keterangan

1 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN Rp 5.834.888 YY-07-III  

5.834.889Rp 11.669.777Rp 54.000.000Rp Rp 54.000.000 (42.330.223)Rp 2 Stereotactic Surgery & Radioterapi

2 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT Rp 61.111.174 61.111.174Rp Rp 144.629.650 114.708.000Rp Rp 259.337.650 (198.226.476)Rp 11 Spine (Spondilitis TB + Scholiasis) Tind :

Stabilasi Posterio + Dekompresi

3 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT Rp 27.541.255 27.541.255Rp Rp 185.687.283 Rp 148.481.519 Rp 334.168.802 (306.627.547)Rp 1 Megaprosthesis

4 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN Rp 25.132.359 25.132.359Rp 67.679.834Rp Rp 67.679.834 (42.547.475)Rp 10 Tumor Otak dengan Craniotomy

5 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 9.015.688Rp 9.015.688Rp 20.381.756Rp Rp 20.381.756 (11.366.068)Rp 130 Sectio

6 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI Rp 871.449 YY-14-III 1.742.898Rp 2.614.347Rp 185.000Rp 7.000.000Rp Rp 7.185.000 (4.570.653)Rp 8 prosedur Microlaringoscopy total sedangkan alat/device kanulisasi

7 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT Rp 167.386.027 167.386.027Rp 975.000.000Rp Rp 975.000.000 (807.613.973)Rp 1 Transplantasi Hati

8 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 613.924 613.924Rp 23.548.000Rp 23.548.000Rp (22.934.076)Rp 1Kunjungan rawat jalan pasca transplantasi Hati, maintenance obat transplantasi Hati

9 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 613.924 613.924Rp 8.615.640Rp 8.615.640Rp (8.001.716)Rp 1Kunjungan rawat jalan pasca transplantasi Ginjal, maintenance obat transplantasi Ginjal

10 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 32.183.857Rp 32.183.857Rp 45.148.605Rp Rp 45.148.605 (12.964.748)Rp 2

11 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 718.002Rp 718.002Rp 2.656.000Rp Rp 2.656.000 (1.937.998)Rp 7 Kolonoskopi (di Pusat Endoscopy Saluran Cerna)

12 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU Rp 3.177.812 3.177.812Rp 9.957.000Rp Rp 9.957.000 (6.779.188)Rp 1 ERCP Diagnostik

13 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) Rp 16.710.627 16.710.627Rp 18.150.000Rp Rp 18.150.000 (1.439.373)Rp 3 Imounodefisiesi Primer + Obat

Instagram

14 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) Rp 19.194.170 19.194.170Rp 23.548.000Rp 240.000.000Rp Rp 263.548.000 (244.353.830)Rp 1 Implantasi Koklea

15 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT Rp 22.997.055 22.997.055Rp 407.475.843Rp Rp 407.475.843 (384.478.788)Rp 20 RIIM (ruang Isolasi Imunitas Menurun)

16 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL Rp 1.068.611 1.068.611Rp 8.633.000Rp Rp 8.633.000 (7.564.389)Rp 1 NGT

Clinical Pathway

• 5 CP Baru• 199 CP telah terkumpul• Total 204 CP belum diresmikan

RANGKUMAN PAPARAN RS• Perhitungan tarif INA CBGs secara umum hampir semua selisih

POSITIF• Terjadi lonjakan pasien baik rawat jalan dan rawat inap yang

belum mengerti prosedur pelayanan JKN akibat sistem rujukan belum optimal

• Sebagian besar menggunakan FORMULARIUM NASIONAL namun masih ada beberapa obat diluar FORNAS

• Severity level 1 masih cukup banyak di RS Vertikal• DO = Upcoding + rekayasa RM menimbulkan Fraud ? • RS sesuai pelayanan unggulan masing2 diusulkan mempunyai

spesial CMG tertentu• Strategi RS yang bervariasi

Pertemuan ARVI

EVALUASI PELAKSANAAN JKN

EKSTERNALPihak BPJS • Kesepakatan PKS• Pelaksanaan SE Menteri belum terlaksana• Bridging System : Belum ada informasi

updating kepesertaan JKN-BPJS ke RS baik dari peserta JKN Non PBI, Peserta Umum maupun PBI Jamkesda

• Sistem Pembayaran

Pihak Kemenkes • Sistem IT• Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan JKN

INTERNAL• Kompetensi dan jumlah Coder• Kepedulian DPJP terhadap sistem

coding-tarif INA CBGs• Pembayaran Jasa Medik• Pembayaran pasien mandiri yang mjd

peserta pada pertengahan perawatan• Penjaminan bagi pasien

terlantar/gepeng/anak panti /yayasan /PTRM

• Pelayanan PPK I di RS bagi pegawai RS agar tidak mengganggu dalam penyelenggaraan pelayanan di RS

Pertemuan ARVI

Terima Kasih