lineamientos para la vigilancia epidemiológica de …...la malaria o paludismo es un problema de...
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Dirección General de Epidemiología
Instituto de Diagnóstico y referencia Epidemiológicos“Dr. Manuel Martínez Báez”
lineamientos para la vigilancia epidemiológicade paludismo por laboratorio
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LINEAMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE
PALUDISMO POR LABORATORIO
DGE-InDRE–RNLSP
2015
Fotografía de la portada propiedad de HKS Arquitectos
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PRIMERA EDICIÓN, 2015
PALUDISMO–RNLSP
ESTE DOCUMENTO FUE AVALADO POR LOS REPRESENTANTES DE LAS INSTITUCIONES QUE
CONFORMAN EL GRUPO TÉCNICO INTERINSTITUCIONAL DEL COMITÉ NACIONAL DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA (CONAVE).
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SE PERMITE LA REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL SI SE CITA LA FUENTE: “LINEAMIENTOS PARA
LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE PALUDISMO POR LABORATORIO” VERSIÓN NO. 01. INDRE,
2015.
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ISBN: EN PROCESO
INSTITUTO DE DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLÓGICOS DR. MANUEL MARTÍNEZ BÁEZ.
FRANCISCO P MIRANDA 177, COL. LOMAS DE PLATEROS DEL. ÁLVARO OBREGÓN, C. P. 01480,
MÉXICO, D. F.
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LA EDICIÓN ESTUVO A CARGO DE: DR. JOSÉ ALBERTO DÍAZ QUIÑONEZ
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QBP. ROSARIO GARCÍA SUÁREZ JEFA DEL LABORATORIO DE PALUDISMO
COORDINADORA DE LA RED DE DIAGNÓSTICO DE PALUDISMO
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GRUPO DE TRABAJO
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COORDINADORA DE LA RED DE DIAGNÓSTICO DE PALUDISMO
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COORDINADOR DE MEDICINA LABORAL
DR. JOSÉ ALBERTO DÍAZ QUIÑÓNEZ
DIRECTOR GENERAL ADJUNTO
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LINEAMIENTOS PARA LA VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA DE PALUDISMO POR
LABORATORIO
DGE-InDRE–RNLSP
2015
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 9
ANTECEDENTES DE LA RED NACIONAL.......................................................................... 14
Antecedentes de la RNLSP para el diagnóstico de Paludismo ............................................... 14
MARCO LEGAL ....................................................................................................................... 17
DEFINICIONES OPERATIVAS ............................................................................................... 18
OBJETIVOS ............................................................................................................................... 20
ORGANIZACIÓN DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS DE PALUDISMO ..... 21
RED NACIONAL DE LABORATORIOS PARA LA VIGILANCIA DE PALUDISMO ....... 21
FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES DE LA RED DE PALUDISMO .............................. 23
Funciones del Laboratorio Nacional de Referencia .............................................................. 23
Funciones de los laboratorios estatales (LESP) .................................................................... 25
Funciones de los laboratorios a nivel local ........................................................................... 28
PROGRAMA DE EVALUACIÓN EXTERNA DEL DESEMPEÑO (PEEDMiVec). ............. 29
PROGRAMA DE SUPERVISIÓN ............................................................................................ 33
CERTIFICACIÓN DE MICROSCOPISTAS ............................................................................ 34
INCORPORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE PALUDISMO AL MARCO ANALÍTICO
BÁSICO (MAB) DEL LESP. ..................................................................................................... 34
DIAGNÓSTICO DE PALUDISMO POR LABORATORIO .................................................... 35
Toma, manejo, y envío de muestras ........................................................................................ 36
ALGORITMO DIAGNÓSTICO ................................................................................................ 38
ESTÁNDARES DE CALIDAD ................................................................................................. 39
CAPTURA DE DATOS Y RESULTADOS DE LAS MUESTRAS ......................................... 39
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................ 41
ANEXOS .................................................................................................................................... 44
ANEXO I: TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Y PREPARACIÓN DE REACTIVOS ................. 45
ANEXO II. FORMATOS ........................................................................................................... 55
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INTRODUCCIÓN
La Malaria o Paludismo es un problema de salud pública en el mundo, es transmitida al ser
humano en forma natural por parásitos del género Plasmodium, que se transmiten a éste
exclusivamente por la picadura de mosquitos hembra infectados del género Anopheles.
Existen alrededor de 20 especies de Anopheles en el mundo, los cuales se crían en agua
dulce de poca profundidad; charcos, campos de arroz o huellas de animales. La intensidad de
la transmisión depende de factores relacionados con el parásito, el vector, el huésped
humano y el medio ambiente. Por lo general la enfermedad es severa y potencialmente
mortal.
Cuando una hembra ingiere sangre con el parásito en sus etapas sexuales (gametocitos), los
gametos masculino y femenino se unen en el estómago del mosquito y forman el oocineto.
