LO Skenario 21. Keuntungan dari system manage care Prinsip-prinsip Pelaksanaan Managed Care dalam Asuransi Kesehatan Sosial Sistem pembiayaan dengan berbasis asuransi kesehatan sosial sudah jauh lebih menjanjikan dalam peningkatan akses, pemerataan, mutu, dan efisiensi. Peran asuransi kesehatan sosial ini akan lebih sempurna dan lebih kondusif dalam kendali mutu dan kendali biaya bila menggunakan pendekatan managed care.

Managed care adalah sistem yang mengintegrasikan antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan yang tepat dengan ciri-ciri sebagai berikut: kontrak dengan dokter atau rumah sakit (RS) yang terpilih untuk memberikan pelayanan yang komprehensif termasuk promosi dan prevensi kepada populasi peserta, pembayaran kepada provider dengan sistem pembayaran prospektif termasuk kapitasi, pembayaran premi oleh peserta yang telah ditentukan sebelumnya, adanya kendali utilisasi dan mutu dimana dokter atau RS telah menerima kendali tersebut dalam kontrak, adanya insentif finansial bagi pasien untuk memanfaatkan PPK yang ditunjuk dan adanya resiko finansial bagi dokter dan RS.

Yang paling mencolok dari penerapan konsep managed care adalah pilihan pada pembayaran PPK yang tidak menggunakan sistem fee for service dan reimbursment, akan tetapi besar biaya telah ditentukan dan dibayar untuk memberikan pelayanan yang komprehensif termasuk pelayanan preventif seperti perawatan anak, imunisasi, pap smears dan lain-lain. Dengan konsep tersebut dapat dikatakan bahwa managed care adalah kombinasi dari perusahaan asuransi kesehatan dengan sistem pemberian pelayanan kesehatan. Jika asuransi kesehatan tradisional hanya bertanggung jawab pada penggantian kerugian akibat risiko sakit yang diderita maka organisasi managed care juga bertanggung jawab dalam pemberian pelayanan kesehatan. Konsekuensinya organisasi managed care wajib menjamin akses pelayanan kesehatan, menjamin kualitas, dan kesesuaian pelayanan peserta.

Kelemahan dari system Health Insurance adalah dapat terjadinya underutilization dimana dapat terjadi penurunan kualitas dan fasilitas yang diberikan kepada pasien untuk memperoleh keuntungan sebesar-besarnya. Selain itu, jika peserta tidak banyak bergabung dalam system ini, maka resiko kerugian tidak dapat terhindarkan. Namun dibalik kelemahan, terdapat kelebihan system ini berupa PPK mendapat jaminan adanya pasien (captive market), mendapat kepastian dana di tiap awal periode waktu tertentu, PPK taat prosedur sehingga mengurangi terjadinya multidrug dan multidiagnose. Dan system ini akan membuat PPK lebih kea rah preventif dan promotif kesehatan.

2. Faktor-faktor yang mempengaruhi kapitasi

3. Isi MOU antara Bapel dan PPK 4. Bagaimana prinsip perhitungan premi dan hubungan premi dengan kapitasi ?a) Prinsip Perhitungan Premium AdequacyHarus cukup membayar klaim dan biaya-biaya lain. Di negara maju (AS) diatur pemerintah negara bagian agar tidak terjadi perang harga dan merugikan konsumen ReasonableWajar bila dikaitkan dengan benefit. Bila terlalu banyak profit dan biaya akan mengurangi fungsi asuransi. Di AS pemerintah mewajibkan perusahaan untuk menjamin premi dan benefit wajar. EquityHarus adil berdasarkan berbagai klasifikasi risiko dan pengalaman masa lalu Experience rating untuk sistem asuransi komersial/swasta; terutama individualAdil berdasarkan kemampuan membayar Community rating untuk system asuransi sosial/pemerintah; dapat juga untuk sistem asuransi swasta asal kepesertaan banyak CompetitivenessPremi asuransi kesehatan swasta saat ini rata-rata berkisar Rp 300 ribu sampai Rp 3 juta per tahun dengan cakupan rawat inap di RS saja. Premi asuransi sosial pemerintah (Askes dan Jamsostek) rata-rata berkisar antara Rp 7000 sd Rp 20.000 per bulan dengan cakupan komprehensif.

