LEUKOPLAKIA

DEFINISI

Menurut World Health Organization (WHO), Leukoplakia merupakan makula

mukosa kronis yang berwarna putih yang dimana penyakit ini tidak dapat di

karakterisasi secara klinis dan patologi dibandingkan dengan penyakit lainnya.1

Leukoplakia adalah lesi prekanker yang berkembang di daerah lidah dan pada bagian

dalam pipi karena adanya iritasi kronis. Terkadang leukoplakia berkembang pula

pada daerah genitalia eksternal wanita.2

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi terjadinya leukoplakia di beberapa variasi populasi memperlihatkan hasil

dengan rentangan yang berbeda. Hasil penelitian memperlihatkan sekitar 2 hingga

12% prekanker berkembang menjadi kanker di berbagai populasi. Sekitar 80% kanker

mulut berasal dari lesi prekanker. Secara global, angka kejadian kanker mulut dan

kanker faringeal mencapai 500.000 kasus, dan tiga perempat dari kasus tersebut

berasal dari negara berkembang, dimana sekitar 65.000 kasus berasal dari India.

Kanker mulut menempati urutan pertama diantara seluruh kasus kanker pada pria di

India dan menempati urutan ketiga bagi wanita di seluruh wilayah di India. Insiden

rata-rata terjadinya kanker mulut sekitar 7 hingga 17/100.000 orang per tahun di

India, dimana angka tersebut lebih tinggi dibandingkan dengan wilayah negara-

negara di barat, dengan insiden rata-rata kanker mulut mencapai 3 hingga 4/ 100.00

orang per tahun.1

Di Asia Tenggara, frekuensi tumor ganas rongga mulut lebih tinggi bila dibandingkan

dengan negara lainnya di seluruh dunia. Keadaan yang demikian diduga ada

hubungannya dengan kebiasaan mengunyah tembakau yang dilakukan sebagian

masyarakat di kawasan Asia.3

1

Hasil penelitian kasus pada Yugoslavia, dari 2385 pasien yang diperiksa, 53 pasien

didiagnosis mengalami leukoplakia dengan prevalensi sekitar 2,2%. Distribusi

berdasarkan umur dan jenis kelamin menunjukkan bahwa angka kejadian berdasarkan

jenis kelamin ditemukan bahwa pria lebih sering terkena leukoplakia dibandingkan

wanita (4,3% : 0,9%). Berdasarkan umur, pada pria, angka kejadian leukoplakia

meningkat pada umur sebelum dan sesudah 40 tahun, sedangkan wanita angka

kejadian leukoplakia meningkat pada umur 30-39 dan 50-59 tahun.4

Tabel 1.1 Distribusi jenis kelamin dan umur dari 53 pasien dengan leukoplakia pada

mulut4

Angka kejadian leukoplakia di mulut berdasarkan lokasi paling banyak terjadi pada

mukosa bukal (28,3%), dilanjutkan oleh komisura (20,8%), lidah (15,1%) dan bagian

dalam bibir (13,2%).4

Tabel 1.2 Distribusi leukoplakia pada mulut pada 53 pasien leukoplakia4

2

ETIOLOGI

Leukoplakia paling sering menyerang membran mukus pada mulut yang terjadi

karena iritasi. Lesi biasanya akan berkembang pada bagian lidah tetapi terkadang

berkembang pula pada bagian dalam lidah. Leukoplakia juga berkembang pada

daerah genitalia eksternal wanita, namun penyebabnya belum diketahui.2

Etiologi yang pasti dari leukoplakia sampai sekarang belum diketahui dengan pasti,

tetapi predisposisi menurut beberapa ahli ahli klinis terdiri dari faktor yang beraneka

ragam, yaitu faktor lokal, faktor sistemik, dan malnutrisi vitamin.3

1. Faktor Lokal

Biasanya merupakan segala macam bentuk iritasi kronis, antara lain:

