LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OPERAS LAPARATOMY – RESEKSI ILEUM DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PERUBAHAN

RASA NYAMAN (NYERI) DAN PK SEPSIS DI UNIT INTENSIVE CARE RSK ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA

I. Pengkajian

Tanggal Pengkajian : 04 Desember 2013, pukul 09.10 WIB (8 jam pasca

operasi)

Tanggal masuk RS : 03 Desember 2013, pukul 13.02 WIB di Pav 12

Hari/tanggal Masuk ICU : Rabu, 04 Desember 2013, pukul 01.30 WIB

Diagnosa masuk : Ileus Obstruksi dan PJK

No. Register : 13115xxx, No RM : 28-07-xx

1. Indentitas Pasien

Nama pasien : Ny M

Usia : 61 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pendidikan : SMA

Suku / Bangsa : WNI - Tiongha

Agama : Kristen

Alamat : SS 182 Malang – Jawa Timur

Penanggung jawab : Ny D ( Surabaya)

2. Keluhan Pasien : Nyeri pada daerah operasi

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien merasakan nyeri perut hilang timbul mulai 1 minggu, sementara oleh

pasien, keluhan tersebut dianggap biasa, kemudian pada tanggal 28 November

2013 jam 17.00, nyeri dirasakan semakin menusuk, tidak bisa kentut dan perut

kembung serta kurang nafsu makan, setiap kali makan seperti mual, bersendawa

dan terasa tidak enak, oleh anak, pasien dibawa berobat ke dokter umum dulu

dan tidak ada perubahan. Pada tanggal 2 Desember 2013 pagi, pasien mengalami

muntah 3 kali, badan lemas dan perut terasa nyeri (melilit), kemudian oleh

anaknya pasien dibawa berobat di RS Mojokerto. Merasa mendapatkan

pelayanan yang kurang tepat, maka pasien dibawa pulang atas permintaan sendiri

oleh keluarga, kemudian pasien langsung di bawa ke IGD RSK pada tanggal 3

Desember 2013 jam 11.35 WIB. Saat di IGD kondisi pasien datang tampak

lemah, akral teraba hangat, tampak kesakitan, tegang, dengan keluhan sakit

perut seperti mau pecah, kembung, terasa tegang, muntah 3x warna kecoklatan

bau tidak enak, mual, tidak mencret, tidak bisa kentut selama 5 hari, tidak bisa

defekasi selama 5 hari. Pengukuran Tanda-tanda vital : Nadi : 110x/menit, suhu :

37, 80 C, rectal : 38,40C, Tekanan darah : 117/75 mmHg, respirasi : 20x/menit,

TB : 160 cm, BB : 70 kg. Di IGD pasien dilakukan tindakan pemasangan Infus,

Dower catheter dan pemasangan NGT terbuka serta mendapatkan therapi : cairan

infus Ringer Lactat 1000 cc/ 2 jam, Alinamin F 1 ampul IV, OMZ 40 mg IV,

Tomit 1 ampul IV. Kemudian dilakukan pemeriksaan Laboratorium : Leuko :

15,23x109, Erytrocit : 7,10x1012, Hb : 16,7 gr/dl, PCV : 50,5 %, Thrombo :

270x109, Na : 138mMol/L, K : 3,8 mMol/L, BS acak : 215 mg/dl, pemeriksaan

EKG : Irama sinus 88x/menit Q wave di L III, T inversi di V1-6, hasil thorax

foto dan BOF dari luar, dengan pembacaan dari dalam : Thorax foto : Cor

membesar ke kiri, CTR : 52 % dan BOF : didapatkan gambaran ileus obstruksi

dengan sokongan adanya adhesive, kemudian pasien dikonsulkan ke Dr I (ahli

bedah Digestive) dan perawatan bersama dengan Dr. Ir (Kardiologi), Instruksi

yang diberikan : Pemberian injeksi : Stabactam 1 gr 2xIV, Flagyl 500 mg 3

x/drip secara parenteral dan acarakan operasi cito malam ini ( jam 21.00 WIB).