b) Hubungan premi dan kapitasi

5. Cara menentukan premi

6. Tugas dan kewengan Bapel, report require yang dibutuhkan seperti apa ?

7. Apa yang dimaksud Unit cost, utilization, INA-CBGs ? Perbedaan INA-CBGs dan DRGs ?DRG atau Diagnosis Related Group adalah salah satu jenis sistem pembayaran rumah sakit yang menggunakan metodecasemix, dimana casemix itu sendiri adalah suatu metode klasifikasi yang mengkategorisasikan pasien ke dalam grup-grup yang menggunakan sumber yang sama.keuntungan dari sistem DRG : Dengan sistem pembayaran ini, rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang ebih efisien kepada pasien Standar mutu pelayanan akan ebih mudah diimplementasikan karena dikaitkan dengan sistem pembayaran Administrasi dari sistem DRG ini jauh lebih mudah dibandingkan sistem yang lain.

Dalam pembayaran DRG, rumah sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan dalam dengan merinci pelayanan apa saja yang telah diberikan kepada seorang pasien. Akan tetapi rumah sakit hanya menyampaikan diagnosis pasien waktu pulang dan memasukkan kode DRG untuk diagnosis tersebut. besarnya tagihan untuk diagnosis tersebut sudah disepakati oleh seluruh rumah sakit di suatu wilayah dan pihak pembayar misalnya badan asuransi/jaminan sosial atau tarif DRG tersebut telah ditetapkan oleh pemerintah sebelumrumah sakit dikeluarkan.

Harus dipahami bahwa besaran pembayaran DRG per suatu diagnosis baru dapat dilaksanakan jika sistem informasi di rumah sakit sudah berjalan dengan baik, sehingga tiap tiap catatan medis atau berkas rekam medis pasien sudah mencantumkan kode diagnosis yang akurat dan seluruh biaya yang harus dikeluarkan pasien/pembayar (termasuk obat obatan) sudah terekam. Penggantian biaya per diagnosis menggunakan dasar rata rata biaya yang dihabiskan untuk pengobatan/perawatan pasien dengan suatu diagnosis dari berbagairumah sakit di suatu wilayah, BUKAN dari rata rata biaya di suatu rumah sakit saja. oleh karena itu sistem informasi seluruh rumah sakit harus tertata terlebih dahulu, barulah besaran pembayaran DRG dapat dihitung dan diberlakukan dengan efek yang diharapkan.

Sistem ini secara singkat diartikan sebagai sistem pembayaran berdasarkan layanan, dimana pencari layanan kesehatan berobat lalu membayar kepada pemberi pelayanan kesehatan (PPK). PPK (dokter atau rumah sakit) mendapatkan pendapatan berdasarkan atas pelayanan yang diberikan, semakin banyak yang dilayani, semakin banyak pula pendapatan yang diterima.

8. Apa yang dimaksudn paradigm sehat dan penerapannya ?

9. Apa saja sisem pembayaran kesehatan ?Suatu biaya kesehatan yang baik haruslah memenuhi beberapa syarat pokok yaitu:1. JumlahSyarat utama dari biaya kesehatan haruslah tersedia dalam jumlah yang cukup. Yang dimaksud cukup adalah dapat membiayai penyelenggaraan semua upaya kesehatan yang dibutuhkan serta tidak menyulitkan masyarakat yang ingin memanfaatkannya. 2. PenyebaranBerupa penyebaran dana yang harus sesuai dengan kebutuhan. Jika dana yang tersedia tidak dapat dialokasikan dengan baik, niscaya akan menyulitkan penyelenggaraan setiap upaya kesehatan. 3. PemanfaatanSekalipun jumlah dan penyebaran dana baik, tetapi jika pemanfaatannya tidak mendapat pengaturan yang optimal, niscaya akan banyak menimbulkan masalah, yang jika berkelanjutan akan menyulitkan masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan.Sistem PembiayaanKelebihanKekurangan