a. Trauma

Trauma karena gigitan tepi atau akar gigi yang tajam

Iritasi dari gigi yang malposisi

Pemakaian protesa yang kurang baik sehingga menyebabkan iritasi

3

Adanya kebiasaan menggigit jaringan mulut, pipi dan lidah

b. Kemikal atau termal

Tembakau

Terjadinya iritasi pada jaringan mukosa mulut tidak hanya

disebabkan oleh asap rokok dan panas yang terjadi pada waktu

merokok, tetapi dapat juga disebabkan oleh zat-zat yang terdapat

di dalam tembakau yang ikut terkunyah. Banyak peneliti yang

berpendapat bahwa pipa rokok juga merupakan benda yang

berbahaya, sebab dapat menyebabkan lesi yang spesifik pada

palatum yang disebut "Stomatitis Nicotine". Pada lesi ini, dijumpai

adanya warna kemerahan dan timbul pembengkakan pada palatum.

Selanjutnya, palatum akan berwarna putih kepucatan, serta terjadi

penebalan yang sifatnya merata. Ditemukan pula adanya

"multinodular" dengan bintik-bintik kemerahan pada pusat noduli.

Kelenjar saliva yang membengkak dan terjadi perubahan di daerah

sekitarnya. Banyak penelitian yang kemudian berpendapat bahwa

lesi ini merupakan salah satu bentuk dari leukoplakia.

Alkohol

Telah banyak diketahui bahwa alkohol merupakan salah satu

faktor yang memudahkan terjadinya leukoplakia, karena

pemakaian alkohol dapat menimbulkan iritasi pada mukosa.

Bakteri

Leukoplakia dapat terjadi karena adanya infeksi bakteri, penyakit

periodontal yang disertai kebersihan mulut yang kurang baik.

4

2. Faktor Sistemik

Adanya kemungkinan konstitutional karakteristik, karena ada yang

berpendapat bahwa penyakit ini lebih mudah berkembang pada individu yang

berkulit putih dan bermata biru. Pendapat ini dikemukakan oleh Shaffer dan

Burket. Kemungkinan lain adalah adanya penyakit sistemik, misalnya sipilis.

Pada penderita dengan penyakit sipilis pada umumnya ditemukan adanya

"syphilis glositis". Candidiasis yang kronik dapat menyebabkan terjadinya

leukoplakia. Hal ini telah dibuktikan oleh peneliti yang melakukan biopsi di

klinik. Ternyata, dari 171 penderita kandidiasis kronis, 50 di antaranya

ditemukan gambaran yang menyerupai leukoplakia. Untuk mengetahui

diagnosis yang pasti dari leukoplakia, sebaiknya dilakukan pemeriksaan

klinik, histopatologi, serta latar belakang etiologi terjadinya lesi.

3. Faktor Malnutrisi Vitamin

Defisiensi vitamin A diperkirakan dapat mengakibatkan metaplasia dan

keratinisasi dari susunan epitel, terutama epitel kelenjar dan epitel mukosa

respiratorius. Beberapa ahli menyatakan bahwa leukoplakia di uvula

merupakan manifestasi dari pemasukkan vitamin A yang tidak cukup. Apabila

kelainan tersebut parah, gambarannya mirip dengan leukoplakia. Selain itu,

pada percobaan dengan menggunakan binatang tikus, dapat diketahui bahwa

kekurangan vitamin B kompleks akan menimbulkan perubahan hiperkeratotik.

