LUMPUH LAYU AKUT

1.DefinisiAcute Flaccid Paralyis (AFP) adalah kelumpuhan yang terjadi secaraakut mengenai final common path, motor end platedan otot yaitu pada otot,saraf,neuromuscular junction, medulla spinalis dan kornu anterior. Istilahflaccid menunjukkan kelumpuhanLower Motor Neuron (LMN).Mengindikasikan tidak adanya tanda gangguan spastisitas seperti padagangguan susuna saraf pusat traktus motorik lainnya misalnya hiperreflek,klonus atau respon ekstensor pada plantar. Kelumpuhan ini ditandai denganadanya karakteristik gejala klinis kelemahan yang timbul dengan cepattermasuk kelemahan otot-otot pernafasan dan otot menelan. Berkembang lebihcepat dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.Acute Flaccid Paralysis (AFP) adalah kelumpuhan atau paralisissecara fokal yang onsetnya akut tanpa penyebab lain yang nyata seperti trauma.Yang ditandai dengan flaccid dan mengenai anak kelompok < 15 tahuntermasuk didalamnya Poliomielitis dan Sindrom Guillain-Barre. AFPdisebabkan oleh beberapa agen termasuk enterovirus, echovirus, atauadenovirus.

Pendekatan Klinis Pasien AFPSetiap pasien AFP adalah keadaan darurat klinis yang membutuhkanpenanganan segera. Dalam setiap kasus, penjelasan rinci tentang gejala klinisharus diperoleh. Gejala tersebut termasuk kelupuhan, gangguan gaya berjalan,kelemahan atau gangguan koordinasi dari satu atau beberapa anggota gerak tubuh.Berbagai macam lesi yang dapat timbul pada susunan lower motor neuron, berartilesi tersebut merusak motor neuron, akson, motor end plate dan otot skeletalsehingga tidak terdapat gerakan atau rangsang motorik yang disampaikan ke motor neuron. Kelumpuhan tersebut sesuai dengan gejala lower motor neuronyaitu:1.Hilangnya gerakan voluntar dan reflektorik, sehingga reflek tendon hilangdan reflek patologik tidak muncul.2.Tonus otot hilang3.Musnahnya motor neuron beserta akson sehingga satuan motorik hilangdan terjadi atrofi otot.

Tanda-tanda AFP harus dievaluasi klinis secara lengkap dengan pemeriksananneurologis lengkap, termasuk penilaian kekuatan dan tonus otot, refleks tendon,fungsi saraf kranial dan fungsi sensoris. Perlu diperhatikan adanya tanda-tandameningismus, gangguan saraf pusat (ataxia) atau sistem saraf otonom (fungsi ususdan kandung kemih, sfingter dan fungsi berkemih neurogenik). Pemeriksaanlaboratorium diperlukan untuk melihat laju sedimen sel darah merah. Pemeriksaanelektrofisiologi diperlukan untuk kepentingan diagnosis dan prognosis daripenyakit motorneuron.Pemeriksaan fungsi lumbal dan cairan serebrospinal diindikasikan untukmenyingkirkan adanya infeksi bakteri pada sistem saraf, infeksi bakteriditunjukkan dengan adanya netrofil, tingkat glukosa yang rendah dan kandunganprotein yang tinggi. Pemeriksaan kultur bakteri akan mengidentifikasi adanyamikroorganisme spesifik. Pencitraan tulang belakang seperti radiografi, CT-Scanatau magnetic resonance imaging(MRI) diindikasikan untuk menyingkirkanadanya kompresi tulang belakang, mielopati, atau neoplasma poliradikulopatispondilosis. Pemeriksaan elektrocardiogram dapat mengidentifikasi adanyagangguan metabolisme elektrolit seperti kelumpuhan periodik yang diakibatkanoleh keadaan hipovolemi.