Fee For ServicePenanganan yang diberikan dokter cendrung lebih maksimal dan tidak terkesan terbatas batasSering terjadimoral hazarddimana provider akan sengaja secara berlebihan member layanan kesehatan dengan tujuan meningkatkan pendapatan dari layanan tersebut

KapitasiKepastian adanya pasienJaminan pendapatan di awal tahun / bulanSemakin efisien layanan, semakin banyak pendapatanDokter lebih taat prosedurLebih menekankan pada pencegahan dan promosi kesehatanSering terjadi underutilisasi (pengurangan layanan yang diberikan)Kebanyakan dokter merasa dirugikanBila peserta sedikit, dapat merugikan dokter

GajiDokter memperoleh pendapatan yang tetap tiap bulannya berdasar upah minimal yang telah ditentukanSering terjadi kerjasama antara pihak provider dengan bagian lain untuk memperoleh pendapatan yang lebih banyakDokter cendrung melakukan pelayanan kesehatan seadanya dan kurang optimal

ReimbursementDokter akan melakukan penangan dengan maksimalBiaya kesehatan datang dari pihak perusahaan sehingga pasien tidak perlu mengeluarkan biaya selain premi (bila ada premi)Sering terjadi pemalsuan identitas dan dimanfaatkan oleh pihak lainSering terjadi adanya overutilisasi dari penyedia layanan kesehatan