“Rambut” leukoplakia pada mulut biasanya adalah bentukan leukoplakia yang sering

terjadi pada orang yang mengidap HIV positif. “Rambut” leukoplakia mungkin

menjadi tanda awal infeksi HIV. Hal tersebut juga terlihat pada orang yang memiliki

5

sistem imun yang bekerja tidak optimal, contohnya pada seseorang yang

mendapatkan transplantasi sumsum tulang. “Rambut” leukoplakia disebabkan oleh

virus Epstein-Barr, tetapi virus Epstein-Barr akan dorman dan tidak berbahaya jika

tidak ada faktor penurunan sistem imun.2

Walaupun seseorang yang mengidap HIV/AIDS menggunakan anti-retroviral (ARV)

untuk mengurangi kasus “rambut” leukoplakia, kasus ini tetap mengenai seperempat

orang yang positif HIV. Tampaknya “rambut” leukoplakia juga bisa menjadi indikasi

pemberian ARV yang gagal.5

Pola-pola putih biasanya terlihat pada lidah. Tetapi tidak jarang juga muncul pada

bagian mulut lainnya. Kondisi ini mungkin terlihat menyerupai thrush, sebuah tipe

penyakit infeksi oleh kandida yang dihubungkan ke HIV/AIDS pada orang dewasa.2

PATOFISIOLOGI

Pasien dengan idiopatik leukoplakia memiliki resiko tinggi untuk berkembang

menjadi kanker. Penelitian yang dilakukan oleh Downer dan kawan-kawan pada

sejumlah pasien leukoplakia, 4% -17% lesi bertransformasi menjadi tumor maligna

pada kurun waktu 20 tahun,6.

Dasar perubahan molekular pada leukoplakia sampai saat ini masih belum diketahui.

Namun, beberapa data dari hasil penelitian pada pre-maligna leukoplakia

membuktikan bahwa perubahan epitel pada penyakit ini disebabkan oleh transformasi

displastik. Perubahan patologi yang utama pada leukoplakia diperlihatkan oleh

diferensiasi epitel yang abnormal dengan peningkatan permukaan keratinisasi

menghasilkan penampakan mukosa yang putih. Hal ini diikuti pula oleh penebalan

pada epitelium, bahkan epitel bisa menjadi atrofi atau akantosis (perubahan lapisan

tanduk)3,4.

Banyak penelitian memperlihatkan adanya perubahan genetika akan mempengaruhi

perubahan pada ekspresi gen keratin, perubahan siklus sel, dan peningkatan ekspresi

6

sel yang kehilangan sifat heterozigotnya. Stres oksidatif dan kerusakan DNA akibat

produk nitrogen reaktif, seperti induksi nitrit oksida dan mekanisme inflamasi, juga

memiliki implikasi pada leukoplakia dan transformasinya dari displasia menjadi

karsinoma. Penelitian pada penanda molekular memperlihatkan bahwa lesi jinak

meningkat pada sel yang telah mengalami cacat pada sel p53 dan pada antigen

proliferation marker proliferating cell nuclear5.

TANDA DAN GEJALA

Leukoplakia ditandai dengan adanya plak putih yang tidak bisa digolongkan secara

klinis atau patologis ke dalam penyakit lainnya. Leukoplakia merupakan lesi

prakanker yang paling banyak, yaitu sekitar 85% dari semua lesi prakanker.

Lesi ini sering ditemukan pada daerah alveolar, mukosa lidah, bibir, palatum, daerah

dasar mulut, gingival, mukosa lipatan bukal, serta mandibular alveolar ridge.

Bermacam-macam bentuk lesi dan daerah terjadinya lesi tergantung dari awal

terjadinya lesi tersebut, dan setiap individu akan berbeda.6

Lesi awal dapat berupa warna kelabu atau sedikit putih yang agak transparan,

berfissura atau keriput dan secara khas lunak dan datar. Biasanya batasnya tegas

tetapi dapat juga berbatas tidak tegas.Lesi dapat berkembanga dalam minggu sampai

bulan menjadi tebal, sedikit meninggi dengan tekstur kasar dan keras. Lesi ini

biasanya tidak sakit, tetapi sensitif terhadap sentuhan, panas, makanan pedas dan

iritan lainnya.

Selanjutnya leukoplakia dapat berkembang menjadi granular atau nodular

leukoplakia.