Diagnosis Banding AFPPoliomielitisSinonim : Acute anterior poliomeilytis, infantile paralysis, penyakit Heinedan meidin. Poliomielitis (paralysis infantile, penyakit Heine Medin) pada masalampau, selama bertahun-tahun, merupakan salah satu penyakit infeksi yangsangat ditakuti karena dapat mengakibatkan kelumpuhan menetap. Penyakit initelah dikenal sejak zaman purbakala, namun baru pada tahun 1840 dengan tegasdidefenisikan sebagai satu entitas klinis oleh seorang ahli ortopedi berkebangsaanJerman.Poliomielitis atau polio, adalah penyakit paralisis atau lumpuh yangdisebabkan oleh virus. Agen pembawa penyakit ini, sebuah virus yang dinamakanpoliovirus (PV), masuk ke tubuh melalui mulut, menginfeksi saluran usus. Virusini dapat memasuki aliran darah dan mengalir ke sistem saraf pusat menyebabkanmelemahnya otot dan kadang kelumpuhan (paralisis).Virus polio sangat tahan terhadap alkohol dan lisol, namun peka terhadapformaldehid dan larutan klor. Suhu yang tinggi cepat mematikan virus, tetapi padakeadaan beku dapat bertahan bertahun-tahun. Ketahanan virus di tanah dan airsangat bergantung pada kelembaban suhu dan mikroba lainnya. Virus ini dapatbertahan pada air limbah dan air permukaan bahkan hingga berkilo-kilo meter darisumber penularan. Meskipun penularan terutama akibat tercemarnya lingkunganoleh virus polio dari penderita infeksiusPenularan virus terjadi melalui beberapa cara :1. Secara langsung dari orang ke orang2. Melalui percikan ludah penderita3. Melalui tinja penderitaVirus masuk melalui mulut dan hidung, berkembang biak di dalamtenggorokan saluran cerna, lalu diserap dan disebarkan melalui sistem pembuluhdarah dan pembuluh getah bening. Resiko terjadinya polio :1. Belum mendapatkan imunisasi2. Bepergian ke daerah yang masih sering ditemukan polio3. Kehamilan4. Usia sangat lanjut atau sangat muda5. Luka di mulut/ hidung/tenggorokanVirus biasanya memasuki tubuh melalui rongga orofaring danberkembangbiak dalam traktus digestivus, kelenjar getah bening regional dansistem retikuloendotelial. Dalam keadaan ini timbul perkembeangan virus, tubuhbereaksi dengan membentuk antibodi spesifik. Bila pembentukan zat anti tubuhmencukupi dan cepat maka virus akan dinetralisasikan, sehingga timbul gejalaklinis yang ringan atau tidak terdapat sama sekali dan timbul imunitas terhadapvirus tersebut. Bila proliferasi virus tersebut lebih cepat dari pembentukan zat antimaka akan timbul viremia dan gejala klinis, kemudian virus akan terdapat dalamfeses untuk beberapa minggu lamanya.(7)Berlainan dengan virus-virus lain yangmenyerang susunan saraf, maka neuropatologi poliomeilitis biasanya patognomik.Virus hanya menyerang sel-sel dan daerah tertentu susunan saraf. Tidak semuaneuron yang terkena mengalami kerusakan yang sama dan bila ringan sekali dapatterjadi penyembuhan fungsi neuron dalam 3-4 minggu sesudah timbul gejala.Daerah yang biasanya terkena pada poliomeilitis :1. Medulla spinalis terutama kornu anterior2. Batang otak pada nukleus vestibularis dan inti-inti saraf kranial sertaformasio retikularis yang mengandung pusat vital3. Serebelum terutama inti-inti pada vermis4. Midbrain terutama pada masa kelabu, substansia nigra dan kadang-kadang nukleus rubra.5. Talamus dan hipotalamus6. Korteks serebri, hanya daerah motorikPoliomielitis adalah penyakit infeksi virus yang akut yang melibatkanmedulla spinalis dan batang otak. Telah diisolasi 3 jenis virus yaitu tipeBrunhilde, Lansing dan Leon yang menyebabkan penyakit ini, yang masing-masing tidak mengakibatkan imunitas silang. Bila seorang mengalami infeksidengan satu jenis virus ia akan mendapat kekebalan yang menetap terhadap virustersebut.Manifestasi klinisManifestasi klinis penyakit polio dibagi atas beberapa jenis yaituasimtomatik, abortif, nonparalitik dan paralitik. Sebagian besar pasien infeksipolio adalah asimtomatik atau terjadi dalam bentuk panyakit yang ringan dansepintas.Poliomielitis abortif, sakit demam singkat terjadi dengan satu atau lebihgejala-gejala berikut : malaise, anoreksia, mual, muntah, nyeri kepala, nyeritenggorokan, konstipasi, dan nyeri perut. Koryza, batuk, eksudat faring, diare, dannyeri perut lokal serta kekakuan jarang. Demam jarang melebihi 39,5 C dan faringbiasanya menunjukkan sedikit perubahan walaupun sering ada keluhan nyeritenggorok.Poliomielitis nonparalitik, gejala-gejalanya adalah seperti poliomielitisabortif kecuali pada nyeri kepala, mual, dan muntah lebih parah dan ada nyeri dankekakuan otot leher posterior, badan dan tungkai. Paralisis kandung kencing yang 7cepat menghilang sering dijumpai dan konstipasi sering ada. Sekitar dua pertigaanak mengalami jeda bebas gejala antara fase pertama (sakit minor) dan fasekedua (sakit sistem saraf sentral atau sakit mayor).Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda kaku kuduk-spina danperubahan pada refleks superfisial dan dalam. Pada penderita yang kooperatiftanda-tanda kaku kuduk-spina mulai dicari dengan tes aktif. Jika diagnosis masihtidak pasti, upaya yang harus dilakukan untuk memperoleh kernig dan Brudzinki.Poliomeilitis Paralitik, manifestasinya adalah manifestasi poliomeilitisnonparalitik yang disebutkan satu per satu ditambah dengan satu atau lebihkelompok otot, skelet atau cranial. Gejala-gejala ini dapat disertai dengan jedatanpa gejala beberapa hari dan kemudian pada puncak berulang dengan paralisisparalysis flaksid merupakan ekspresi klinis cedera neuron yang paling jelas.Terjadinya atrofi muskuler disebabkan oleh denervasi ditambah atrofi karena tidakdigunakan. Nyeri, spastisitas, kaku kuduk dan kekakuan spinal, serta hipertonipada awal penyakit mungkin karena lesi batang otak, ganglia spinalis, dankolumna posteriorPada pemeriksaan fisis distribusi paralysis khas kadang-kadang tidak.Untuk mendeteksi kelemahan otot ringan, sering perlu memakai tahanan halusdalam melawan kelompok otot yamh sedang diuji. Pada bentuk spinal adakelemahan beberapa otot leher, perut, batang tubuh, diafragma, thoraks, atautungkai.DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Untukmemperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan terhadap contoh tinja untukmencari poliovirus dan pemeriksaan terhadap darah untuk menentukan titerantibodi. Pembiakan virus diambil dari lendir tenggorokan, tinja atau cairanserebrospinal. Pemeriksan rutin terhadap cairan serebrospinal memberikan hasilyang normal atau tekanan, protein serta sel darah putihnya agak meningkat.Pengobatan 10EtiologiEtiologi SGB sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pastipenyebabnya dan masih menjadi bahan perdebatan. Beberapa keadaan/penyakityang mendahului dan mungkin ada hubungannya dengan terjadinya SGB, antaralain:InfeksiVaksinasiPembedahanKehamilan atau dalam masa nifasPenyakit sistematik:oKeganasanosystemic lupus erythematosusoTiroiditisopenyakit AddisonSGB sering sekali berhubungan dengan infeksi akut non spesifik. Insidensi kasusSGB yang berkaitan dengan infeksi ini sekitar antara 56% - 80%, yaitu 1 sampai 4minggu sebelum gejala neurologi timbul seperti infeksi saluran pernafasan atasatau infeksi gastrointestinal.

PatogenesaMekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi, trauma, atau faktor lain yangmempresipitasi terjadinya demielinisasi akut pada SGB masih belum diketahuidengan pasti. Banyak ahli membuat kesimpulan bahwa kerusakan saraf yangterjadi pada sindroma ini adalah melalui mekanisme imunlogi. Bukti-bukti bahwaimunopatogenesa merupakan mekanisme yangmenimbulkan jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah:1.Didapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler (celi mediatedimmunity) terhadap agen infeksious pada saraf tepi.2.Adanya auto antibodi terhadap sistem saraf tepi3.Didapatkannya penimbunan kompleks antigen antibodi dari peredaran padapembuluh darah saraf tepi yang menimbulkan proses demyelinisasi saraf tepi.Proses demyelinisasi saraf tepi pada SGB dipengaruhi oleh respon imunitasseluler dan imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai peristiwa sebelumnya,yang paling sering adalah infeksi virus.Peran imunitas selulerDalam sistem kekebalan seluler, sel limposit T memegang peranan pentingdisamping peran makrofag. Prekursor sel limposit berasal dari sumsum tulang(bone marrow) steam cell yang mengalami pendewasaan sebelum dilepaskankedalam jaringan limfoid danperedaran. Sebelum respon imunitas seluler initerjadi pada saraf tepi antigen harus dikenalkan pada limposit T (CD4) melaluimakrofag. Makrofag yang telah menelan (fagositosis) antigen/terangsang olehvirus, allergen atau bahan imunogen lain akan memproses antigen tersebut olehpenyaji antigen (antigen presenting cell = APC). Kemudian antigen tersebut akandikenalkan pada limposit T (CD4). Setelah itu limposit T tersebut menjadi aktifkarena aktivasi marker dan pelepasan substansi interlekuin (IL2), gammainterferon serta alfa TNF.Kelarutan E selectin dan adesi molekul (ICAM) yang dihasilkan oleh aktifasi selendothelial akan berperan dalam membuka sawar darah saraf, untuk mengaktifkansel limfosit T dan pengambilan makrofag . Makrofag akan mensekresikan 12protease yang dapat merusak protein myelin disamping menghasilkan TNF