7/24/2019 Lembar Bukti Pelayanan Non Kapitasi Pkm

1/1

LEMBAR BUKTI PELAYANAN NON KAPITASI

Nama Pasien : Tanggal Masuk :

Nama Orang Tua/ Suami : Tanggal Keluar :

Umur :.Tahun Jenis Kelamin : Perempuan

RINGKASAN RIWAYAT & PEMERIKSAAN FISIK (yang penting/ berhubungan) :

DIAGNOSA AWAL :

DIAGNOSA AKHIR :

JENIS PELAYANAN /TINDAKAN :

TERAPI/ PENGOBATAN :

Pasien/ Keluarga Pasien

_______________________________

Sukabumi,_______________________

Dokter/ Bidan yang merawat

_______________________________