7/25/2019 Lembar Quick Survey

1/2

LEMBAR QUICK SURVEY

PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU TERHADAP HIV/AIDS

ISILAH JAWABAN ANDA PADA LEMBAR YANG TELAH TERSEDIA.

I. IDENTITAS RESPONDENNo. Responden:................................................ (diisi oleh petugas)

1. Umur :........................tahun

2. Jenis Kelamin :1. Laki-laki 2. Perempuan

II. PENGETAHUAN TENTANG HIV/ AIDS

BERILAH TANDA () PADA KOLOM JAWABAN

No Pertanaan !a "idak "idak "ahuMe!"!# $%$ &e'e$ AIDS $%$$* +1 Unggas (#am $ %urung)

2 &a'ing

Kuman

*igitan #n+ing

, *igitan Namuk

C$"$ Pe!$"$ HIV/AIDS e$!-+ u/ungan se0 dengan penderita

13 Pemakaian +arum narko/a suntik /ergantian

11 "rans4usi darah ang terin4eksi 12 %er+a/at tangan dengan penderita

1 %erpelukan dengan penderita

1 %er'iuman

1, %erenang /ersama

15 %atuk6 /ersin

Ge$$ &e%e"-#$ HIV/AIDS+23 7ual muntah

21 8emam /erkepan+angan 9 /ulan

22 8iare lama (91 /ulan)

2 %atuk lama (9 1 /ulan)

C$"$ Pee0$*$ %$ Pe!$"$ HIV+2 "idak melakukan hu/ungan se0

2, etia pada pasangan

25 "idak menggunakan narko/a suntik

III. SIKAP TENTANG HIV/AIDS

; angat etu+u ; etu+u K; Kurang etu+u ";"idak etu+u

N1 Pe"'$#$$ S-2$& SS S KS TS

1 7enurut anda apakah rema+a ang terin4eksi

7/25/2019 Lembar Quick Survey

2/2

6#8 tidak /oleh terus /ersekolah

2 7enurut anda +ika teman anda terin4eksi

6#8 hendakna diku'ilkan

7enurut anda penakit 6#8 adalah

penakit kutukan #pakah anda tidak akan /erteman dengan

penderita 6#8