dankomplemen.PatologiPada pemeriksaan makroskopis tidak tampak jelas gambaran pembengkakan saraftepi. Dengan mikroskop sinar tampak perubahan pada saraf tepi. Perubahanpertama berupa edema yang terjadi pada hari ke tiga atau ke empat, kemudiantimbul pembengkakan dan iregularitas selubung myelin pada hari ke lima, terlihatbeberapa limfosit pada hari ke sembilan dan makrofag pada hari ke sebelas,poliferasi sel schwan pada hari ke tigabelas. Perubahan pada myelin, akson, danselubung schwan berjalan secara progresif, sehingga pada hari ke enampuluhenam, sebagian radiks dan saraf tepi telah hancur. Perubahan pertama yang terjadiadalah infiltrasi sel limfosit yang ekstravasasi dari pembuluh darah kecil padaendo dan epineural. Keadaan ini segera diikuti demyelinisasi segmental. Bilaperadangannya berat akan berkembang menjadi degenerasi Wallerian. Kerusakanmyelin disebabkan makrofag yang menembus membran basalis dan melepaskanselubung myelin dari sel schwan dan akson.KlasifikasiBeberapa varian dari sindroma Guillan-Barre dapat diklasifikasikan, yaitu:1. Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy2. Subacute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy3. Acute motor axonal neuropathy4. Acute motor sensory axonal neuropathy5. Fishers syndrome6. Acute pandysautonomiaGejala klinis dan kriteria diagnosaDiagnosa SGB terutama ditegakkan secara klinis. SBG ditandai dengan timbulnyasuatu kelumpuhan akut yang disertai hilangnya refleks-refleks tendon dandidahului parestesi dua atau tiga minggu setelah mengalami demam disertaidisosiasi sitoalbumin pada likuor dan gangguan sensorik dan motorik perifer 13Kriteria diagnosa yang umum dipakai adalah criteria dari National Institute ofNeurological and Communicative Disorder and Stroke (NINCDS), yaitu:I. Ciri-ciri yang perlu untuk diagnosis:Terjadinya kelemahan yang progresifHiporefleksiII. Ciri-ciri yang secara kuat menyokong diagnosis SGB:a. Ciri-ciri klinis:Progresifitas: gejala kelemahan motorik berlangsung cepat,maksimaldalam 4 minggu, 50% mencapai puncak dalam 2 minggu, 80% dalam 3minggu, dan 90% dalam 4 minggu.Relatif simetrisGejala gangguan sensibilitas ringanGejala saraf kranial 50% terjadi parese N VII dan sering bilateral. Sarafotak lain dapat terkena khususnya yang mempersarafi lidah dan otot-ototmenelan, kadang < 5% kasus neuropati dimulai dari otot ekstraokuler atausaraf otak lainPemulihan: dimulai 2-4 minggu setelah progresifitas berhenti, dapatmemanjang sampai beberapa bulan.Disfungsi otonom. Takikardi dan aritmia, hipotensi postural, hipertensidangejala vasomotor.Tidak ada demam saat onset gejala neurologisb. Ciri-ciri kelainan cairan serebrospinal yang kuat menyokong diagnosa:Protein CSS. Meningkat setekah gejala 1 minggu atau terjadi peningkatanpada LP serialJumlah sel CSS < 10 MN/mm3Varian:o Tidak ada peningkatan protein CSS setelah 1 minggugejalao Jumlah sel CSS: 11-50 MN/mm3c. Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnosa:Perlambatan konduksi saraf bahkan blok pada 80% kasus. Biasanyakecepatan hantar kurang 60% dari normal 14Diagnosa BandingGejala klinis SGB biasanya jelas dan mudah dikenal sesuai dengan kriteriadiagnostik dari NINCDS, tetapi pada stadium awal kadang-kadang harusdibedakan dengan keadaan lain, seperti:Mielitis akutaPoliomyelitis anterior akutaPorphyria intermitten akutaPolineuropati post difteriTerapiPada sebagian besar penderita dapat sembuh sendir. Pengobatan secara umumbersifat simtomik. Meskipun dikatakan bahwa penyakit ini dapat sembuh sendiri,perlu dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama dan angka kecacatan (gejalasisa) cukup tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan. Tujuan terapikhusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat penyembuhan\melalui sistem imunitas (imunoterapi).KortikosteroidKebanyakan penelitian mengatakan bahwa penggunaan preparat steroid tidakmempunyai nilai/tidak bermanfaat untuk terapi SGB.PlasmaparesisPlasmaparesis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan faktorautoantibodi yang beredar. Pemakain plasmaparesis pada SGB memperlihatkanhasil yang baik, berupa perbaikan klinis yang lebih cepat, penggunaan alat bantunafas yang lebih sedikit, dan lama perawatan yang lebih pendek. Pengobatandilakukan dengan mengganti 200-250 ml plasma/kg BB dalam 7-14 hari.Plasmaparesis lebih bermanfaat bila diberikan saat awal onset gejala (minggupertama).Pengobatan imunosupresan:1. Imunoglobulin IV 15Pengobatan dengan gamma globulin intervena lebih menguntungkandibandingkan plasmaparesis karena efek samping/komplikasi lebih