Leukoplakia juga dapat berkembang dan berubah bentuk menjadi eritroplakia.

Terdapat dua tipe klinis leukoplakia, yaitu homogen dan non- homogen

1. Leukoplakia Homogen.

7

Dalam perkembangannya, leukoplakia dapat menjadi semakin meluas, menebal,

disebut leukoplakia homogen. Pada tipe ini, terutama berupa lesi putih yang datar

dan tipis. Lesi ini dapat terlihat sebagai retakan yang dangkal dengan permukaan

yang halus atau berkerut. Teksturnya konsisten. Tipe ini biasanya asimptomatik.

Gb.leukoplakia homogen

- Leukoplakia non-homogen, terutama berupa lesi putih atau putih disertai merah

(eritroplakia). Permukaan lesi ireguler, bisa rata, nodular (speckled leukoplakia)

atau exophytic (exophytic atau verrucous leukoplakia). Pada verrucous

leukoplakia, permukaan lesi tampak sudah menonjol, berwarna putih, tetapi tidak

mengkilat. Tipe leukoplakia ini biasanya disertai dengan keluhan ringan berupa

ketidaknyamanan atau nyeri yang terlokalisir.

Gb. Verrucous leukoplakia Gb. Eritroplakia

Proliferative verrucous leukoplakia merupakan tipe leukoplakia yang agresif yang

hampir selalu berkembang menjadi malignansi. Tipe ini ditandai dengan manifestasi 8

multifokal dan menyebar luas, sering terjadi pada pasien dengan faktor risiko yang

tidak diketahui. Secara umum, leukoplakia non-homogen Ailiki risiko yang lebih

tinggi untuk bertransformasi menjadi malignan, tetapi oral carcinoma dapat

berkembang dari berbagai jenis leukoplakia.7

DIAGNOSIS

Penegakan diagnosis leukoplakia masih sering mengalami kendala. Hal ini

disebabkan oleh beberapa hal seperti etiologi leukoplakia yang belum jelas serta

perkembangan yang agresif dari leukoplakia yang mula-mula hanya sebagai

hiperkeratosis ringan namun dapat menjadi karsinoma sel skuamosa dengan angka

kematian yang tinggi.8

Berdasarkan konsep yang diterima oleh World Health Organization maka batasan

leukoplakia adalah lesi yang tidak ada konotasi histologinya dan dipakai hanya

sebagai deskripsi klinis. Jadi definisinya adalah suatu penebalan putih yang tidak

dapat digosok sampai hilang dan tidak dapat digolongkan secara klinis atau histologi9

sebagai penyakit-penyakit spesifik lainnya (contoh: seperti likhen planus, lupus

eritematosus, kandidiasis, white sponge naevus).8

Leukoplakia di diagnosis banding dengan lesi putih lain seperti likhen planus, jamur,

sifilis, leukoplakia berambut, atau karsinoma. Untuk menyingkirkan diagnosis

banding, maka pemeriksaan penunjang dapat dilakukan. Pemeriksaan yang teliti pada

seluruh rongga mulut dan nodus limfa pada leher diperlukan untuk membuat diagnose

yang akurat dari leukoplakia mulut. Tes serological deperlukan untuk mengeksklusi

9

sifilis sebagai factor etiologi. Jika lesi mengandung nodul keras, atau terdapat ulserasi

atau papillomatous, atau terfixasi dengan jaringan dasarnya, maka diperlukan biopsy

untuk mengeksklusi bahwa lesi tersebut disebabkan oleh kanker. Terdapat juga lesi

lain dengan etiologi yang tidak diketahui yang mungkin akan menyulitkan penegakan

diagnosis. Psoriasis merupakan salah satuny, lesi ini memiliki gambaran seperti renda

(lacelike), mengkilat dan lebih superficial dibandingkan dengan leukoplakia. Yang

kedua adalah lichen planus, biasanya tampak sebagai spot putih kecil hingga besar

dapat juga berbentuk gelang (annular) atau papular.10

KLASIFIKASI

Ward dan Hendrick mendeskripsikan klasifikasi leukoplakia secara klinis menjadi10:

1. Acute leukoplakia

Onsetnya mulai dari hari, minggu hingga bulan. Lesi ini berkembang dengan

cepat, terdapat penebalan berupa kerucut, beberapa kasus menunjukkan

adanya ulserasi atau pembentukan papilloma. Leukoplakia jenis ini memiliki

kemungkinan lebih besar untuk menjadi malignan dibandingkan dengan

chronic leukoplakia.

