En el momento actual se ha alcanzado cierto con-senso a la hora de definir el elemento clave de-terminante de las actuaciones de salud pública:su perspectiva comunitaria, poblacional. El hecho

de considerar a la población como objeto de interven-ción no supone tan sólo una diferencia cuantitativa conrespecto a una intervención focalizada en el individuo,sino que exige una perspectiva de análisis diferente. Latransdisciplinariedad de los problemas de salud co-munitaria, y de sus mecanismos de solución, hacen ne-cesarias sistemáticas diferentes de toma de decisiones.

En esta perspectiva, y en una coyuntura de insufi-ciente peso relativo de los servicios de salud públicafrente a los asistenciales, tanto en recursos económi-cos como humanos, se han puesto de manifiesto, enlos últimos años, espacios críticos de actuación en losque el vacío de control sobre las variaciones de los sis-temas productivos, industriales, de urbanización y co-merciales ha precipitado la aparición de problemas desalud de difícil abordaje –crisis de las dioxinas, ence-falopatías transmisibles, brotes de intoxicación por Es-cherichia coli O 157 o brotes de infección nosocomial(hepatitis B y C, tuberculosis multirresistente, aspergi-losis, entre otras).

Los brotes comunitarios de legionelosis ocurridosen los últimos meses del 2000 en Alcoy, Vigo, Pamplonay Barcelona, son ejemplos paradigmáticos de los pro-blemas citados, y su análisis va a constituir la base delas reflexiones que se exponen en este editorial.

Legionella como problema de salud

Parece interesante, antes de pasar a exponer unaserie de reflexiones sobre los brotes de legionelosis ylos servicios de salud pública, aportar un recuerdo téc-nico sobre este tema. La legionelosis es una enfermedadinfecciosa aguda, identificada en 1976, con dos formasde presentación distintas, la «enfermedad del legiona-rio» y la fiebre de Pontiac1-3. Está producida por unabacteria que se encuentra de forma natural en los me-dios acuáticos, tales como ríos, lagos u otros reservo-rios, generalmente en concentraciones muy bajas.Desde estos nichos naturales pasa a otros artificiales(abastecimientos públicos de agua, sistemas de refri-

geración, depósitos de agua, entre otros) donde puedeencontrar condiciones idóneas para su desarrollo.Este carácter de ubicuidad, unido a que no todas lascepas son patógenas para el ser humano, es lo que pro-voca una dificultad añadida en el control de la bacte-ria. La transmisión de la enfermedad se produce porvía aérea, por inhalación de aerosoles procedentes dereservorios acuáticos, naturales o artificiales. La infecciónse puede contraer a partir de cualquiera de las fuen-tes ambientales, sin que exista evidencia de transmi-sión persona-persona.

El Instituto de Medicina de los Estados Unidos4 de-fine como enfermedades infecciosas emergentes,aquellas que tienen una incidencia en humanos que haaumentado en las últimas dos décadas, o que amenazacon aumentar en el futuro. La legionelosis puede con-siderarse emergente, dado que su incidencia está au-mentando en los últimos años. En España este cam-bio de incidencia queda reflejado en los datos de la RedNacional de Vigilancia Epidemiológica, con unos 100casos más cada año, habiéndose declarado 427 casosen el año 1999 sin que se pueda conocer qué porcentajees debido a la generalización de nuevas pruebas diag-nósticas. Además, el estudio de los brotes de esta en-fermedad presenta una serie de problemas derivadosde identificarlos como tales y del desconocimiento entorno a importantes parámetros de la dinámica de laenfermedad como es, por ejemplo, la dosis infectiva realnecesaria. Por estos y otros problemas, la bibliografíademuestra que en un 42% de los brotes comunitariosfue imposible determinar su origen, aunque la eviden-cia epidemiológica apuntase a la implicación de una omás torres de refrigeración, la principal fuente de con-taminación5-7.