ringan. Dosismaintenance 0.4 gr/kg BB/hari selama 3 hari dilanjutkan dengan dosismaintenance 0.4 gr/kg BB/hari tiap 15 hari sampai sembuh.2. Obat sitotoksikPemberian obat sitoksik yang dianjurkan adalah:6 merkaptopurin (6-MP)AzathioprinecyclophosphamidEfek samping dari obat-obat ini adalah: alopecia, muntah, mual dan sakit kepala.PrognosaPada umumnya penderita mempunyai prognosa yang baik tetapi pada sebagiankecil penderita dapat meninggal atau mempunyai gejala sisa. 95% terjadipenyembuhan tanpa gejala sisa dalam waktu 3 bulan bila dengankeadaan antaralian:pada pemeriksaan NCV-EMG relatif normalmendapat terapi plasmaparesis dalam 4 minggu mulai saat onsetprogresifitas penyakit lambat dan pendekpada penderita berusia 30-60 tahunMIASTENIA GRAVISMiastenia gravis adalah salah satu penyakit gangguan autoimun yangmengganggu sistem sambungan saraf (synaps). Pada penderita miastenia gravis,sel antibodi tubuh atau kekebalan akan menyerang sambungan saraf yangmengandung acetylcholine (ACh), yaitu neurotransmiter yang mengantarkanrangsangan dari saraf satu ke saraf lainnya. Jika reseptor mengalami gangguanmaka akan menyebabkan defisiensi, sehingga komunikasi antara sel saraf dan ototterganggu dan menyebabkan kelemahan otot.Penyebab 16Penyebab pasti reaksi autoimun atau sel antibodi yang menyerang reseptoracetylcholine belum diketahui. Tapi pada sebagian besar pasien, kerusakankelenjar thymus menjadi penyebabnya. Maka itu kebanyakan si penderita akanmenjalani operasi thymus. Tapi setelah thymus diangkat juga belum ada jaminanpenyakit autoimun ini akan sembuh.Thymus adalah organ khusus dalam sistem kekebalan yang memproduksiantibodi. Organ ini terus tumbuh pada saat kelahiran hingga pubertas, dan akanmenghilang seiring bertambahnya usia. Tapi pada orang-orang tertentu, kelenjarthymus terus tumbuh dan membesar, bahkan bisa menjadi ganas danmenyebabkan tumor pada kelenjar thymus (thymoma). Pada kelenjar thymus, seltertentu pada sistem kekebalan belajar membedakan antara tubuh dan zat asing.Kelenjar thymus juga berisi sel otot (myocytes) dengan reseptor acetylcholine.Anatomi dan FisiologiNeuro Muscular JunctionDi bagian terminal dari saraf motorik terdapat sebuah pembesaran yangbiasa disebut bouton terminale atau terminal bulb .Terminal Bulbini memilikimembran yang disebut jugamembran pre-synaptic,struktu ini bersama denganmembran post-synpatic (pada sel otot)dancelah synaptic (celah antara 2membran)membentukNeuro Muscular Junction.Membran Pre-Synapticmengandung asetilkolin (ACh) yang disimpan dalam bentuk vesikel-vesikel. Jikaterjadi potensial aksi, maka Ca+ Voltage Gated Channel akan teraktivasi.Terbukanya channel ini akan mengakibatkan terjadinya influx Calcium. Influx iniakan mengaktifkan vesikel-vesikel tersebut untuk bergerak ke tepi membran.Vesikel ini akan mengalamidockingpada tepi membran. Karena proses dockingini, maka asetilkolin yang terkandung di dalam vesikel tersebut akan dilepaskanke dalam celah synaptic.ACh yang dilepaskan tadi, akan berikatan dengan reseptor asetilkolin(AChR) yang terdapat pada membran post-synaptic. AChR ini terdapat padalekukan-lekukan pada membran post-synaptic. AChR terdiri dari 5 subunitprotein, yaitu 2 alpha, dan masing-masing satu beta, gamma, dan delta. Subunit-subunit ini tersusun membentuk lingkaran yang siap untuk mengikat ACh. 17Ikatan antara ACh dan AChR akan mengakibatkan terbukanya gerbangNatrium pada sel otot, yang segera setelahnya akan mengakibatkan influx Na+.Influx Na+ ini akan mengakibatkan terjadinya depolarisasi pada membran post-synaptic. Jika depolarisasi ini mencapai nilai ambang tertentu (firing level), makaakan terjadi potensial aksi pada sel otot tersebut. Potensial aksi ini akandipropagasikan (dirambatkan) ke segala arah sesuai dengan karakteristik seleksitabel, dan akhirnya akan mengakibatkan kontraksi.ACh yang masih tertempel pada AChR kemudian akan dihidrolisis oleh enzimAsetilkolinesterase (AChE) yang terdapat dalam jumlah yang cukup banyak padacelah synaptic. ACh akan dipecah menjadi Kolin dan Asam Laktat. Kolinkemudian akan kembali masuk ke dalam membran pre-synaptic untuk membentukACh lagi. Proses hidrolisis ini dilakukan untuk dapat mencegah terjadinyapotensial aksi terus menerus yang akan mengakibatkan kontraksi terus menerus.PatofisiologiMyasthenia GravisDalam kasusMyasthenia Gravisterjadi penurunan jumlah Acetyl CholineReceptor(AChR). Kondisi ini mengakibakan Acetyl Choline(ACh) yang tetapdilepaskan dalam jumlah normal tidak dapat mengantarkan potensial aksi menujumembran post-synaptic. Kekurangan reseptor dan kehadiran ACh