PERHITUNGAN KAPITASI PADA ASURANSI

KESEHATANPengantar praktikum perhitungan Premium/ Kapitasi

pada Praktek Dokter KeluargaBlok 21 Modul 3FK UNMUL 2010

Dr Oswald L Simatupang, MPPM

COST (BIAYA)COST (BIAYA)

•Pengorbanan Sbr daya yg diukur dgn nilai moneter,untuk mencapai tujuan pd kurun wkt tertentu

•Historical vs Predetermined•Retrospektif vs Prospektif•Actual,Normative,Standar•Eksplisit: Konsep Akutansi• Implisit : Konsep ekonom –

Opportunity cost

Klasifkasi BiayaKlasifkasi Biaya

•Biaya tetap dan Biaya variabel•Biaya Langsung dan tdk langsung•Biaya investasi (AFC) dan

Operasional –Pemeliharaan•Biaya Total (TC) dan Biaya Satuan

(UC)•UC = TC/TO

Biaya Satuan (Unit Cost)Biaya Satuan (Unit Cost)• Adalah besaran nilai dlm Rp.

Pengorbanan dlm menghslkan output/produksi mnrt satuan nilai output

• Biaya satuan dihitung utk berbagai jenis output pelayanan

• Pelayanan kesehatan (modern):- Praktek swasta,kelompok,klinik- Rumah Sakit (Pemerintah/Swasta)- Puskesmas

Cost analysisCost analysis

•Menghitung biaya (total,satuan)•Pembebanan biaya unit penunjang

ke kegiatan unit produksi•Satuan kegiatan,satuan waktu•Biaya tetap dan biaya variabel•Biaya investasi (AFC) dan Biaya O-

M•Biaya Aktual Normatif,Standar

UC Normatif = FC/Cap+VC/QKapasitas Rajal =Jlh Jam Kerja 1th/wkt pemeriksaan

1 pasien

• Subsidi melalui provider atau konsumer?

• Komponen apa yang akan di cover?

mis : jasa medik? Obat ?• Paket pelayanan vs paket

esensial?• Cost sharing

Biaya Total(Historical)-Biaya Tetap-Biaya variabel

Utilisasi

Kapasitas

RencanaKegiatanTahun Depan

Biaya SatuanPel/Program(Historical)-Aktual-Normatif

BiayaStandar(Prospektif)

Penyesuaian Tarif

Efisiensi

PeningkRevenue

KebutuhanBiaya Pel/Progr-Private goods-Public goods

• Subsidi melalui provider atau konsumer?

• Komponen apa yang akan di cover?

mis : jasa medik? Obat ?• Paket pelayanan vs paket

esensial?• Cost sharing

Beberapa Metode Beberapa Metode Perhit.Biaya Satuan Perhit.Biaya Satuan PelayananPelayanan• Pricing cost-based,negosiasi dan market approach

• Cost analysis,cost finding, activity bases• Prospective vs retrospective reimbursement

- Dlm retrospective cost based reimbursement system

pembayaran berdasarkan biaya aktual jasa,pelayanan

yg telah diberikan,sdkt nsentif utk provider dlm mengontrol biaya - Dlm system prospective, provider menyetujui di

muka untuk menyediakan pelayanan dlm rate yg telah disepakati,bisa berdsr nilai total budget (spt HMO) atau individual flat rate service approach (mis DRG’s)—paket,kapitasi• Resource Based Relative Value Scale (RBRVS)

Dlm metode ini pembayaran jasa pelayanan dokter disesuaikan dgn pertimbangan faktor geografi (geographic cost differences)

• WTP (WILLINGNESS TO PAY)WTP (WILLINGNESS TO PAY)

KEINGINAN MEMBAYAR = BESARNYA KEINGINAN MEMBAYAR = BESARNYA BIAYA KESEHATAN RATA-RATA YANG BIAYA KESEHATAN RATA-RATA YANG DIKELUARKAN PENDUDUK (RT) DIKELUARKAN PENDUDUK (RT) UNTUK MEMPEROLEH PELAYANAN UNTUK MEMPEROLEH PELAYANAN KESEHATAN (SUSENAS)KESEHATAN (SUSENAS)

• ATP (ABILITY TO PAY)ATP (ABILITY TO PAY)

KEMAMPUAN MEMBAYAR YANG KEMAMPUAN MEMBAYAR YANG SETARA DENGAN KEINGINAN SETARA DENGAN KEINGINAN MEMBAYAR (WTP) DITAMBAH MEMBAYAR (WTP) DITAMBAH SETENGAH PENGELUARAN SETENGAH PENGELUARAN TEMBAKAU DAN SIRIHTEMBAKAU DAN SIRIH

(SUSENAS)(SUSENAS)

04/18/23 www.jpkm-online.net 12

Metode Pembayaran PPK

• Fee-for-service• Case payment (DRG)• Per diem /Daily charges• Bonus payment• Capitation• Salary• Budget

Pengertian Kapitasi

Kapitasi Kapita artinya kepala

Sistem kapitasi:Cara perhitungan berdasarkan jumlah kepala yang terikat dalam kelompok tertentu (kepala berarti orang atau peserta)

KAPITASIKAPITASI

• Berasal dari kata Kapita yg berarti kepala, jadi kapitasi adalah cara perhitungan berdasarkan jmlh kepala yg terkait dlm kelompok tertentu.

