lembaran daerah kabupaten banjarnegara tahun...

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2010 NOMOR 5 SERI C

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA NOMOR : 5 TAHUN 2010

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANJARNEGARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BANJARNEGARA,

Menimbang : a. bahwa dengan telah diundangkannya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi masyarakat di Kabupaten Banjarnegara diperlukan adanya Retribusi yang merupakan pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum yang dapat dinikmati bersama sebagai warga masyarakat;

2

b. bahwa retribusi pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara mendasarkan pada Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 17 Tahun 2000 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Banjarnegara perlu disesuaikan dengan kebijakan otonomi daerah dan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada huruf a, dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banjarnegara;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

3

4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);

5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan, Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);

6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah beberap kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548);

4

8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nornor 4438);

9. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5038);

10. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

11. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

12. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai berlakunya Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;

5

14. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 Tentang Pelaksanaan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);

15. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

16. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

17. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

18. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);

6

19. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan, Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-Undangan;

20. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 19 Tahun 2003 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2003 Nomor 45 Seri E Nomor 19, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 40 );

21. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 7 Tahun 2008 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2008 Nomor 7 Seri A, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 99);

22. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 14 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Banjarnegara (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2008 Nomor 14, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 106);

23. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 17 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2008 Nomor 17, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara 109);

7

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA

Dan

BUPATI BANJARNEGARA

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANJARNEGARA

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Banjarnegara. 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur

penyelenggara Pemerintahan Daerah. 3. Bupati adalah Bupati Banjarnegara. 4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut RSUD adalah

Rumah Sakit Umum Daerah Banjarnegara dengan kepemilikan dan pengelolaannya oleh Pemerintah Kabupaten yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan.

5. Direktur adalah Direktur RSUD Banjarnegara. 6. Pasien adalah penderita yang mendapatkan pelayanan kesehatan di

RSUD.

8

7. Pasien kurang/tidak mampu adalah mereka yang kurang/tidak mampu yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Kepala Desa/Kelurahan yang diketahui Camat.

8. Pasien miskin adalah pasien pemegang kartu Jaminan Kesehatan yang dikeluarkan oleh Pemerintah dan warga masyarakat yang dipelihara oleh badan sosial pemerintah yang berbadan hukum, antara lain gelandangan dan orang terlantar.

9. Pelayanan kesehatan adalah kegiatan-kegiatan yang dilakukan oleh pihak RSUD yang ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat melalui upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif serta peningkatan derajat kesehatan lainnya.

10. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di RSUD.

11. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat I adalah adalah jenis pelayanan kesehatan di Instalasi Rawat Jalan dengan pemeriksaan dan atau tindakan yang dilakukan oleh Dokter Umum, Dokter Gigi dan Psikolog.

12. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat II adalah adalah jenis pelayanan kesehatan di Instalasi Rawat Jalan dengan pemeriksaan dan atau tindakan yang dilakukan oleh Dokter Spesialis.

13. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kegawatdaruratan di Instalasi Gawat Darurat yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah atau menanggulangi terjadinya kematian atau kecacatan.

14. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di Rumah Sakit, terdiri dari perawatan reguler, perawatan intensif, perawatan isolasi, perawatan pengawasan, day care dan one day care.

15. Pelayanan Rawat Rumah (Home Care) adalah pelayanan kepada pasien yang dilakukan oleh petugas RSUD dengan melakukan kunjungan ke rumah pasien.

9

16. Pelayanan medik adalah pelayanan kesehatan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medik yang terdiri dari Dokter Umum, Dokter Gigi dan Dokter Spesialis, yang meliputi pelayanan medik, pelayanan kebidanan dan kandungan serta pelayanan medik gigi dan mulut.

17. Tindakan medik adalah tindakan yang dilakukan oleh tenaga medik terhadap pasien dengan menggunakan maupun tanpa menggunakan pembedahan, yang meliputi tindakan medik non operatif dan tindakan medik operatif.

18. Tindakan medik operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan, baik secara lokal, umum atau tanpa pembiusan.

19. Tindakan medik non operatif adalah tindakan yang dilakukan tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.

20. Visite adalah kunjungan dokter guna melaksanakan pemeriksaan terhadap pasien rawat inap.

21. Asuhan keperawatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh tenaga keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan yang mencakup kegiatan untuk melakukan pengkajian, observasi monitoring, penyuluhan kesehatan dan evaluasi keperawatan yang dilakukan oleh perawat dan atau bidan.

22. Tindakan Keperawatan adalah tindakan yang dilakukan oleh perawat dan atau bidan terdiri dari tindakan medik yang didelegasikan kepada perawat dan atau tindakan keperawatan mandiri yang dilakukan oleh tenaga keperawatan.

23. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk menunjang menegakkan diagnosis dan terapi yang meliputi pelayanan Laboratorium, Radiologi, Rehabilitasi Medik, Farmasi , Gizi dan Rekam Medik.

10

24. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan kepada pasien yang tidak berhubungan langsung dengan proses penegakan diagnostik dan atau penyembuhan penyakit, yang meliputi pelayanan mediko legal, pemulasaraan jenazah, serta pelayanan transportasi pasien.

25. Pelayanan lain-lain adalah pelayanan RSUD kepada masyarakat yang tidak berhubungan langsung dengan pelayanan kesehatan meliputi perparkiran, pendidikan dan pelatihan, penelitian dan pengembangan serta pelayanan lain sesuai perkembangan RSUD.

26. Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi medik, psikologi, gizi dan konsultasi lainnya, atas permintaan dokter yang merawat secara tertulis.

27. Hari Rawat adalah lamanya penderita dirawat, yang jumlahnya dihitung dengan rumus : tanggal keluar dikurangi tanggal masuk ditambah 1 hari.

28. Dokter Tamu adalah dokter dari luar RSUD yang bekerja dan memberikan pelayanan di RSUD, melaksanakan tindakan medik, terapi, diagnostik dan memakai fasilitas RSUD atas permintaan RSUD berdasarkan kebutuhan medik serta berdasarkan perjanjian kerjasama yang saling menguntungkan.

29. Pemanfaatan sumber daya RSUD adalah pemanfaatan jasa, tenaga, sarana dan prasarana yang dimiliki RSUD oleh pihak ketiga.

30. Pihak Ketiga adalah Pihak di luar RSUD yang mengadakan perjanjian kerjasama dengan RSUD yang didasari asas saling menguntungkan.

31. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh pribadi atau badan;

32. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan di RSUD, yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya.

33. Pola tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif RSUD yang didasarkan atas prinsip-prinsip akuntansi nirlaba.

11

34. Bahan dan Alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi, bahan makan dan bahan lainnya yang gunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya yang bersifat pakai habis.

35. Jasa Sarana adalah jasa yang diterima oleh RSUD atas pemakaian sarana dan fasilitas RSUD dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi .

36. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap, tidak termasuk biaya makan pasien.

37. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, asuhan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi dan atau pelayanan lainnya.

38. Penerimaan fungsional RSUD adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik berupa barang dan atau jasa yang diberikan oleh RSUD dalam menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat yang membutuhkan.

39. Tarif Case Manager adalah imbalan untuk pelayanan yang diberikan oleh pihak manajemen kepada pasien rawat inap, rawat jalan maupun rawat darurat dengan cara mendengarkan dan menyelesaikan keluhan yang berasal dari pasien dan keluarga sebagai upaya peningkatan kualitas pelayanan publik.

40. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan Rumah Sakit, yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya rumah sakit.

41. Break Even Point (BEP) atau analisa titik impas adalah suatu cara yang digunakan oleh manajemen untuk mengetahui pada volume penjualan dan volume produksi berapakah RSUD tidak menderita kerugian/defisit dan tidak pula memperoleh laba/pendapatan surplus.

12

42. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.

43. Jasa adalah kegiatan RSUD berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

44. Tindakan cyto adalah tindakan yang harus dilakukan segera karena kalau tidak dilakukan akan mengakibatkan kecacatan dan atau kematian.

45. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dari RSUD.

46. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.

47. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.

48. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya dapat disebut retribusi adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di RSUD.

49. Wajib Retribusi adalah pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.

50. Surat Ketetapan Retribusi Daerah selanjutnya disebut SKRD adalah Surat keputusan yang menetukan besarnya jumlah retribusi yang terutang.

13

51. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan sanki administrasi berupa denda.

BAB II

NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI Pasal 2

Dengan nama retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan.

Pasal 3

(1) Obyek retribusi adalah Pelayanan kesehatan di RSUD meliputi : a. rawat jalan; b. rawat darurat; dan c. rawat inap.

(2) Pelayanan kesehatan di RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berdasarkan jenis pelayanannya terdiri dari: a. pelayanan medik; b. pelayanan kebidanan dan kandungan; c. pelayanan medik gigi dan mulut; d. pelayanan keperawatan; e. Pelayanan Penunjang Medik; f. pelayanan penunjang non medik; dan g. pelayanan lain-lain sesuai perkembangan.

(3) Syarat, fasilitas dan tata tertib pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Bupati.

(4) Pelayanan Kesehatan dan tindakan yang tidak termasuk dalam salah satu kelompok pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan oleh Bupati atas usul Direktur.

14

Pasal 4

Subyek retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari RSUD.

BAB III GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 5

Retribusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum

BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA

Pasal 6

Tingkat pengguna jasa diukur berdasarkan frekuensi pelayanan kesehatan dan jenis pelayanan yang diberikan.

BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 7

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarip retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan tidak mengabaikan hak masyarakat untuk memperoleh pelayanan yang baik.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya operasional, pemeliharaan dan peningkatan sumberdaya manusia.

(3) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana berikut:

15

a. tidak dimaksudkan untuk mencari laba dan ditetapkan berdasarkan azas gotong royong, adil dengan mengutamakan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah;

b. untuk menutupi biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang besarnya diperhitungkan atas dasar perhitungan total biaya operasional pelayanan yang diberikan RSUD (unit cost) dengan mempertimbangkan kemampuan ekonomi masyarakat, tarif RSUD lainnya, kebijaksanaan subsidi silang dan aspek keadilan;

c. tarip pelayanan kesehatan bagi orang asing ditetapkan sebesar 2 (dua) kali tarif yang dikenakan kepada pasien Warga Negara Indonesia.

BAB VI

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 8

(1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan.

(2) Struktur dan besarnya tarip retribusi pelayanan kesehatan RSUD sebagaimana tersebut dalam Lampiran Peraturan Daerah ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.

BAB VII PENERIMAAN

Pasal 9

(1) Penerimaan fungsional RSUD terdiri dari Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan.

(2) Seluruh penerimaan fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan oleh RSUD untuk biaya operasional, pemeliharaan dan peningkatan sumber daya manusia yang diatur oleh Bupati atas usul Direktur, berdasarkan pada peraturan perundangan yang berlaku.

16

(3) Setiap tahun anggaran, RSUD mengajukan Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) atas rencana penerimaam dan penggunaan biaya jasa sarana serta jasa pelayanan kepada Bupati.

(4) Tata cara pengolahan seluruh penerimaan RSUD (pemungutan, pembukuan, penyetoran, penyaluran, penggunaan serta pelaporan) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB VIII WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 10

Retribusi dipungut di wilayah Kabupaten Banjarnegara.

BAB IX PELAYANAN DAN JENIS PELAYANAN

Bagian pertama Pelayanan Pasal 11

RSUD Kabupaten Banjarnegara wajib memberikan pelayanan kepada setiap pasien yang membutuhkan pelayanan kesehatan.

17

Bagian kedua Jenis Pelayanan

Paragraf 1 Pelayanan Rawat Jalan

Pasal 12

(1) Pelayanan kesehatan rawat jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf a merupakan pelayanan bagi pasien berupa pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, asuhan keperawatan, pemeriksaan dan tindakan penunjang medik serta tindakan medik yang dilakukan di Poliklinik Instalasi Rawat Jalan RSUD.

(2) Poliklinik instalasi rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri dari: a. poliklinik spesialis anak; b. poliklinik spesialis bedah; c. poliklinik spesialis penyakit dalam; d. poliklinik spesialis kebidanan dan kandungan; e. poliklinik spesialis gigi dan mulut; f. poliklinik spesialis mata; g. poliklinik spesialis syaraf; h. poliklinik spesialis THT; i. poliklinik spesialis kulit dan kelamin; j. poliklinik uji kesehatan; k. poliklinik pelayanan penunjang medik rawat jalan; dan l. poliklinik spesialis lain sesuai perkembangan pelayanan RSUD.

18

Paragraf 2 Pelayanan Rawat Darurat

Pasal 13

Pelayanan kesehatan rawat darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf b, merupakan pelayanan bagi pasien berupa pemeriksaan, observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan penunjang medik dan atau tindakan medik serta asuhan keperawatan yang dilakukan di Instalasi Gawat Darurat.

Paragraf 3 Pelayanan Rawat Inap

Pasal 14

(1) Pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, ayat (1) huruf c terdiri dari: a. perawatan reguler; b. perawatan isolasi; c. perawatan pengawasan; dan d. perawatan siang hari (Day Care), sehari (One Day Care) dan

perawatan sementara (Inter Mediate Care).

(2) Kelas perawatan Rawat Inap ditetapkan sebagai berikut : a. kelas III; b. kelas II; c. kelas I; d. kelas utama; dan e. kelas paviliun.

19

Paragraf 4 Pelayanan Rawat Intensif

Pasal 15

(1) Perawatan intensif adalah pelayanan rawat inap secara intensif terhadap pasien yang memerlukan pemeriksaan, perawatan dan pengawasan berkelanjutan dan diselenggarakan di unit perawatan intensif yang terdiri Intensive Care Unit/ICU, Paediatric Intensive Care Unit (PICU) dan Neonatal Intensive Care Unit (NICU).

(2) Ruang perawatan intensif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan ruang perawatan yang memiliki sarana penunjang untuk memantau keadaan pasien secara terus menerus.

(3) Apabila diperlukan dan sesuai dengan indikasi medik, pasien yang dirawat di unit perawatan intensif dapat dikenakan biaya tarif tindakan khusus perawatan intensif.

Paragraf 5 Pelayanan Medik

Pasal 16

(1) Jenis pelayanan medik terdiri dari : a. tindakan medik operatif; b. tindakan medik non operatif.

(2) Tindakan medik operatif dikelompokkan menjadi : a. tindakan sederhana; b. tindakan kecil; c. tindakan sedang; d. tindakan besar-kecil; e. tindakan besar-besar; dan f. tindakan khusus.

(3) Tindakan medik non operatif terdiri dari : a. tindakan sederhana;

20

b. tindakan kecil; c. tindakan sedang; dan d. tindakan besar.

Paragraf 6 Pelayanan Kebidanan dan Kandungan

Pasal 17

1) Jenis pelayanan kebidanan dan kandungan, terdiri dari : a. tindakan persalinan normal; b. tindakan persalinan patologis; c. pelayanan bayi baru lahir; dan d. tindakan kuretase.

2) Tindakan medik operatif kebidanan dan kandungan dikelompokkan menjadi : a. tindakan sederhana; b. tindakan kecil; c. tindakan sedang; d. tindakan besar-kecil; e. tindakan besar-besar; dan f. tindakan khusus.

Paragraf 7 Pelayanan Medik Gigi dan Mulut

Pasal 18

Pelayanan medik gigi dan mulut adalah pelayanan paripurna yang meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilakukan secara selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut.

