lembar konsultasi

Jl. Giok I No. 77 Batu Intan – Pangkalpinang 33142 Bangka Belitung – Indonesia Telp. : +62 717 434099, Fax. : +62 717 436863 Website : www.intanmedika.com Email : [email protected] RM 12 LEMBAR KONSULTASI Nomor : …../KIM-RM12/…../20…. Nama Pasien : Jenis Kelamin : L/P Ruang : No. R.M : Kepada Yth. Prof./DR/Dr .......................................................... Tgl. Konsul ........................ Dengan hormat, Mohon bantuan sejawat untuk (*) (*) lingkari yang sesuai 1. Konsultasi / Tindakan masalah medik saat ini 2. Perawatan bersama untuk selanjutnya 3. Alih Rawat kasus ini untuk selanjutnya Atas pasien ini yang kami rawat dengan .................................................................................. ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .............................................................................. Keterangan klinik penting saat ini adalah : Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya. Pangkalpinang, ...................................... Hormat kami, Prof./DR/Dr ........................................... Bila perlu gunakan halaman baliknya/Medical record. JAWABAN KONSULTASI Tanggal : Jam : Dengan hormat, Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan pasien kami dapatkan saat ini : Saran tindakan medik/pengobatan : INTA N MEDIKA Melayani dengan Hati

Upload: said-syabri-albana

Post on 17-Jul-2016

112 views

Category:

Documents

15 download

Report

Download

Embed Size (px):

DESCRIPTION

konsul

TRANSCRIPT

Jl. Giok I No. 77 Batu Intan – Pangkalpinang 33142Bangka Belitung – Indonesia

Telp. : +62 717 434099, Fax. : +62 717 436863Website : www.intanmedika.comEmail : [email protected]

RM 12LEMBAR KONSULTASI

Nomor : …../KIM-RM12/…../20….

Nama Pasien : Jenis Kelamin : L/PRuang : No. R.M :

Kepada Yth. Prof./DR/Dr ..........................................................Tgl. Konsul ........................

Dengan hormat,Mohon bantuan sejawat untuk (*) (*) lingkari yang sesuai

1. Konsultasi / Tindakan masalah medik saat ini2. Perawatan bersama untuk selanjutnya3. Alih Rawat kasus ini untuk selanjutnya

Atas pasien ini yang kami rawat dengan ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Keterangan klinik penting saat ini adalah :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.Pangkalpinang, ......................................Hormat kami,

Prof./DR/Dr ...........................................

Bila perlu gunakan halaman baliknya/Medical record.

JAWABAN KONSULTASI

Tanggal : Jam :

Dengan hormat,Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan pasien kami dapatkan saat ini :

Saran tindakan medik/pengobatan :

Terima kasih atas perhatian serta kerjasamanya.Pangkalpinang, ......................................Hormat kami,

Prof./DR/Dr ...........................................

Bila perlu gunakan halaman baliknya/Medical record.

INTAN MEDIKA Melayani dengan

Hati