leptospirosis sari pediatri

163

Sari Pediatri, Vol. 3, No. 3, Desember 2001

LeptospirosisLeptospirosisLeptospirosisLeptospirosisLeptospirosis

Bobby Setadi, Andi Setiawan, Daniel Effendi, Sri Rezeki S Hadinegoro

Leptospirosis adalah penyakit zoonosis yang disebabkan oleh infeksi dari spesiesLeptospira, famili Leprospiraceae ordo Spirochaetales yang patogen, bermanifestasi sebagaidemam akut. Infeksi pada manusia pada umumnya disebabkan oleh roden (misalnyatikus), kadang-kadang babi dan anjing. Organisme ini hidup di air sehingga air merupakansarana penular pada munasia. Sebagian besar kasus leptospirosis akan sembuh sempurna,walaupun sekitar sepuluh persen diantaranya dapat bersifat fatal. Mortalitas meningkatapabila didapatkan gejala ikterus, gagal ginjal, dan perdarahan. Diagnosis ditegakkanberdasarkan gejala klinis, diagnosis pasti apabila ditemukan organisme dalam darah atauurin pada pemeriksaan dark-groun microscope, biakan darah dan urin, uji aglutinasi,serta imunoglobuln.. Antibiotik golongan penisilin dapat diberikan untuk pengobatanleptospirosis. Perawatan diperlukan apabila terdapat komplikasi.

Kata kunci: demam akut, ikterus, penisilin

Sari Pediatri, Vol. 3, No. 3, Desember 2001: 163 - 167

eptospirosis merupakan penyakit zoonosisyang dapat ditemukan di seluruh dunia,disebabkan oleh genus Leptospira yang

patogen. Namun, adanya gejala dan tanda leptospirosisyang tidak khas seperti demam, nyeri kepala, mual,dan muntah sering dianggap sebagai penyakit infeksivirus. Sembilan puluh persen kasus leptospirosisbermanifestasi sebagai penyakit demam akut danmempunyai prognosis baik, sedangkan 10% kasuslainnya mempunyai gambaran klinis lebih beratsehingga menyebabkan kematian pada 10% kasus.Manifestasi leptospira yang berat dan seringkali fataldikenal sebagai penyakit Weil atau leptospirosis ikterik,dengan gambaran klasik berupa demam, ikterus, gagalginjal, dan perdarahan. Organ lain yang dapat pulaterkena adalah jantung, paru, dan susunan syaraf pusat.

Epidemiologi

Genus Leptospira berasal dari famili Leprospiraceae ordo

L

Alamat korespondensi:Dr. Bobby Setadi.Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Bagian Ilmu KesehatanAnak FKUI-RSCM. Jl. Salemba No. 6. Jakarta 10430.Telepon: 021- 314 8610. Fax. 021- 390 7743.

Spirochaetales. Genus Leptospira secara garis besar dibagidalam dua spesies, L. interrogans bersifat patogen danL. biflexa yang non-patogen. Kedua spesies tersebutdibagi menjadi beberapa serogrup dan serovars.Leptospira dapat menyebabkan infeksi pada berbagaijenis banyak mamalia, seperti tikus, anjing, kucing,domba, babi, tupai, rakun, dan lain-lain. Binatangpejamu untuk spesies dan serogrup tertentu berbedapada tiap daerah, satu mamalia dapat menampungbeberapa serovars. Leptospira ditularkan melalui urinyang terinfeksi, melalui invasi mukosa atau kulit yangtidak utuh. Infeksi dapat terjadi dengan kontak langsungatau melalui kontak dengan air atau tanah yang tercemar.Pada keadaan ideal, leptospira dapat bertahan selama16 hari di air dan 24 hari di tanah. Petani, pegawaikebersihan (pembuang samapah), pemelihara binatang,orang yang berolah raga air, dan nelayan merupakankelompok risiko tinggi terkena leptospirosis.