2. Chronic leukoplakia

Onsetnya dapat terjadi selama sepuluh, lima belas, atau dua puluh tahun.

Leukoplakia tipe ini memiliki penampakan yang menyebar dan tipis, seperti

selaput putih pada permukaan dari membrane mucus. Pada palatum mungkin

didapatkan lesi merah kecil seukuran kepala peniti seperti kawah kecil. Di

bagian tengahnya terdapat tumpukan kapiler yang akan mengalami

perdarahan walau dengan trauma yang ringan. Leukoplakia jenis ini jarang

menjadi ganas.

3. Tipe intermediate

10

Dapat dikatakan juga sebagai leukoplakia sub akut. Kemungkinan merupakan

bentuk awal dari leukoplakia kronik dan berada antara tipe akut dan kronik.

Berikut merupakan algoritma diagnose lesi putih pada mulut :

Kai HL, Ajith DP. Oral white lesions: pitfalls of diagnosis. MJA 2009; 190: p. 274–

277

PENATALAKSANAAN

Penanganan leukoplakia dapat dibagi menjadi 2 tindakan, yaitu12:

1. Penanganan medis

Tujuan dari penanganan ini adalah untuk mendeteksi dan mencegah

perubahan leukoplakia menjadi sel ganas. Bila leukoplakia masih berupa plak

putih saja, tidak diperlukan tindakan khusus untuk menanganinya. Terdapat

11

beberapa tindakan yang disarankan untuk dilakukan, akan tetapi hingga saat

ini belum ditemukan pengobatan definitif untuk penyakit ini.

Beberapa tindakan yang dapat dilakukan diantaranya:

Tunggu dan amati

Pemberian obat, misalnya agen antiinflamasi, vitamin, agen sitotoksik

Tindakan operasi, misalnya laser, scapel, cryosurgery, electrocautery,

terapi photodynamic

Pasien juga harus menghindari faktor-faktor yang menyebabkan leukoplakia

seperti rokok dan alkohol. Penyakit ini dapat dapat sembuh dengan sendirinya

atau malah bertambah buruk dengan mengalami displasia. Displasia pada lesi

yang terdapat di daerah dengan resiko tinggi kanker harus ditangani secara

serius dan lesi harus segera diangkat.

2. Penanganan operasi

Tindakan operasi masih menjadi penanganan pilihan untuk leukoplakia kecil.

Electrocautery, cryosurgery dan laser sama-sama efektif, dimana proses ini

sangat tergantung kepada kemampuan patologis untuk mengevaluasi luas

serta derajat displasia yang terjadi. Pasien juga harus diperiksa secara berkala,

kira-kira setiap 2-3 bulan sekali karena tingkat kekambuhan penyakit yang

sangat tinggi. Pasien yang tidak mengalami kekambuhan selama 3 tahun tidak

perlu melakukan pemeriksaan berkala lagi, tapi pasien dengan residual

leukoplakia harus melakukan pemeriksaan berkala seumur hidup.

PROGNOSIS

Prognosis leukoplakia sangat bagus dan deformitas akibat operasi juga bisa

diminimalkan bila penyakit ditemukan pada stadium awal. Selain itu, kanker pada

mukosa mulut yang diasosiasikan dengan leukoplakia sebagai lesi prakankernya juga

menunjukkan prognosis yang sangat bagus.

12