• PPK Di bayar di muka atas dasar biaya per kapita per bulan.

• PPK dpt imbalan yg sama setiap peserta setiap bulan

PENGERTIAN :

Pembayaran yg dilakukan o/ suatu Badan Penyelenggaraan kepada PPK atas jasa yankes yg diberikan kpd peserta Bapel JPKM, dgn membayar dimuka sejumlah dana sebesar perkalian jml peserta dgn suatu biaya satuan (unit cost).

KapitasiKapitasi

• Persyaratan Kapitasi :– Berdasar atas biaya satuan– Disesuaikan profil resiko pasien– Tingkat resiko tidak membahayakan

solvabilitas

DASAR MENGHITUNG BIAYA KAPITASI :

Biaya kapitasiBesar risiko gangguan kesehatan

Kelompok peserta JPK

1. Bentuk gangguan kes, prevalensi2. Karakteristik peserta3. Jenis yankes yang dibutuhkan4. Tingkat penggunaan yankes oleh

peserta

MANFAAT KAPITASI :

1. Adanya jaminan tersedianya dana u/ yankes yg akan diberikan.

2. Ada dorongan u/ merangsang perencanaan yg baik dlm yankes shg dpt dilakukan :- Pengendalian biaya yankes peserta,- Pengendalian tk. Penggunaan yankes,

3. Efisiensi biaya dgn penyerasian upaya promotuf-preventif dgn kuratif-rehabilitatif

4. Gar yankes yg bermutu, efektif & efisien,5. Peningkatan pendptan u/ PPK yg bermutu,6. Peningkatan kepuasan peserta yg akan

menjamin tersedianya sumber dana u/ kelangsungan JPKM.

Azas Keseimbangan Premi :

1. Kecukupan ( adequacy) :

Operasional, antisipasi,

2. Kewajaran (reasonableness) :

Kualitas pelayanan Vs Besar Premi

3. Keadilan (equity) :

Risiko Vs Besar Premi

Komponen Dasar Premi :

• Biaya u/ pemeliharaan kesehatan

(medical cost)

• Administrasi

- Margin, SHU

- Overhead

Rumus Premi :

• Premi Bersih =

Utilisasi x Unit cost

• Premi Bruto :

Premi bersih +

(Adm+Margin+SHU)

LAMP 1. CONTOH PERHITUNGAN BIAYA YANKES PER-KAPITA PER BULAN

No Paket Pemeliharaan Kesehatan Dasar

Tingkat Penggunaan

(% )

Biaya Satuan (Rp)

Biaya Per Kapita

(1) (2) (3) (4) = (2) x (3)

1 RAWAT JALAN TINGKAT I - Dokter Umum 12.2 4,000 488 - Dokter Gigi 1.06 8,000 84.4 - Obat-obatan 16.26 5,000 813 2 RAWAT JALAN TINGKAT II - Dokter Spesialis 1.89 10,000 189 - Obat-obatan spesialis 1.89 15,000 283.5 - Penunjang diagnosa 0.458 5,000 22.9 3 RAWAT INAP 0.554 100,000 554 4 OPERASI - Operasi kecil 0.0277 150,000 41.55 - Operasi sedang 0.0504 300,000 151.2 - Operasi besar 0.0304 600,000 1.82 5 EMERGENSI 0.037 5,000 18.5 6 PERSALINAN 0.0797 50,000 39.85 7 PERAWATAN KHUSUS 0.007 300,000 21 (ICU/ ICCU) 8 PEMERIKSAAN KHUSUS 0.083 25,000 20.75 (USG/ EKG) 9 KACAMATA 0.156 25,000 0.39 10 GIGI PALSU 0.0017 100,000 0.17 11 PREVENTIF-PROMOTIF 0.2 30,000 60 (Termasuk Penyuluhan)

12 LAIN-LAIN 10 Total Biaya Pelayanan Kesehatan Per Orang 2,800

Besar biaya pelayanan per orang (per kapita) adalah = Rp 2.800,- Diperkirakan biaya yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan adalah 70% dan untuk administrasi + cadangan adalah 30% dari total biaya. Jadi besarnya iuran per orang per bulan adalah = 100/ 70 x Rp 2.800,- = Rp 4.000,-

terima

kasih