LOG BOOK

PJBL NC

BLOK SISTEM GASTRO INTESTINAL TRACT (GIT)

HISPRUNG

Disusun Oleh

Desak Gede Prema Wahini

(105070201131010)

NURSING K3LN PROGRAMME

MEDICAL FACULTY OF BRAWIJAYA UNIVERSITY

MALANG

2012

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Identitas klien

- Nama anak : An. W

- Tempat, tanggal lahir/usia : 10 hari

- Jenis kelamin : perempuan

- Agama : -

- Pendidikan : -

- Alamat : -

- Tanggal masuk : -

- Tanggal pengkajian : -

- Diagnosa medis : Hisprung

- Rencana terapi : Kolostomi dan pembedahan

koreksi

2. Identitas orang tua

Ayah : Ibu :

- Nama : - - Nama : -

- Usia : - - Usia : -

- Pendidikan : - - Pendidikan : -

- Pekerjaan : - - Pekerjaan : -

- Agama : - - Agama : -

- Alamat : - - Alamat : -

3. Keluhan utama/alasan masuk rumah sakit :

An. W datang ke rumah sakit dengan keluhan perut kembung dan mual

muntah.

4. Riwayat kesehatan sekarang :

Bayi rewel, sering menangis dan tidak mau menyusu. Selalu

memuntahkan kembali ASI yang diberikan. Muntah berwarna hijau.

Anak terlihat lemah, turgor kulit buruk, mukosa bibir kering, CRT > 2

detik, TTV : TD : 70/40 mmHg, RR : 60 x/menit, S : 37,60C, N : 140

x/menit. Sudah 2 hari bayi tidak BAB. Hasil colok anus, jari perawat

merasakan jepitan dan saat jari ditarik diikuti keluarnya feses dan

udara yang menyemprot. Hasil pemeriksaan biopsi : tidak ditemukan

sel ganglion pada area rectalsigmoid. Hasil foto polos abdomen :

ditemukan adanya gambaran obstruksi pada usus rendah.

5. Riwayat kesehatan lalu ( khusus untuk anak usia 0-5 tahun)

- Riwayat prenatal : -

- Riwayat intranatal : -

- Riwayat postnatal : Mekonium lambat keluar ( 2 hari setelah

kelahiran)

6. Riwayat kesehatan lalu ( untuk semua usia )

- Penyakit yang pernah dialami : -

- Kecelakaan yang pernah dialami : -

- Keracunan : -

7. Riwayat kesehatan keluarga

- Penyakit anggota keluarga : -

- Genogram : -

8. Riwayat imunisasi

9. Riwayat tumbuh kembang

- Pertumbuhan : BB/TB : -

LLA : -

LKep : -

LD : -

- Perkembangan : Motorik kasar : -

Motorik halus : -

Sosialisasi diri : -

Bahasa : -

10.Riwayat nutrisi

- Pemberian ASI : Bayi rewel, sering menangis dan tidak mau

menyusu. Selalu memuntahkan kembali ASI yang diberikan.

- Pemberian susu formula : -

- Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia :

11.Riwayat psikososial : -

12.Riwayat hispotalisasi : -

13.Pola aktivitas sehari-hari :

- Nutrisi

- Cairan

- Eliminasi (BAB dan BAK)

- Istirahat/tidur

- Olahraga

- Personal hygiene

- Aktifitas/mobilisasi fisik

- Rekreasi

14.Pemeriksaan fisik

- Keadaan umum klien : lemah

- Tanda-tanda vital : TD : 70/40 mmHg, RR : 60 x/menit, S : 37,60C,

N : 140 x/menit.

- Sistem pernafasan : -

- Sistem kardiovaskuler : -

- Sistem pencernaan : Sudah 2 hari bayi tidak BAB. Selalu

memuntahkan kembali ASI yang diberikan. Muntah berwarna hijau.

Mukosa bibir kering. Mekonium lambat keluar ( 2 hari setelah

kelahiran).

- Sistem indra : -

- Sistem syaraf : -

- Sistem musculoskeletal : -

- Sistem integument : Turgor kulit buruk. CRT > 2 detik.

- Sistem endokrin : -

- Sistem perkemihan : -

- Sistem reproduksi : -

- Sistem imun : -

15.Pemeriksaan diagnostik

- Laboratorium : -

- Hasil colok anus, jari perawat merasakan jepitan dan saat jari

ditarik diikuti keluarnya feses dan udara yang menyemprot.

- Hasil pemeriksaan biopsi : tidak ditemukan sel ganglion pada area

rectalsigmoid.