Sin embargo, la pregunta que se hacen los técni-cos de salud pública, a la vista de la alarma social quegenera esta enfermedad, es si realmente se está anteun problema de salud importante. Según su magnitud,la respuesta es no, pues las cifras aportadas no admitencomparación con otros problemas de salud y su afec-tación a poblaciones susceptibles (personas mayores)produce un bajo número de años potenciales de vidaperdidos. Ningún país ha incluido esta enfermedad entrelos objetivos de sus planes de salud, lo que indica lafalta de prioridad de este problema en las políticas deacción de los organismos sanitarios.

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Legionella: un problema de salud pública y un problema para la salud pública

(Legionella : a problem of public health and a problem for public health)

Sin embargo, comienzan a aparecer signos que pue-den presagiar que esta patología se torne un proble-ma de salud de mayor importancia, dado el aumentode los brotes y casos que se está viendo en los últi-mos años. Además, hay una serie de factores que ten-derán a acrecentarla: el aumento de la densidad hu-mana en los centros urbanos, con las implicaciones deinfraestructuras que esto ocasiona (abastecimiento deaguas, edificios de convivencia humana, centros de ocio,etc.), los cambios en la conducta humana en el mundodesarrollado (más viajes, rechazo a pasar calor, nece-sidades de situaciones que garanticen medio-ambien-tes agradables, entre otros) y los avances médicos enel control de las enfermedades (mayor detección y ca-pacidad de tratamiento), que se traducen en un aumentode la esperanza de vida y la aparición de poblacionesmás susceptibles.

A ello hay que añadir la falta de consenso y de evi-dencia científica con respecto a las medidas de pre-vención y control8-14. No existe acuerdo sobre las me-didas de control más eficaces, no hay legislacióneuropea, y tampoco nacional, es escasa en las comu-nidades autónomas, y la poca legislación nacional quese aplica tiene, en general, un carácter meramente in-dustrial, como destaca en su prólogo el famoso Re-glamento de Industria (RITE)15, que define que su ob-jetivo es el ahorro de energía y no menciona, en modoalguno, la protección de la salud. A esto se suma quelas medidas preventivas tienen también una importan-te toxicidad, lo que relativiza la valoración riesgo-be-neficio y la toma de decisiones.

Legionella como problema «sociopolítico»

En resumen, la legionelosis es un problema de salud,aunque de escasa prioridad comparado con otros pro-blemas de salud de gran repercusión que están sin re-solver todavía. Entonces, ¿por qué se produce una alar-ma social como la vivida a finales del año pasado? ¿Porqué un problema de salud como la legionelosis se con-vierte en el mayor problema de salud que tiene una de-terminada comunidad autónoma? La respuesta a estascuestiones es bastante compleja, pero se pueden apun-tar algunas ideas que sirven para la reflexión.

La sociedad en la que vivimos tiene un nivel de in-formación sobre aspectos de salud comunitaria pocoelevado; sin embargo, no admite riesgos potenciales pro-venientes del medioambiente. Es una sociedad que nose plantea que utilizar o disfrutar de la tecnología llevaasociado un riesgo para la salud, en general inferior albeneficio que produce. Por ello para los servicios desalud pública el concepto que se usa de la palabra «con-trol» no suele coincidir con el de la población. Para estosservicios un riesgo bajo y en parte conocido, con pe-

queña repercusión sobre la salud de la población seconsidera controlado. Sin embargo, la población con-sidera que una situación controlada es aquella que yatiene riesgo «cero» y de la que se conoce perfectamentecómo ha ocurrido y dónde estaba el problema.

Esa misma sociedad tampoco quiere admitir o en-tender la incertidumbre científica. ¿Cómo es posible quelos técnicos y los científicos no den respuestas inme-diatas a los problemas de salud? Tiene un bajo mar-gen de tolerancia respecto al desconocimiento científico,que prefiere «tapar» con informaciones pseudocientí-ficas que le resuelven sus dudas.

Otra cuestión de interés es la influencia de los me-dios de comunicación en estas tendencias sociales.Éstos saben (dejando aparte los intereses políticos quetambién los mueven) que todo lo que genera alarmasocial es una noticia que vende. Al fin y al cabo, las em-presas gestoras de los medios de comunicación sonorganizaciones con ánimo de lucro, y su objetivo con-siste en ganar dinero a través de dar información. Nues-tra esperanza reside en que, al igual que se nos exigeuna determinada cualificación técnica y alta calidad ennuestro trabajo, también la sociedad llegue a exigir quela actividad periodística presente datos e informa-ción de calidad. Planteamos esta reflexión porque, ade-más de la dificultad que entraña transmitir informaciónsobre riesgos para la salud, nos encontramos con pro-fesionales de la información con importantes lagunasde conocimiento sobre aspectos técnicos de salud pública y sin controles de calidad respecto a lo que pu-blican.