21

Paragraf 8 Pelayanan Asuhan Keperawatan

Pasal 19

(1) Pelayanan keperawatan terdiri dari pelayanan asuhan keperawatan di Instalasi Rawat Jalan, Gawat Darurat dan Rawat Inap, serta tindakan keperawatan yang berupa tindakan medik delegasi dan atau tindakan mandiri yang dilakukan oleh perawat dan atau bidan.

(2) Tindakan Keperawatan Rawat Inap terdiri dari : a. tindakan sederhana I; b. tindakan sederhana II; dan c. tindakan sederhana III.

(3) Tarif pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan ditetapkan berdasarkan klasifikasi kelas perawatan.

Paragraf 9 Pelayanan Penunjang Medik

Pasal 20

(1) Pelayanan penunjang medik meliputi : a. pemeriksaan laboratorium; b. pemeriksaan radiologi; c. pelayanan rehabilitasi medik; d. pelayanan diagnostik elektromedik; e. pelayanan farmasi; f. pelayanan gizi; dan g. pelayanan rekam medik.

(2) Pengelompokan jenis pelayanan penunjang medik dari masing-masing Instalasi ditetapkan oleh Bupati berdasarkan usulan dari Direktur.

22

Paragraf 10 Pelayanan Non Medik

Pasal 21

(1) Pelayanan penunjang non medik terdiri dari : a. pelayanan mediko legal; b. pelayanan pemulasaraan jenazah;dan c. pelayanan transportasi pasien.

(2) Pelayanan mediko legal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi pelayanan visum et repertum dan pelayanan surat keterangan sehat yang lain.

Paragraf 11 Pelayanan Lain-Lain

Pasal 22

Pelayanan lain-lain terdiri dari :

a. pelayanan laparoskopi; b. pelayanan general check up; c. pelayanan hemodialisa; dan d. pelayanan home care.

BAB X OBAT, ALAT KESEHATAN DAN MAKANAN

Pasal 23

(1) Penyediaan obat, alat kesehatan dan makanan di RSUD pengaturannya ditetapkan oleh Bupati.

(2) Besarnya tarif obat, alat kesehatan dan makanan di RSUD pengaturannya ditetapkan oleh Bupati.

23

BAB XI TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 24

(1) Pembayaran retribusi harus dilakukan sekaligus atau lunas.

(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lainnya yang dipersamakan.

(3) Tata cara pembayaran, penyetoran dan tempat pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XII SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 25

Dalam hal ini wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar; dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % ( dua persen ) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XIII TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 26

(1) Pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pemberitahuan bayar/penyetoran atau surat lain yang sejenis, sebagai awal pelaksanaan tindakan penagihan.

(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah surat teguran/peringatan/surat lainnya yang sejenis, wajib retribusi harus melunasi retribuasi terutang.

(3) Surat teguran/penyetoran atau surat lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk.

24

BAB XIV KEDALUWARSA PENAGIHAN

Pasal 27

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kedaluarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.

(2) Kedaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila : a. diterbitkan surat, teguran; atau b. ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung

maupun tidak langsung BAB XV

SAAT RETRIBUSI TERUTANG Pasal 28

Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang di persamakan.

BAB XVI TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 29

(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.

(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

25

BAB XVII PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 30

(1) Bupati wajib memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi kepada wajib retribusi, dengan dana yang bersumber pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) murni.

(2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada masyarakat miskin diluar Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Nasional dan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Daerah, dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi.

(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) khusus diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam.

(4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan oleh Bupati.

BAB XVIII PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN EVALUASI

Pasal 31

(1) Dalam rangka pembinaan dan pelayanan kesehatan di RSUD perlu dibentuk Dewan Pengawas RSUD yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

(2) Dewan Penyantun RSUD bertugas mengarahkan, membimbing dan membantu pemecahan masalah baik yang bersifat teknis maupun non teknis demi peningkatan mutu pelayanan kesehatan di RSUD.

(3) Susunan anggota Dewan Penyantun RSUD sebagaimana dimaksud ayat (1) sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang dan sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang.

(4) Pelaksana peraturan daerah ini ditugaskan kepada RSUD.

26

(5) Pengawasan terhadap peraturan daerah ini disamping oleh Pejabat fungsional, ditugaskan juga kepada Dewan Pengawas RSUD.

BAB XIX PENYIDIKAN

Pasal 32

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Kabupaten diberikan wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah.

(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau

laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

d. memeriksa buku-buku, catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dnegan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

g. menyuruh berhenti atau melarang seseorang meniggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah;

27

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j. menghentikan penyidikan; k. melakukan tindakan lain yanga perlu untuk kelancaran penyidikan

tindak pidana dibidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan.

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaian hasil penyidikan kepada Penuntut Umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

BAB XX KETENTUAN PIDANA

Pasal 33

(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi terutang.

(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

BAB XXI KETENTUAN PENUTUP

Pasal 34

Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Bupati.

28

Pasal 35

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 17 Tahun 2000 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2000 Nomor 30 Seri B Nomor 12 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 36

Peraturan daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan daerah ini dengan penempatannya delam Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara.

Ditetapkan di Banjarnegara pada tanggal 5 Februari 2010


Cap ttd,

D J A S R I

29

Diundangkan di Banjarnegara Pada tanggal 5 Februari 2010 SEKRETARIS DAERAH,

Cap ttd,

S Y A M S U D I N

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2010 NOMOR 5 SERI C

Salinan sesuai dengan aslinya Sekretaris Daerah,

Syamsudin, S.Pd.,M.Pd. Pembina Utama Muda NIP. 19530207.197501.1.003/130 455 105

30

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA NOMOR 5 TAHUN 2010

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANJARNEGARA

I. PENJELASAN UMUM

Bahwa pemeliharaan kesehatan dan usaha mempertinggi derajat kesehatan masyarakat adalah menjadi tanggung jawab bersama antara masyarakat dengan Pemerintah Daerah yang harus memperhatikan azas gotong royong, adil dengan mengutamakan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah.

Sejalan dengan Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi Daerah, maka Pemerintah Kabupaten Banjarnegara perlu menindaklanjuti dan menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Banjarnegara

II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Pasal ini menegaskan arti beberapa peristilahan yang dipergunakan dalam Peraturan daerah ini, sehingga tidak salah pengertian dalam penafsirannya.

31

Pasal 2 Cukup jelas Pasal 3 Cukup jelas Pasal 4 Cukup jelas Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas Pasal 8 Ayat 1 Cukup jelas Ayat 2 Tarip Rawat Jalan di RSUD dinyatakan dalam bentuk karcis

harian; Tarif Rawat Darurat

1. Pemeriksaan dokter di Instalasi Gawat Darurat dilakukan oleh Dokter Umum.

2. Sesuai dengan kondisinya dan apabila diperlukan, pasien dapat diperiksa oleh Dokter Spesialis atas dasar konsultasi yang dilakukan oleh Dokter Umum.

3. Tarif pelayanan Rawat Darurat dinyatakan dalam bentuk karcis harian sebesar 2 kali tarif karcis Rawat Jalan.

4. Komponen untuk jasa pelayanan terdiri dari jasa pelayanan untuk Dokter pemeriksa, perawat / bidan dan Tarif Case Manager.

32

5. Tarif semua jenis pemeriksaan penunjang dan tindakan yang dilakukan di Instalasi Gawat Darurat ditetapkan sama dengan tarif tindakan rawat jalan.

6. Tarif jasa konsultasi yang dilaksanakan tanpa kehadiran dokter konsulen diperhitungkan sama dengan tarif konsultasi rawat inap kelas II.

7. Tarif jasa konsultasi yang dilaksanakan dalam jam kerja diperhitungkan sama dengan tarif konsultasi rawat inap kelas II.

8. Tarif jasa konsultasi di luar jam kerja yang dibuktikan dengan kehadiran dokter konsulen diperhitungkan sebesar 2 (dua) kali tarif konsultasi rawat inap kelas II.

Tarif Rawat Inap 1. Tarif kelas dan tindakan rawat inap kelas II dijadikan

dasar perhitungan untuk penetapan tarif kelas perawatan lainnya, dengan ketentuan sebagai berikut : a. Kelas III : maksimal ½ tarif kelas II b. Kelas II : maksimal 1 kali (dasar perhitungan) c. Kelas I : maksimal 2 kali tarif kelas II d. Kelas Utama : maksimal 2 ½ kali tarif kelas II e. Paviliun : maksimal 3 kali tarif kelas II

2. Tarif kelas perawatan dan tindakan untuk pelayanan perawatan intensif, isolasi dan intermediate diatur dengan tarif khusus.

3. Tarif Perawatan Reguler : Perawatan reguler merupakan pelayanan rawat inap

berdasarkan kelas perawatan, dengan ketentuan sbb : a. pasien umum dirawat sesuai dengan kelas

perawatan yang dikehendaki oleh pasien atau penanggung jawabnya;

33

b. pasien yang ditanggung oleh pihak ketiga dirawat di kelas perawatan sesuai dengan peraturan yang berlaku;

c. pasien yang berstatus tahanan dirawat di kelas III dan Rumah Sakit tidak bertanggung jawab atas biaya dan keamanan pasien tersebut;

d. pasien dari Panti Sosial, penderita tidak mampu yang dinyatakan dengan surat keterangan yang sah, dan pasien korban kecelakaan lalu lintas yang belum atau tidak jelas statusnya dirawat di kelas III;

e. pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b dan huruf c yang dirawat di kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya atas permintaan sendiri atau penanggungjawabnya, wajib membayar selisih biaya sesuai kelas perawatan yang ditempati;

f. pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b, apabila kelas perawatan yang menjadi haknya penuh atau tidak ada, maka pasien dirawat di kelas perawatan yang sesuai hasil kesepakatan dengan pasien atau keluarganya dan wajib membayar selisih biaya perawatan sesuai kelas perawatan yang ditempatinya;

g. pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c dan d oleh karena penyakitnya harus dirawat, dan karena ketiadaan tempat di kelas III sementara menempati kelas II sampai tempat perawatannya tersedia;

h. tarif kelas perawatan terdiri dari jasa sarana, visite dokter, dan jasa pelayanan yang terdiri dari asuhan keperawatan dan pelayanan gizi.

34

4. Tarif Perawatan Pengawasan a. perawatan pengawasan adalah pelayanan rawat

inap yang dilakukan di ruang pengawasan yang diberikan kepada pasien dengan tingkat ketergantungan tinggi terhadap perawat;

b. tarif perawatan pengawasan ditetapkan sebesar 1 ½ kali tarif kelas perawatan yang ditempati.

5. Tarif Perawatan Day Care , One Day Care dan Intermediate Care a. pelayanan Rawat Siang Hari (Day Care) adalah

pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi mental dan atau upaya pelayanan kesehatan lain yang dilakukan di rawat inap maksimal 6 (enam) jam;

b. parif rawat siang hari (day care) ditetapkan sebesar maksimum ½ dari tarif kelas yang ditempati;

c. pelayanan rawat sehari (one day care) adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lain yang lebih dari 6 jam dan maksimum 1 (satu) hari atau 24 jam;

d. parif rawat sehari (one day care) ditetapkan sama dengan tarif kelas yang ditempati;

e. pelayanan Perawatan sementara (Inter Mediate Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, dan atau upaya pelayanan kesehatan lain yang dilakukan untuk sementara waktu dilaksanakan di Instalasi Gawat Darurat;

f. tarif perawatan ruang intermediate care dengan menggunakan tarif khusus.

35

6. Tarif Perawatan Intensive a. perawatan Intensif adalah pelayanan rawat inap

secara intensif terhadap pasien yang memerlukan pemeriksaan, perawatan dan pengawasan berkelanjutan dan diselenggarakan di unit perawatan intensif yang terdiri Intensive Care Unit / ICU, Paediatric Intensive Care Unit (PICU) dan Neonatal Intensive Care Unit (NICU);

b. ruang Perawatan Intensif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan ruang perawatan yang memiliki sarana penunjang untuk memantau keadaan pasien secara terus menerus;

c. tarif visite dan tindakan penunjang diagnostik yang dilakukan di ruang perawatan intensive ditetapkan sebesar 2 kali tarif kelas perawatan yang ditempati;

d. apabila diperlukan sesuai dengan indikasi medik , pasien yang dirawat di unit perawatan intensif dapat dikenakan biaya tarif tindakan khusus perawatan intensif.

7. Tarif Pelayanan Tindakan Medik a. tarif tindakan medik operatif yang dilakukan di

Instalasi Rawat Jalan ditetapkan sama dengan tarif sejenis dari tarif rawat inap kelas II;

b. pengelompokan tindakan medik ditetapkan oleh Bupati atas usulan Direktur;

c. tarif tindakan medik operatif tidak termasuk biaya sewa kamar operasi dan alat-alat kesehatan yang digunakan pasien apabila diperlukan untuk jenis tindakan operasi tertentu;

36

d. jasa pelayanan tindakan medik operatif terdiri dari jasa pelayanan untuk operator, asisten operasi, tenaga anestesi dan jasa pelayanan asuhan keperawatan ruangan;

e. jasa pelayanan untuk dokter anestesi ditetapkan sebesar maksimal ½ dari jasa pelayanan operator disesuaikan dengan jenis dan kelompok tindakannya;

f. apabila tindakan anestesi dilakukan oleh penata anestesi maka jasa pelayanan ditetapkan sebesar maksimal 1/3 dari jasa pelayanan operator disesuaikan dengan jenis dan kelompok tindakannya.

8. Tarif Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan a. tarif tindakan persalinan normal yang dilakukan

oleh Dokter Umum ditetapkan sebesar ¾ dari tarif tindakan Dokter Spesialis;

b. tarif tindakan persalinan normal yang dilakukan oleh Bidan ditetapkan sebesar 1/2 dari tarif tindakan Dokter Spesialis;

c. semua bayi yang lahir di Rumah Sakit dikenakan tarif tindakan resusitasi sebagaimana terlampir dalam Peraturan Daerah ini;

d. besarnya tarif pelayanan akomodasi bayi sehat yang dilahirkan di Rumah Sakit dikenakan biaya akomodasi sebesar 50% (lima puluh persen) dan tarif kelas perawatan yang ditempati ibunya;

e. besarnya tarif akomodasi untuk bayi yang lahir bemasalah di Rumah Sakit yang memerlukan tindakan dan perawatan khusus dikenakan biaya akomodasi sama dengan tarif kelas perawatan yang ditempati ibunya;

37

f. besarnya tarif akomodasi untuk bayi bermasalah yang dilahirkan di luar Rumah Sakit dan memerlukan tindakan khusus dikenakan biaya akomodasi sama dengan tarif kelas II;

g. pengelompokan tindakan medik operatif kebidanan dan kandungan sebagaimana dimaksud ayat (2) ditetapkan oleh Bupati atas usulan dari Direktur;

h. jasa pelayanan tindakan medik operatif kebidanan dan kandungan terdiri dari jasa pelayanan untuk operator, dokter spesialis anak / dokter umum, asisten operasi, tenaga anestesi dan jasa pelayanan asuhan keperawatan ruangan;

i. jasa pelayanan untuk Dokter Spesialis Anestesi ditetapkan sebesar maksimal ½ dari jasa pelayanan operator disesuaikan dengan jenis dan kelompok tindakannya;

j. apabila tindakan anestesi dilakukan oleh penata anestesi maka jasa pelayanan ditetapkan sebesar maksimal 1/3 dari jasa pelayanan operator disesuaikan dengan jenis dan kelompok tindakannya;

k. jasa pelayanan tindakan resusitasi yang dilakukan oleh Dokter Spesialis Anak ditetapkan sebesar maksimal ¼ dari jasa pelayanan operator disesuaikan dengan jenis dan kelompok tindakannya;

l. jasa pelayanan tindakan resusitasi yang dilakukan oleh Dokter Umum / atau Bidan ditetapkan sebesar maksimal 1/6 dari jasa pelayanan operator disesuaikan dengan jenis dan kelompok tindakannya;

38

m. tarif tindakan medik operatif kebidanan dan kandungan tidak mencakup biaya sewa kamar operasi dan alat-alat kesehatan yang digunakan pasien apabila memerlukan untuk jenis tindakan operasi tertentu.