- Hasil foto polos abdomen : ditemukan adanya gambaran obstruksi

pada usus rendah.

- CT Scan : -

- MRI, USG, EEG, ECG, dll : -

16.Terapi

Klien direncanakan untuk melakukan kolostomi dan pembedahan

koreksi 3 bulan setelah operasi kolostomi.

B. ANALISA DATA

Data subyektif : Data Obyektif :

- An. W, jenis kelamin

perempuan.

- Anak terlihat lemah

- An.W usia 10 hari. - Turgor kulit buruk

- An. W datang ke rumah sakit

dengan keluhan perut

kembung dan mual muntah.

- Mukosa bibir kering

- Bayi rewel, sering menangis - CRT > 2 detik

dan tidak mau menyusu.

- Selalu memuntahkan kembali

ASI yang diberikan.

- TTV : TD : 70/40 mmHg, RR :

60 x/menit, S : 37,60C, N : 140

x/menit.

- Muntah berwarna hijau. - Hasil colok anus, jari perawat

merasakan jepitan dan saat jari

ditarik diikuti keluarnya feses

dan udara yang menyemprot.

- Sudah 2 hari bayi tidak BAB - Hasil pemeriksaan biopsi : tidak

ditemukan sel ganglion pada

area rectalsigmoid.

- Hasil foto polos abdomen :

ditemukan adanya gambaran

obstruksi pada usus rendah.

- Mekonium lambat keluar ( 2 hari

setelah kelahiran)

No. Data Etiologi Diagnosa

Keperawatan

1 Ds :

- An.W usia 10 hari.

- An. W datang ke

rumah sakit dengan

keluhan perut

kembung dan mual

muntah.

- Selalu memuntahkan

kembali ASI yang

Tidak adanya neuron

meissner dan

aurbach di segmen

rectosigmoid colon

Serabut saraf dan

otot polos menebal

Tidak adanya

peristaltic serta

spingter rectum tidak

mempunyai daya

Kekurangan volume

cairan

diberikan.

- Muntah berwarna

hijau.

Do :

- Anak terlihat lemah

- Turgor kulit buruk

- Mukosa bibir kering

- CRT > 2 detik

- TD : 70/40 mmHg,

RR : 60 x/menit, N :

140 x/menit.

- Hasil colok anus, jari

perawat merasakan

jepitan dan saat jari

ditarik diikuti

keluarnya feses dan

udara yang

menyemprot.

- Hasil pemeriksaan

biopsi : tidak

ditemukan sel

ganglion pada area

rectalsigmoid.

- Hasil foto polos

abdomen : ditemukan

adanya gambaran

obstruksi pada usus

rendah.

dorong

Proses evakuasi

feses dan udara

terganggu

Distensi abdomen

(perut kembung)

Penekanan pada

usus dan lambung

Gerakan isi lambung

ke mulut

Isi lambung

bercampur bilirubin

Muntah hijau

Kekurangan volume

cairan

- Mekonium lambat

keluar ( 2 hari setelah

kelahiran)

2 Ds :

- An.W usia 10 hari.

- Bayi rewel, sering

menangis dan tidak

mau menyusu.

- Selalu memuntahkan

kembali ASI yang

diberikan.

Do :

- Anak terlihat lemah

- Hasil colok anus, jari

perawat merasakan

jepitan dan saat jari

ditarik diikuti

keluarnya feses dan

udara yang

menyemprot.

- Hasil pemeriksaan

biopsi : tidak

ditemukan sel

ganglion pada area

rectalsigmoid.

- Hasil foto polos

abdomen : ditemukan

adanya gambaran

obstruksi pada usus

Tidak adanya neuron

meissner dan

aurbach di segmen

rectosigmoid colon

Serabut saraf dan

otot polos menebal

Tidak adanya

peristaltic serta

spingter rectum tidak

mempunyai daya

dorong

Proses evakuasi

feses dan udara

terganggu

Distensi abdomen

(perut kembung)

Penekanan pada

usus dan lambung

Bayi rewel, sering

menangis dan tidak

mau menyusu.

Selalu memuntahkan

kembali ASI yang

diberikan.

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

rendah.

- Mekonium lambat

keluar ( 2 hari setelah

kelahiran)

kebutuhan tubuh

3 Ds :

- An. W datang ke

rumah sakit dengan

keluhan perut

kembung.

- Sudah 2 hari bayi

tidak BAB

Do :

- Hasil colok anus, jari

perawat merasakan

jepitan dan saat jari

ditarik diikuti

keluarnya feses dan

udara yang

menyemprot.