1. Sistem Pembiayaan Fee For ServicePada sistem pembiayaan fee for service, pembayaran jasa kesehatan berasal dari kantong orang itu sendiri. Seperti yang dijelaskan sebelumnya, pada mekanisme pembiayaan ini, pasien cendrung berada di dalam posisi menerima sehingga sering terjadi penyimpangan seperti overutilisasi jasa kesehatan dimana sang dokter memberikan banyak pelayanan yang pada dasarnya tidak dibutuhkan, namun sengaja diberikan dengan tujuan agar semakin banyak layanan yang diberikan, maka pendapatanyang didapat dari layanan tersebut juga akan semakin besar.2.Sistem Pembiayaan KapitasiKapitasi merupakan suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang dilakukan di muka berdasar jumlah tanggungan kepala per suatu daerah tertentu dalam kurun waktu tertentu tanpa melihat frekuensi kunjungan tiap kepala tersebut. Misalnya saja setiap kepala di desa A ditetapkan biayanya sebesar Rp 10.000,- /bulan, bila sang dokter bertanggung jawab atas 500 kepala, maka ia akan menerima Rp 10.000,- x 500 / bulannya yaitu Rp 5.000.000,- . Biaya sebesar Rp 5.000.000,- inilah yang akan ia kelola untuk meningkatkan kualitas kesehatan di 500 warga tersebut, baik melaui tindakan pencegahan (preventive), pengobatan (curative) maupun rehabilitasi. Sehingga semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan / semakin banyak pasien yang sakit dan butuh pengobatan, biaya yang akan dipotong semakin banyak dan penghasilan sang dokter akan semakin sedikit. Pada sistem ini, termasuk di dalamnya jaminan kesehatan yang dijalankan oleh PT.Askes3. Sistem Pembiayaan Berdasar Gaji Pada sistem ini, sang dokter akan menerima penghasilan tetap di tiap bulannya sebagai balas jasa atas layanan kesehatan yang telah diberikan. Termasuk di dalamnya sistem pembayaran pada penyedia layanan kesehatan yang bekerja di instansi dimana dokternya dibayarkan berdasar gaji bulanan di instansi tersebut, bukan dari jenis layanan kesehatan yang diberikannya.4. Sistem reimbursementSistem penggantian biaya kesehatan oleh pihak perusahaan berdasar layanan kesehatan yang dikeluarkan terhadap seorang pasien. Metode ini pada dasarnya mirip dengan fee for service, hanya saja dana yang dikeluarkan bukan oleh pasien, tapi pihak perusahaan yang menanggung biaya kesehatan pasien, namun berbeda dengan kapitasi karena metode ini melihat jumlah kunjungan dan jenis layanan yang diberikan oleh provide.Permasalahan seputar pembiayaan layanan kesehatan yang ada saat ini antara lain:1.Kurangnya dana yang tersedia; hal ini terjadi akibat pola pikir dimana biaya kesehatan merupakan suatu hal yang bersifat konsumtif dan bukan produktif, sehingga cendrung dikurangi.2.Penyebaran dana yang tidak sesuai; hal ini terjadi saat pihak tertentu meminta bagian yang lebih, misalnya satu jabatan yang lebih tinggi merasa berhak menerima layanan kesehatan yang lebih baik pula, padahal hal tersebut lebih baik di alihkan kepada pihak lain yang lebih membutuhkan, sehingga aliran dana kesehatan lebih merata.3.Pemanfaatan dana yang tidak tepat; adanya kesalahan pada pola pikir baik dari sisi penyedia maupun pemakai layanan kesehatan menyebabkan kecendrungan pemanfaatan dana kesehatan yang tidak tepat. Misalnya meminta dilakukan pemeriksaan yang pada dasarnya tidak perlu dilakukan.4.Pengelolaan dana yang belum sempurna; kurangnya keterampilan, pengetahuan dan moral dari pihak pengelola dana kesehatan akan dapat berdampak pada sistem pengelolan dana yang sudah ada, sehingga akan merugikan pihak pihak lain yang terlibat di dalam sistem tersebut, seperti dokterm maupun pasien.5.Biaya kesehatan yang makin meningkat; Seiring dengan bertambahnya tahun, biaya pelayanan kesehatan semakin meningkat.Adanya peningkatan biaya kesehatan sendiri, biasanya disebabkan oleh :1.Tingkat Inflasi : peningkatan biaya yang terjadi di masyarakat, akan berdampak pada meningkatnya biaya investasi dan operasional kesehatan secara otomatis. Dan hal ini pada akhirnya akan kembali dibebankan pada pengguna jasa kesehatan.2.Tingkat Permintaan; Peningkatan kuantitas (jumlah) penduduk dan kualitas (tingkata pendidikan dan pedapatan) penduduk akan menuntu penyediaan layanan kesehatan yang lebih tinggi pula, sehingga biaya yang dibutuhkan juga akan semakin meningkat.3.Kemajuan Ilmu dan Teknologi; Kemajuan ilmu dan teknologi akan mendorong peningkatan biaya operasional sehingga akan meningkatkan beban pembiayaan kesehatan bagi pengguna jasa kesehatan.4. Perubahan Pola Penyakit; Pergeseran pola penyakit dari akut menjadi kronis juga akan meningkatkan biaya jasa layanan kesehatan.5.Perubahan Pola Pelayanan Kesehatan; Adanya pelayanan kesehatan spesialisasi dan subspesialisasi yang saat ini masih terkotak kotak satu sama lain tanpa adanya penghubung seperti dokter keluarga / gate keeper lainnya menyebabkan tumpang tindih dan terjadinya pengulangan proses pemeriksaan yang sama, sehingga biaya kesehatan yang dikeluarkan pun meningkat pula.6.Perubahan Pola Hubungan Dokter-Pasien; Hilangnya hubungan kekeluargaan antar dokter pasien yang dulu ada menyebabkan hubungan antar dokter pasien saat ini hanya seolah sebatas penyedia jasa dan konsumen saja, dimana disatu pihak pasien meminta kepastian akan kesehatan dan kondisinya, sementara itu sang dokter menganggap pasien sebagai lading penghasilan sehingga sering timbul adanya overutilisasi dan rasa was was akan prosedur yang diberikan, sehingga semakin banyak dokter yang menggunakan asuransi terhadap prosedur medis yang dilakukan, namun preminya tetap dibebankan ke pasien. Sehingga biaya yang harus dibayarpun meningkat pula.7.Lemahnya Mekanisme Pengendalian Biaya; Kurangnya peraturan perundang-undangan yang ditetapkan untuk mengatur dan membatasi pemakaian biaya pelayanan kesehatan menyebabkan pemakaiannya sering tidak terkendali, yang akhirnya akan membebani penanggung (perusahaan) dan masyarakat secara keseluruhan.8.Penyalahgunaan Asuransi Kesehatan; Penggunaan asuransi kesehatan dengan metode reimbursement/penggantian biaya kesehatan perkunjungan sebagai ganti biaya layanan yang dikeluarkan, seperti yang terjadi dahulu (sebelum adanya mekanisme kapitasi) malah akan meningkatkan pengeluaran di bidang kesehatan karena bisa saja terjadi pemalsuan bukti layanan kesehatan atau identitas.10. Perhitungan kapitasi dan premi, disertai contoh real ?