9. Tarif Pelayanan Gigi dan Mulut a. tarif pelayanan medik gigi dan mulut terdiri dari

pemeriksaan dan atau tindakan medik serta asuhan keperawatan, yang dilakukan sesuai dengan kondisi pasien;

b. tarif tindakan medik gigi dan mulut yang dilakukan di Instalasi Rawat Jalan ditetapkan sama dengan tarif sejenis dari tarif rawat inap kelas II;

c. pengelompokan tindakan medik gigi dan mulut sebagaimana dimaksud ayat (2) ditetapkan oleh Bupati atas usulan dari Direktur.

10. Tarif Pelayanan Laboratorium a. pemeriksaan Laboratorium terdiri dari pemeriksaan

patologi klinik, patologi anatomi dan mikrobilogi klinik;

b. tarif pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan atau tindakan sejenis dari tarif pasien rawat inap kelas II;

c. tarif pemeriksaan laboratorium pasien rawat inap ditetapkan sesuai dengan pengelompokan jenis pemeriksaan dan kelas perawatan.

11. Tarif Pelayanan Radiologi a. pemeriksaan Radiologi terdiri dari pemeriksaan

dasar, khusus, sedang dan canggih; b. tarif pemeriksaan radiologi pasien rawat jalan

ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan atau tindakan sejenis dari tarif pasien rawat inap kelas II;

39

c. tarif pemeriksaan radiologi pasien rawat inap ditetapkan sesuai dengan pengelompokan jenis pemeriksaan dan kelas perawatan.

12. Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik a. pelayanan rehabilitasi medik adalah pelayanan

kesehatan dalam bentuk pelayanan tindakan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, orthotik / prothestik, bimbingan sosial medik, pelayanan psikologi serta rehabilitasi lainnya;

b. pelayanan psikologi adalah pelayanan yang diberikan oleh Psikolog dalam bentuk pelayanan konsultasi psikologi, tindakan dan pemeriksaan psikologi;

c. tarif pelayanan Rehabilitasi Medik dan Psikologi pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan atau tindakan sejenis dari tarif pasien rawat inap kelas II;

d. tarif pelayanan Rehabilitasi Medik dan Psikologi pasien rawat inap ditetapkan sesuai dengan pengelompokan dan kelas perawatan.

13. Tarif Pelayanan Elektromedik Diagnostik a. pemeriksaan elektromedik diagnostik adalah jenis

pemeriksaan yang dilakukan dengan menggunakan alat medik tertentu;

b. tarif pelayanan elektromedik diagnostik ditetapkan berdasarkan kecanggihan alat dan tanpa memandang kelas perawatan.

14. Pelayanan Farmasi a. pelayanan farmasi adalah pelayanan perbekalan

farmasi berupa obat-obatan, bahan kimia, gas medik dan alat kesehatan serta pelayanan konseling obat;

40

b. tarif pelayanan farmasi terdiri dari jasa pelayanan resep, pelayanan gas medik (oksigen) serta pelayanan konseling farmasi klinik.

15. Pelayanan Gizi a. pelayanan gizi terdiri dari pelayanan konsultasi

gizi, pelayanan produksi dan pemberian makanan minuman kepada pasien rawat inap;

b. tarif konsultasi gizi untuk pasien rawat jalan ditetapkan sebesar tarif konsultasi gizi pasien rawat inap kelas II;

c. jasa pelayanan produksi dan pemberian makanan minuman kepada pasien rawat inap dikenakan setiap hari sesuai dengan kelas perawatan yang ditempati pasien.

16. Pelayanan Rekam Medik a. pelayanan Rekam Medik adalah pelayanan

dokumen medik pasien yang diperlukan untuk menunjang kesinambungan pelayanan;

b. tarif pelayanan rekam medik terdiri dari jasa pencarian, pelayanan, pengelolaan dan penyimpanan dokumen medik.

17. Pelayanan Penunjang Non Medik a. pelayanan Medikolegal

1) pelayanan Medikolegal meliputi pelayanan visum et repertum dan pelayanan surat keterangan sehat yang lain;

2) tarif pelayanan medikolegal ditetapkan sesuai dengan jenis permintaan keterangan yang diminta.

41

b. pelayanan Pemulasaraan Jenazah 1) pelayanan Pemulasaraan Jenazah meliputi:

perawatan jenazah, penitipan jenazah, autopsi jenazah, konservasi jenazah dan penguburan jenazah;

2) tarif pemulasaraan jenazah ditetapkan berdasarkan jenis pelayanan dan disesuaikan dengan agama dan keyakinan pasien.

c. pelayanan transportasi ambulance terdiri dari pelayanan ambulance, dan mobil jenazah; 1) pelayanan transportasi ambulance sebagaimana

dimaksud disediakan untuk pengangkutan penderita dari tempat tinggalnya ke Rumah Sakit atau sebaliknya, serta dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainnya atau sebaliknya;

2) pelayanan transportasi mobil jenazah sebagaimana dimaksud pada dalam Pasal 22 ayat (4) disediakan untuk pengangkutan jenazah dari Rumah Sakit ke tempat tujuan atau dari lokasi ke Rumah Sakit;

3) tarif pelayanan transportasi pasien ditetapkan dengan memperhitungkan jarak tempuh, harga BBM yang berlaku, keamanan dan keselamatan pasien selama dalam perjalanan.

18. Pelayanan Lain-Lain a. pelayanan Laparoskopi

1) tarif pelayanan Laparaskopi ditetapkan dengan melihat kesetaraannya dengan tindakan medik operatif kategori besar atau khusus);

2) tarif tindakan laparoskopi guna kepentingan Pasal pelayanan keluarga berencana ditetapkan berdasarkan hasil kesepakatan dengan pihak III.

42

b. pelayanan General Check Up Tarif pelayanan general check up terdiri dari tarif karcis rawat jalan, pemeriksaan dan pelayanan penunjang yang diperlukan disesuaikan dengan kategori masing-masing.

c. pelayanan Hemodialisa Tarif pelayanan hemodialisa dilakukan sebagai tindakan diagnostik terapi dengan memperhitungkan biaya investasi yang diperlukan dan bahan yang dipakai.

d. pelayanan Homecare Tarif pelayanan homecare terdiri dari biaya BBM transportasi, jasa kunjungan oleh tenaga kesehatan Rumah Sakit dan biaya untuk jenis tindakan atau pemeriksaan penunjang yang diperlukan.

Pasal 9 Cukup jelas Pasal 10 Cukup jelas Pasal 11 Cukup Jelas Pasal 12 Cukup Jelas Pasal 13 Cukup Jelas Pasal 14 Ayat (1) Cukup Jelas

43

Ayat (2) Huruf a kelas III perawatan Rawat Inap adalah kamar perawatan

yang berisi lebih dari 4 (empat) tempat tidur pasien dalam satu ruangan dan kamar mandi bersama.

Huruf b kelas II perawatan Rawat Inap adalah kamar perawatan

yang berisi paling banyak 4 (empat) tempat tidur pasien dalam satu ruangan dan kamar mandi bersama.

Huruf c kelas I perawatan Rawat Inap adalah kamar perawatan

yang berisi paling banyak 2 (dua) tempat tidur pasien, dengan fasilitas berupa kamar mandi dalam, satu televisi untuk berdua dan kipas angin.

Huruf d kelas Utama perawatan Rawat Inap adalah kamar

perawatan yang berisi paling banyak 1 (satu) tempat tidur pasien, dengan fasilitas berupa kamar mandi dalam, sofa penunggu pasien, televisi dan kipas angin.

Huruf e kelas Paviliun perawatan Rawat Inap adalah kamar

perawatan yang berisi paling banyak 1 (satu) tempat tidur pasien, dengan fasilitas khusus berupa kamar mandi dalam, sofa penunggu pasien, televisi dan pendingin ruangan (AC).

Pasal 15 Cukup Jelas Pasal 16 Cukup Jelas Pasal 17 Cukup Jelas Pasal 18

44

Cukup Jelas Pasal 19 Cukup Jelas Pasal 20 Cukup Jelas Pasal 21 Cukup Jelas Pasal 22 Cukup Jelas Pasal 23 Cukup Jelas Pasal 24 Cukup Jelas Pasal 25 Sanksi administrasi disini dimaksudkan agar wajib retribusi taat

pada kewajibannya. Pasal 26 Cukup Jelas Pasal 27 Cukup Jelas Pasal 28 Cukup Jelas Pasal 29 Ayat (1) Yang dimaksud dengan tidak dapat diborongkan adalah

keseluruhan proses kegiatan pemungutan retribusi tidak dapat diserahkan kepada pihak lain.

Ayat (2) Cukup Jelas Pasal 30 Cukup Jelas

45

Pasal 31 Cukup Jelas Pasal 32 Cukup Jelas Pasal 33 Ayat (1)

Ancaman pidana atau denda disini dimaksudkan agar wajib retribusi taat pada kewajibannya.

Ayat (2) Cukup Jelas Pasal 34 Cukup Jelas Pasal 35 Cukup Jelas Pasal 34 Cukup Jelas Pasal 35 Cukup Jelas Pasal 36 Cukup Jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA NOMOR 127

46

TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

NO JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

1

Rawat Jalan Tingkat I (dr.Umum, drg.Psikologi)

2.500

4.500

7.000

2

Rawat Jalan Tingkat II

(Dokter Spesialis)

2.500

8.500

11.000

TARIF JASA KONSULTASI RAWAT JALAN

NO JENIS TINDAKAN JASA

SARANA (RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

1 Konsultasi Medis - 7.500 7.500

2 Konsultasi Psikologi - 7.500 7.500

3 Konsultasi Gizi - 7.500 7.500

Lampiran : Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 5 Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banjarnegara

47

TARIF TINDAKAN RAWAT JALAN POLIKLINIK

NO JENIS TINDAKAN

JASA SARANA

(RP)

JASA PELAYANA

N (RP)

JUMLAH (RP)

I POLI BEDAH

TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF ( BEDAH )

1 Angkat Cous Alienum

7.500 16.500 24.000

2 Buka Gyps 20.000 19.500 39.500

3 Buka Jahitan 7.500 10.000 17.500

4 Blast Punksi 7.500 32.500 40.000

5 Buka kateter 7.500 10.000 17.500

6 Biopsi Jaringan 10.000 32.500 42.500

7 Ganti Balut Kecil 7.500 10.000 17.500

8 Ganti Balut Sedang 7.500 11.500 19.000

9 Ganti Balut Besar 7.500 13.000 20.500

10 Debridemen Kecil 7.500 10.000 17.500

11 Debridemen Sedang 7.500 16.500 24.000

12 Debridemen Besar 7.500 23.000 30.500

13 Pasang Kateter 7.500 16.500 24.000

14 Pasang Collar Neck 7.500 16.500 24.000

48

15 Ps Ransel Verban Anak

7.500 23.000 30.500

16 Ps Ransel Verban Dws

7.500 26.000 33.500

17 Ps Gyps Tangan/Kaki 15.000 49.000 64.000

18 Ps GypsTungkai/Lengan

15.000 65.000 80.000

19 Penis terjepit Resleting

7.500 32.500 40.000

20 Rectal Touce 7.500 10.000 17.500

21 Spalk Kecil 7.500 10.000 17.500

22 Spalk Sedang 10.000 11.500 21.500

23 Spalk Besar 12.500 13.000 25.500

24 Suntik Kelloid 7.500 23.000 30.500

25 Suntik Intraarticuler 7.500 23.000 30.500

26 Wound Toilet 7.500 10.000 17.500

Askep - 2.500 2.500

TARIF TINDAKAN OPERATIF ( BEDAH )

1 Angkat K Wire 20.000 65.000 85.000

2 Dilatasi Phimosis 10.000 16.500 26.500

3 Ekstraksi Kuku 10.000 32.500 42.500

49

4 Explorasi Benda Asing

10.000 32.500 42.500

5 Exteasi Clavus 20.000 49.000 69.000

6 Exteasi Kelloid Kecil

20.000 49.000 69.000

7 Exteasi Neurofibrome

20.000 65.000 85.000

8 Exteasi Tumor Jinak 20.000 49.000 69.000

9 Insisi Besar 10.000 32.500 42.500

10 Insisi Kecil 10.000 13.000 23.000

11 Jahit Luka < 5 (L/D) 7.500 16.500 24.000

12 Jahit Luka > 10 (L/D)

7.500 32.500 40.000

13 Jahit Luka 5-9 (L/D) 7.500 26.000 33.500

14 Ps/Ganti Tampon 10.000 10.000 20.000

15 Punksi Hematom Besar

7.500 16.500 24.000

16 Punksi Hematom kecil

7.500 10.000 17.500

Askep - 2.500 2.500

II POLI DALAM

1 Pungsi 2.500 13.000 15.500

50

2 Spirometri 10.000 13.000 23.000

Askep - 2.500 2.500

III POLI THT

1 Buka jahitan 7.500 15.000 22.500

2 Anaestesi Biopsi - 15.000 15.000

3 Anaestesi tindakan kecil -

15.000 15.000

4 Audiometri 22.500 25.000 47.500

5 Biopsi 7.500 35.000 42.500

6 Pelepasan Tampon hidung

5.000 35.000 40.000

7 Pelepasan Tampon Telinga

5.000 15.000 20.000

8 Pemasangan tampon hidung

7.500 15.000 22.500

9 Pemasangan Tampon telinga

7.500 15.000 22.500

10 Pengambilan irigasi serumen

7.500 15.000 22.500

11 Pengambilan koal hidung

7.500 15.000 22.500

12 Pengambilan koal telinga

5.000 15.000 20.000

51

13 Pengambilan koal tenggorok

5.000 15.000 20.000

14 Tes gautala 2.500 10.000 12.500

15 Tindakan kecil 7.500 35.000 42.500

Askep - 2.500 2.500

IV POLI SYARAF

Ultrasound Dopler :

a. Carotid Aortid Dopler 10.000 84.500 94.500

b. Vaskuler Dopler (Intrakranial/Ekstra)