Éste atraviesa la pared gástrica y forma un quiste u oocito, en su cara externa, en el que se
desarrollan alrededor de 1000 esporozoítos, en un período que dura entre 8 y 35 días,
dependiendo de la especie de parásito y de la temperatura. Los esporozoítos atraviesan la
pared del quiste, llegan a las glándulas salivales y son inyectados a otro individuo cuando el
mosquito hembra vuelve a picar.
En un huésped susceptible, los esporozoítos entran a los hepatocitos y se transforman en
esquizontes exoeritrocíticos. Al madurar estos, se rompen los hepatocitos infectados, los
parásitos asexuales llegan al torrente sanguíneo e invaden los eritrocitos, donde crecen y se
multiplican de forma cíclica. La mayor parte se convierten en formas asexuales, de
trofozoítos a esquizontes hemáticos maduros, que rompen el eritrocito entre 48 y 72 horas, y
liberan de 8 a 30 merozoítos eritrocíticos (según la especie), que a su vez invaden a otros
eritrocitos. Durante cada ciclo, la ruptura de hepatocitos por un gran número de esquizontes
eritrocíticos ocasiona los síntomas clínicos. En el interior de los eritrocitos infectados,
algunos merozoítos pueden transformarse en formas masculinas y femeninas (gametocitos).
Por lo general los gametocitos aparecen en el torrente sanguíneo a los 3 días después de la
parasitemia manifiesta con P. vivax y P. ovale; y después de 10 días en P. falciparum, ver
Figura 1.
Algunos esporozoítos de P. vivax y P. ovale se convierten en formas latentes en el hígado
(hipnozoítos) y al madurar, meses o años después, producen recaídas. En el caso de
infección por P. malariae, puede persistir durante años, un número escaso de parásitos en
los eritrocitos, que al multiplicarse a un cierto nivel ocasionan nuevamente los síntomas.
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Fuente de la figura CDC
Figura 1. Ciclo de vida del Plasmodium spp.
Las características de la transmisión y enfermedad por Paludismo varían entre regiones, aún
dentro del mismo país; y éstas dependen de factores relacionados con la especie del parásito,
el vector, el huésped humano, las condiciones ecológicas que intervienen en la transmisión
de la parasitosis y de factores socioeconómicos como la pobreza y las condiciones de los
servicios de atención a la salud, así como la prevención en las comunidades, principalmente
en áreas tropicales y subtropicales.
La mayoría de los casos de Paludismo se genera cuando el mosquito pica al hospedero entre
el anochecer y el amanecer. La enfermedad es severa y potencialmente mortal, dependiendo
de la especie de Plasmodium que la produzca. La inyección o transfusión de sangre
infectada con el parásito y el empleo de agujas y jeringas contaminadas, también son fuente
para la transmisión de la enfermedad.
Los seres humanos son los únicos reservorios del Paludismo, excepto para aquel causado
por P. malariae que puede producir enfermedad tanto en personas, como en simios africanos
y posiblemente también en monos de América del Sur.
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Se conocen más de 150 especies del género Plasmodium; sin embargo, las cuatro especies
relevantes por su adaptación al hospedero humano y por ser transmitidas por un vector
anofelino son las siguientes:
Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Recientemente la especie de Plasmodium knowlesi, parásito de ciertos macacos en el sudeste
de Asia, también se ha identificado como causa de enfermedad en el ser humano.
Los más frecuentes son el Paludismo por P. falciparum y por P. vivax, siendo el causante del
mayor número de defunciones por este padecimiento el P. falciparum.
El Paludismo es una enfermedad febril aguda, los síntomas aparecen a los 7 días o más
(generalmente entre los 10 y los 15 días) de la picadura del mosquito infectivo. Debido a lo
inespecífico de la sintomatología puede resultar difícil reconocer el origen palúdico de los
primeros síntomas (fiebre, cefalea, sudoración intensa, escalofríos y vómitos), por lo que en
este padecimiento es necesario confirmar el diagnóstico, mediante la observación del
parásito. Si no se trata en las primeros días, el Paludismo por P. falciparum puede agravarse,
llevando a menudo a causar la muerte.
La inmunidad humana es un factor importante en la transmisión de la enfermedad,
especialmente entre los adultos residentes en zonas que reúnen condiciones de transmisión
moderada a intensa. La inmunidad se desarrolla a lo largo de años de exposición y, a pesar
de que no proporciona una protección completa, reduce el riesgo de que la infección cause
una enfermedad grave. Es por ello que la mayoría de las muertes registradas en África
corresponden a niños pequeños, mientras que en zonas con menos transmisión y menor
inmunidad se encuentran en riesgo todos los grupos de edad. Los viajeros no inmunes,
procedentes de zonas sin Paludismo que contraen la infección son muy vulnerables a la
enfermedad, por ello, se debe sospechar de Paludismo en todo individuo con fiebre que
regresa a su lugar de origen, después de haber viajado a alguna de las regiones endémicas de
este padecimiento, o también de aquellos pacientes febriles que migran a otro lugar tras
haber residido en alguna de estas zonas, especialmente en aquéllas donde el Paludismo es
producida por P. falciparum.