Pukul 17.30 pasien diantar ke ruang rawat inap paviliun 12, Saat di Paviliun 12 :

kondisi lemah, kesadaran komposmentis, TD 110/70 mmHg, nadi 96x/menit,

suhu axilae : 37,90, suhu rectal : 38,40 C, respirasi : 18x/menit dan pasien

dilakukan tindakan persiapan operasi : pembersihan daerah operasi (cukur),

penandatanganan surat persetujuan tindakan pembedahan dan anesthesi, serta

pemasangan bilumen dan pemberian antibiotik Stabactam 1 gr iv dan Flagyl 500

mg/drip, kemudian jam 20.30 WIB pasien diantar ke OK untuk di lakukan

operasi. Operasi di mulai pukul 22.00 – 01.10 WIB. Pasien dijemput dari OK dan

tiba di ICU 1 pukul : 01.30 WIB.

4. Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah menjalani operasi Tumor kandungan tahun 1993, pasien tidak

pernah menderita hypertensi dan penyakit jantung koroner. 6 bulan sampai saat

ini pasien mengkonsumsi obat varices dari Prof P (3 macam yaitu sejenis trental,

untuk nyeri dan piroxicam)

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

Orang tua (ayah) meninggal saat usia muda karena kecelakaan, sedangkan Ibu

meninggal karena Tumor kandungan. Saudara ada 4 semua masih sehat dan tidak

ada yang sakit.

6. Riwayat Psikososial:

Pasien tidak tahu dengan keadaan penyakitnya dimana saat merasa sakit perut

hilang timbul tidak pernah mengeluh pada anaknya, ketika terasa begitu tidak

kuat menahan sakitnya, muntah dan perut terasa tegang, maka pasien meminta

keluarganya (anak) untuk mengantar ke rumah sakit. Pasien mengungkapkan

merasa pasrah dengan sakitnya dan berusaha untuk sembuh saat di IGD oleh

dokter diberitahu untuk tindakan operasi, karena saat ini suaminya juga sakit

Stroke (sudah 3 tahun). Pasien mempunyai 3 orang anak, pasien paling dekat

dengan anak perempuannya yang no satu. Hubungan dengan keluarga sangat

baik, saat ini pasien tinggal dengan adiknya dan mempunyai usaha Depot

makanan yang dikelola bersama.

6. Riwayat Alergi:

Tidak punya alergi dengan obat, makanan dan plester.

7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Nutrisi :

Di rumah : Pasien mengungkapkan biasanya makan 3x sehari dengan jenis

makanan yaitu nasi , lauk (ikan, daging), sayur dan buah, nafsu makannya

baik. Pasien tidak suka makanan pedas. Minum: + 1000 cc/hari, jenis

minuman air putih.

Di RS : Pasien direncanakan puasa post op laparatomy 2-3 hari. Pasien

mendapat nutrisi melalui cairan parenteral (infus Tutofusin Ops 500 cc/12

jam : 15 tetes/menit, Aminofluids 1000 cc/24 jam :15 tetes/menit. Berat

badan pasien 60 kg. Pasien memakai NGT terbuka, CMS : 15 hijau.

b. Eliminasi :

Di rumah : Pasien mengungkapkan BAK lancar + 4 x/hari, mandiri, warna

urine kuning jernih. BAB 2 hari sekali, mandiri, warna kuning kecokelatan,

konsistensinya lembek.