yang tetap padajumlah normal akanMengakibatkan mengakibatkan penurunan jumlah serabut saraf yang diaktifkanoleh impuls tertentu. inilah yang kemudian menyebabkan rasa sakit pada pasien.Pengurangan jumlah AChR ini dipercaya disebabkan karena proses auto-immun di dalam tubuh yang memproduksi anti-AChRbodies, yang dapatmemblok AChR dan merusak membran post-synaptic. Menurut Shah pada tahun2006, anti-AChR bodies ditemukan pada 80%-90% pasienMyasthenia Gravis.Percobaan lainnya, yaitu penyuntikan mencit denganImmunoglobulin G (IgG)dari pasien penderitaMyasthenia Gravisdapat mengakibatkan gejala-gejalaMyasthenicpada mencit tersebut, ini menujukkan bahwa faktor immunologismemainkan peranan penting dalam etiology penyakit ini.Alasan mengapa pada penderitaMyasthenia Gravis, tubuh menjadikehilangan toleransi terhadap AChR sampai saat ini masih belum diketahui.Sampai saat ini,Myasthenia Gravisdianggap sebagai penyakit yang disebabkanoleh sel B, karena sel B lah yang memproduksi anti-AChRbodies. Namun,penemuan baru menunjukkan bahwa sel T yang diproduksi olehThymus,memiliki peranan penting pada patofisiologis penyakitMyasthenia Gravis.Hal iniditunjukkan dengan banyaknya penderitaMyasthenicmengalamihiperplasia thymicdanthymoma.Pada miastenia gravis, konduksi neuromuskular terganggu. Abnormalitasdalam penyakit miastenia gravis terjadi pada endplate motorik dan bukan padamembran presinaps. Membran postsinaptiknya rusak akibat reaksi imunologi.Karena kerusakan itu maka jarak antara membran presinaps dan postsinapsmenjadi besar sehingga lebih banyak asetilkolin dalam perjalanannya ke arahmotor endplate dapat dipecahkan oleh kolinesterase. Selain itu jumlah asetilkolinyang dapat ditampung oleh lipatan-lipatan membran postsinaps motor end platemenjadi lebih kecil. Karena dua faktor tersebut maka kontraksi otot tidak dapatberlangsung lama.Kelainan kelenjar timus terjadi pada miastenia gravis. Meskipun secararadiologis kelainan belum jelas terlihat karena terlalu kecil, tetapi secarahistologik kelenjar timus pada kebanyakan pasien menunjukkan adanya kelainan.Wanita muda cenderung menderita hiperplasia timus, sedangkan pria yang lebihtua dengan neoplasma timus. Elektromiografi menunjukkan penurunan amplitudopotensial unit motorik apabila otot dipergunakan terus-menerus Pembuktianetiologi oto-imunologiknya diberikan oleh kenyataan bahwa kelenjar timusmempunyai hubungan erat. Pada 80% penderita miastenia didapati kelenjar timusyang abnormal. Kira-kira 10% dari mereka memperlihatkan struktur timoma danpada penderita-penderita lainnya terdapat infiltrat limfositer pada pusatgerminativa kelenjar timus tanpa perubahan di jaringan limfoster lainnya5.Tanda Dan GejalaMyasthenia Gravisditandai dengan kelemahan pada otot, yang memburukketika digerakkan dan membaik ketika beristirahat. Karakteristik yang lain adalahsebagai berikut : Kelemahan otot ekstra okular (Extra Ocular Muscle)atau biasadisebutPtosis.Kondisi ini terjadi pada lebih dari 50% pasien. Gejala ini seringkal 19menjadi gejala awal dariMyasthenia Gravis,walaupun hal ini masih belumdiketahui penyebabnya. Kelemahan otot menjalar ke otot-otot okular, fascial danotot-otot bulbar dalam rentang minggu sampai bulan. Pada kasus tertentukelemahan EOM bisa tetap bertahan selama bertahun-tahun Sebagian besarmengalami kelemahan. Perbaikan secara spontan sangat jarang terjadi, sedangkanperbaikan total hampir tidak pernah ditemukan.Gejala-gejala miastenia gravis pada pasein usia produktif antara lain

20KlasifikasiMyasthenia GravisberdasarkanThe Medical Scientific AdvisoryBoard (MSAB) of the Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) :Class IKelemahan otot okular dan Gangguan menutup mata, Otot lain masihnormalClass IIKelemahan ringan pada otot selain okular, Otot okular meningkatkelemahannyaClass IIaMempengaruhi ekstrimitas, Sedikit mempengaruhi otot-ototoropharyngealClass IIbMempengaruhi otot-otot oropharyngeal dan pernapasan, Jugamempengaruhi ekstrimitasClass IIIKelemahan sedang pada otot selain okuler, Meningkatnya kelemahanpada otot okulerClass IIIaMempengaruhi ektrimitas , Sedikit mempengaruhi otot-ototoropharyngealClass IIIbMempengaruhi otot-otot oropharyngeal dan pernapasan, Jugamempengaruhi ekstrimitasClass IVKelemahan berat pada selain otot okuler, Kelemahan berat pada ototokulerClass IVaMempengaruhi ekstrimitas, Sedikit pengaruh pada otot-ototoropharyngealClass IVbTerutama mempengaruhi otot-otot pernapasan dan oropharyngeal,Juga mempengruhi otot-otot ekstrimitasClass VPasien yang membutuhkan intubasi (kecuali pada kasus