De acuerdo a lo reportado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) se considera al
Paludismo como una prioridad de salud a nivel mundial. Actualmente se presenta en 99
países, en los que más de 3 mil millones de personas se encuentran en riesgo de adquirir la
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enfermedad y más de mil millones están en alto riesgo de contraerla (probabilidad >1 en
1000 de contraer Paludismo en un año).
El Paludismo es una enfermedad prevenible y curable; en años recientes, gracias al aumento
de las medidas de prevención y el control de la carga de enfermedad, se ha reducido
notablemente en muchos países. De acuerdo a las estimaciones de la OMS, en 2012 se
produjeron 207 millones de casos de Paludismo (con un margen de incertidumbre que oscila
entre 135 y 287 millones) que ocasionaron la muerte de alrededor de 627,000 personas (con
un margen de incertidumbre que oscila entre 473,000 y 789,000). Afortunadamente, la tasa
de mortalidad por Paludismo a nivel mundial se ha reducido en más de un 45% desde el año
2000; y en 49% en la Región de África.
La mayoría de las muertes por Paludismo se producen en niños que viven en África, donde
cada minuto muere un menor a causa de esta enfermedad. Afortunadamente, en este
continente, la tasa de mortalidad por Paludismo en niños se ha reducido desde el año 2000
en un porcentaje estimado del 54%.
En la región de las Américas, la OMS ha reportado reducciones en la incidencia de más del
75% en 13 de los 21 países en los que persistía la transmisión durante el periodo de 2000 a
2012. Por su parte, México reportó en 2013 logros significativos mediante un programa de
“tratamiento focalizado”, el cual consistió en el tratamiento eficaz de los casos y el
rociamiento racional de insecticidas de acción residual en determinadas zonas del país, lo
que ha logrado interrumpir la transmisión en gran parte del territorio nacional. Para
diciembre de 2014, la OMS incluyó a México entre los seis países de América que se
encuentra en fase de pre-eliminación del Paludismo en su territorio. Argentina, país que se
encuentra en fase de eliminación, ha reportado cero casos autóctonos desde 2011; y ha
iniciado ya su proceso de certificación de eliminación de Paludismo.
En México, los cuatro focos de transmisión persistente de importancia epidemiológica se
ubican en la vertiente del Océano Pacífico: en Chiapas (frontera con Guatemala); en el sur
de Oaxaca; al noroeste del país, en el límite fronterizo entre Durango y Nayarit; y el cuarto
en los estados de Chihuahua, Sinaloa, Sonora y Durango, ver Figura 2.
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Figura 2. Focos persistentes de Paludismo en México: Chiapas, Oaxaca sur, límite entre
Durango y Nayarit, y en los estados de Chihuahua, Sinaloa, Sonora.
Los casos que se reportan en el país se deben, casi exclusivamente, a P. vivax. Los casos de
Paludismo producidos por P. falciparum son raros. En abril del año 2013, la Dirección
General de Epidemiología, a través de su Sistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos
de Enfermedades, informó un total de 123 casos probables de Paludismo por P. vivax (B51)
por fuente de notificación y 4 atribuidos a P. falciparum (B50). La proporción mínima de
casos de P. falciparum fueron considerados como importados, por sus antecedentes. Para el
informe anual de 2013, México reportó a la OMS 499 casos de Paludismo, de los cuales 495
de ellos fueron autóctonos.
Para identificar a los portadores de la enfermedad se deberá tomar una muestra de sangre a
toda persona con fiebre, que radique o haya estado en áreas donde exista la transmisión de la
enfermedad, asimismo a quienes hayan recibido una transfusión previa a la aparición de
signos y síntomas o que haya tenido la enfermedad.
Para la prueba diagnóstica de Paludismo se realizan las técnicas de gota gruesa y frotis, que
consisten en analizar una muestra de sangre periférica seca teñida con colorante Giemsa la
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cual, posteriormente se examina bajo el microscopio con el objetivo de inmersión y la
observación del parásito confirma el diagnóstico.
El control del Paludismo a nivel mundial se basa en la veracidad y oportunidad del
diagnóstico, así como el tratamiento adecuado. El presente documento establece los
lineamientos de operación para:
La vigilancia epidemiológica de Paludismo basada en el laboratorio.
Organización de las funciones de los diferentes niveles operativos de la Red
Nacional para el Diagnóstico de Paludismo.
La toma, manejo y envío de muestras.
La metodología para el análisis de muestras.
La evaluación del desempeño de los laboratorios de la RNLSP.
Los estándares de calidad.
