LEMBAR ISIANHUBUNGAN ANTARA USIA , STATUS GIZI DAN LAMA KERJA DENGAN SBS DI KANTOR CABANG BRI PANGERAN SAMUDERA BANJARMASINPeneliti adalah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Program Studi Kesehatan Masyarakat ( PSKM ) Universitas Lambung Mangkurat Banjarbaru, dalam rangka penyelesaian Karya Tulis Ilmiah berupa Penelitian pada karyawan di kantor cabang BRI Pangeran Samudera Banjarmasin tentang hubungan antara usia, status gizi dan lama kerja dengan SBS.

Semua informasi yang Anda berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi apapun dikemudian hari, oleh karena itu kami mohon jawaban yang jujur dan apa adanya.

Terima kasih atas kerjasama yang baik.

A. Identitas Responden

1. Nama

:

2. Jenis Kelamin :

3. Alamat

:

4. Umur

: tahun5. Berat Badan: kg6. Tinggi Badan: cm7. Lama Kerja: jamBanjarmasin, 2011

Peneliti

Responden

Salmani

(.)

I1A108225SURAT PERSETUJUAN

MENJADI RESPONDEN KARYA TULIS ILMIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:.

Setelah Saya membaca maksud dan tujuan karya tulis ilmiah ini maka Saya bersedia menjadi responden, karena Saya menyadari sepenuhnya manfaatnya terhadap kesehatan dan produktivitas kerja. Untuk itu saya akan memberikan informasi secara jujur.Dengan ini bersedia untuk menjadi subjek penelitian :

Nama : SalmaniNIM: I1A108225Judul Penelitian : Hubungan antara Usia, Status Gizi dan Lama kerja dengan SBS di Kantor Cabang BRI Pangeran Samudera BanjarmasinDemikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Banjarmasin, 2011

Responden

(

)

LEMBAR CHECK LISTA. NO RESPONDEN :

B. KODE LOKASI : ...C. RIWAYAT KESEHATANBerilah tanda check list () pada tabel berikut bila responden memiliki keluhan (Ya) atau tidak memiliki keluhan (Tidak)PertanyaanJawaban

YATIDAK

Apakah anda menderita infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) seperti batuk, pilek, sinusitis, pneumonia yang berlangsung selama 14 hari?

b. Ti

Apakah anda menderita rheumatik?

Apakah anda menderita alergi?

Apakah anda mengalami gangguan kesehatan atau gejala pada saat bekerja selama bekerja di sini, sebanyak 2 (dua) atau lebih dalam seminggu terakhir? Gejala sebagai berikut:

Gejala MucosalYATIDAK

1. Mata merah/berair/pedih/gatal

2. Hidung berair/tersumbat/bersin/pilek

3. Tenggorokan kering/batuk

Gejala KulitYATIDAK

1.Kulit terasa kering/terasa gatal

2. Iritasi kulit

Gejala GeneralYATIDAK

1. Sakit Kepala

2. Otot kaku/pegal

3. Lesu/lemas/lelah/cepat merasa lelah

4. Mengantuk/sulit konsentrasi

Apakah gejala tersebut hilang ketika pulang kerja?

No Responden :