Di RS : Pasien pakai catheter no.16, produksi urine saat dikaji produksi

urine 120 cc/3 jam. Saat dikaji defekasi pasien tidak bisa dievaluasi. Pasien

memakai Drain bag di bagian abdomen bawah sebelah kiri. Cairan : 10 cc

kuning kemerahan

c. Aktifitas dan Istirahat :

Di rumah :Pasien mengungkapkan melakukan pekerjaan rumah seperti

memasak, mencuci, menyapu, dan wira usaha membuka Depot makanan di

rumah. Tidak pernah tidur siang dan tidur malam + 5 jam mulai pukul 23.00-

04.00 WIB.

Di RS :Pasien bed rest, pasien tampak kesakitan saat merubah posisi dari

kanan ke kiri atau sebaliknya. Saat merubah posisi pasien memegang lokasi

operasi. Pasien mengungkapkan malam bisa tidur.

d. Hygiene perseorangan :

Di rumah : Pasien mengungkapkan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari,

cuci rambut 3x seminggu, kukunya bersih dan pendek. Semua kebutuhan

hygiene perseorangan dilakukan mandiri.

Di RS : Mandi 2x sehari (diseka), tidak gosok gigi cuma kumur dengan

air putih. Semua kebutuhan hygiene perseorangan di bantu oleh perawat.

8. Pemeriksaan Fisik :

a. Keadaan umum: Pasien tampak lemah, tidak anemis, pasien masuk dalam

taraf tingkat ketergantungan total care.

b. B1 (Breathing) : Bentuk dada normal, pengembangan paru simetris, pola

nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada

penggunaan otot bantu nafas, RR 26x/mnt, SpO2 94%, pasien pakai O2

masker 5 l/mnt.

c. B2 (Blood) : Akral hangat, kemerahan dan lembab, nadi kuat, CRT 1 dtk,

tidak ada sianosis, konjungtiva merah muda, mukosa bibir kering, suara

jantung S1/S2 tunggal di mid clavicula kiri ( ICS 4-5 ), TD 120/60 mmHg,

Nadi 97x/menit, suhu aksila 37 oC ; suhu rektal 37,8 oC. CVP : 4 cm H20

d. B3 (Brain) : Kesadaran komposmentis, GCS 4-5-6, pupil isokor 2mm, reaksi

cahaya +/+, VAS 5-6.

e. B4 (Bladder) : Pakai kateter no.16, saat dikaji produksi urine 120 cc/2 jam,

warna urine : kuning jernih, keadaan meatus urethra externa bersih, tidak

kemerahan.

f. B5 (Bowel) : Perut teraba supel, saat perkusi suara abdomen hipertimpani,

bising usus (+) lemah 1-2x/mnt, tidak mual, tidak muntah, tampak ada

perembesan didaerah operasi di 2 tempat dengan diameter + 3 cm.

g. B6 (Bone) dan Integument: Kulit kering, merah dan hangat, turgor kulit

elastis, tidak ada odema, kekuatan otot 5 5

5 5

Pada daerah kedua tungkai kaki tampak varices, besar-besar dan timbul

hematoma dibeberapa bagian serta menonjol.

9. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Jenis

pemeriksaan

Harga Normal Hasil pemeriksaan

3 / 12 / 13

Hasil pemeriksaan

4 / 12 / 13

Leukosit 4,0 – 11,0 x 109 / L 15,23 10,95

Erytrocit Laki : 4,5 – 5,5 x 1012 / L 7,10 6,63

Perempuan : 4,1 – 5,1

Haemoglobin Laki : 13,0 – 17,0 gr/dl 16,7 15,3

Perempuan : 11,5 – 16,5 gr/dl

PCV Laki : 40 – 52 % 50,5 47,4

Perempuan : 35 – 47 %

Thrombosit 150 – 400 x 109 270 198

Masa perdarahan 1 – 3 men/detik 1, 22 -

Masa pembekuan 6 – 13 men/detik 7, 45 -

Retraksi bekuan Positive Positive -

PPT Detik : 10 – 14 dan < 2 16, 2 -

Kontrol Detik 13,0 -

A-PTT 26 – 38 detik 37,6 -

Kontrol Detik 33,1 -

SGOT Laki : <37, perempuan < 32 11,3 -

SGPT Laki : < 42, perempuan < 32 20,2 -

Albumin 3,5 – 5,0 gr /dl 3,0 -

Creatinin Laki : 0,6 – 1,1 mg/dl

Perempuan : 0,5 – 0,9 mg / dl

1,44 -

BUN 6 – 20 mg / dl 48,1 -

Kalium 3,6 – 5,0 mMol/L 3,8 2,88

Natrium 135 – 145 mMol/L 138 137

Chlor 101 – 111 mMol/L - 101,9

Calsium 2,12 – 2,62 mMol/L - 1,98

CRP < 5 mg/dl (- ) (++) 198

Tigliserida < 150 mg/dl - 86

Uric acids Laki : 3,4 – 7,0 mg/dl

Perempuan : 2,4 – 5,7 mg/dl

- 5,6

Billirubin D < 0,30 mg/dl - 2,12

Billirubin Total < 1,10 mg/dl - 4,25

b. ECG : Irama sinus 88 x/menit, Q wave di L III, T inversi di V1 - 6

c. Throrax foto

Cor : membesar ke kiri, CTR : 52 %, Pulmo : broncho vaskular pattern

meningkat. Kedua sinus tajam

d. BOF : didapatkan gambaran ileus obstruksi dengan sokongan adanya adhesive

10. Penatalaksanaan

a. Tindakan Operasi : dilakukan tindakan operasi Streng Illeus – Laparatomy –

dengan Reseksi Ileum (Nekrosis ileum), saat pembedahan ditemukan Pus (+

+) jumlah : + 200 cc, mengalami nekrosis dan Perforasi usus. Perdarahan

yang dialami pasien saat pembedahan + 200 cc.

b. Therapi

Nama obat Aturan Kegunaan dan ESO

Tutofusin OPS Parenteral Komposisi :Na 100 mEq, Kalium 18 mEq, Kalsium 4 mEq, Magnesium 6 mEq, Klorida 90 mEq, Asetat 38 mEq, Sorbitol 50 gram.Indikasi :Air dan elektrolit yang dinutuhkan pada fase sebeluum, selama dan sesudah operasi

Aminofluids

1000 cc

Parenteral / 24

jam (15 tts/menit)

Mensuplai kebutuhan tubuh (berisi asam amino, elektrolit, cairan) diberikan pada kondisi Hipoproteinemia atau malnutrisi ringan.ESO : nyeri dan phlebitis

Ringer lactat

1000 cc

2 jam pertama

saat di IGD

Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada pasien dehidrasiESO : -

Novalgin 1000

mg

3 x 1ampul IV Indikasi : nyeri post operasi karena spasme otot polosESO : reaksi alergi

OMZ 40 mg 1 vial IV (saat di

IGD)

Ulcus deodenal, esofagitis. ESO : sakit kepala, ruam kulit

Alinamin F 1 ampul IV (saat

di IGD)

Thiamini tetrahydrofurfuryl Disulfidi hydrochloridum 54,58 mg, riboflavinum 5,0 mgIndikasi : Untuk membantu memenuhi kebutuhan vitamin B1 dan B2

KCL 25 meq /

hari

parenteral Hipokalemia, ESO : nyeri atau phlebitis, Toksisitas jantung

Stabactam 1

gram

2 x/ hari secara IV Infeksi saluran nafas, GIT dan infeksi kulit. ESO : sakit kepala, pusing, reaksi kulit, wajah kemerahan.

Fentanyl 50 mg Peridural catheter

secara pumping

Anesthesi lokal, umum dan induksi. ESO : depresi pernafasan, sesak nafas, bradikardi, hipotensi, mual, tegang otot, muntah dan pusing.