10.000

84.500 94.500

c. Vaskuler Dopler Terbatas

10.000 52.000 62.000

d. Carotis + Vaskuler Dopler

10.000 156.000 166.000

Askep - 2.500 2.500

V POLI KEBIDANAN KANDUNGAN

1 Buka jahitan 5.000 11.500 16.500

2 Ganti verban 5.250 5.250 10.500

3 Lepas IUD 10.000 15.000 25.000

4 Lepas IUD dengan penyulit

7.500 18.500 26.000

52

5 Lepas susuk 10.000 15.000 25.000

6 Lepas susuk dengan penyulit

7.500 18.500 26.000

7 Pasang / angkat tampon

5.000 5.500 10.500

8 Pasang IUD 10.000 15.000 25.000

9 Pasang pesarium 10.000 15.000 25.000

10 Pasang susuk 10.000 15.000 25.000

11 Pemeriksaan Dopler 14.500 5.500 20.000

12 Pengambilan sekret/papsmear

5.000 5.500 10.500

13 Periksa Gyn 5.000 5.500 10.500

14 Periksa hamil 5.000 5.500 10.500

Askep - 2.500 2.500

VI POLI MATA

1 Buka jahitan 7.500 10.000 17.500

2 Tes buta warna 5.000 6.500 11.500

3 Ekstraksi Benda Asing

10.000 13.000 23.000

4 Epilasi Bulu Mata 10.000 13.000 23.000

5 Fundoscopy 7.500 6.500 14.000

6 Irigasi mata 5.000 19.500 24.500

53

7 Refraksi 7.500 6.500 14.000

8 Slitz lamp examination

7.500 10.000 17.500

9 Streak Retinoscopy 10.000 6.500 16.500

10 Tonometri 5.000 6.500 11.500

11 Test Fluoresin 1.500 2.000 3.500

12 Cauter Ulkus kornea 1.000 6.500 7.500

13 Ekstraksi lithiasis 1.000 10.000 11.000

14 Probing ductus lacrimalis

2.000 6.500 8.500

15 Tindakan medik kecil 11.500

37.500 49.000

Askep Pre - post Op mata -

2.500 2.500

VII POLI ANAK

1 Pungsi 2.500 10.000 12.500

2 Suntik/imunisasi 1.000 3.500 4.500

3 Tindakan kecil 500 3.500 4.000

4 Tindik 3.500 4.000 7.500

Askep - 2.500 2.500

54

VIII POLI KULIT DAN KELAMIN

1

Ekstraksi komedo/moluskum (K)

5.000

25.000

30.000

2 Ekstraksi komedo/molusku (S)

7.000 35.000 42.000

3

Ekstraksi komedo/moluskum (B)

10.000

50.000

60.000

4 Electro Cauter Ringan

5.000 30.000 35.000

5 Electro Cauter Sedang

7.000 40.000 47.000

6 Electro cauter Berat 10.000 55.000 65.000

7 Bedah kimia TCA 5.000 30.000 35.000

8 Podophili /Condiloma

5.000 30.000 35.000

9 Eksteasi nevus/kista 10.000 75.000 85.000 Askep - 2.500 2.500

Catatan : Jenis Tindakan yang belum tercantum disetarakan dengan yang mendekati kriteria diatas

55

TARIF TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT


SARANA (RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

I PEMBERSIHAN KARANG GIGI

1 Manual 3.700 13.300 17.000

2 Ultrasonic Scaller 3.700 13.300 17.000

II TUMPATAN GIGI

1 Tumpatan Sementara 3.700 9.800 13.500

2 Tumpatan Amalgama kecil

3.700 12.300 16.000

3 Tumpatan Amalgama besar

3.700 12.300 16.000

4 Tumpatan Composit kecil

3.700 12.300 16.000

5 Tumpatan Composit besar

3.700 12.300 16.000

6

Tumpatan Composit dengan sinar

3.700

13.800 17.500

7 Preparasi caritas - 3.500 3.500

8 Buka tambal amalgama -

3.500 3.500

56

III PENCABUTAN

1 Gigi susu 3.700 9.800 13.500

2 Gigi tetap tanpa komplikasi

3.700 13.300 17.000

3 Gigi tetap dgn komplikasi 5.000

18.500 23.500

4 Insisi/exsisi abses 3.700 13.300 17.000

IV TINDAKAN OPERASI KECIL

1 Odontectomy :

a. Impacted 15.000 97.500 112.500

b. Imbeded 15.000 114.000 129.000

2 Frenectomy 3.700 29.300 33.000

3 Uperculectomy 3.700 29.300 33.000

4 Squesterectomy 3.700 29.300 33.000

5 Alveolectomy 3.700 29.300 33.000

6 Sulcus ginggivalis 15.000 32.500 47.500

7 Exteasi mucosele/epulis

5.000 49.000 54.000

8 Fixasi :

a. Interdental

wiring/rahang 5.000 97.500 102.500

57

b. Intermaxillair wiring 5.000 195.000 200.000

V TINDAKAN LAIN-LAIN

1 Reposisi gigi 3.700 9.300 13.000

2 Reposisi dislokasi mandibula

3.700 12.300 16.000

3 Jahit 7.500 6.500 14.000

4 Buka Jahitan 3.700 5.300 9.000

5 Curretase sochet 3.700 6.800 10.500

6 Buka splint 5.000 19.500 24.500

7 Kontrol perawatan/kunjungan

2.500 5.000 7.500

Askep - 2.500 2.500

TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT

NO JENIS

PELAYANAN

JASA SARANA

(RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

1 Rawat Darurat 5.000 17.000 22.000

58

TARIF JASA KONSULTASI MEDIK RAWAT DARURAT


SARANA (RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

1 Konsultasi (dalam jam kerja)

- 15.000 15.000

2

Konsultasi (luar jam kerja. tdk hadir)

- 15.000

15.000

3

Konsultasi (luar jam kerja. hadir) -

30.000

30.000

TARIF TINDAKAN RAWAT DARURAT


SARANA (RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

1 Angkat Cous Alineum

7.500 16.500 24.000

2 Amputasi jari 7.500 32.500 40.000

3 Buka Gyps 20.000 19.500 39.500

4 Buka Jahitan 7.500 10.000 17.500

5 Blast Punksi 7.500 32.500 40.000

6 Bilas lambung 3.500 8.000 11.500

59

7 Buka kateter 7.500 10.000 17.500

8 Ganti Balut Kecil 7.500 10.000 17.500

9 Ganti Balut Sedang 7.500 11.500 19.000

10 Ganti Balut Besar 7.500 13.000 20.500

11

Debridemen / Rawat luka bakar (K)

7.500 10.000 17.500

12

Debridemen / Rawat luka bakar (S)

7.500 17.500 25.000

13

Debridemen / Rawat luka bakar (B)

7.500 23.000 30.500

14 Dilatasi Phimosis 10.000 16.500 26.500

15 Ekstraksi Kuku 10.000 32.500 42.500

16 Explorasi Benda Asing

10.000 32.500 42.500

17 Exteasi Clavus 20.000 49.000 69.000

18 Exteasi Kelloid Kecil 20.000 49.000 69.000

19 Insisi Kecil 10.000 13.000 23.000

20 Insisi Besar 10.000 32.500 42.500

21 Jahit Luka < 5 (L/D) 7.500 16.500 24.000

22 Jahit Luka 5-9 (L/D) 7.500 26.000 33.500

60

23 Jahit luka > 10 (L/D) 7.500 32.500 40.000

24 Nebulizer 3.500 9.500 13.000

25 Pasang Collar Neck 7.500 16.500 24.000

26 Pasang Kateter 7.500 16.500 24.000

27 Ps Ransel Verban Anak

7.500 23.000 30.500

28 Ps Ransel Verban Dws

7.500 26.000 33.500

29 Ps Gyps Tangan/Kaki

15.000 49.000 64.000

30 Ps GypsTungkai/Lengan

15.000 65.000 80.000

31 Penis terjepit Resleting

7.500 32.500 40.000

32 Pasang tampon hidung

10.000 10.000 20.000

33 Pelepasan tampon hidung

10.000 10.000 20.000

34 Pasang scoorsteen 1.000 3.000 4.000

35 Punksi Hematom Besar

7.500 16.500 24.000

36 Punksi Hematom kecil

7.500 10.000 17.500

61

37 Pasang infus 3.000 4.500 7.500

38 Pasang Oksigen 1.000 3.500 4.500

39 Rectal Touche 7.500 10.000 17.500

40 Skin test 2.000 3.500 5.500

41 Spalk Kecil 7.500 10.000 17.500

42 Spalk Sedang 10.000 11.500 21.500

43 Spalk Besar 12.500 13.000 25.500

44 Spliting gyps 1.500 3.500 5.000

45 Sircumsisi 7.500 32.500 40.000

46 Suction 2.000 3.500 5.500

47 Suntik Intraarticuler 7.500 23.000 30.500

48 Suntik Kelloid 7.500 23.000 30.500

49 Suntik subcutan 2.000 3.500 5.500

50 Test Rumplee lead 1.500 3.500 5.000

51 Wound Toilet 7.500 10.000 17.500

TARIF KELAS PERAWATAN

KLS JASA SARANA (RP)

JASA PELAYANAN (RP)

JUMLAH (RP)

III 7.975 14.025 22.000

II 14.950 28.050 43.000

62

I 29.900 56.100 86.000

Utama 37.375 70.125 107.500 PAV 45.850 84.150 130.000

Keterangan :

Tarif Kamar Rawat Inap belum termasuk biaya makan pasien Visite Dokter dilakukan 2 kali oleh dokter spesialis dan dokter umum, Selama dalam masa perawatan setiap pasien rawat inap dikenakan biaya administrasi sebesar 10 % dari tarif kamar

TARIF KELAS PERAWATAN RUANG INTENSIF

NO KATEGORI JASA

SARANA (RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

1 Non Kelas 72.000 84.000 156.000

63

TARIF AKOMODASI BAGI PENUNGGU


SARANA (RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

1 Sewa kamar. pemeliharaan

10.000 3.000

13.000

TARIF CASE MANAGER

LAMA HARI RAWAT KELAS JASA PELAYANAN (RP)

< 5 Hari PAVILIUN 16.500

UTAMA 13.000

I 10.000

II 6.500

III 3.500

5 s.d 10 Hari PAVILIUN 33.000

UTAMA 26.000

I 20.000

II 13.000

III 6.500

64

11 s.d 15 Hari PAVILIUN 49.000

UTAMA 39.000

I 29.500

II 20.000

III 10.000

> 15 Hari PAVILIUN 65.000

UTAMA 52.000

I 39.000

II 26.000

III 13.000

RAWAT JALAN & IGD RAJAL 1.000

IGD 1.000

Keterangan :

Tarif case manager untuk pasien rawat inap dikenakan sekali selama pasien dirawat sesuai dengan lama hari rawatnya Tarif case manager untuk pasien rawat jalan dan IGD dikenakan setiap berkunjung

65

TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP


SARANA (RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

1 SEDERHANA I

Kelas III 1.000 1.500 2.500

Kelas II 1.000 3.500 4.500

Kelas I 1.000 5.000 6.000

Utama 1.000 6.500 7.500

Paviliun 1.000 8.500 9.500

2 SEDERHANA II

Kelas III 2.000 2.500 4.500

Kelas II 2.000 4.500 6.500

Kelas I 2.000 6.500 8.500

Utama 2.000 8.500 10.500

Paviliun 2.000 10.000 12.000

66

3 SEDERHANA III

Kelas III 3.500 4.500 8.000

Kelas II 3.500 9.000 12.500

Kelas I 3.500 12.500 16.000

Utama 3.500 16.000 19.500

Paviliun 3.500 19.000 22.500

TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN KHUSUS RUANG ICU


SARANA (RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

1 Activity Daily Living (ADL)

7.500 13.000 20.500

2 Ekstubasi 5.000 10.000 15.000

3 Monitoring hemodinamik

10.000 16.500 26.500

4 Pemasangan CVP 25.000 23.000 48.000

5 Pemasangan DC Shock

15.000 23.000 38.000

6 Pemasangan ET 15.000 23.000 38.000

67

7 Pemasangan infuse pump

17.500 23.000 40.500

8 Pemasangan syringepump

17.500 23.000 40.500

9 Pemasangan vena sectio

25.000 65.000 90.000

10 Pemasangan ventilator 25.000 26.000 51.000

11

Resusitasi Jantung Paru / RJASA PELAYANAN (RP)

15.000

16.500 31.500

TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF (BIUS OLEH PENATA ANESTESI)

NO KATEGORI

KATEGORI JASA SARANA (RP) JASA

PELAYANAN (RP)

OR MINOR

OR MAYOR

1 SEDERHANA

a. III 150.000 250.000 16.500

b. II 150.000 250.000 27.000

c. I 150.000 250.000 42.500

d. UTAMA 150.000 250.000 73.000

e. PAVILIUN 150.000 250.000 89.000

2 KECIL

68

a. III 150.000 250.000 50.000

b. II 150.000 250.000 81.500

c. I 150.000 250.000 133.500

d. UTAMA 150.000 250.000 211.000

e. PAVILIUN 150.000 250.000 313.000

3 SEDANG

a. III 150.000 250.000 136.500

b. II 150.000 250.000 246.000

c. I 150.000 250.000 382.500

d. UTAMA 150.000 250.000 346.000

e. PAVILIUN 150.000 250.000 765.000

4 BESAR KECIL

a. III 150.000 250.000 218.500

b. II 150.000 250.000 369.500

c. I 150.000 250.000 570.500 d. UTAMA 150.000 250.000 819.000

e. PAVILIUN 150.000 250.000 1.092.000

5 BESAR BESAR

a. III 150.000 250.000 246.000

b. II 150.000 250.000 437.000

69

c. I 150.000 250.000 710.000

d. UTAMA 150.000 250.000 928.500

e. PAVILIUN 150.000 250.000 1.365.000

6 KHUSUS

a. III 150.000 250.000 420.000

b. II 150.000 250.000 840.000

c. I 150.000 250.000 1.260.000

d. UTAMA 150.000 250.000 1.680.000

e. PAVILIUN 150.000 250.000 2.520.000 Keterangan :Tindakan Cito JASA PELAYANAN (Rp) ditambah 25 %

TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF (BIUS OLEH DOKTER ANESTESI)

NO KATEGORI

KATEGORI JASA SARANA (RP) JASA

PELAYANAN (RP)