Existe también una problemática de desprestigio delas administraciones públicas que produce desconfianza.Este aspecto conduce a un posible problema de cre-dibilidad de las actuaciones de los servicios de saludpública. Aunque la salud pública trabaje con sistemasde calidad y para el bien común, se debe asumir quela población y los medios de comunicación los identi-ficarán con la Administración de la que forman parte.La credibilidad de estos servicios es la credibilidad delas Administraciones donde se encuadran y de las Ad-ministraciones públicas en su conjunto, y hoy por hoyéstas tienen poca credibilidad. De ahí que, en general,se cuestionen los mensajes lanzados desde la Admi-nistración, y que la población tienda a creer otras fuen-tes productoras de sesgos de información, lo que pro-voca un aumento de la confusión y la alarma social.

El hecho de que la salud pública no tenga ningunafunción ni responsabilidad directa sobre la autorización,instalación y control de los sistemas productores de ries-go genera problemas para implantar las acciones pre-ventivas y correctoras y, consecuentemente, lleva a trans-mitir una imagen de control precario.

La comunicación del brote y su estudio también seconvierten en un factor crítico en este tipo de situacio-nes, en las que el trabajo que supone conseguir infor-

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mación ante la demanda de los medios de comunicacióny de las instancias políticas, resta recursos y tiempo a lapropia investigación y control. Cuando se consigue de-dicar los recursos al control del brote, aparecen lagunaso inconsistencias en la información que generan proble-mas de credibilidad. Además, la ocultación o restricciónde información puede producir problemas mayores.

La implicación de varias Administraciones debido aldeslinde de competencias, y de varios sectores, comoindustria, turismo, sanidad y medio ambiente, afecta ala coordinación y, una vez más, a la imagen que se ofre-ce a la población.

Por último, las propias características de los brotescomunitarios de la enfermedad como su detección bas-tante más tardía, en general, que el período de expo-sición, la complejidad de la búsqueda de informacióny de la fuente de infección, el lento goteo de la identi-ficación de casos y las largas esperas para la obten-ción de los resultados ambientales conducen a un di-fícil manejo de la información, especialmente si losresultados ambientales son negativos.

Los brotes de Legionella como problemas para la salud pública

Actualmente, ante cualquier problema de salud deorigen medioambiental, desconocido o poco frecuen-te, se pide a los servicios de salud pública que res-pondan a su posible amenaza y se exigen razones entorno a por qué, desde salud pública, no se tomarondecisiones priorizando y realizando todas las accionesprecisas para evitar su aparición, independientementede los costes y prioridades reales que se estaban aten-diendo. Así, se responsabiliza a los servicios de saludpública de las causas que generaron el problema, dela celeridad en la investigación y adopción de medidasde control, de la comunicación transparente, veraz, in-mediata y permanente a la población, y hasta de losperjuicios económicos derivados de la aparición, in-vestigación, comunicación y control del brote.

Los recientes brotes acontecidos, junto con las di-ficultades para su gestión, y en especial la alarma ge-nerada en la población ponen sobre la mesa la urgen-te necesidad de reorientar una serie de cuestiones queafectan a los servicios de salud pública y que plan-teamos a continuación.

La mejora de los sistemas de alerta epidemiológi-ca que son la base que posibilita la comunicación rá-pida de la sospecha de un brote y la pronta actuacióndel estudio y resolución de este tipo de problemas, debeser una prioridad.

El trabajo en equipo constituye la herramienta fun-damental para mejorar los resultados de las actuacio-nes e implica, desde el primer momento, a los equipos

de vigilancia epidemiológica, de inspección de salud pú-blica y los técnicos de sanidad ambiental, entre los queserá necesario designar un responsable o coordinador.