Patofisiologi

Setelah leptospira menginvasi epitel, selanjutnya akanberproliferasi dan menyebar ke organ sasaran. Setiaporgan penting dapat terkena dan antigen leptospira dapatdideteksi pada jaringan yang terkena. Gejala fase awal

Petunjuk Praktis

164


ditimbulkan karena kerusakan jaringan akibat leptospira,tetapi gejala fase kedua timbul akibat respons imunpejamu. Mediator yang dirangsang oleh leptospira inididuga menyebabkan manifestasi klinis yang beragam,meskipun secara pasti masih belum jelas. Gejala patologisyang selalu ditemukan adalah vaskulitis pada pembuluhdarah kapiler berupa edem pada endotel, nekrosis,disertai invasi limfosit. Keadaan ini dapat ditemukanpada semua organ yang terkena. Vaskulitis inimenimbulkan petekie, perdarahan intraparenkim, danperdarahan pada lapisan mukosa dan serosa. Padabeberapa kasus dapat ditemukan trombositopenianamun tidak terjadi DIC (disseminated intravascularcoagulation). masa protrombin kadang-kadangmemanjang dan tidak dapat diperbaiki denganpemberian vitamin K.

Kerusakan hati yang terjadi akan mengakibatkantimbulnya ikterus, meskipun ada beberapa ahlimengemukakan ikterus antara lain disebabkan olehhemolisis dan obstruksi bilier. Edem intraalveolar danintersisial dapat terlihat pada jaringan paru. Padavaskulitis berat dapat terjadi perdarahan paru.Keterlibatan ginjal menyebabkan nekrosis tubuler dannefritis intersisialis, sehingga terjadi gagal ginjal akut yangmemerlukan dialisis. Pada jantung dapat ditemukanpetekie pada endokardium, edem intersisiel miokard,dan arteritis koroner. Perdarahan, nekrosis fokal danreaksi inflamasi dapat ditemukan pada kelenjar adrenal,sehingga dapat memperberat kolaps vaskuler yangberkaitan dengan kejadian leptospirosis yang fatal.

Epidemiologi

Leptospirosis dapat ditemukan diseluruh dunia, insidensdi Amerika berkisar antara 0,02-0,04 kasus per 100.000penduduk. Daerah risiko tinggi adalah kepulauanKaribia, Amerika Tengah dan Selatan, Asia Tenggara,dan kepulauan Pasifik. Leptospirosis kadangkala dapatmenyebabkan wabah. Leptospirosis lebih sering terjadipada laki-laki dewasa, mungkin disebabkan oleh paparanpekerjaan dan kegiatan sehari-hari. Angka mortalitassekitar 10% pada jaundice leptospirosis.

Gejala Klinik

Fase akut atau disebut pula sebagai fase septik dimulaisetelah masa inkubasi yang berkisar antara 2–20 hari.

Timbulnya lesi jaringan akibat invasi langsungleptospira dan toksin yang secara teoritis belum dapatdijelaskan, menandakan fase akut. Manifestasi klinikakan berkurang bersamaan dengan berhentinyaproliferasi organisme di dalam darah. Fase kedua ataufase imun ditandai dengan meningkatnya titer antibodidan inflamasi organ yang terinfeksi. Secara garis besarmanifestasi klinis dapat dibagi menjadi leptospirosisan-ikterik dan ikterik.1. Leptospirosis an-ikterik. Fase septik dengan gejala

demam, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual. Danmuntah. Fase imun terdiri dari demam yang tidakbegitu tinggi, nyeri kepla hebat, meningitis aseptik,konjungtiva hiperemis, uveitis, hepatospenomegali,kelainan paru, dan ruam kulit.

2. Leptospirosis ikterik. Fase septik sama dengan fasean-ikterik. Manifestasi yang mencolok terjadi padafase imun, ditandai dengan disfungsi hepatorenaldisertai diastesis hemoragik.

Meningitis aseptik dan disfungsi ginjal merupa-kan tanda dari fase imun. Gejala dapat bertahanhingga 6 hari sampai lebih dari 4 minggu, denganrata-rata 14 hari. Sekitar 10% kasus leptospirosisberkembang menjadi Weil disease yaitu leptospirosisberat yang disertai ikterus, gagal ginjal, danperdarahan paru. Mortalitas tetap tinggi walaupundengan perawatan ICU dan akan meningkat apabilaperawatan kurang memadai. Kasus leptospirosisberat dapat terjadi tanpa disertai ikterus. Pada anak-anak dan dewasa, leptospirosis ditandai dengandemam, mialgia, dan nyeri kepala. Letargi, muntah,nyeri perut, fotofobia, artralgia, batuk, diare, ataukonstipasi. Meskipun keluhan demam merupakangejala utama, suatu penelitian di Hawai menemukanbahwa demam timbul bervariasi. Dari kasusleptospirosis yang terdiagnosis secara serologi,didapatkan 5% pasien tidak disertai riwayat demamdan 55% kasus pada saat datang tidak terdapatdemam. Mialgia dan nyeri kepala merupakan gejalayang paling banyak dikeluhkan dan merupakankeluhan utama dari 25% pasien.