OR MINOR OR MAYOR

1 SEDERHANA

a. III 150.000 250.000 18.000

b. II 150.000 250.000 30.000

c. I 150.000 250.000 47.000

70

d. UTAMA 150.000 250.000 81.000

e. PAVILIUN 150.000 250.000 98.000

2 KECIL

a. III 150.000 250.000 55.000

b. II 150.000 250.000 89.500

c. I 150.000 250.000 147.500

d. UTAMA 150.000 250.000 233.000

e. PAVILIUN 150.000 250.000 346.500

3 SEDANG

a. III 150.000 250.000 150.500

b. II 150.000 250.000 271.000

c. I 150.000 250.000 421.000

d. UTAMA 150.000 250.000 601.500

e. PAVILIUN 150.000 250.000 842.000

4 BESAR KECIL

a. III 150.000 250.000 240.500

b. II 150.000 250.000 408.000

c. I 150.000 250.000 628.500

d. UTAMA 150.000 250.000 902.000

e. PAVILIUN 150.000 250.000 1.202.500

5 BESAR BESAR

71

a. III 150.000 250.000 271.000

b. II 150.000 250.000 481.000

c. I 150.000 250.000 782.000

d. UTAMA 150.000 250.000 1.022.500

e. PAVILIUN 150.000 250.000 1.503.500

6 KHUSUS

a. III 150.000 250.000 462.500

b. II 150.000 250.000 925.000

c. I 150.000 250.000 1.387.500

d. UTAMA 150.000 250.000 1.850.000

e. PAVILIUN 150.000 250.000 2.775.000

Keterangan : Tindakan Cito JASA PELAYANAN (Rp) ditambah 25%

TARIF TINDAKAN PERSALINAN

NO JENIS TINDAKAN

JASA SARANA

(RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

I PERSALINAN NORMAL

Oleh Bidan

Paviliun 100.000 150.000 250.000

72

VIP 85.000 107.000 192.000

Kelas I 57.500 76.500 134.000

Kelas II 36.000 55.000 91.000

Kelas III 27.500 39.000 66.500

Oleh Dokter Umum

Paviliun 100.000 225.000 325.000

VIP 85.000 160.500 245.500

Kelas I 57.500 115.000 172.500

Kelas II 36.000 82.000 118.000

Kelas III 27.500 58.500 86.000

Oleh Dokter Spesialis

Paviliun 100.000 299.000 399.000

VIP 85.000 214.000 299.000

Kelas I 57.500 210.500 268.000

Kelas II 36.000 109.500 145.500

Kelas III 27.500 78.000 105.500

II PERSALINAN PATOLOGI

Oleh Dokter Umum

Paviliun 100.000 312.000 412.000

VIP 85.000 223.000 308.000

73

Kelas I 57.500 160.000 217.500

Kelas II 36.000 114.000 150.000

Kelas III 27.500 81.500 109.000


Paviliun 100.000 497.000 597.000

VIP 85.000 357.000 442.000

Kelas I 57.500 255.000 312.500

Kelas II 36.000 182.000 218.000

Kelas III 27.500 130.000 157.500

TARIF MOW / MOP

JENIS TINDAKAN JASA

SARANA (RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

MOW / MOP

Paviliun 130.000 351.000 481.000

VIP 115.000 223.500 338.500

Kelas I 70.000 162.500 232.500

Kelas II 50.000 81.500 131.500

Kelas III 32.000 41.000 73.000

74

TARIF BAYI BARU LAHIR

NO

PERAWATAN BAYI BARU LAHIR

JASA SARANA

(RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

1 AKOMODASI

Tanpa incubator 14.950 18.550 33.500

Dengan Incubator 46.950 18.550 65.500

2 RESUSITASI

Oleh Dokter Umum atau Bidan

Paviliun 25.000 50.000 75.000

VIP 25.000 36.000 61.000

Kelas I 25.000 25.500 50.500

Kelas II 25.000 18.500 43.500

Kelas III 25.000 13.000 38.000


Paviliun 25.000 203.500 228.500

VIP 25.000 138.500 163.500

Kelas I 25.000 106.000 131.000

Kelas II 25.000 65.000 90.000

Kelas III 25.000 36.500 61.500

75

TARIFPELAYANALABORATORIUM

NO JENIS

PEMERIKSAAN

JASA SARANA

(RP)

JASA PELAYANA

N (RP) JUMLAH (RP)