post-operative)DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejalanya, yaitu jika seseorangmengalami kelemahan umum, terutama jika melibatkan otot mata atau wajah, ataukelemahan yang meningkat jika otot yang terkena digunakan atau berkurang jikaotot yang terkena diistirahatkan.Obat yang dapat meningkatkan jumlah asetilkolin dipakai untukmelakukan pengujian guna memperkuat diagnosis. Yang paling sering digunakanuntuk pengujian adalah edrofonium. Jika obat ini disuntikkan intravena, makauntuk sementara waktu akan memperbaiki kekuatan otot pada penderita miasteniagravis.Pemeriksaan diagnostik lainnya adalah penilaian fungsi otot dan saraf denganelektromiogram dan pemeriksaan darah untuk mengetahui adanya antiboditerhadap asetilkolin.Beberapa penderita memiliki tumor pada kelenjar timusnya (timoma),yang mungkin merupakan penyebab dari kelainan fungsi sistem kekebalannya. CTscan dada dilakukan untuk menemukan adanya timoma.PengobatanMemberi obat-obatan yang bisa menekan reaksi autoimun atau antibodi yangmenyerang acetylcholinetidak aktif lagipengujian guna memperkuat diagnosis. Yang paling sering digunakan untukpengujian adalah edrofonium. Jika obat ini disuntikkan intravena, maka untuksementara waktu akan memperbaiki kekuatan otot pada penderita miasteniagravis.BotulismeDefinisiBotulisme merupakan intoksikasi, seperti halnya dengan tetanus. Toksinbotulisme diproduksi olehClosytrodium botulinum.Botulisme adalah penyakitlangka tapi sangat serius. Merupakan penyakit paralisis gawat yang disebabkan 22oleh racun (toksin) yang menyerang saraf yang diproduksi bakteriClostridiumBotulinum. Clostridium botulinumberkembang biak melalui pembentukan sporadan produksi toksin. Toksin tersebut dapat dihancurkan oleh suhu yang tinggi,karena itu botulisme sangat jarang sekali dijumpai di lingkungan atau masyarakatyang mempunyai kebiasaan memasak atau merebus sampai matang. (5)Ada 3 jenis utama botulisme1.Foodborne BotulismeDisebabkan karena makanan yang mengandung toksin botulisme.2.Wound BotulismeDisebabkan toksin dari luka yang terinfeksi olehClostridum Botulinum.3.Infant BotulismeDisebabkan karena spora dari bakteri botulinum, yang kemudianberkembang dalam usus dan melepaskan toksin.Semua bentuk botulisme dapat fatal dan merupakan keadaan darurat. Foodbornebotulisme mungkin merupakan jenis botulisme yang paling berbahaya karenabanyak orang dapat tertular dengan mengkonsumsi makanan yang tercemar.InsidenDi USA dilaporkan sekitar 110 kasus terjadi tiap tahunnya. Dan sekitar 25% nyafoodborne botulisme, 72% infant botulisme dan sisanya adalah wound botulisme.Foodborne botulisme biasanya karena mengkonsumsi makanan kaleng. Woundbotulisme meningkat karena penggunaan heroin terutama di california.EtiologiEtiologi dari botulisme adalahClostridium botulinum. Clostridium botulinummerupakan kuman anaerob,gram positif, mempunyai spora yang tahan panas,dapat membentuk gas, serta menimbulkan rasa dan bau pada makananyangterkontaminasi.PatofisiologiClostridium Botulinumberbiak melalui pembentukan spora dan produksitoksin. Racun botulisme diserap di dalam lambung, duodenum dan bagian 23pertama jejunum. Setelah diedarkan oleh aliran darah sistemik, maka racuntersebut melakukan blokade terhadap penghantaran serabut saraf kolinergik tanpamengganggu saraf adrenegik. Karena blokade itu, pelepasan asetilkolin terhalang.Efek ini berbeda dengan efek kurare yang menghalang-halangi efek asetil kolinterhadap serabut otot lurik. Maka dari itu efek racun botulisme menyerupaikhasiat atropin, sehingga manifetasi klinisnya terdiri dari kelumpuhan flacid yangmenyeluruh dengan pupil yang lebar (tidak bereaksi terhadapt cahaya), lidahkering, takikardi dan perut yang mengembung. Kemudian otot penelan dan okularikut terkena juga, sehingga kesukaran untuk menelan dan diplopia menjadikeluhan penderita. Akhirnya otot pernafasan dan penghantaran impuls jantungsangat terganggu, hingga penderita meninggal karena apnoe dan cardiac arrest.DiagnosaKecurigaan akan botulisme sudah harus dipikirkan dari riwayat pasien danpemeriksaan klinik. Bagaimanapun, baik anamnesa dan pemeriksaan fisik tidakcukup untuk menegakkan diagnosa karena penyakit lain yang merupakandiagnosa banding, seperti Guillain-Barre Syndrome, stroke dan myastenia gravismemberikan gambaran yang serupa. Dari anamnesa didapatkan gejala klasik daribotulisme berupa diplopia, penglihatan kabur, mulut kering, kesulitan menelan.Dari pemeriksaan fisik didapatkan kelemahan otot. Jika sudah lama, keluhanbertambah dengan paralise lengan, tungkai sampai kesulitan nafas karenakelemahan otot-otot