11. Bagaimana konsep kendali mutu dan kendali biaya dengan system manage care ?Kendali Biaya Pelayanan Dokter Keluarga dalam Sistem KapitasiDari sisi peyelenggara pelayanan kesehatan, biaya pelayanan kesehatan mempunyai pengertian sejumlah dana yang harus disediakan untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Sedangkan dari sisi pengguna jasa, biaya pelayanan kesehatan mempunyai arti sejumlah dana yang perlu disediakan oleh pengguna jasa untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. 1. Faktor-faktor yang mempengaruhi biaya pemeliharaan kesehatanPada intinya biaya pemeliharaan kesehatan ditimbulkan oleh dua faktor, yaitu penggunaan pelayanan dan harga satuan pelayanan. Besarnya biaya ditentukan oleh banyaknya penggunaan (utilisasi) pelayanan dikalikan besarnya satuan biaya. Karena dalam bidang kesehatan ada bermacam-macam pelayanan, maka jumlah besarnya biaya dihitung sebagai penjumlahan perkalian utilisasi dan biaya satuan setiap macam pelayanan. Berdasarkan uraian diatas maka biaya pemeliharaan kesehatan dipengaruhi oleh:a. Jenis pelayanan yang diberikanSesuai dengan Permenkes No 527/1993 maka jenis pelayanan yang minimal harus diberikan adalah berupa Paket Pemeliharaan Kesehatan Dasar. Besarnya biaya dari paket ini tergantung pada fasilitas kesehatan yang memberikannya (Pemerintah atau swasta, dokter umum atau spesialis, dsb), yang pada umumnya dapat memberi harga yang berbeda bagi jenis pelayanan yang sama. Memilih fasilitas Pemerintah biasanya biayanya lebih rendah dari pada di swasta, begitu pula spesialis akan lebih mahal dari dokter umum. Perbedaan kelas di rumah sakit juga membawa perbedaan dalam harga pelayanan yang diberikan, meskipun jenis pelayanannya sama. Mengendalikan biaya pemeliharaan kesehatan dalam hal ini ditentukan oleh pemilihan fasilitas kesehatan yang harganya sesuai dengan ability-to-pay dari peserta ( = iuran/premi yang dibayar) dengan mutu yang tetap sesuai standard.b. Biaya Satuan pelayanan kesehatanBiaya Satuan tergantung kepada: siapa yang memberi pelayanan, dimana diberikannya, obat/bahan/alat yang dipergunakan dan jenis tindakan yang diberikan. Dalam rangka ini sudah diketahui bahwa jasa seorang spesialis akan lebih besar dari pada seorang dokter umum atau dokter keluarga. Lebih banyak dapat dihindari tindakan spesialistis, lebih terkendali biaya pemeliharaan kesehatan. Begitu pula lebih sedikit pelayanan rawat inap, lebih terkendali biaya. Dengan demikian, maka usaha mengalihkan penggunaan pelayanan rawat inap ke rawat jalan, dan dari spesialis ke dokter umum, akan bermanfaat bagi pengendalian biaya pemeliharaan kesehatan. Tentunya, pengalihan ini tidak boleh menurunkan mutu pelayanan yang diberikan. Dalam rangka inilah pengembangan dokter keluarga dalam JPKM dan pembayaran jasanya secara kapitasi menjadi penting. Fokus terhadap pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan akan dapat menghindari tindakan-tindakan kesehatan yang lebih mahal.c. Frekwensi penggunaan pelayanan kesehatan (Utilisation Rate)Selain besarnya satuan biaya, frekwensi penggunaan pelayanan (utilisation rate) turut menentukan dalam besarnya biaya pemeliharaan kesehatan. Banyak tidaknya penggunaan pelayanan tergantung pada pola digunakannya pelayanan tersebut (terstruktur atau tidak terstruktur), pola penyakit dan profil demografi peserta program. Mulai dari penetapan premi/iuran sampai pada penetapan kapitasi sebagai cara pembayaran kepada PPK, diambil ketentuan untuk mendasarkan perhitungannya atas dasar real cost, serta faktor-faktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi dan jumlah peserta (group size). Mekanisme struktur pelayanan diterapkan sedapat mungkin agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak lebih, tidak kurang), sehingga menguntungkan kesehatan peserta dan mengendalikan biaya yang dikeluarkan.d. Demografi dan epidemiologi dari kelompok peserta.Umur dan jenis kelamin turut menentukan dalam penggunaan pelayanan kesehatan karena menimbulkan risiko yang bervariasi. Umur balita dan lansia, yang berisiko tinggi dalam hal kesehatan, memerlukan pelayanan kesehatan yang cenderung lebih mahal. Oleh sebab itu maka penetapan premi dan kapitasisedapat mungkin memperhitungkan besarnya risiko menurut umur dan jender ini.