Mata

Pada fase akut dapat ditemukan dilatasi pembuluhdarah konjungtiva, perdarahan subkonjungtiva, danretinal vasculitis. Sedangkan pada fase imun, seringditemukan iridosiklitis.

165


Saluran cerna

Gejala klinik pada saluran cerna termasuk ikterus,hepatitis, kolesistitis, pankreatitis, dan perdarahansaluran cerna. Terdapat peningkatan ringan kadarenzim transaminase dan gamma-GT, namun pada anakyang menderita ikterus kadar enzim transaminase dapatnormal; sedangkan bilirubin pada Weil disease dapatmencapai 30 mg/dl. Pada leptospirosis yang disertaikeluhan nyeri perut, mual dan muntah perlu dipikirkanadanya pankreatitis.

Paru

Gejala klinik dapat berupa batuk, hemoptisis, danpneumonia. Pada pemeriksaan foto toraks dapatditemukan infiltrat unilateral atau bilateral, dan efusipleura. Gangguan pernafasan dapat berkembangmenjadi adult respiratory distress syndrome (ARDS)yang memerlukan tindakan intubasi dan ventilator.

Sistem saraf pusat

Meningitis pada leptospirosis mempunyai hubunganyang klasik dengan fase imun. Nyeri kepala merupakangejala awal. Leptospira dapat ditemukan pada likuorserebrospinal pada fase leptospiremia. Limfositpredominan terjadi pada hari ke-4. Hitung jenismencapai puncak antara hari ke-5 sampai hari ke-10.Meskipun lebih dari 80% ditemukan organisme padabiakan likuor serebrospinal pada kasus meningitis,hanya setengah dari kasus tersebut terdapat tandarangsang meningeal.

Ginjal

Kelainan ginjal dapat bervariasi selama perjalananpenyakit. Pada urinalisis dapat ditemukan piuria,hematuria, dan proteinuia yang steril. Nekrosistubulus akut dan nefritis interstisial merupakan 2kelainan ginjal klasik pada leptospirosis. Nekrosistubulus akut dapat disebabkan langsung olehleptospira, sedangkan nefritis terjadi lebih lambatyang diduga berhubungan dengan komplek antigen-antibodi pada fase imun. Fungsi ginjal yang semulanormal dapat menjadi gagal ginjal yang memerlukandialisis. Hipokalemia sekunder dapat terjadi akibatrusaknya tubulus. Hiperkalemia yang berhubungandengan asidosis metabolik dan hiponatremia telah

dilaporkan pada kasus leptospirosis. Gagal ginjal akutyang ditandai oleh oliguria atau poliuria dapat timbul4–10 hari setelah gejala timbul.

Kulit

Ruam pada kulit dapat timbul dalam bentukmakulopapular dengan eritema, urtikaria, petekie, ataulesi deskuamasi.

Otot

Miositis sering timbul pada minggu pertama danberakhir hingga minggu ketiga atau keempat dariperjalanan penyakit. Perdarahan pada otot, sebagianpada dinding abdomen dan ekstremitas bawahmenyebabkan nyeri yang hebat dan diyakini sebagaipenyebab akut abdomen.

Perdarahan

Perdarahan dapat terjadi pada 39% pasien yang berupaepistaksis, perdarahan gusi, hematuria, hemoptisis, danperdarahan paru.

Sistem kardio-vaskular

Vaskulitis akibat leptospira dapat menimbulkan syokhipovolemik dan pembuluh darah yang kolaps.Komplikasi pada jantung terjadi pada kasus berat.Dapat timbul miokarditis, arteritis koroner, dan padabeberapa pasien ditemukan friction rubs. Padapemeriksaan EKG dapat dijumpai kelainan berupablok AV derajat 1, inversi gelombang T, elevasi segmenST, dan disritmia.