I HEMATOLOGI

1 DLO [ Darah Lengkap Otomatis)

Paviliun 4.000 11.000 15.000

VIP 4.000 8.000 12.000

Kelas I 4.000 6.000 10.000

Kelas II 4.000 4.000 8.000

Kelas III 4.000 2.500 6.500

2 Hemoglobin/Hb

Paviliun 1.000 4.500 5.500

VIP 1.000 3.500 4.500

Kelas I 1.000 2.500 3.500

Kelas II 1.000 1.500 2.500

Kelas III 1.000 1.000 2.000

3 JUMLAH (Rp) lekosit / AL

Paviliun 1.000 4.500 5.500

VIP 1.000 3.500 4.500

Kelas I 1.000 2.500 3.500

Kelas II 1.000 1.500 2.500

76

Kelas III 1.000 1.000 2.000

4 LED

Paviliun 2.000 4.500 6.500

VIP 2.000 3.500 5.500

Kelas I 2.000 2.500 4.500

Kelas II 2.000 1.500 3.500

Kelas III 2.000 1.000 3.000

5 Diftell/hitung jenis leukosit

Paviliun 1.350 5.150 6.500

VIP 1.350 3.650 5.000

Kelas I 1.350 2.650 4.000

Kelas II 1.350 2.150 3.500

Kelas III 1.350 1.150 2.500

6 MDT/Morfologi Darah

Paviliun 1.350 17.150 18.500

VIP 1.350 12.650 14.000

Kelas I 1.350 9.150 10.500

Kelas II 1.350 6.650 8.000

Kelas III 1.350 4.150 5.500

77

7 Morfologi eritrosit

Paviliun 1.350 7.150 8.500

VIP 1.350 5.150 6.500

Kelas I 1.350 3.650 5.000

Kelas II 1.350 2.650 4.000

Kelas III 1.350 1.650 3.000

8 JUMLAH (Rp) trombosit / AT

Paviliun 1.125 7.375 8.500

VIP 1.125 5.375 6.500

Kelas I 1.125 3.875 5.000

Kelas II 1.125 2.375 3.500

Kelas III 1.125 1.375 2.500

9 Hematokrit

Paviliun 1.250 4.250 5.500

VIP 1.250 3.250 4.500

Kelas I 1.250 2.250 3.500

Kelas II 1.250 1.750 3.000

Kelas III 1.250 1.250 2.500

10 CT / Masa pembekuan

78

Paviliun 650 4.350 5.000

VIP 650 3.350 4.000

Kelas I 650 2.350 3.000

Kelas II 650 1.850 2.500

Kelas III 650 1.350 2.000

11 BT / Masa perdarahan

Paviliun 500 4.500 5.000

VIP 500 3.500 4.000

Kelas I 500 2.500 3.000

Kelas II 500 1.500 2.000

Kelas III 500 1.000 1.500

12 Malaria

Paviliun 1.000 5.000 6.000

VIP 1.000 4.000 5.000

Kelas I 1.000 2.500 3.500

Kelas II 1.000 2.000 3.000

Kelas III 1.000 1.500 2.500

13 Golongan Darah

Paviliun 500 3.500 4.000

VIP 500 2.500 3.000

79

Kelas I 500 2.000 2.500

Kelas II 500 1.500 2.000

Kelas III 500 1.000 1.500

14 JUMLAH (Rp) Eritrosit

Paviliun 1.650 4.350 6.000

VIP 1.650 3.350 5.000

Kelas I 1.650 2.350 4.000

Kelas II 1.650 1.850 3.500

Kelas III 1.650 1.350 3.000

II URINE

1 Urine Rutin (3 parameter )

Paviliun 1.000 5.000 6.000

VIP 1.000 4.000 5.000

Kelas I 1.000 2.500 3.500

Kelas II 1.000 2.000 3.000

Kelas III 1.000 1.500 2.500

2 Urine Lengkap (10 parameter. sedimen)

Paviliun 1.000 5.000 6.000

80

VIP 1.000 4.000 5.000

Kelas I 1.000 2.500 3.500

Kelas II 1.000 2.000 3.000

Kelas III 1.000 1.500 2.500

3 Sedimen urine

Paviliun 1.000 3.500 4.500

VIP 1.000 2.500 3.500

Kelas I 1.000 2.000 3.000

Kelas II 1.000 1.500 2.500

Kelas III 1.000 1.000 2.000

4 Protein urine

Paviliun 975 2.025 3.000

VIP 975 1.525 2.500

Kelas I 975 1.025 2.000

Kelas II 975 525 1.500

Kelas III 975 25 1.000

5 Reduksi urine

Paviliun 850 2.150 3.000

VIP 850 1.650 2.500

Kelas I 850 1.150 2.000

Kelas II 850 650 1.500

81

Kelas III 850 150 1.000

6 Bj Urine 24 jam

Paviliun 1.450 4.050 5.500

VIP 1.450 3.050 4.500

Kelas I 1.450 2.050 3.500

Kelas II 1.450 1.550 3.000

Kelas III 1.450 1.050 2.500

7 Tes Kehamilan

Paviliun 1.000 5.500 6.500

VIP 1.000 4.000 5.000

Kelas I 1.000 2.500 3.500

Kelas II 1.000 2.000 3.000

Kelas III 1.000 1.500 2.500

III ANALISA SPERMA

Paviliun 2.000 18.000 20.000

VIP 2.000 13.000 15.000

Kelas I 2.000 10.000 12.000

Kelas II 2.000 6.500 8.500

Kelas III 2.000 4.000 6.000

IV IMUNO

82

SEROLOGI

1 HBs Ag Kwalitatif

Paviliun 3.000 9.000 12.000

VIP 3.000 6.000 9.000

Kelas I 3.000 4.500 7.500

Kelas II 3.000 3.500 6.500

Kelas III 3.000 2.000 5.000

2 HBs Ag Kwantitatif

Paviliun 10.000 18.000 28.000

VIP 10.000 13.000 23.000

Kelas I 10.000 9.000 19.000

Kelas II 10.000 6.500 16.500

Kelas III 10.000 4.000 14.000

3 Dengue IgG / IgM

Paviliun 2.100 10.900 13.000

VIP 2.100 7.900 10.000

Kelas I 2.100 5.400 7.500

Kelas II 2.100 3.900 6.000

Kelas III 2.100 2.400 4.500

4 T 4

83

Paviliun 17.500 37.500 55.000

VIP 17.500 26.500 44.000

Kelas I 17.500 19.000 36.500

Kelas II 17.500 13.500 31.000

Kelas III 17.500 8.500 26.000

5 T 3

Paviliun 17.500 37.500 55.000

VIP 17.500 26.500 44.000

Kelas I 17.500 19.000 36.500

Kelas II 17.500 13.500 31.000

Kelas III 17.500 8.500 26.000

6 FT 4

Paviliun 20.000 37.500 57.500

VIP 20.000 26.500 46.500

Kelas I 20.000 19.000 39.000

Kelas II 20.000 13.500 33.500

Kelas III 20.000 8.500 28.500

7 TSHs

Paviliun 20.500 50.000 70.500

VIP 20.500 35.500 56.000

Kelas I 20.500 25.500 46.000

84

Kelas II 20.500 20.000 40.500

Kelas III 20.500 12.000 32.500

8 Toxoplasma IgG

Paviliun 10.000 495.000 505.000

VIP 10.000 35.500 45.500

Kelas I 10.000 25.500 35.500

Kelas II 10.000 18.000 28.000

Kelas III 10.000 11.000 21.000

9 Toxoplasma IgM

Paviliun 10.000 50.000 60.000

VIP 10.000 35.500 45.500

Kelas I 10.000 25.500 35.500

Kelas II 10.000 18.000 28.000

Kelas III 10.000 11.000 21.000

10 Rubella IgG

Paviliun 7.000 18.000 25.000

VIP 7.000 13.000 20.000

Kelas I 7.000 9.500 16.500

Kelas II 7.000 6.500 13.500

Kelas III 7.000 4.000 11.000

11 Rubella Igm

85

Paviliun 20.000 44.500 64.500

VIP 20.000 31.500 51.500

Kelas I 20.000 22.500 42.500

Kelas II 20.000 16.500 36.500

Kelas III 20.000 10.000 30.000

12 Anti HBs Kwalitatif

Paviliun 3.000 9.000 12.000

VIP 3.000 6.500 9.500

Kelas I 3.000 4.500 7.500

Kelas II 3.000 3.500 6.500

Kelas III 3.000 2.500 5.500

13 Anti HBs Kwantitatif

Paviliun 10.000 18.000 28.000

VIP 10.000 13.000 23.000

Kelas I 10.000 9.500 19.500

Kelas II 10.000 6.500 16.500

Kelas III 10.000 4.000 14.000

14 Widal

Paviliun 1.500 7.500 9.000

86

VIP 1.500 5.500 7.000

Kelas I 1.500 4.000 5.500

Kelas II 1.500 3.000 4.500

Kelas III 1.500 2.000 3.500

V FACES RUTIN

Paviliun 2.000 9.000 11.000

VIP 2.000 6.500 8.500

Kelas I 2.000 4.500 6.500

Kelas II 2.000 3.500 5.500

Kelas III 2.000 2.500 4.500

VI HEMATES

Paviliun 2.000 7.500 9.500

VIP 2.000 5.500 7.500

Kelas I 2.000 4.000 6.000

Kelas II 2.000 7.000 9.000

Kelas III 2.000 4.500 6.500

VII MIKROBILOGI

1 BTA

Paviliun 1.500 7.500 9.000

VIP 1.500 5.500 7.000

87

Kelas I 1.500 4.000 5.500

Kelas II 1.500 3.000 4.500

Kelas III 1.500 2.000 3.500

2 Vagina / Uretra sekret

Paviliun 2.450 7.550 10.000

VIP 2.450 5.550 8.000

Kelas I 2.450 4.050 6.500

Kelas II 2.450 3.050 5.500

Kelas III 2.450 2.050 4.500

3 Kultur Identifikasi dan resistensi urine

Paviliun 10.000 44.500 54.500

VIP 10.000 32.000 42.000

Kelas I 10.000 23.000 33.000

Kelas II 10.000 16.500 26.500

Kelas III 10.000 10.000 20.000

4 Kultur Identifikasi.resistensi darah dan cairan tubuh

Paviliun 10.000 44.500 54.500

VIP 10.000 32.000 42.000

Kelas I 10.000 23.000 33.000

Kelas II 10.000 16.500 26.500

Kelas III 10.000 10.000 20.000

88

5 Kultur Identifikasi.resistensi pus sputum

Paviliun 10.000 44.500 54.500

VIP 10.000 32.000 42.000

Kelas I 10.000 23.000 33.000

Kelas II 10.000 16.500 26.500

Kelas III 10.000 10.000 20.000

VIII KIMIA

SEDANG

1 Albumin

Paviliun 1.500 7.500 9.000

VIP 1.500 5.500 7.000

Kelas I 1.500 4.000 5.500

Kelas II 1.500 3.000 4.500

Kelas III 1.500 2.000 3.500

2 Protein total

Paviliun 1.500 7.500 9.000

VIP 1.500 5.500 7.000

Kelas I 1.500 4.000 5.500

Kelas II 1.500 3.000 4.500

Kelas III 1.500 2.000 3.500

89

3 Bilirubin total

Paviliun 1.500 7.500 9.000

VIP 1.500 5.500 7.000

Kelas I 1.500 4.000 5.500

Kelas II 1.500 3.000 4.500

Kelas III 1.500 2.000 3.500

4 Bilirubin Direk

Paviliun 1.500 7.500 9.000

VIP 1.500 5.500 7.000

Kelas I 1.500 4.000 5.500

Kelas II 1.500 3.000 4.500

Kelas III 1.500 2.000 3.500

5 SGOT

Paviliun 1.500 7.500 9.000

VIP 1.500 5.500 7.000

Kelas I 1.500 4.000 5.500

Kelas II 1.500 3.000 4.500

Kelas III 1.500 2.000 3.500

6 SGPT

Paviliun 1.500 7.500 9.000

90

VIP 1.500 5.500 7.000

Kelas I 1.500 4.000 5.500

Kelas II 1.500 3.000 4.500

Kelas III 1.500 2.000 3.500

7 Gama GT

Paviliun 1.500 9.000 10.500

VIP 1.500 6.500 8.000

Kelas I 1.500 4.500 6.000

Kelas II 1.500 3.500 5.000

Kelas III 1.500 2.500 4.000

8 Alkali Phosphatase

Paviliun 1.500 7.500 9.000

VIP 1.500 5.500 7.000

Kelas I 1.500 4.000 5.500

Kelas II 1.500 3.000 4.500

Kelas III 1.500 2.000 3.500 9 Ureum

Paviliun 1.500 7.500 9.000

VIP 1.500 5.500 7.000

Kelas I 1.500 4.000 5.500

Kelas II 1.500 3.000 4.500

91

Kelas III 1.500 2.000 3.500

10 Kreatinin

Paviliun 1.500 7.500 9.000

VIP 1.500 5.500 7.000

Kelas I 1.500 4.000 5.500

Kelas II 1.500 3.000 4.500

Kelas III 1.500 2.000 3.500

11 Asam Urat

Paviliun 1.500 7.500 9.000

VIP 1.500 5.500 7.000

Kelas I 1.500 4.000 5.500

Kelas II 1.500 3.000 4.500

Kelas III 1.500 2.000 3.500

12 Glucosa / GD

Paviliun 1.500 5.500 7.000

VIP 1.500 4.000 5.500

Kelas I 1.500 3.000 4.500

Kelas II 1.500 2.000 3.500

Kelas III 1.500 1.500 3.000

13 Glucosa stik

Paviliun 1.000 5.500 6.500

92

VIP 1.000 4.000 5.000

Kelas I 1.000 3.000 4.000

Kelas II 1.000 2.000 3.000

Kelas III 1.000 1.500 2.500

14 Cholesterol

Paviliun 1.500 7.500 9.000

VIP 1.500 5.500 7.000

Kelas I 1.500 4.000 5.500

Kelas II 1.500 3.000 4.500

Kelas III 1.500 2.000 3.500

CANGGIH

1 Trigycerida

Paviliun 2.000 9.000 11.000

VIP 2.000 6.500 8.500

Kelas I 2.000 4.500 6.500

Kelas II 2.000 3.500 5.500

Kelas III 2.000 2.500 4.500

2 HDL Cholesterol / LDL

Paviliun 2.000 9.000 11.000

VIP 2.000 6.500 8.500

93

Kelas I 2.000 4.500 6.500

Kelas II 2.000 3.500 5.500

Kelas III 2.000 2.500 4.500

3 CK MB

Paviliun 2.000 14.500 16.500

VIP 2.000 10.500 12.500

Kelas I 2.000 7.500 9.500

Kelas II 2.000 5.500 7.500

Kelas III 2.000 4.500 6.500

4 CK NAC

Paviliun 2.000 14.500 16.500

VIP 2.000 10.500 12.500

Kelas I 2.000 7.500 9.500

Kelas II 2.000 5.500 7.500

Kelas III 2.000 3.500 5.500

5 Elektrolit

Paviliun 10.000 27.000 37.000

VIP 10.000 19.500 29.500

Kelas I 10.000 14.000 24.000

Kelas II 10.000 10.000 20.000

Kelas III 10.000 6.000 16.000

94

6 Narkoba (MOR.AMP.BZO)

Paviliun 9.000 27.000 36.000

VIP 9.000 19.500 28.500

Kelas I 9.000 14.000 23.000

Kelas II 9.000 10.000 19.000

Kelas III 9.000 6.000 15.000

TARIF PELAYANAN PATOLOGI ANATOMI

JENIS PEMERIKSAAN

JASA SARANA

(RP)

JASA PELAYANA

N (RP) JUMLAH (RP)

OPERASI

Setiap jenis operasi 155.000 20.000 175.000

Lebih dari 1(satu) organ 310.000 40.000 350.000

BIOPSI / KEROKAN

Setiap jenis operasi 140.000 15.000 155.000


SITOLOGI

95

Tanpa blok 120.000 15.000 135.000

Dengan blok (cytospin) 135.000 20.000 155.000

FNA / TTB (maksimum 5 slide) 165.000 20.000 185.000

POTONG BEKU / FROZEN SECTION

Per organ 265.000 20.000 285.000


PAP SMEAR

Biasa 110.000 15.000 125.000

Liquid based 140.000 15.000 155.000

IMUNOHISTOKIMIA

1 (satu anti bodi) 215.000 20.000 235.000

Lebih dari 1(satu) antibodi 365.000 20.000 385.000

Panel (maksimum 4 antibodi) 765.000 20.000 785.000

TARIF PELAYANAN RADIOLOGI

NO JENIS TINDAKAN JASA JASA JUMLA

96

SARANA

(RP)

PELAYANAN (RP)

H (RP)