2. Pengendalian Biaya Pelayanan Kesehatan dari Sisi Supply dan DemandMengendalikan biaya kesehatan haruslah dilakukan pada kedua sisi yakni pada sisi supply, yakni pemberi pelayanan kesehatan (Provider) bersamaan dengan pengendalian pada sisi demand, yakni pengguna pelayanan kesehatan (Consumer).a. Pengendalian biaya dari sisi supplyPengendalian biaya dari sisi supply dapat dilakukan dengan beberapa cara antara lain :1) Peningkatan efisiensiEfisiensi teknis, hal ini dapat dilakukan terhadap peralatan yang digunakan dalam pemberian pelayanan kesehatan. Untuk melakukan investasi peralatan canggih perlu dilakukan dengan perhitungan yang matang, karena apabila utilisasi dari alat tsb rendah berarti terjadi inefisiensi. Disamping itu dapat terjadi peningkatan biaya pelayanan kesehatan karena dapat mendorong supply induced demand karena tuntutan pengembalian biaya investasi yang telah ditanamkan.Efisiensi ekonomi, yang dimaksud adalah penggunaan input yang biayanya rendah. Hal ini dapat dilakukan terhadap obat, alat kesehatan dan ketenagaan. Misalnya penggunaan obat generik adalah upaya untuk meningkatkan efisiensi ekonomi. Disamping itu drug utilization review juga penting dilakukan untuk mengetahui penyimpangan-penyimpangan yang terjadi dalam kaitannya dengan tingkat penggunaan obat secara kuantitatif maupun kualitatif.2) Sistim pembayaranSistim pembayaran prospektif kepada PPK akan mengendalikan kecenderungan supply induced demand, yakni kecenderungan mendorong tingkat penggunaan utilisasi pelayanan kesehatan apabila PPK masih dibayar tunai.3) Standarisasi pelayananStandarisasi pelayanan secara medis dan standarisasi pelayanan administratif merupakan bagian yang penting dari pengendalian biaya (cost containment, cost effectiveness, quality control). Tanpa standar yang jelas, akan sulit memprediksi dan mengendalikan biaya, artinya ketidak pastian akan semakin besar karena sifat dari pelayanan kesehatan adalah kebutuhan yang tidak dapat diprogramkan.4) Pembinaan, promosi dan penyuluhan kesehatanAdalah upaya sistematis dan terencana untuk mengarahkan pelayanan kesehatan pada upaya promotif, preventif dan edukatif.

