LI.2 memahami dan menjelaskan rekam medis, rahasia medis dan hukum yang berkaitan dengan rekam medis

LO.1 memahami dan menjelaskan definisi, tujuan fungsi, kegunaan, penyimpanan, pemusnahan, dan kerahasiaan rekam medis.

REKAM MEDIS DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI SARANAPELAYANAN KESEHATAN PRIMER (PUSKESMAS)Oleh: Sharon Gondodiputro,dr.,MARSBagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung

Pengertian REKAM MEDIS

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medikyang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupunyang mendapatkan pelayanan gawat darurat .

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatanpencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekammedis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkandengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan sertapengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjamanapabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya

Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertamaadalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasienyang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah tentangMANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemenmaupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakitseorang pasien yang meliputi 2:- data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau- pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secaratertulis.

Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harusmeliputi 2:- Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanankesehatan/medis

- Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanankesehatan/medis diberikan- Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan

Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalamrangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaanrekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil

Kegunaan Rekam Medis antara lain:1. Aspek AdministrasiSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkuttindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawatdalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

2. Aspek MedisCatatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatanyang harus diberikan kepada pasienContoh :_ Identitas pasien _ name, age, sex, address, marriage status, etc._ Anamnesis _ “fever” _ how long, every time, continuously, periodic???_ Physical diagnosis _ head, neck, chest, etc._ Laboratory examination, another supporting examination. Etc

3. Aspek HukumMenyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalamrangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkankeadilan

4. Aspek KeuanganIsi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaranpelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidakdapat dipertanggungjawabkan

5. Aspek PenelitianBerkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkutdata/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .

6. Aspek PendidikanBerkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkutdata/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien

7. Aspek DokumentasiIsi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakaisebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan

Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangatluas yaitu :1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikutambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikankepada seorang pasien

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit danpengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap programpelayanan serta kualitas pelayananContoh : Bagi seorang manajer :- Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ?- Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita- Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenagakesehatan yang terlibat

6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembanganprogram , pendidikan dan penelitian

7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahanpertanggungjawaban dan laporan

Penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan rekam medis sesuai Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008. Sesuai Permenkes tersebut dijelaskan antara lain: I. Untuk Pelayanan Kesehatan di  Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut:

1. Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.

2. Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

3. Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan  dalam jangka waktu 10 sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.

4. Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

II. Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut:

1. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan.

Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Untuk keperluan tertentu rekam medis tersebut dapat dibuka dengan ketentuan:

1. Untuk kepentingan kesehatan pasien.2. Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum.3. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.4. Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-undang.5. Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan dengan syarat tidak menyebutkan identitas

pasien.

Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Sesuai Ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka kita dapat menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun non rumah sakit. Dokter, dokter gigi dan petugas lain, pengelola dan pimpinan harus  menjaga kerahasiaan rekam medis serta dapat memanfaatkan rekam medis sesuai ketentuannya.

Oleh: rekamkesehatan | 10 Maret 2009 http://rekamkesehatan.wordpress.com/2009/03/10/penyimpanan-pemusnahan-dan-kerahasiaan-rekam-medis-sesuai-permenkes-no-269menkesperiii2008/