I PEMERIKSAAN DASAR

1 Abdomen /BNO Anak

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 23.500 26.500

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

2 Abdomen /BNO Dws

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 23.500 26.500

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

3 Abdomen 3 pss Anak

Paviliun 9.000 61.000 70.000

Utama 9.000 43.500 52.500

Kelas I 9.000 31.000 40.000

Kelas II 9.000 22.500 31.500

97

Kelas III 9.000 13.500 22.500

4 Abdomen 3 pss Dws

Paviliun 9.000 98.000 107.000

Utama 9.000 70.000 79.000

Kelas I 9.000 50.000 59.000

Kelas II 9.000 36.000 45.000

Kelas III 9.000 21.500 30.500

5 C.V. Cervical 2 posisi

Paviliun 6.000 50.000 56.000

Utama 6.000 36.000 42.000

Kelas I 6.000 25.500 31.500

Kelas II 6.000 18.500 24.500

Kelas III 6.000 11.000 17.000

6 C.V. Cervical Ap-Lt-Ob

Paviliun 6.000 82.000 88.000

Utama 6.000 59.000 65.000

Kelas I 6.000 42.000 48.000

Kelas II 6.000 30.000 36.000

Kelas III 6.000 18.000 24.000

7 C.V. Lumbal 2 posisi

98

Paviliun 6.000 60.000 66.000

Utama 6.000 43.500 49.500

Kelas I 6.000 31.000 37.000

Kelas II 6.000 22.500 28.500

Kelas III 6.000 13.500 19.500

8 C.V. Lumbal Ap-Lt-Ob

Paviliun 6.000 82.500 88.500

Utama 6.000 59.000 65.000

Kelas I 6.000 42.000 48.000

Kelas II 6.000 30.000 36.000

Kelas III 6.000 18.000 24.000

9 C.V. Sacral 2 posisi

Paviliun 6.000 82.500 88.500

Utama 6.000 59.000 65.000

Kelas I 6.000 42.000 48.000

Kelas II 6.000 30.000 36.000

Kelas III 6.000 18.000 24.000

10 C.V. Thoracal 2 posisi

Paviliun 6.000 61.000 67.000

Utama 6.000 43.500 49.500

Kelas I 6.000 31.000 37.000

99

Kelas II 6.000 22.500 28.500

Kelas III 6.000 13.500 19.500

11 C.V. Thoracal Ap-Lt-Ob

Paviliun 12.000 98.000 110.000

Utama 12.000 70.000 82.000

Kelas I 12.000 50.000 62.000

Kelas II 12.000 36.000 48.000

Kelas III 12.000 22.000 34.000

12 Clavicula

Paviliun 3.000 330.000 333.000

Utama 3.000 236.000 239.000

Kelas I 3.000 168.500 171.500

Kelas II 3.000 120.500 123.500

Kelas III 3.000 72.500 75.500

13 Cranium 2 posisi

Paviliun 6.000 66.000 72.000

Utama 6.000 48.000 54.000

Kelas I 6.000 34.000 40.000

Kelas II 6.000 24.000 30.000

Kelas III 6.000 14.500 20.500

100

14 Cranium Mandibula

Paviliun 6.000 50.000 56.000

Utama 6.000 36.000 42.000

Kelas I 6.000 25.500 31.500

Kelas II 6.000 18.500 24.500

Kelas III 6.000 11.500 17.500

15 Cranium Mastoid

Paviliun 6.000 50.000 56.000

Utama 6.000 36.000 42.000

Kelas I 6.000 25.500 31.500

Kelas II 6.000 18.500 24.500

Kelas III 6.000 11.500 17.500

16 Cranium Nasal Lateral

Paviliun 3.000 34.000 37.000

Utama 3.000 24.500 27.500

Kelas I 3.000 17.500 20.500

Kelas II 3.000 12.500 15.500

Kelas III 3.000 7.500 10.500

17 Cranium SPN 1 Posisi

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 34.000 37.000

101

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

18 Cranium SPN 2 posisi

Paviliun 6.000 66.000 72.000

Utama 6.000 47.500 53.500

Kelas I 6.000 34.000 40.000

Kelas II 6.000 24.000 30.000

Kelas III 6.000 14.500 20.500

19 Cranium TMJ

Paviliun 6.000 61.000 67.000

Utama 6.000 43.500 49.500

Kelas I 6.000 31.000 37.000

Kelas II 6.000 22.500 28.500

Kelas III 6.000 13.500 19.500

20 Cranium Towne's

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 24.000 27.000

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

102

21 Dental 1 pss

Paviliun 3.000 27.000 30.000

Utama 3.000 19.500 22.500

Kelas I 3.000 14.000 17.000

Kelas II 3.000 10.000 13.000

Kelas III 3.000 6.000 9.000

22 Dental Panoramic

Paviliun 3.000 41.000 44.000

Utama 3.000 29.500 32.500

Kelas I 3.000 21.000 24.000

Kelas II 3.000 15.000 18.000

Kelas III 3.000 9.000 12.000

23 Extr Atas Antebrachi

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 34.000 37.000

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

24 Extr Atas Elbow joint

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 24.000 27.000

103

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

25 Extr Atas Humerus

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 24.000 27.000

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

26 Extr Atas Manus

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 24.000 27.000

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

27 Extr Atas Phalang/Digiti

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 24.000 27.000

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

104

28 Extr Atas Shoulder joint

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 24.000 27.000

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

29 Extr Atas Wrist joint

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 24.000 27.000

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

30 Extr Bawah Ankle joint

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 24.000 27.000

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

31 Extr Bawah Calcaneus

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 24.000 27.000

105

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

32 Extr Bawah Cruris Anak

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 24.000 27.000

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

33 Extr Bawah Cruris Dws

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 24.000 27.000

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

34 Extr Bawah Femur Ank

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 24.000 27.000

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

106

35 Extr Bawah Femur Dws

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 24.000 27.000

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

36 Extr Bawah Genu

Paviliun 6.000 33.000 39.000

Utama 6.000 24.000 30.000

Kelas I 6.000 17.000 23.000

Kelas II 6.000 12.000 18.000

Kelas III 6.000 7.500 13.500

37 Extr Bawah Pedis

Paviliun 6.000 50.000 56.000

Utama 6.000 36.000 42.000

Kelas I 6.000 25.500 31.500

Kelas II 6.000 18.500 24.500

Kelas III 6.000 11.500 17.500

38 Pelvis/Coxae Anak 3.000 12.000 15.000

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 24.000 27.000

107

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 8.000 11.000

39 Pelvis/Coxae Dws

Paviliun 3.000 41.000 44.000

Utama 3.000 30.000 33.000

Kelas I 3.000 21.000 24.000

Kelas II 3.000 15.000 18.000

Kelas III 3.000 9.000 12.000

40 Scapula 1 pss

Paviliun 3.000 33.000 36.000

Utama 3.000 24.000 27.000

Kelas I 3.000 17.000 20.000

Kelas II 3.000 12.000 15.000

Kelas III 3.000 7.500 10.500

41 Scapula 2 pss

Paviliun 6.000 66.000 72.000

Utama 6.000 48.000 54.000

Kelas I 6.000 34.000 40.000

Kelas II 6.000 24.000 30.000

Kelas III 6.000 14.500 20.500

108

42 Thorax 2 posisi Anak

Paviliun 6.000 66.000 72.000

Utama 6.000 47.500 53.500

Kelas I 6.000 34.000 40.000

Kelas II 6.000 24.000 30.000

Kelas III 6.000 14.500 20.500

43 Thorax 2 posisi Dws

Paviliun 6.000 82.500 88.500

Utama 6.000 59.000 65.000

Kelas I 6.000 42.000 48.000

Kelas II 6.000 30.000 36.000

Kelas III 6.000 18.000 24.000

44 Thorax PA Anak

Paviliun 3.000 36.000 39.000

Utama 3.000 26.000 29.000

Kelas I 3.000 18.500 21.500

Kelas II 3.000 13.000 16.000

Kelas III 3.000 8.000 11.000

45 Thorax PA Dws

Paviliun 3.000 41.000 44.000

Utama 3.000 29.500 32.500

109

Kelas I 3.000 21.000 24.000

Kelas II 3.000 15.000 18.000

Kelas III 3.000 9.000 12.000

II KHUSUS

46 USG abdomen/ Kepala

Paviliun 4.000 64.500 68.500

Utama 4.000 46.000 50.000

Kelas I 4.000 33.000 37.000

Kelas II 4.000 23.500 27.500

Kelas III 4.000 17.500 21.500

47 USG Kandungan/pelvis

Paviliun 4.000 64.500 68.500

Utama 4.000 46.000 50.000

Kelas I 4.000 33.000 37.000

Kelas II 4.000 23.500 27.500

Kelas III 4.000 14.500 18.500

48 USG Kepala bayi

Paviliun 4.000 64.500 68.500

Utama 4.000 46.000 50.000

Kelas I 4.000 33.000 37.000

Kelas II 4.000 23.500 27.500

110

Kelas III 4.000 14.500 18.500

49 USG Mamae

Paviliun 4.000 64.500 68.500

Utama 4.000 46.000 50.000

Kelas I 4.000 33.000 37.000

Kelas II 4.000 23.500 27.500

Kelas III 4.000 14.500 18.500

50 X Ray Appendicografi

Paviliun 10.000 214.500 224.500

Utama 10.000 153.000 163.000

Kelas I 10.000 109.500 119.500

Kelas II 10.000 78.000 88.000

Kelas III 10.000 47.000 57.000

51 X Ray BNO-IVP

Paviliun 20.000 214.500 234.500

Utama 20.000 153.000 173.000

Kelas I 20.000 109.500 129.500

Kelas II 20.000 78.000 98.000

Kelas III 20.000 47.000 67.000

52 X Ray Colon in Loop 20.000 78.000 98.000

Paviliun 20.000 214.500 234.500

111

Utama 20.000 153.000 173.000

Kelas I 20.000 109.500 129.500

Kelas II 20.000 78.000 98.000

Kelas III 20.000 47.000 67.000

53 X Ray Cystografi

Paviliun 20.000 214.500 234.500

Utama 20.000 153.000 173.000

Kelas I 20.000 109.500 129.500

Kelas II 20.000 78.000 98.000

Kelas III 20.000 47.000 67.000

54 X Ray Fistulografi

Paviliun 20.000 214.500 234.500

Utama 20.000 153.000 173.000

Kelas I 20.000 109.500 129.500

Kelas II 20.000 78.000 98.000

Kelas III 20.000 47.000 67.000

55 X Ray HSG

Paviliun 20.000 214.500 234.500

Utama 20.000 153.000 173.000

Kelas I 20.000 109.500 129.500

Kelas II 20.000 78.000 98.000

112

Kelas III 20.000 47.000 67.000

56 X Ray Oesophagusgrafi

Paviliun 10.000 214.500 224.500

Utama 10.000 153.000 163.000

Kelas I 10.000 109.500 119.500

Kelas II 10.000 78.000 88.000

Kelas III 10.000 47.000 57.000

57 X Ray OMD

Paviliun 20.000 214.500 234.500

Utama 20.000 153.000 173.000

Kelas I 20.000 109.500 129.500

Kelas II 20.000 78.000 98.000

Kelas III 20.000 47.000 67.000

58 X Ray Urethrografi

Paviliun 10.000 214.500 224.500

Utama 10.000 153.000 163.000

Kelas I 10.000 109.500 119.500

Kelas II 10.000 78.000 88.000

Kelas III 10.000 47.000 57.000

III CANGGIH

59 CT Scan Tanpa kontras

113

Paviliun 150.000 401.500 551.500

Utama 150.000 287.000 437.000

Kelas I 150.000 205.000 355.000

Kelas II 150.000 146.500 296.500

Kelas III 150.000 88.000 238.000

60 CT Scan kontras media

Paviliun 150.000 803.000 953.000

Utama 150.000 573.500 723.500

Kelas I 150.000 409.500 559.500

Kelas II 150.000 292.500 442.500

Kelas III 150.000 175.500 325.500

TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

NO JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

SEDERHANA

1 Exercise Lokal

Paviliun 2.100 7.400 9.500

Utama 2.100 5.400 7.500

Kelas I 2.100 3.900 6.000

114

Kelas II 2.100 2.900 5.000

Kelas III 2.100 1.400 3.500

2 Exc Pulley

Paviliun 6.000 7.000 13.000

Utama 6.000 5.000 11.000

Kelas I 6.000 4.000 10.000

Kelas II 6.000 3.000 9.000

Kelas III 6.000 1.500 7.500

3 Static Bycicle

Paviliun 2.600 7.400 10.000

Utama 2.600 5.400 8.000

Kelas I 2.600 4.400 7.000

Kelas II 2.600 3.400 6.000

Kelas III 2.600 1.900 4.500

4 Exc Mats

Paviliun 2.800 7.200 10.000

Utama 2.800 5.200 8.000

Kelas I 2.800 4.200 7.000

Kelas II 2.800 3.200 6.000

Kelas III 2.800 1.700 4.500

5 Exc Gymnic Ball

115

Paviliun 2.800 7.200 10.000

Utama 2.800 5.200 8.000

Kelas I 2.800 4.200 7.000

Kelas II 2.800 3.200 6.000

Kelas III 2.800 1.700 4.500

6 Rehab Wc Table

Paviliun 3.300 7.700 11.000

Utama 3.300 5.700 9.000

Kelas I 3.300 4.700 8.000

Kelas II 3.300 2.700 6.000

Kelas III 3.300 1.700 5.000

7 Massage. Treat c

Paviliun 6.000 7.500 13.500

Utama 6.000 5.500 11.500

Kelas I 6.000 4.000 10.000

Kelas II 6.000 3.000 9.000

Kelas III 6.000 1.500 7.500

8 Standing Table

Paviliun 5.000 7.500 12.500

Utama 5.000 5.500 10.500

Kelas I 5.000 4.000 9.000

116

Kelas II 5.000 3.000 8.000

Kelas III 5.000 1.500 6.500

9 Movable Walker

Paviliun 4.800 7.200 12.000

Utama 4.800 5.200 10.000

Kelas I 4.800 4.200 9.000

Kelas II 4.800 3.200 8.000

Kelas III 4.800 1.200 6.000

10 Shoulder Wheel Exc

Paviliun 3.700 7.300 11.000

Utama 3.700 5.300 9.000

Kelas I 3.700 3.800 7.500

Kelas II 3.700 2.800 6.500

Kelas III 3.700 1.300 5.000

11 IR Kecil

Paviliun 7.000 7.500 14.500

Utama 7.000 5.500 12.500

Kelas I 7.000 4.000 11.000

Kelas II 7.000 3.000 10.000

Kelas III 7.000 1.500 8.500

12 Chest Vibrator

117

Paviliun 7.000 7.500 14.500

Utama 7.000 5.500 12.500

Kelas I 7.000 4.000 11.000

Kelas II 7.000 3.000 10.000

Kelas III 7.000 1.500 8.500

SEDANG

13 Exercise General

Paviliun 3.000 12.000 15.000

Utama 3.000 9.000 12.000

Kelas I 3.000 7.000 10.000

Kelas II 3.000 5.000 8.000

Kelas III 3.000 2.500 5.500

14 Ext Treadmill

Paviliun 7.000 12.500 19.500

Utama 7.000 9.000 16.000

Kelas I 7.000 7.000 14.000

Kelas II 7.000 5.000 12.000

Kelas III 7.000 2.500 9.500

15 Short Wave Diathermi

Paviliun 10.000 12.500 22.500

118

Utama 10.000 9.000 19.000

Kelas I 10.000 7.000 17.000

Kelas II 10.000 5.000 15.000

Kelas III 10.000 2.500 12.500

16 Micro Wave Diathermi

Paviliun 8.000 9.000 17.000

Utama 8.000 6.500 14.500

Kelas I 8.000 4.500 12.500

Kelas II 8.000 3.500 11.500

Kelas III 8.000 2.000 10.000

17 IRR Besar

Paviliun 5.000 9.000 14.000

Utama 5.000 6.500 11.500

Kelas I 5.000 4.500 9.500

Kelas II 5.000 3.500 8.500

Kelas III 5.000 2.000 7.000

18 Cervical Traction

Paviliun 13.000 12.500 25.500

Utama 13.000 9.000 22.000

119

Kelas I 13.000 7.000 20.000

Kelas II 13.000 5.000 18.000

Kelas III 13.000 2.500 15.500

19 Lumbal Traction

Paviliun 13.000 12.500 25.500

Utama 13.000 9.000 22.000

Kelas I 13.000 7.000 20.000

Kelas II 13.000 5.000 18.000

Kelas III 13.000 2.500 15.500

20 Ultra Sonic Aparatus

Paviliun 12.000 12.500 24.500

Utama 12.000 9.000 21.000

Kelas I 12.000 7.000 19.000

Kelas II 12.000 5.000 17.000

Kelas III 12.000 2.500 14.500

21 Audio Treateres

Paviliun 12.000 12.500 24.500

Utama 12.000 9.000 21.000

Kelas I 12.000 7.000 19.000

Kelas II 12.000 5.000 17.000

Kelas III 12.000 2.500 14.500

120

22 Endomed

Paviliun 11.000 12.500 23.500

Utama 11.000 9.000 20.000

Kelas I 11.000 7.000 18.000

Kelas II 11.000 5.000 16.000

Kelas III 11.000 2.500 13.500

23 Parafin Bath

Paviliun 11.000 12.500 23.500

Utama 11.000 9.000 20.000

Kelas I 11.000 7.000 18.000

Kelas II 11.000 5.000 16.000

Kelas III 11.000 2.500 13.500

TARIF PELAYANAN OKUPASI TERAPI

N0 JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

1 Fungsional (ADL)

Paviliun 5.000 12.000 17.000

VIP 5.000 10.000 15.000

Kelas I 5.000 8.000 13.000

121

Kelas II 5.000 6.000 11.000

Kelas III 5.000 4.000 9.000

2 Terapi Perilaku

Paviliun 5.000 15.000 20.000

VIP 5.000 13.000 18.000

Kelas I 5.000 11.000 16.000

Kelas II 5.000 9.000 14.000

Kelas III 5.000 7.000 12.000

3 Kognitis Training

Paviliun 5.000 9.000 14.000

VIP 5.000 8.000 13.000

Kelas I 5.000 7.000 12.000

Kelas II 5.000 5.000 10.000

Kelas III 5.000 4.000 9.000

4 Sensori Motor

Paviliun 5.000 9.000 14.000

VIP 5.000 8.000 13.000

Kelas I 5.000 6.000 11.000

Kelas II 5.000 5.000 10.000

Kelas III 5.000 3.000 8.000

122

TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI

N0 JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

1 16 PF

Paviliun 1.500 11.000 12.500

VIP 1.500 8.000 9.500

Kelas I 1.500 5.500 7.000

Kelas II 1.500 4.000 5.500

Kelas III 1.500 2.500 4.000

2 CFIT

Paviliun 2.250 10.750 13.000

VIP 2.250 7.750 10.000

Kelas I 2.250 5.750 8.000

Kelas II 2.250 4.250 6.500

Kelas III 2.250 2.750 5.000

3 Dinamika Kelompok

123

Organisasi

Paviliun 5.000 43.000 48.000

VIP 5.000 31.000 36.000

Kelas I 5.000 22.000 27.000

Kelas II 5.000 16.000 21.000

Kelas III 5.000 10.000 15.000

4 Diamika Kelompok Pasangan

Paviliun 3.000 36.000 39.000

VIP 3.000 25.500 28.500

Kelas I 3.000 18.500 21.500

Kelas II 3.000 13.000 16.000

Kelas III 3.000 8.000 11.000

5 Eysenck.s Q

Paviliun 3.000 21.500 24.500

VIP 3.000 15.500 18.500

Kelas I 3.000 11.000 14.000

Kelas II 3.000 8.000 11.000

Kelas III 3.000 5.000 8.000

6 Interview

Paviliun 2.250 10.750 13.000

VIP 2.250 7.750 10.000

124

Kelas I 2.250 5.750 8.000

Kelas II 2.250 4.250 6.500

Kelas III 2.250 2.750 5.000

7 IST

Paviliun 3.000 21.500 24.500

VIP 3.000 15.000 18.000

Kelas I 3.000 11.000 14.000

Kelas II 3.000 8.000 11.000

Kelas III 3.000 5.000 8.000

8 J-P

Paviliun 750 7.250 8.000

VIP 750 4.750 5.500

Kelas I 750 3.750 4.500

Kelas II 750 2.750 3.500

Kelas III 750 1.750 2.500

9 Konseling

Paviliun 2.250 15.750 18.000

VIP 2.250 11.250 13.500

Kelas I 2.250 8.250 10.500

Kelas II 2.250 5.750 8.000

Kelas III 2.250 3.250 5.500

125

10 Long Term Play Therapy

Paviliun 5.000 43.000 48.000

VIP 5.000 30.500 35.500

Kelas I 5.000 22.000 27.000

Kelas II 5.000 15.500 20.500

Kelas III 5.000 9.500 14.500

11 Modifikasi Perilaku

Paviliun 2.250 35.750 38.000

VIP 2.250 25.250 27.500