pernafasan. Pemeriksaan tambahan yang sangat menolonguntuk menegakkan diagnosa botulisme adalah CT-Scan, pemeriksaan serebrospinalis, nerve conduction test seperti electromyography atau EMG, dan tensilontest untuk myastenia gravis.Diagnosa dapat ditegakkan dengan ditemukannya toksin botulisme diserum pasien juga dalam urin. Bakteri juga dapat diisolasi dari feses penderitadengan foodborne atau infant botulisme.KomplikasiBotulisme dapat menyebabkan kematian karena kegagalan nafas. Dalam 50 tahunterakhir, banyak pasien dengan botulisme yang meninggal menurun dari 50% 24menjadi 8%. Pasien dengan botulisme yang parah membutuhkan alat bantupernafasan sebagai bentuk pengobatan dan perawatan yang intensif selamabeberapa bulan. Pasien yang selamat dari racun botulisme dapat menjadi lemahdan nafas yang pendek selama beberapa tahun dan terapi jangka panjangdibutuhkan untuk proses pemulihanDiagnosa Banding1. Sindroma Guillain-BarreSebelum kelumpuhan timbul terdapat anamnesa yang khas yaitu infeksitraktus respiratorius bagian atas. Di antara masa infeksi tersebut sampai timbulnyakelumpuhan terdapat masa bebas gejala penyakit yang berkisar antara beberapahari sampai 3-4 minggu.Kelumpuhan timbul pada keempat anggota gerak, padaumumnya bermula di bagian distal tungkai kemudian menjalar ke proksimal kelengan, leher bahkan wajah serta otot penelan. Pada tahap permulaan gangguanmiksi dan defekasi dapat menjadi ciri penyakit tersebut. Kelumpuhan ini bersifatflacid dan bilateral simetris. Bila radiks dorsalis terserang terdapat parestesia padadaerah lesi, sering pada tangan dan kaki(gloves and stocking).Pemeriksaan cairan serebrospinalis terdapat kadar protein yang tinggiyaitu 1000mg/100ml (normal 15-45mg/ml) sedangkan jumlah sel (limfosit dan selmononuclear) biasanya dalam keadaan normal 0-3/mm dan tidak melebihi5/mm. Keadaan ini dikenal dengan sebutandissociation cytoalbuminigueyangmerupakan ciri khas sindroma ini. Terjadi asidosis respiratorik bila otot-ototpernafasan terkena. Merupakan keadaan gawat darurat yang dapat menimbulkankoma bahkan membawa kematian.2. Miastenia gravisKelainan mulai dari otot-otot kelopak mata, otot pengunyah parese palatummole/arkus faringeus/uvula/otot-otot faring dan lidah (tahap awal). Pada tahaplanjut otot-otot leher dapat erkena sehingga kepala harus ditegakkan dengantangan. Kemudian menyusul otot anggota gerak dan interkostal. Gejala yang khasyaitu pada pagi hari pasien merasa tidak terdapat gangguan, makin siang kelainan 25mulai dari kelopak mata yang setengah menutup (ptosis) dan badan terasa lemah.Bicara mulai parau, kesukaran menelan, merupakan keluhan bila sudah lama.PenatalaksanaanPara penderita botulisme dapat mengalami kesulitan bernafas (padastadium lanjut) karena itu membutuhkan alat bantuan nafas atau ventilator selamaberminggu-minggu (biasanya 4 minggu) atau sampai efek toksin habis, ditambahperawatan dan pengobatan yang intensif. Setelah beberapa minggu, paralisissecara bertahap muncul dan semakin jelas. Jika diagnosa bisa ditegakkan secaraawal, foodborne dan wound botulisme dapat diobati dengan anti toksin yang dapatmemblok aksi toksin dalam peredaran darah. Hal ini dapat membantu agarkeadaan pasien tidak memburuk, tapi proses pemulihan masih membutuhkanwaktu selama berminggu-minggu. Mungkin diperlukan enema atau memancingagar penderita muntah untuk mengeluarkan makanan yang mengandung toksinyang masih ada di dalam usus. Luka harus segera diobati, biasanya denganoperasi, untuk menyingkirkan sumber produksi dari toksin botulisme.Penggunaan anti toksin tidak untuk mengobati infant botulisme perludipikirkan lagi, sedangkan antibiotika tidak dibutuhkan, kecuali pada woundbotulisme.PrognosaSementara, prognosis dari botulisme bervariasi, tergantung dari jenis botulismeyang menginfeksi dan kecepatan diagnosis dan pemberian obat. Makin awaldiagnosis dapat ditegakkan atau makin cepat penderita berobat, makin baikprognosisnyaDaftar Pustaka1.Soetomenggolo Taslim S. Ismael Sofyan.Buku Ajar Neurologi Anak.Cetakan ke-2. Jakarta, 1999: 190-241.2.DSS Harsono.2007. Kapita selekta neurologi. Jakarta : Gajah MadaUniversity Press; 2007. p. 119-26; 137-43The commission on Classification and Terminology of the InternationalLeague Against Epilepsy.Proposal for revised clinical andelectroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia,1981; 22: 489-501.4.Behrman RE, Kliegman RM, Jensen HB, Nelson Text book of paediatrics,17thedition. Philadelphia: WB Sauders company. 2004, page 833-40.5.Draft Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM.Agustus 2007. Hal: 299-302