Kelenjar getah bening

Limfadenopati pada kelenjar ketah bening leher, aksila,dan mediastium dapat timbul dan berkembang selamaperjalanan penyakit.

Pemeriksaan penunjang

Pada kasus leptospirosisi an-ikterik dijumpai jumlahleukosit normal dengan neutrofilia, peningkatan lajuendap darah, dan protein dalam likuor serebrospinal.Kelainan pada paru dan jantung, peningkatan kadarbilirubin serum, fosfatase alkali, enzim amino-

166


transferase, kreatin fosfokinase, kreatinin dan ureumdarah, serta trombositopenia oada umumnya terdapatpada leptospira ikterik. Diagnosis ditegakkanberdasarkan pemeriksaan isolasi dari organisme dariberbagai spesimen atau serokonversi antibodi 4 kalilipat antara akut dan konvalesens. Namun reaksisilang dengan penyakit spirokheta lainnya seringdijumpai.

Bakteria dapat diisolasi dari darah atau likuorserebrospinal pada 10 hari pertama. Leptospiradapat diidentifikasi secara langsung dari jariganyang terinfeksi dengan menggunakan mikroskoplapangan gelap atau dengan direct fluorescent-antibody assay. Biakan darah, lijuor serebrospinal,urin, dan jaringan yang terkena (seperti ginjal)dapat memberikan hasil positif. Pengambilansampel harus dikoordinasikan dengan petugasmikrobiologi setempat karena sampel memerlukanteknik khusus pada pemrosesannya. Leptospiradapat dibiak pada media tertentu (seperti Fletcher,Stuart, Ellinghausen) yang dikombinasikan denganneomisin atau 5-fluorouracil.

Selama 7-10 hari pertama setelah timbul gejala,sampel diambil dari darah dan likuor serebrospinal.Setelah itu dapat diambil dari urin dapat bertahan lebihlama sekitar beberapa minggu sampai bulan. Konsultasidengan laboratorium mikrobiologi setempat sangatdibutuhkan

Pemeriksaan serologis leptospira lebih bergunasecara klinis jika diperiksa pada awal penyakit, akantetapi kebanyakan uji serologis hanya dapat dilakukanoleh laboratorium tertentu. Microscopic agglutinationtest (MAT) dan indirect hemagglutination assay (IHA)adalah dua uji yang biasanya tersedia. Microscopicagglutination test menggunakan antigen yangdiperoleh dari serovar leptospira yang umumditemukan. Hasil positif didefinisikan sebagaipeningkatan titer 4 kali antara fase akut dankonvalesens. Titer tunggal yang melebihi 1:200 atautiter serial yang melampaui 1:100 menunjukkandugaan kearah infeksi leptospira, tapi keduanya tidakdiagnostik. Sensitivitas and spesifisitas MAT berturut-turut adalah 92% dan 95%, sedangkan nilai prediktifpositif 95% dan nilai prediktif negatif 100%. Hasilnegatif palsu MAT dapat terjadi pada sampel tunggalyang diambil sebelum fase imun penyakit. Akurasiuji juga ditentukan oleh pemilihan antigen, yangmemerlukan diskusi dengan laboratorium setempatmengenai serovar yang sering ditemukan di daerah

tersebut. Hasil positif palsu MAT dapat terjadi padakasus Legionella, penyakit Lyme, serta sifilis. Uji IHAlebih cepat dan mudah dilakukan dan berdasarkanatas antibodi spesifik genus, dengan sensitivitas 92-100% dan spesifisitas 94-95%. Uji tambahan yangsedang dalam penelitian adalah enzyme-linkedimmunosorbent assay (ELISA), polymerase chainreaction (PCR), dan dipstick assays.

Gambaran klinis penting pada leptospirosis

• Nyeri otot (mialgia) hebat• Demam dengan hepatitis• Gangguan ginjal• Meningitis limfositik• Konjungtivitis• Ruam kulit, kadang-kadang hemoragis• Terdapat darah, protein dan atau bilirubin dalam

urin• Jarang, pneumonitis nodular

Diagnosis Banding

Termasyuk dalam diagnosis banding adalah infeksivirus dengue, baik demam dengue maupun demamberdarah dengue, hemorrhagic fever yang lain, danpenyakit lain yang ditularkan melalui arthropod-bornedan rodent-borne yang patogen.