b. Pengendalian biaya dari sisi demandPengendalian demand pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah pengendalian utilisasi pelayanan kesehatan pada sisi pengguna jasa pelayanan / peserta. Beberapa hal yang sering dilakukan dalam rangka mengendalikan perilaku pengguna jasa pelayanan kesehatan adalah:1) Eksklusi dan LimitasiEkslusi adalah jenis-jenis pelayanan yang tidak ditanggung/tidak termasuk dalam paket standar pelayanan. Limitasi adalah pembatasan penggunaan jenis pelayanan tertentu. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin biaya yang terkumpul dari peserta akan dapat menutup seluruh biaya pelayanan kesehatan. Ekslusi dan limitasi pelayanan juga dilakukan untuk mendidik pasien agar menggunakan pelayanan kesehatan secara rasional.2) Cost sharingYakni membebankan pasien sebagian dari biaya pelayanan. Hal ini dilakukan agar tidak terjadi penggunaan fasilitas secara berlebihan oleh peserta.3) Identifikasi epidemiologi dan demografiMerupakan faktor kendali biaya karena dapat dibuat pola perencanaan pelayanan kesehatan yang akurat.Meskipun banyak faktor yang mempengaruhinya seperti teknologi, pergeseran pola penyakit dari pola penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif, sert hal-hal lainnya, biaya kesehatan pada dasarnya merupakan hasil perkalian dari harga satuan pelayanan kesehatan (unit cost) dan tingkat penggunaan pelayanan kesehatan (Utilization rate). Karenanya pengendalian biaya kesehatan haruslah mencakup pengendalian kedua hal tersebut, yakni mengendalikan harga pelayanan kesehatan serta mengendalikan tingkat penggunaan pelayanan kesehatan.

Menurut waktu pelaksanaannya, kendali biaya dan kendali mutu pelayanan kesehatan itu sendiri sesungguhnya dapat dilakukan secara prospective, concurrent dan retrospective.a.Secara prospektifAdalah upaya kendali biaya yang dilakukan sebelum pelayanan kesehatan diberikan.1. Mengadakan ikatan kerja sama (kontrak) dengan PPK/Dokter Keluarga yang bermutu dan sadar biaya. Peserta yang harus memilih dari daftar PPK/Dokter Keluarga yang dikontrak oleh Bapel, perlu diberi keyakinan bahwa PPK/Dokter Keluarga yang terdaftar tersebut adalah PPK/DOkter Keluarga yang dapat diandalkan mutunya dan akan memberi pelayanan sesuai aturan main JPKM. PPK ini akan melakukan pelayanan yang cost-effective, sehingga menunjang pengendalian biaya.2. Membayar PPK/Dokter Keluarga dengan cara kapitasi, yang sekaligus dikaitkan dengan sistem risk-profit sharing, membatasi pengeluaran untuk pemeliharaan kesehatan. Selain itu, perubahan orientasi ke pencegahan dan promosi kesehatan, penggunaan pelayanan kuratif juga dapat dikurangi.3. Dengan PPK/DOkter Keluarga yang belum dibayar secara kapitasi diberlakukan pembayaran secara tarif yang lebih rendah dari tarif untuk umum (discounted fee)4. Sebelum peserta masuk rawat inap di rumah sakit, kepada rumah sakit diminta untuk terlebih dahulu memberitahu kepada Bapel. Bapel dapat turut menentukan perlu tidaknya dirawat inap (pre-admission screening). Hal ini tidak berlaku dalam kasus gawat darurat.5. Second opinion dilakukan jika terdapat keraguan akan perlu tidaknya dirawat inap dengan meminta pendapat orang lain, biasanya seorang ahli dibidang pelayanan bersangkutan. Meminta second opinion juga dapat dilakukan secara concurrent dan retrospektif.6. Kesepakatan bersama antara Bapel dan PPK/Dokter Keluarga untuk mengikuti standard pelayanan sesuai Standard Pelayanan Medik dari I.D.I. dan standard penggunaan obat secara rasional, akan menjamin pelayanan yang diberikan adalah sesuai kebutuhan mediknya dan tepat guna.7. Dokter Keluarga yang berperan sebagai gatekeeper akan membantu dalam mengendalikan biaya dengan turut menentukan pelayanan yang cost-effective serta tepat guna.