ANTECEDENTES DE LA RED NACIONAL
Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública
La Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública (RNLSP) es el conjunto de laboratorios de
vigilancia epidemiológica con objetivos específicos que le han permitido unificar métodos de
diagnóstico, criterios de interpretación de resultados, transferencia tecnológica, generación de
conocimiento y formación de recursos humanos. Es el soporte técnico-científico útil para la
vigilancia epidemiológica y que genera información de calidad, para la toma oportuna de
decisiones a través de la confirmación del diagnóstico mediante estudios de laboratorio en
muestras biológicas.
La RNLSP depende de la Secretaría de Salud, y es el Instituto de Diagnóstico y Referencia
Epidemiológicos “Dr. Manuel Martínez Báez” (InDRE) su órgano rector en el área de
vigilancia epidemiológica. Tiene fundamento legal en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-
SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica y está conformada por 31 Laboratorios Estatales
de Salud Pública (LESP) de las 32 entidades federativas del país (el Distrito Federal envía sus
muestras al InDRE).
El Marco Analítico Básico de la RNLSP consta de 27 diagnósticos, que incluyen el de
Paludismo, distribuidos en 16 redes de vigilancia específica, una de ellas la Red Nacional de
Laboratorios de Diagnóstico de Paludismo.
Antecedentes de la RNLSP para el diagnóstico de Paludismo Durante la década de 1920 a 1930, el personal encargado del diagnóstico de Paludismo de la
Secretaría de Salud recibió capacitación en instituciones en el extranjero, principalmente en
Estados Unidos, acerca de Paludismo y otras enfermedades parasitarias de importancia en
Salud Pública. En 1935 se consideró la creación de un centro de investigación y docencia en
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México, para las enfermedades de importancia en Salud Pública, con la participación del
personal capacitado en la década anterior. Este proyecto se concretó en 1939 con la
inauguración el 19 de marzo del Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales (ISET).
De las enfermedades prioritarias para el ISET, el Paludismo ocupó el segundo lugar como
causa de mortalidad (130/100,000 habitantes) y una morbilidad del 10% de la población
general. El laboratorio de Protozoología del ISET, tenía dentro de sus funciones la vigilancia de
aves de mercado y pájaros silvestres parasitados con Plasmodium relictum, así como el
mantenimiento de las cepas de P. gallinaceum y P. cathemerium, donadas por Francia y
Estados Unidos. Otro laboratorio con funciones similares a las del ISET, fue el Laboratorio de
Epidemiología y Estadística a cargo del estudio de la distribución de la población de México y
la vigilancia epidemiológica del Paludismo y la fiebre amarilla, entre otros padecimientos. De
1950 a 1954 el Paludismo ocupó el tercer lugar en México como causa de defunción con un
promedio de 25,000 muertes anuales en una población de casi 16 millones de habitantes en el
área palúdica.
En 1955 se creó la Comisión Nacional para la Erradicación del Paludismo que llevaba a
cabo sus funciones con un programa de tres fases: preparatoria, ataque y consolidación.
En 1956 durante la fase preparatoria se definió el límite del área palúdica: 150,000 km2 del
territorio nacional; se realizó el censo y la cartografía así como, el reclutamiento y
adiestramiento del personal participante en el programa, en cuya estructura se encontraba el
Laboratorio Central de Paludismo, el cuál constituyó una pieza fundamental. El modelo de
este laboratorio se reprodujo en todo el país dando lugar a la Red Nacional de Laboratorios
de Diagnóstico de Paludismo.
En la fase de ataque del programa (1957-1961) en las localidades donde se logró interrumpir
la transmisión (75% del área palúdica inicial) se inició la última fase, denominada fase de
consolidación, para continuar con la de ataque en las áreas con persistencia de la
enfermedad.
Durante los años de 1965 a 1970 una deficiente vigilancia epidemiológica ocasionó que la
fase de consolidación se redujera hasta el 50% y 37% respectivamente. Posterior al deterioro
de las condiciones generales del programa, entre las acciones de mejora se estableció la
observación microscópica oportuna de las muestras de sangre como una medida específica
de la vigilancia epidemiológica.
En 1981 y 1982, se le asignó al ISET el control de calidad de las ya existentes redes
nacionales de diagnóstico de cáncer cérvicouterino, tuberculosis, Paludismo, lepra, mal del
pinto y dengue; y el laboratorio central de la red para el diagnóstico de Paludismo se reubicó
en las instalaciones del ISET conocido ya entonces como Instituto Nacional de Diagnóstico
y Referencia Epidemiológicos “Dr. Manuel Martínez Báez” (INDRE, 1985) formando parte
de la Red Nacional de Laboratorios Estatales de Salud Pública (RNLESP).
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En 1997 se inició la evaluación directa del desempeño para los laboratorios del país a través
de la aplicación de paneles de evaluación generados en el laboratorio del INDRE, cuyos
resultados generaron la necesidad de una evaluación de la RNLSP, mediante paneles que se
conformaron siguiendo procedimientos estandarizados. En 2005 se llevó a cabo el Programa
de Evaluación Externa del Desempeño (PEED) para los microscopistas de la red de
enfermedades parasitarias transmitidas por vector (PEEDMiVec) que conjunta muestras
anualmente de los laboratorios de Paludismo, Enfermedad de Chagas y Leishmaniosis, e
informa los resultados a los laboratorios, de acuerdo con los lineamientos establecidos por el
Boletín Caminando a la Excelencia. Estas actividades han permitido identificar áreas de
oportunidad en el desempeño de la red nacional de microscopistas.