Komplikasi

Meningitis aseptik merupakan komplikasi yang palingsering ditemukan. Gagal gnjal, kerusakan hati,perdarahan paru, vaskulitis, dan miokarditis jarangditemukan walaupun pada umumnya sebagai me-nyebabkan kematian.

Pengobatan

Pengobatan Leptospirosis pada dasarnya dibagimenjadi leptospirosis an-ikterik dan leptospirosisikterik (leptospira berat), seperti tertera pada tabel dibawah ini.

Pencegahan

Pemberian doksisiklin dengan dosis 200 mg/minggudapat memberikan pencegahan sekitar 95% pada orangdewasa yang berisiko tinggi, namun profilaksis pada

167


anak belum ditemukan. Pengontrolan lingkunganrumah terutama daerah endemik dapat memberikanpencegahan pada penduduk berisiko tinggi walaupunhanya sedikit manfaatnya. Imunisasi hanya mem-berikan sedikit perlindungan pada masyarakat karenaterdapat serotipe kuman yang berbeda.

Prognosis

Mortalitas pada leptospirosis berat sekitar 10%,kematian paling sering disebabkan karena gagal ginjal,perdarahan masif atau ARDS. Fungsi hati dan ginjalakan kembali normal, meskipun terjadi disfungsi berat,bahkan pada pasien yang menjalani dialisis. Sekitarsepertiga kasis yang menderita meningitis aseptik dapatmengalami nyeri kepala secara periodik. Beberapapasien dengan riwayat uveitis leptospirosis mengalamikehilangan ketajaman penglihatan dan pandanganyang kabur.

Antibiotik An-ikterik Ikterik

Pilihan pertama 1. Ampisilin 75-100 mg/kg/hari, 1. Penisilin G, 100,000 U/kg/hari,oral, tiap 6 jam, selama 7 hari. intravena, dberikan setiap 6 jam selama 7 hari

2. Amoksisilin 50 mg/kg/hari, 2. Ampisilin 200 mg/kg/hari, intravena, tiap 6 jam,oral, tiap 6-8 jam, selama 7 hari. 3. Amoksisilin 200 mg/kg/hari, intravena, tiap 6 jam

Pilihan kedua Doksisiklin 40 mg/kg/hari, oral, dua kali Eritromisin 50 mg/kg/hari, intravenasehari selama 7 hari (tidak direkomendasikan (data penelitian in-vitro)untuk umur di bawah 8 tahun).

Alergi penisilin Doksisiklin 40 mg/kg/hari, oral, dua kali Eritromisin 50 mg/kg/hari, intravenasehari selama 7 hari (tidak direkomendasikan (data penelitian in-vitro)untuk umur di bawah 8 tahun).

Daftar Pustaka

1. American Academy of Pediatrics. Leptospirosis. Dalam:Pickering LK, penyuinting. Redbook: Report of TheCommittee on Infectious Disease. 25th ed. Elk GroveVillage, Il: American Academy of Pediatrics; 2000:h. 370-2.

2. Hickey PW, Denners D. Leptospirosis. Medicine J 2002;2:h.1-17.

3. Speck WT, Toltziis P. Leptospirosis. Dalam: BehrmanRE, Kliecman RM, Nelson WE, penyunting, NelsonTextbook of Pediatric; edisi ke-16. Philadelphia, Tokyo:WB.Saunders; 2000, h.908-9.

4. Chaparro S, Montoya J.G. Borrelia & leptospirosis spe-cies. Dalam: Current Diagnosis & Treatment in Infec-tious Diseases, Wilson W.R, Sande M.A, penyunting.Edisi pertama. New York, Toronto: Lange Med Bool/McGraw-Hill; 2001.h.680-9.

5. Bannister BA, Begg NT, Gillespie S. Penyunting. Lep-tospirosis. Dalam: Infectious disease, Bannister BA, BeggNT, Gillespie S, penyunting. Edisi pertama. Cambridge:Blackwel Scinece 1996.h.195-8.

leptospirosis sari pediatri

Documents