- Hasil pemeriksaan

biopsi : tidak

ditemukan sel

ganglion pada area

rectalsigmoid.

- Hasil foto polos

abdomen : ditemukan

adanya gambaran

obstruksi pada usus

rendah.

Tidak adanya neuron

meissner dan

aurbach di segmen

rectosigmoid colon

Serabut saraf dan

otot polos menebal

Tidak adanya

peristaltic serta

spingter rectum tidak

mempunyai daya

dorong

Proses evakuasi

feses dan udara

terganggu

Sudah 2 hari bayi

tidak BAB

Konstipasi

Konstipasi

- Mekonium lambat

keluar ( 2 hari setelah

kelahiran)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan untuk mencerna makanan

3. Konstipasi b.d penyakit Hirschsprung

4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No

Rencana Keperawatan

EvaluasiDiagnosa

Keperawatan

Tujuan dan

Kriteria HasilIntervensi dan Rasional

1 Kekurangan

volume cairan b.d

kehilangan cairan

aktif

- Tujuan :

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

selama 2x24

jam status

volume cairan

klien

membaik.

- Kriteria hasil :

Mukosa bibir

lembab,

turgor kulit

membaik.

a. Anjurkan ibu untuk

tetap menyusui

bayinya. (Rasional :

ASI merupakan asupan

nutrisi dan cairan

utama bagi bayi usia

kurang dari 6 bulan)

b. Hitung berat jenis urin.

(Rasional : memantau

output bayi yang

nantinya dapat

digunakan untuk

evaluasi keberhasilan

- Keadaan

umum bayi

membaik

dengan

mukosa bibir

yang lembab

dan turgor

kulit yang

membaik.

intervensi)

c. Pantau intake dan

output. (Rasional :

membantu dalam

menentukan berapa

jumlah cairan yang

dibutuhkan klien)

d. Kolaborasi untuk

pemberian cairan

melalui intravena jika

dibutuhkan. (Rasional :

memenuhi kebutuhan

cairan klien saat

mengalami dehidrasi)

2 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

b.d

ketidakmampuan

untuk mencerna

makanan

- Tujuan :

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

selama 2x24

jam status

nutrisi klien

membaik.

- Kriteria hasil :

Bayi mau

menyusu

setiap 4 jam

sekali atau

saat ia

merasa lapar,

tidak terjadi

penurunan

a. Timbang berat badan

setiap hari. (Rasional :

memberikan informasi

tentang kebutuhan

diet)

b. Berikan oral hygiene.

(Rasional : dapat

meningkatkan nafsu

makan)

c. Pantau output klien.

(Rasional : sebagai

data untuk menentukan

keberhasilan

intervensi)

d. Anjurkan ibu untuk

menyusui bayinya

sedikit-sedikit namum

- Bayi sudah

mau menyusu

dan intakenya

dari hari ke

hari

mengalami

peningkatan

tanpa diserta

penurunan

berat badan.

berat badan. sering. (Rasional :

mempermudah bayi

untuk mencerna

makanannya)

3 Konstipasi b.d

penyakit

Hirschsprung

- Tujuan :

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

selama 3x24

jam frekuensi

BAB klien

membaik.

- Kriteria hasil :

Tidak

terdapat

distensi

abdomen dan

klien sudah

dapat

mengeluarka

n sisa

metabolisme.

a. Kolaborasi dengan

tenaga medis lain

untuk tindakan

kolostomi. (Rasional :

merupakan intervensi

untuk membantu

pengeluaran sisa

metabolism)

b. Pantau cairan yang

keluar melalui

kolostomi. (Rasional :

mengetahui warna dan

konsistensi dari feses

yang nantinya dapat

digunakan sebagai

diagnose adanya

gangguan lain pada

saluran pencernaan)

c. Pantau jumlah cairan

kolostomi. (Rasional :

untuk menentukan

kebutuhan cairan klien

agar tercapai

homeostasis)

d. Pantau pengaruh diet

terhadap pola defekasi.

(Rasional : untuk

mengetahui pengaruh

- Distensi

abdomen klien

berkurang dan

klien sudah

dapat

mengeluarkan

sisa

metabolisme.

diet terhadap frekuensi

defekasi, warna dan

konsistensi feses)

DAFTAR PUSTAKA

Nanda International. 2013. Nursing Diagnoses : Definitions And Classification 2012-

2014. Jakarta : EGC

Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 1994. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit. Jakarta : EGC

MC, closky J dan Bulaceck. 2000. Nursing Intervension Classification (NIC). Mosby :

Philadelphia