En enero del 2012 el laboratorio de Paludismo del InDRE se certificó con base en los
requerimientos de la Norma Internacional ISO 9001: 2008 Sistemas de gestión de la calidad,
además de establecer los procesos técnicos de acuerdo con los requerimientos de la Norma
ISO 15189: 2012 Para la acreditación de los laboratorios clínicos, con el objetivo de
demostrar la competencia técnica en el proceso diagnóstico del Paludismo. En noviembre
del 2012 el Laboratorio de Paludismo se incorporó al Programa de Evaluación Externa del
Desempeño del diagnóstico microscópico de Paludismo para los países de Mesoamérica y el
Caribe, establecido por el Centro Regional de Referencia (Laboratorio Nacional de Salud
Pública), de la Secretaría de Salud de Honduras a través de la Organización Panamericana
de la Salud (OPS).
Actualmente, la RNLSP, en la que se encuentra inmersa la Red Nacional de Laboratorios de
Diagnóstico de Paludismo, es el conjunto de laboratorios de vigilancia epidemiológica con
objetivos específicos, que ha permitido unificar métodos de diagnóstico, criterios de
interpretación de resultados, transferencia tecnológica, generación de conocimiento y
formación de recursos humanos en México. La RNLSP es el soporte técnico-científico de la
vigilancia epidemiológica, para la toma oportuna de decisiones, que genera información de
calidad al confirmar diagnósticos mediante pruebas de laboratorio en muestras biológicas.
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MARCO LEGAL
1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Artículo 4. DOF 05/02/1917.
2. Ley General de Salud. Artículo 3, XV; 59; 64, III; 133; 134, I; 136, 138, 139 y 141.
DOF 7/02/1984.
3. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica.
DOF: 19/02/2013.
4. Norma Oficial Mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. Protección ambiental-
Salud ambiental-Residuos peligrosos biológico-infecciosos-Clasificación y
especificaciones de manejo (DOF: 17/02/2003).
5. Norma Oficial Mexicana NOM-052-SEMARNAT-2005. Que establece las
características, el procedimiento de identificación, clasificación y los listados de los
residuos peligrosos (DOF: 23/06/2006).
6. Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2010. Para la Vigilancia Epidemiológica,
prevención y control de las enfermedades transmitidas por vector (DOF: 01/06/2011).
7. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, publicado en el Diario Oficial de la
Federación el 19 de enero de 2004, última reforma publicada DOF 10 de enero de 2011.
8. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011. Para la organización y funcionamiento
de los laboratorios clínicos (DOF: 27/03/2012).
9. Lineamientos para programas de evaluación externa del desempeño de la Red Nacional
de Laboratorios de Salud Pública, InDRE-Secretaría de Salud, 2015
10. Criterios de Operación para la Red Nacional de Laboratorios de Salud pública, InDRE-
Secretaría de Salud, 2015
11. Secretaría de Salud. Programa Sectorial de Salud 2013-2018. Diario Oficial de la
Federación DOF: 12/12/2013.
12. Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018. Diario Oficial de la Federación, DOF:
20/05/2013, www.dof.gob.mx
13. Secretaría de Salud. Programa de Acción Específico 2013-2018. Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiológica, primera edición 2014.
14. Lineamiento para la Gestión del Riesgo Biológico “Versión 01. InDRE 2015, Secretaría
de Salud.
15. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de las
Enfermedades Transmitidas por Vectores. 2012. Secretaría de Salud.
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DEFINICIONES OPERATIVAS
Caso confirmado: Toda persona notificada como caso probable, más hallazgos del parásito
por gota gruesa o por cualquier otro método de diagnóstico de laboratorio.
Caso confirmado de malaria complicada: Todo caso confirmado que presenta uno o más
de los siguientes signos de alarma: deterioro del estado de conciencia, anemia severa,
parasitemia elevada, signos de insuficiencia aislada o asociada de tipo renal, cardiovascular,
hepática, pulmonar que requiere inmediata hospitalización y tratamiento especializado.
Muerte por malaria confirmada: Muerte de un paciente con síntomas y/o signos de
malaria complicada y confirmada por laboratorio.
Fracaso terapéutico de Paludismo: Paciente con diagnóstico confirmado de malaria, no
complicada, sin síntomas que indiquen otra enfermedad concomitante, quien no ha ingerido
la dosis correcta de antimaláricos, pero presenta deterioro clínico o recurrencia de los
síntomas dentro de los 14 días siguientes desde el inicio del tratamiento, en combinación con
el hallazgo de parasitemia (formas asexuales).