El establecimiento de plataformas de coordinaciónintersectorial e interinstitucional, que permitan obtenerla información necesaria y adoptar las medidas de con-trol precisas, se convertirá en un punto clave en la apa-rición y control de los brotes.

Es fundamental situar el núcleo de interés primor-dial en el control del brote, por encima de intereses eco-nómicos, políticos o informativos. Este hecho deberáser discutido y tratado en todas las reuniones con otrossectores, intentando mantener el criterio de actuaciónen el equilibrio de intereses que lo posibilite. Se preci-sa, pues, un consenso político y social para evitar lautilización política de la investigación epidemiológica delos brotes y las interferencias en la actuación profesionalde los epidemiólogos y técnicos de salud pública. ¿Secuestiona la opinión pública o los medios de comuni-cación el momento de proceder a la intervención de unaapendicitis en función del interés político del jefe de ser-vicio de cirugía, o de la técnica quirúrgica elegida?,¿oel tiempo en que se mantiene en la UCI a un pacien-te?; ¿sería admisible cuestionar o inducir una quimio-profilaxis preoperatoria en función de las adscripcionespolíticas, el grupo o categoría social, o en razón de laAdministración en la que trabaje el paciente?

En el ámbito de la comunicación e información esimprescindible que se abran líneas de trabajo conjun-to entre los servicios de salud pública y los medios decomunicación, a fin de comprender la labor que se realiza en estos sectores tan importantes para la so-ciedad16. La utilización morbosa o sensacionalista dela información sobre los pacientes por parte de los me-dios de comunicación, induciendo a actuar contra el de-recho a la confidencialidad de los datos clínicos de aqué-llos, debería evitarse en todo momento.

Las actuaciones dirigidas a aumentar la credibilidadde los servicios de salud pública son imprescindibles.La calidad en la gestión puede ser una estrategia paraconsolidar el crédito de nuestras organizaciones.

El establecimiento de sistemas adecuados de co-municación y coordinación entre las instituciones de saludpública, en este país y en el extranjero, podrá permitiridentificar, conocer, estudiar y analizar las experienciashabidas en otras organizaciones en el control de estetipo de brotes, para de esta forma buscar el apoyo téc-nico de los centros o expertos más acreditados.

La definición de la forma y el momento en que debenintervenir los servicios de salud pública en la definiciónlegal de los requisitos de aprobación de centros, in-dustrias, establecimientos, equipos, etc. que puedan oca-sionar problemas de salud, se convertirá en punto clavepara la resolución de los mismos.

La prioridad real (medios y recursos) que los di-rectivos y el estamento político quieran conceder a los

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temas de prevención y salud pública respecto a otraspolíticas sanitarias y gubernamentales, será el aspec-to más importante para que las Administraciones pue-dan dar soluciones a los problemas de salud que ne-cesiten una respuesta comunitaria.

Conclusión

Las crisis representan momentos duros y difíciles,pero ponen a prueba los equipos profesionales de lasorganizaciones que deben dar respuesta, desde unpunto de vista técnico, a los graves problemas de saludque afectan a las poblaciones. Los servicios de sa-lud pública deberían aprovechar las crisis para iden-tificar sus áreas de mejora, y poner en marcha ac-ciones que ayuden a elevar su grado de prestigio y profesionalidad.

Agradecimiento

A Xurxo Hervada Vidal, Alberto Malvar Pintos, Socorro Fer-nández Arribas, Luisa Abraira García y Anxela Pousa Orte-ga, por sus valiosos comentarios al texto previo. Asimismo de-seamos manifestar nuestra gratitud a Sagrario PérezCastellanos, María Dolores Pan Vázquez, María del CarmenGonzález Novoa, Fernando Yánez Pérez de Vargas, CarmenVarela Santos, Isabel González García, Margarita Cueto Baelo,Hayda Bello Rodríguez y María del Carmen Sánchez Barral,que junto con otras muchas personas aportaron su gran pro-fesionalidad para realizar una actuación ejemplar en el con-trol del brote ocurrido en Vigo.

J.L. Aboal Viñas y P. Farjas AbadíaDirección General de Salud Pública de la Consellería

de Sanidad y Servicios Sociales de la Xunta de Galicia.

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