Kelas I 2.250 18.250 20.500

Kelas II 2.250 13.250 15.500

Kelas III 2.250 7.750 10.000

12 NSQ

Paviliun 3.000 31.500 34.500

VIP 3.000 15.500 18.500

Kelas I 3.000 11.000 14.000

Kelas II 3.000 8.000 11.000

Kelas III 3.000 4.500 7.500

13 Rothwell-Miller

Paviliun 3.000 21.500 24.500

126

VIP 3.000 15.000 18.000

Kelas I 3.000 11.000 14.000

Kelas II 3.000 7.500 10.500

Kelas III 3.000 4.500 7.500

14 Shotr Term Play Therapay

Paviliun 3.000 29.000 32.000

VIP 3.000 20.500 23.500

Kelas I 3.000 15.000 18.000

Kelas II 3.000 10.500 13.500

Kelas III 3.000 6.500 9.500

15 SSCT

Paviliun 3.000 14.500 17.500

VIP 3.000 10.500 13.500

Kelas I 3.000 7.500 10.500

Kelas II 3.000 5.500 8.500

Kelas III 3.000 3.500 6.500

16 Terapi Kognitif (Rational Emotif)

Paviliun 2.250 35.750 38.000

VIP 2.250 25.250 27.500

127

Kelas I 2.250 18.250 20.500

Kelas II 2.250 13.250 15.500

Kelas III 2.250 7.750 10.000

17 Terapi Kognitif-Behavior

Paviliun 2.250 35.750 38.000

VIP 2.250 25.250 27.500

Kelas I 2.250 18.250 20.500

Kelas II 2.250 13.250 15.500

Kelas III 2.250 7.750 10.000

18 Terapi Musik

Paviliun 3.000 43.000 46.000

VIP 3.000 30.500 33.500

Kelas I 3.000 22.000 25.000

Kelas II 3.000 16.000 19.000

Kelas III 3.000 9.500 12.500

19 Terapi Relaksasi Iamgery

Paviliun 3.000 43.000 46.000

VIP 3.000 30.500 33.500

Kelas I 3.000 22.000 25.000

Kelas II 3.000 15.500 18.500

128

Kelas III 3.000 9.500 12.500

20 Terapi Relaksasi Otot Progresif

Paviliun 3.000 43.000 46.000

VIP 3.000 30.500 33.500

Kelas I 3.000 22.000 25.000

Kelas II 3.000 15.500 18.500

Kelas III 3.000 9.500 12.500

21 Tes A1

Paviliun 750 5.250 6.000

VIP 750 3.750 4.500

Kelas I 750 2.750 3.500

Kelas II 750 2.250 3.000

Kelas III 750 1.250 2.000

22 A3

Paviliun 750 5.250 6.000

VIP 750 3.750 4.500

Kelas I 750 2.750 3.500

Kelas II 750 2.250 3.000

Kelas III 750 1.250 2.000

23 A5

129

Paviliun 750 5.250 6.000

VIP 750 3.750 4.500

Kelas I 750 2.750 3.500

Kelas II 750 2.250 3.000

Kelas III 750 1.250 2.000

24 Tes Army Alpha

Paviliun 750 10.750 11.500

VIP 750 7.750 8.500

Kelas I 750 5.250 6.000

Kelas II 750 3.750 4.500

Kelas III 750 2.250 3.000

25 Tes BINET

Paviliun 9.000 64.000 73.000

VIP 9.000 46.000 55.000

Kelas I 9.000 33.000 42.000

Kelas II 9.000 23.500 32.500

Kelas III 9.000 14.000 23.000

26 Tes CPM

Paviliun 1.500 14.000 15.500

VIP 1.500 10.000 11.500

Kelas I 1.500 7.000 8.500

130

Kelas II 1.500 5.500 7.000

Kelas III 1.500 3.500 5.000

27 Tes D2

Paviliun 2.250 15.750 18.000

VIP 2.250 11.250 13.500

Kelas I 2.250 8.250 10.500

Kelas II 2.250 5.750 8.000

Kelas III 2.250 3.250 5.500

28 Tes D4

Paviliun 1.500 7.000 8.500

VIP 1.500 5.000 6.500

Kelas I 1.500 3.500 5.000

Kelas II 1.500 2.500 4.000

Kelas III 1.500 1.500 3.000

29 Tes E

Paviliun 2.250 10.750 13.000

VIP 2.250 7.750 10.000

Kelas I 2.250 5.250 7.500

Kelas II 2.250 3.750 6.000

Kelas III 2.250 2.250 4.500

30 Tes EPPS (K5)

131

Paviliun 1.500 18.000 19.500

VIP 1.500 12.500 14.000

Kelas I 1.500 9.000 10.500

Kelas II 1.500 6.500 8.000

Kelas III 1.500 4.000 5.500

31 Tes Grafis

Paviliun 750 5.250 6.000

VIP 750 3.750 4.500

Kelas I 750 2.750 3.500

Kelas II 750 2.250 3.000

Kelas III 750 1.250 2.000

32 Tes Kraeplin

Paviliun 3.000 21.500 24.500

VIP 3.000 15.500 18.500

Kelas I 3.000 11.000 14.000

Kelas II 3.000 8.000 11.000

Kelas III 3.000 5.000 8.000

33 Tes Kuder (M3)

Paviliun 2.250 24.750 27.000

VIP 2.250 17.750 20.000

Kelas I 2.250 12.750 15.000

132

Kelas II 2.250 9.250 11.500

Kelas III 2.250 5.250 7.500

34 Tes PaPiKostick

Paviliun 1.500 14.000 15.500

VIP 1.500 10.000 11.500

Kelas I 1.500 7.000 8.500

Kelas II 1.500 5.500 7.000

Kelas III 1.500 3.500 5.000

35 Tes Pauli

Paviliun 5.000 21.500 26.500

VIP 5.000 15.500 20.500

Kelas I 5.000 11.000 16.000

Kelas II 5.000 8.000 13.000

Kelas III 5.000 5.000 10.000

36 Tes Ruang Bidang

Paviliun 1.500 5.500 7.000

VIP 1.500 4.000 5.500

Kelas I 1.500 3.000 4.500

Kelas II 1.500 2.000 3.500

Kelas III 1.500 1.500 3.000

37 Tes SPM

133

Paviliun 1.500 14.000 15.500

VIP 1.500 10.000 11.500

Kelas I 1.500 7.000 8.500

Kelas II 1.500 5.500 7.000

Kelas III 1.500 3.500 5.000

38 Tes WAIS

Paviliun 6.750 48.250 55.000

VIP 6.750 34.250 41.000

Kelas I 6.750 24.750 31.500

Kelas II 6.750 17.750 24.500

Kelas III 6.750 10.750 17.500

39 Tes Wartegg

Paviliun 3.000 21.500 24.500

VIP 3.000 15.000 18.000

Kelas I 3.000 11.000 14.000

Kelas II 3.000 8.000 11.000

Kelas III 3.000 5.000 8.000

40 Tes WISC

Paviliun 6.750 31.750 38.500

VIP 6.750 22.750 29.500

Kelas I 6.750 16.250 23.000

134

Kelas II 6.750 11.750 18.500

Kelas III 6.750 7.250 14.000

41 Tes WPPSI

Paviliun 6.750 53.750 60.500

VIP 6.750 38.250 45.000

Kelas I 6.750 27.250 34.000

Kelas II 6.750 19.750 26.500

Kelas III 6.750 11.750 18.500

42 TIU

Paviliun 750 10.750 11.500

VIP 750 7.750 8.500

Kelas I 750 5.250 6.000

Kelas II 750 3.750 4.500

Kelas III 750 2.250 3.000

43 Vineland Maturity Scale

Paviliun 1.500 21.500 23.000

VIP 1.500 15.500 17.000

Kelas I 1.500 11.000 12.500

Kelas II 1.500 8.000 9.500

Kelas III 1.500 5.000 6.500

135

44 Woodworth's Q

Paviliun 3.000 21.500 24.500

VIP 3.000 15.000 18.000

Kelas I 3.000 11.000 14.000

Kelas II 3.000 8.000 11.000

Kelas III 3.000 5.000 8.000

PAKET

45 Psikotest Industri Pelaksana

Paviliun 13.500 72.000 85.500

VIP 13.500 51.500 65.000

Kelas I 13.500 37.000 50.500

Kelas II 13.500 26.000 39.500

Kelas III 13.500 15.500 29.000

46 Psikotest Industri Midle Up

Paviliun 23.750 127.250 151.000

VIP 23.750 90.750 114.500

Kelas I 23.750 64.750 88.500

Kelas II 23.750 46.250 70.000

Kelas III 23.750 27.750 51.500

47 Psikotest Pendidikan Minat-Bakat

Paviliun 13.500 48.000 61.500

136

VIP 13.500 34.500 48.000

Kelas I 13.500 24.500 38.000

Kelas II 13.500 17.500 31.000

Kelas III 13.500 10.500 24.000

48 Psikotest Pendidikan Kesiapan Belajar

Paviliun 12.000 64.000 76.000

VIP 12.000 46.000 58.000

Kelas I 12.000 33.000 45.000

Kelas II 12.000 23.500 35.500

Kelas III 12.000 14.000 26.000

TARIF PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA

(RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

1 EEG BRAIN MAPPING

Paviliun 28.000 263.500 291.500

Utama 28.000 188.000 216.000

137

Kelas I 28.000 135.000 163.000

Kelas II 28.000 96.000 124.000

Kelas III 28.000 57.500 85.500

2 EKG

Paviliun 5.000 24.500 29.500

Utama 5.000 17.500 22.500

Kelas I 5.000 12.500 17.500

Kelas II 5.000 9.000 14.000

Kelas III 5.000 5.500 10.500

3 CTG

Paviliun 23.500 76.000 99.500

Utama 23.500 55.500 79.000

Kelas I 23.500 39.000 62.500

Kelas II 23.500 28.000 51.500

Kelas III 23.500 16.500 40.000

4 Electro Cauter

Paviliun 40.000 95.000 135.000

Utama 40.000 68.000 108.000

Kelas I 40.000 48.500 88.500

Kelas II 40.000 35.000 75.000

Kelas III 40.000 21.000 61.000

138

5 Cryosurgery

Paviliun 25.000 85.000 110.000

Utama 25.000 61.000 86.000

Kelas I 25.000 43.500 68.500

Kelas II 25.000 31.000 56.000

Kelas III 25.000 18.500 43.500

TARIF PELAYANAN FARMASI

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH

(RP)

1 Pelayanan Resep

- Per Resep (R/) Obat 650 650

- Per Resep (R/) Alat Kesehatan 300 300

- Ramuan Puyer per 1 bks/capsul 150 150

- Ramuan Salep / 650 650

139

Sirup

2 Konseling (Pelayanan Farmasi Klinik)

- Rawat Jalan 3.000 3.000

- Rawat inap

Kelas III 1.500 1.500

Kelas II 3.000 3.000

Kelas I 4.500 4.500

Utama 6.000 6.000

Pavilyun 8.500 8.500

3 Pelayanan Gas medik

a Oksigen Rawat Inap/ICU 5.000 10.000 15.000

b Oksigen IGD 5.000 6.500 11.500

c Oksigen Transportasi /ambulance 5.000 - 5.000

Keterangan : Harga obat. bahan . alat kesehatan sesuai harga faktur terakhir ditambah 25 %.

Harga oksigen belum termasuk dalam tarif diperhitungkan tersendiri sesuai dengan harga berlaku

Tarif hanya berlaku satu kali selama pasien memperoleh pelayanan di masing-masing Instalasi

140

TARIF PELAYANAN GIZI

NO JENIS

PELAYANAN

JASA SARANA

(RP)

JASA PELAYANAN

(RP) JUMLAH

(RP)

1 Konsultasi Diet Rawat Inap

Paviliun - 7.500 7.500

Utama - 7.000 7.000

Kelas I - 6.000 6.000

Kelas II - 5.000 5.000

Kelas III - 2.500 2.500

2

Pelayanan Produksi. Distribusi Diet

Paviliun - 2.500 2.500

Utama - 2.000 2.000

Kelas I - 1.500 1.500

Kelas II - 1.000 1.000

141

Kelas III - 500 500 Keterangan : Pelayanan Produksi. distribusi diet diperhitungkan

dalam harian

Konsultasi diet rawat inap atas permintaan dokter

PELAYANAN REKAM MEDIS

NO KATEGORI JASA

SARANA

(RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

1 Rawat Jalan - 500 500

2 Rawat Inap

Pavilyun - 2.500 2.500

Utama 2.000 2.000

Kelas I 1.500 1.500

Kls II - 1.000 1.000

Kls III - 500 500

TARIF PELAYANAN MEDIKOLEGAL

JENIS PELAYANAN JASA

SARANA

(RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

Visum et Repertum 1.000 12.000 13.000

142

Keterangan Medis 1.000 15.000 16.000

Asuransi ( Jamsostek. Jasa Raharja. Asuransi lain )

1.500

15.000 16.500

keterangan kelahiran 1.000 2.500 3.500

Keterangan Kematian 1.000 2.500 3.500

Melamar pekerjaan 1.500 5.000 6.500

Kepentingan sekolah 1.500 3.500 5.000

Kursus 1.500 5.000 6.500

Keluar Negeri 1.500 8.500 10.000

Kepentingan pengangkatan PNS 1.500

15.000 16.500

Kepentingan lain 1.500 12.000 13.500

Kepentingan Haji 1.500 12.000 13.500

Calon Bupati & Wakil Bupati

10.000 29.000 39.000

Calon Anggota Dewan & KPU

3.500 11.000 14.500

Keterangan : Tarif belum termasuk biaya pemeriksaan yang diperlukan

Biaya pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan jenisnya berdasarkan tarif kelas II

143

TARIF PEMULASARAAN JENAZAH

NO JENIS PELAYANAN JASA

SARANA

(RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH

(RP)

1 Penitipan jenazah

Jenazah < 1 hari 20.000 6.500 26.500

Jenazah 1-2 hari 30.000 10.000 40.000

Jenazah > 2 hari 45.000 13.000 58.000

2 Perawatan jenazah

Muslim (s/d mengkafani)

40.000 43.000 83.000

Non Muslim 40.000 19.500 59.500

3 Autopsi jenazah 20.000 49.000 69.000

4 Konservasi/pengawetan 30.000 88.000 118.000

5 Penguburan jenazah 20.000 36.000 56.000

Keterangan : Tidak termasuk biaya tenaga penggali kubur.

Penitipan jenazah dihitung perhari.

144

TARIF PELAYANAN TRANSPORTASI PASIEN

JENIS PELAYANAN

PELAYANAN AMBULANCE

JASA SARANA (RP)

BBM

JASA PELAYANAN

(RP) SEWA PEMELIHARAAN

AMBULANCE BIASA DALAM KABUPATEN BANJARNEGARA

Jam 06.00 - 20.00 WIB

Jarak tempuh < 10 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 26.000

Jarak tempuh 10 - < 40 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 45.500

Jarak tempuh > 40 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 65.000

Jam 20.00 - 06.00 WIB

Jarak tempuh < 10 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 32.500

Jarak tempuh 20.000 12.500

(1lt/5 52.000

145

10 – 50 km km)+5lt BBM

Jarak tempuh 50 – 90 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 71.500

AMBULANCE BIASA KELUAR KABUPATEN BANJARNEGARA

Jam 06.00 - 20.00 WIB

Jarak tempuh < 50 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 52.000

Jarak tempuh 50 - < 100 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 71.500

Jarak tempuh 100 -< 200 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 91.000

Jarak tempuh 200 -< 400 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 123.500

Jarak tempuh > 400 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 156.000

Jam 20.00 – 06.00 WIB

Jarak tempuh 20.000 12.500 (1lt/5 65.000

146

< 50 km km)+5lt BBM

Jarak tempuh 50 - < 100 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 84.500

Jarak tempuh 100 -< 200 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 104.000

Jarak tempuh 200 -< 400 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 136.500

Jarak tempuh > 400 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 169.000

AMBULANCE JENAZAH DALAM KABUPATEN BANJARNEGARA

Jam 06.00 – 20.00 WIB

Jarak tempuh < 10 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 26.000

Jarak tempuh 10 - < 40 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 45.500

Jarak tempuh > 40 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 65.000

147

Jam 20.00 – 06.00 WIB

Jarak tempuh < 10 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 32.500

Jarak tempuh 10 - 50 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 52.000

Jarak tempuh 50 - 90 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 71.500

AMBULANCE JENAZAH KELUAR KABUPATEN BANJARNEGARA

Jam 06.00 - 20.00 WIB

Jarak tempuh < 50 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 52.000

Jarak tempuh 50 - < 100 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 71.500

Jarak tempuh 100- < 200 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 91.000

Jarak tempuh 200- < 400 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 123.500

Jarak tempuh > 400 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 156.000

Jam 20.00 - 06.00 WIB

Jarak tempuh < 50 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 65.000

148

Jarak tempuh 50 - < 100 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 84.500

Jarak tempuh 100- < 200 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 104.000

Jarak tempuh 200- < 400 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 136.500

Jarak tempuh > 400 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5lt BBM 169.000

TINDAKAN LAPARASCOPY

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA

(RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

BESAR-BESAR

Kelas III 750.000 1.340.500 2.090.500

Kelas II 750.000 1.608.500 2.358.500

Kelas I 750.000 1.877.000 2.627.000

Utama 750.000 2.145.000 2.895.000

Pavilyun 750.000 2.494.000 3.244.000

KHUSUS

Kelas III 750.000 1.394.000 2.144.000

Kelas II 750.000 1.716.000 2.466.000

149

Kelas I 750.000 2.038.000 2.788.000

Utama 750.000 2.300.000 3.050.000

Pavilyun 750.000 2.681.500 3.431.500 Keterangan : Tarif tersebut belum termasuk biaya sewa kamar

operasi sebesar . 250.000

GENERAL CHEK UP


SARANA (RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH (RP)

LAKI-LAKI

Pemeriksaan Umum 2.500 4.500 7.000

Pemeriksaan internis - 8.500 8.500

Pemeriksaan Mata - 8.500 8.500

Pemeriksaan gigi - 4.500 4.500

Pemeriksaan Radiologi 3.000 15.000 18.000

Pemeriksaan EKG 5.000 9.000 14.000

Pemeriksaan Laboratorium

150

Darah Lengkap 4.000 4.000 8.000

Urine Rutin 1.000 2.000 3.000

Gula Darah 1.500 2.000 3.500

Hbs Ag (kualitatif) 3.000 3.500 6.500

Cholesterol 1.500 3.000 4.500

Triglyserid 2.000 3.500 5.500

SGOT 1.500 3.000 4.500

SGPT 1.500 3.000 4.500

Asam Urat 1.500 3.000 4.500

Ureum 1.500 3.000 4.500

Creatinin 1.500 3.000 4.500


JUMLAH (RP) 32.000 98.000 130.000

WANITA

Pemeriksaan Umum 2.500 4.500 7.000

Pemeriksaan internis - 8.500 8.500

Pemeriksaan kandungan - 8.500 5.000

Tindakan Gynecologi 5.000 5.500 10.500

Pemeriksaan Mata - 8.500 8.500

151

Pemeriksaan gigi - 4.500 4.500

Pemeriksaan Radiologi 3.000 15.000 18.000

Pemeriksaan EkG 5.000 9.000 14.000

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Lengkap 4.000 4.000 8.000

Urine Rutin 1.000 2.000 3.000

Gula Darah 1.500 2.000 3.500

Hbs Ag (kualitatif) 3.000 3.500 6.500

Cholesterol 1.500 3.000 4.500

Triglyserid 2.000 3.500 5.500

SGOT 1.500 3.000 4.500

SGPT 1.500 3.000 4.500

Asam Urat 1.500 3.000 4.500

Ureum 1.500 3.000 4.500

Creatinin 1.500 3.000 4.500

152

Papsmear 110.000 15.000 125.000


JUMLAH (RP) 147.000 127.000 270.500

Keterangan :

• Konsultasi ke spesialis Bedah. saraf dan THT dilakukan bila terdapat indikasi medis dan belum termasuk dalam paket

• Pemeriksaan USG dilakukan bila terdapat indikasi medis dan belum terhitung dalam paket GCU

• Biaya belum termasuk biaya tindakan di setiap poliklinik

• Vaksinasi Hepatitis B hanya dilakukan bagi pasien dengan HbsAg negatif.

TARIF PELAYANAN HEMODIALISA


SARANA (RP)

JASA PELAYANAN

(RP)

JUMLAH

(RP)

Set Hemodialisa Baru 125.000 163.000 288.000

Set Hemodialisa Re-use 100.000 163.000 263.000

153

Keterangan: Bahan dan Alat belum termasuk dalam paket.

TARIF PELAYANAN HOMECARE DALAM KOTA

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(RP)

JASA PELAYANAN (RP)

KUNJUNGAN TINDAKAN

Kunjungan Rumah dalam kota

7.500 Dr.spes : 75.000

Sesuai dengan

tarif kelas II

Dr.Drg : 50.000

Psikolog : 40.000

Kep.Jang : 30.000

Driver :15.000 Keterangan: Untuk kunjungan rumah dalam kota

dikenakan 5 lt BBM.


Cap ttd

154

D J A S R I

lembaran daerah kabupaten banjarnegara tahun...

Documents