Control de Calidad Indirecto (CCId): Son las muestras que envían los laboratorios
jurisdiccionales al LESP; y las que el LESP envía previamente analizadas y evaluadas; para
determinar la concordancia de resultados.
Control de Calidad Interno (CCI): Conjunto de procedimientos realizados por el personal
de laboratorio para el monitoreo continuo de la operación y los resultados de las mediciones
con el fin de decir si los resultados son suficientemente confiables para ser liberados.
Liberación diagnóstica: Término utilizado en el diagnóstico de Paludismo para liberar al
laboratorio por su competencia demostrada en un periodo de cinco años, para no enviar
muestras negativas y variar el PEEDMiVec de acuerdo a sus áreas de oportunidad
detectadas.
Verificación: Consiste en evaluar el desempeño del método para demostrar que cumple con
los requisitos para el uso previsto, que fueron especificados como resultado de su validación
17 (NMX-CH-152-IMNC-2005).
Certificación de competencia: Reconocimiento formal y temporal que se le otorga a una
persona cuando demuestra que sus conocimientos, habilidades y destrezas son las adecuadas
para desempeñar su trabajo, según los parámetros establecidos.
Programa de Evaluación Externa del Desempeño de las infecciones provocadas por
Vector (PEEDMiVec): Sistema de comparación retrospectivo y objetivo de los resultados
emitidos por los diferentes laboratorios con respecto a las enfermedades de Chagas,
Leishmaniosis y Paludismo, por medio de un panel de laminillas previamente caracterizadas,
que sirven para evaluar la competencia técnica de cada microscopista de su red.
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Enfermedades transmitidas por vector (ETV): Padecimientos relacionados con el
saneamiento del ambiente doméstico y espacios cercanos a las comunidades donde se
reproducen los vectores y se facilita el contacto entre agentes y hospederos.
Aseguramiento de la calidad: Todas aquellas actividades planeadas y sistemáticas
implementadas dentro del sistema de calidad y demostradas como necesarias, para
proporcionar una confianza adecuada de que una entidad cumplirá sus requisitos de calidad
[ISO 8402].
Ensayos de aptitud: Evaluación del desempeño de los participantes con respecto a criterios
previamente establecidos a través de comparaciones interlaboratorios [ISO/IEC 17043].
Evaluación Externa de la Calidad (EQA) Ensayos de aptitud (Proeficient Test) PT:
Determinación del desempeño de los exámenes de laboratorio por medio de comparación
interlaboratorio.
Nota 1: Comúnmente un programa envía periódicamente varios especímenes a los miembros
de un grupo de laboratorios para su análisis o identificación; el programa a continuación,
compara los resultados de cada laboratorio, con los de otro laboratorio en el grupo, con un
valor asignado de los especímenes e informa los resultados al laboratorio participante.
Nota 2: Otras formas de PT/EQA: ejercicios de transformación de datos prueba de una sola
muestra (donde una muestra es enviada a un número de laboratorios secuencialmente y luego
retorna al programa a intervalos), y ejercicios de uso único (donde los laboratorios cuentan con
una muestra para análisis en una sola ocasión) (Guía CLSI C24:A3).
Comparación interlaboratorio: Organización, realización y evaluación de ensayos, sobre
el mismo elemento de ensayo o sobre elementos de ensayo similares, por dos o más
laboratorios, de acuerdo con condiciones predeterminadas NMX-EC-043-1-IMNC-2005.
Valor asignado: Es la asignación a una magnitud particular y que se acepta, a veces por
convención, con una incertidumbre apropiada para un propósito dado (NMX-Z-055).
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OBJETIVOS
Objetivo general
Fortalecer la estructura y funcionamiento de la red de los laboratorios de diagnóstico
de Paludismo; asegurar la veracidad y oportunidad de la información; demostrar su
competencia técnica, así como brindar apoyo técnico, capacitación, referencia y
control de calidad a la RNLSP en el área del diagnóstico por laboratorio de
Paludismo en apoyo a la Vigilancia Epidemiológica de esta enfermedad parasitaria.
Objetivos específicos
Demostrar la competencia técnica de la red de microscopistas mediante el
PEEDMiVec y control de calidad indirecto.
Fortalecer la competencia técnica de la red de microscopistas mediante la capacitación
y asesoría continua.
Asegurar la veracidad y oportunidad de la emisión de resultados, mediante el
cumplimiento de los requisitos establecidos, para generar un ambiente de confianza y
satisfacción en nuestros usuarios (certificación y acreditación).
Estandarizar los procesos de diagnóstico del Paludismo mediante el cumplimiento de
los lineamientos nacionales e internacionales establecidos.
Mantener la cobertura de diagnóstico por laboratorio, en la vigilancia epidemiológica
de Paludismo del 100% de la población en riesgo.