Flagyl 500 mg 3 x/ drip Pengobatan infeksi anaerob (pasca operasi), ESO : mual, muntah, nyeri epigastrik

Pantozol 40 mg 1 x IV Gangguan GI tract yang memerlukan pengurangan asam lambung, ulkus doudenal. ESO : sakit kepala, mual

Narfoz 4 mg 2 x IV Menjaga keseimbangan gangguan sirkulasi darah (pusing, vertigo). ESO : mual dan muntah

Calcium

Gluconas 5 cc

3 x /hari Secara

IV selama 2 hari

post operasi

Kekurangan calsium, akibat shock.ESO : rasa seperti kapur, kelemahan otot, phlebitis

II. ANALISA DATA

Tanggal Data Masalah Kemungkinan penyabab

4/12/13

DP 1

DS: Pasien

mengungkapkan

nyeri pada luka

operasi

DO: - Pasien tampak

kesakitan saat

merubah

posisi dari

kanan ke kiri

atau

sebaliknya

- Saat merubah posisi

pasien memegang

lokasi operasi.

- VAS 4-5

- TD 120/70

- Nadi 97x/menit

- RR 26x/mnt

Nyeri Pembedahan (Laparatomy)

Pelepasan mediator kimia (bradikinin, prostaglandin, serotonin, histamin)

Pe↑ sensitivitas reseptor nyeri

Proses di Medula Spinalis

Hantar ke Talamus

Korteks Serebri

Nyeri

DP 2 DS: Pasien

mengungkapkan

tidak bisa makan

kurang lebih 5 hari

DO:

- Pasien mendapatkan

anesthesi general (8

jam post op)

- Pasien direncanakan

puasa post op

laparatomy 2 hari.

- Mukosa bibir

kering, perut agak

kembung, bising

Resiko

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

Tindakan anesthesi Blokade saraf

parasimpatis

Penurunan peristaltik usus

Distensi abdomen, mual dan muntah

Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

usus : 1-2kali/menit

- Hasil Albumin : 3,0

mg/dl, Kalium :

2,88 mMol/L,

Calcium : 1,94

mMol/L, penurunan

kadar Hb : 16,7

menjadi 15,3 gr/dl

Tanggal Data Masalah Kemungkinan penyabab

4/12/13 DS: -

DO:

- Kondisi lemah,

akral hangat

- Terpasang CVC di

subclavia kanan :

infus dan CVP,

Dower catheter,

drain bag

diabdominal kiri

bawah

- Tampak perembesan

daerah operasi di

dua tempat dengan

diameter : 3 cm

- Nadi 97x/menit,

suhu : 370 C, RR

26x/mnt

- Hasil Leuko : 15,23

dan hasil operasi :

ada pus (++)

sejumlah 200 cc,

perforasi dan

nekrosis ileum

PK : SepsisInfeksi Peritoneal (Pus ++)

Penyebaran mikro organisme ke dalam pembuluh darah

Reaksi tubuh dalam adaptasi (Reaksi Ag dan Ab tubuh)

Penurunan kondisi tubuh

PK : Sepsis

4/12/13 S : -

O :

- Pasien masih

memakai oksigen 5

liter/menit,

pernafasan pendek

dan agak cepat.

- RR : 26x /menit,

SpO2 : 94 %

- Pasien cenderung

banyak tidur

Pola nafas kurang efektif

Depresi pusat pernafasan

Kelemahan otot diafragma dan intercostalis

Pengembangan paru kurang maksimal

Pola nafas kurang efektif

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnose Keperawatan1 4/12/13 Perubahan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma

jaringan dan refleks spasme sekunder akibat operasi yang di tandai : pasien mengungkapkan nyeri saat bergerak, pasien dalam merubah posisi miring sambil memegang daerah operasi, Nadi : 97x/menit, RR : 26x/menit, VAS : 5-6

2 4/12/13 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan peristaltik usus dan distensi abdomen akibat efek anesthesi post operasi

3 4/12/13 Pola nafas kurang efektif berhubungan dengan pengembangan paru kurang maksimal yang ditandai :- Pernafasan cepat dan pendek,- RR : 26x /menit,- SpO2 94 % dengan Oksigen masker 5 liter/menit- Pasien cenderung banyak tidur

4 4/12/13 PK : SEPSIS akibat Infeksi Peritoneal (Pus ++)