b.Secara concurrentAdalah upaya kendali biaya yang dilakukan selama pelayanan kesehatan berlangsung/ dilaksanakan.1) Memantau peserta yang sedang dirawat di rumah sakit dengan maksud agar bersama dengan dokter yang menanganinya, dapat memastikan bahwa pelayanan yang diberikan tidak berlebihan atau kurang dari semestinya. Hal ini harus jelas dicantumkan dalam kontrak yang disepakati bersama (case management).2) Length of Stay (LOS) dalam rumah sakit turut menentukan biaya pemeliharaan kesehatan yang harus dikeluarkan. Oleh sebab itu selama peserta dirawat di rumah sakit perlu dipantau apakah LOS sesuai dengan diagnosa dan rencana perawatannya, sehingga tidak ada hari rawat yang tidak perlu (Discharge planning).

c.Secara retrospektifAdalah upaya kendali biaya yang dilakukan setelah pelayanan kesehatan dilakukan1. Analisa dari laporan pelayanan kesehatan yang telah dilakukan, beserta analisa dari klaim atau pengeluaran untuk pelayanan tersebut, dapat dipergunakan untuk mengadakan profiling dari PPK/Dokter Keluarga. Profiling PPK/Dokter Keluarga bermaksud untuk mendapat gambaran tentang kinerja satu PPK dibandingkan dengan yang lain, baik dalam hal mutu pelayanan maupun dalam hal efisiensi kerja dan ketaatannya dengan aturan main JPKM. Dengan mengadakan profiling ini dapat ditentukan PPK/DOkter Keluarga mana yang bekerja cost-effective, yang mana yang tidak.2. Baik sistem kapitasi maupun sistem reimbursement klaim yang masih ada, diverifikasi oleh Bapel dan disesuaikan dengan harga pelayanan yang telah disepakati. Dengan demikian maka terjaga agar tidak ada pengeluaran yang berlebihan.3. Untuk jumlah peserta yang tidak mencapai sampai 500 orang, Bapel mengadakan kontrak dengan perusahaan reasuransi, agar dapat menghindari pembayaran pemeliharaan kesehatan yang besar, yang tidak dapat didukung oleh kelompok yang relatif kecil ini.Satuan Biaya atau Unit Cost turut menentukan dalam pengeluaran biaya kesehatan. Namun demikian pengalaman menunjukkan bahwa belum banyak PPK, terutama rumah sakit, yang dapat menunjukkan unit cost dari setiap jenis pelayanan yang diberikan. Besarnya unit cost dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:4. Jenis pelayanan yang dilakukan: rawat inap lebih besar dari rawat jalan-I, operasi besar lebih mahal dari pengobatan biasa, dsb.5. Tenaga yang melakukan pelayanan: dokter spesialis lebih mahal dari dokter biasa, perawat lebih rendah biayanya dari dokter, dsb6. Alat dan bahan yang dipergunakan: lebih canggih lebih mahal7. Obat yang dipakai: generik lebih murah dari obat patenPengendalian besarnya unit cost pada intinya adalah dengan sedapat mungkin mengalihkan kegiatan dengan unit cost tinggi ke kegiatan yang unit costnya lebih rendah. Umpamanya: kegiatan yang dapat dijalankan oleh dokter umum (keluarga) tidak perlu dilakukan oleh seorang spesialis.

12. Kenapa dokter gigi dengan system kapitasi BPJS dibayar senilai Rp 2000 ? kenapa utilisasi dokter gigi diasumsikan kecil ?