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ORGANIZACIÓN DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS DE PALUDISMO
La RNLSP está encabezada por el laboratorio de Paludismo, adscrito al Departamento de
Parasitología del InDRE. Esta red está integrada por los Laboratorios Estatales de Salud
Pública (LESP) a través del componente Paludismo, por los laboratorios de diagnóstico
locales, y todos los laboratorios públicos y privados que realicen el diagnóstico
microscópico del padecimiento, los cuales son considerados como la red de apoyo a nivel
estatal. Todos los diagnósticos de Paludismo emitidos por el sector salud estatal deben ser
notificados por medio de los integrantes certificados de la red de laboratorios de Paludismo,
posterior a la realización del control de calidad de la muestra recibida, ver Figura 3 y 4.
RED NACIONAL DE LABORATORIOS PARA LA VIGILANCIA DE PALUDISMO
Figura. 3. Conformación de la red para el diagnóstico de Paludismo en México
*De acuerdo a la información reestructurada en marzo de 2015, la red está conformada por 285
microscopistas: cinco a nivel central, 30 estatal y 250 local.
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Muestras Resultados Diagnóstico
Control de calidad indirecto
PEEDMiVec
Diagnóstico
Control de calidad
Diagnóstico
Toma de muestra
Figura. 4. Flujo de trabajo de la red nacional de laboratorios para el diagnóstico de
enfermedades parasitarias transmitidas por vector
El marco analítico establecido para el diagnóstico de Paludismo es la observación
microscópica de sangre periférica en gota gruesa y frotis por medio de la tinción de Giemsa
para la detección de plasmodios.
Laboratorio de Paludismo InDRE
Laboratorio Nacional de Referencia (LNR)
Laboratorios de diagnóstico de Paludismo (LESP)
(Redes estatales de diagnóstico)
Laboratorios locales de diagnóstico de Paludismo
(Redes jurisdiccionales y locales de diagnóstico)
Laboratorios de apoyo públicos y privados que
realicen el diagnóstico de Paludismo
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FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES DE LA RED DE PALUDISMO
Funciones del Laboratorio Nacional de Referencia
El laboratorio de Paludismo del InDRE, es el que dictamina la normativa para el diagnóstico
de Paludismo a nivel nacional.
Las funciones que le competen son las siguientes:
Emitir las directrices, lineamientos y políticas a seguir en cuanto al diagnóstico por
laboratorio de Paludismo.
Coordinar con el Programa Nacional de Prevención y Control de Paludismo, la
identificación de necesidades para el fortalecimiento de las unidades de diagnóstico.
Coordinar las actividades de diagnóstico con la RNLSP y la red de microscopistas.
Demostrar la competencia técnica de la red de microscopistas en el diagnóstico de
Paludismo.
Realizar la referencia y el control de calidad indirecto (CCId).
Estandarizar, evaluar y verificar los procedimientos analíticos utilizados en el
diagnóstico.
Realizar y llevar a cabo un programa de supervisión, evaluación y capacitación a los
coordinadores de cada red y microscopistas de los LESP.
Participar en el Programa de Evaluación Externa del Desempeño y certificación a
nivel internacional.
Proporcionar apoyo técnico a los laboratorios estatales que lo requieran y soliciten.
Desarrollar y conducir protocolos de investigación en apoyo a la vigilancia
epidemiológica por laboratorio del diagnóstico de Paludismo.
Generar información confiable y oportuna, de orden nacional en materia de
diagnóstico, control de calidad, formación de recursos humanos e investigación
operativa en la vigilancia epidemiológica por laboratorio, que coadyuven para la
toma de decisiones en el control y prevención del Paludismo.
Emitir las directrices necesarias para la adquisición de los insumos, que permitan
efectuar el diagnóstico bajo los estándares nacionales e internacionales.
Realizar el programa de certificación de los microscopistas de Paludismo de los
diferentes laboratorios estatales.
Efectuar el seguimiento del programa de certificación de los microscopistas de cada
red estatal.
Diagnóstico
Apoyar al diagnóstico primario cuando así se requiera, en situaciones especiales o de
emergencia.
Mantener actualizados los algoritmos de referencia y criterios pre-establecidos de
interpretación de resultados.
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Gestionar y mantener el aseguramiento de la calidad del proceso diagnóstico de
Paludismo considerando:
o Infraestructura
o Reactivos y materiales
o Microscopios
o Capacitación, actualización y certificación técnica de microscopistas de los LESP
o Desarrollo y estandarización de procedimientos analíticos
Referencia
Realizar la confirmación del diagnóstico primario.
Desarrollar, validar y verificar los procedimientos analíticos utilizados en la
confirmación de Plasmodium spp.
Evaluación de la competencia técnica de la RNLSP
Control de calidad indirecto
El InDRE realiza una evaluación retrospectiva a los LESP a través de la recepción
del 100% de las muestras positivas y del 5 o 10% de muestras negativas de acuerdo a
su liberación diagnóstica.
El InDRE verifica la evaluación que realiza el LESP a la red estatal de
microscopistas, verificando:
o Evaluación de la toma de muestra, de la técnica de preparación de la laminilla
y de la tinción.
o Identificación de errores en el diagnóstico por laboratorio (resultado, especie
y estadio).
o Confirmación del diagnóstico del laboratorio participante.
