7/25/2019 Lembar Check List Identifikasi Pasien

1/2

LEMBAR CHECK LIST IDENTIFIKASI PASIEN

Bulan : Tanggal :

1. Pasien menggunakan gelang identitas:

Ya Tidak

2. Pada stiker identitas pasien yang menempel di gelang, tercetak minimal 3

(tiga) identitas:

Nama Lengkap Tanggal Lair N!m!r "ekam #edis

3. $lasan Pasien tidak menggunakan gelang:

#en!lak penggunaan gelang pengenal%elang pengenal menye&a&kan iritasi kulit%elang pengenal terlalu &esarPasien melepas gelang pengenal

'. nsiden yang teradi dan &eru&ungan dengan mis identi*kasi.+esalaan penulisan alamat atau data rekam medis.

+esalaan in!rmasi-data pada gelang pengenal

Tidak ada gelang pengenal di pasien

#is identi*kasi data-pencatatan dalam rekam medis

#is dalam pemeriksaan radi!l!gi

"egistrasi ganda saat masuk ke ruma sakit

ala mem&erikan !&at pasien

Pasien menalani pr!sedur yang sala

ala pela&elan identitas pada sampel dara.

Audit Gelang Pengenal pada pasien Rawat Inap

Pertanaan

Pilian

/a0a&an 1 2 3 '

7/25/2019 Lembar Check List Identifikasi Pasien

2/2

$paka pasien menggunakan gelang

pengenalYa - tidak

arna gelang pengenal Biru Ya - tidak

#era

#udaYa - tidak

Lainnya Ya - tidak

$paka gelang pengenal ini &enar

P!sisi gelang pengenal Pergelanga

n tanganYa - tidak

lainnya Ya - tidak

+esesuaian gelang

pengenal

Baik Ya - tidak

4ukup Ya - tidak

Buruk Ya - tidak

Tulisan &er0arna itam Ya - tidak

5apat di&aca Ya - tidak

Nama depan Ya - tidak

Nama akir Ya - tidak

Tanggal akir Ya - tidak

N!m!r "ekam medis Ya - tidak

n!rmasi tam&aan pada gelang

pengenal yang tidak perluse&utkan