7/25/2019 Lembar rekonsiliasi obat

1/1

No RM :

REKONSILIASI OBAT

Nama :

Jenis kelamin : L/P

Tanggal lahir :

Ruang :Tanggal :

REKONSILIASI OBAT DAN DATAR OBAT !AN" DIPAKAI DARI R#MA$

Da%&ar o'a& (ang menim'ulkan alergi :

No Nama o'a& Se'era)a 'era& alergin(a

R : Ringan S : Se*ang

B : Bera&

Mani%es&asi alergi

O'a& (ang *i'a+a *ari rumah ,o'a& *engan rese)- o'a& 'e'as- o'a& &ra*isional.

No Nama o'a& Dosis/%rekuen

si

Bera)a

lama

Alasan

makano'a&

Lanu&kan saa& ra+a&

ina)!a Ti*ak

Tan*a&angan

Dok&er (ang mera+a&