La recepción de las muestras se realiza por semana epidemiológica. Se considera
toda muestra recibida, como aquella que llegue al InDRE dentro de la fecha de corte.
El InDRE envía resultados dentro de un estándar de 15 días hábiles posterior a la
fecha de corte.
El InDRE evalúa de forma trimestral la información obtenida para su publicación en
el BCE.
El InDRE procesará las muestras positivas para Plasmodium spp en papel filtro
proveniente de la red de microscopistas, con la finalidad de llevar a cabo la
genotipificación del parásito.
Capacitación
El InDRE capacita, asesora y actualiza al personal del LESP y a su vez el LESP
capacita, asesora y actualiza a la red de microscopistas de Paludismo de su estado en
las técnicas de diagnóstico por laboratorio.
El tiempo de capacitación varía de acuerdo a la experiencia técnica del personal que se
capacita.
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La actualización y formación se fortalecerá con el curso anual de Enfermedades
Parasitarias Transmitidas por Vector, en el cual se solicita la participación del
responsable de la red de microscopistas de cada uno de los estados.
Capacitar a la red y al personal coordinador de la red de microscopistas en la toma y
conservación de muestras, así como en las diferentes técnicas de laboratorio.
Funciones de los laboratorios estatales (LESP)
Cada LESP debe de contar con un responsable estatal de la red de microscopistas, el cual
será designado por sus autoridades y tendrá que comunicarse y coordinarse con él o la jefa
de laboratorio de Paludismo del InDRE.
Las funciones que le competen son las siguientes:
Realizar los procesos analíticos para evidenciar la presencia de plasmodios en
material biológico de las diferentes zonas geográficas correspondientes, de acuerdo a
las directrices, lineamientos y políticas establecidas para el diagnóstico de
Paludismo.
Dar seguimiento a las áreas de oportunidad de la red de microscopistas, que permitan
el fortalecimiento de las unidades de diagnóstico.
Supervisar la realización del diagnóstico microscópico en su red regional e
implementar las medidas correctivas y de mejora de acuerdo a los resultados
obtenidos.
Estandarizar, evaluar y verificar los procedimientos analíticos utilizados en el
diagnóstico por la red de microscopistas de Paludismo.
Realizar el control de calidad indirecto de Paludismo.
Participar en el Programa de Evaluación Externa del Desempeño (PEEDMiVec) y
certificación.
Garantizar el abastecimiento de los reactivos que se utilizarán en la vigilancia
epidemiológica por laboratorio.
Proporcionar apoyo técnico a los microscopistas que lo requieran y soliciten.
Mantener actualizado el padrón de microscopistas, notificando al InDRE en tiempo y
forma cualquier cambio.
Emitir en tiempo y forma los resultados de los exámenes de laboratorio (en caso de
sobre carga de trabajo, tener en cuenta la prioridad del diagnóstico).
Generar evidencia y notificar al órgano normativo estatal correspondiente los casos
confirmados.
Referir las muestras al InDRE en caso de duda diagnóstica.
Enviar al InDRE las muestras de control de calidad, las cuales deben ir acompañadas
de los formatos correspondientes, incluyendo el formato M-3 (envío semanal de
muestras hemáticas para verificar la observación microscópica).
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Remitir el 100% de laminillas positivas y papel filtro de la red estatal de
microscopistas al InDRE.
Calificar la calidad de todas las muestras de control de calidad, tanto positiva como
negativa tanto en gota gruesa y extendida, en donde se evaluará cada laminilla en
forma independiente en el formato M-3.
Recabar, analizar y evaluar la información acerca de la prestación de servicios de
diagnóstico de Paludismo de los laboratorios locales para el aseguramiento de la
calidad de la red.
Verificar que no existan muestras de diagnóstico pendientes en las localidades. Solo
se aceptará disminución en el reporte diario de muestras observadas en el laboratorio,
si no existen muestras pendientes.
Supervisar el manejo del equipo asignado, conforme a lo establecido en los
documentos autorizados y manuales de operación correspondientes, para el
aseguramiento de la calidad en la red estatal.
Recabar la información de importancia que es generada en el laboratorio local
mediante informes, notas informativas y reportes de Paludismo, con la finalidad de
que esta sea difundida a las instancias estatales correspondientes, contribuyendo así a
la vigilancia epidemiológica estatal y nacional de manera veraz y oportuna.
Diagnóstico de Paludismo (LESP)
El diagnóstico de Paludismo se realiza mediante la observación microscópica del
parásito en muestras de sangre periférica, realizando la técnica de gota gruesa y frotis
o extendido fino, teñido con la técnica de Giemsa, el cual es el método de elección o
estándar de oro, para observar la morfología del Plasmodium y de los hematíes, lo
que permite identificar la especie y realizar la cuantificación de hematíes parasitados.
La toma adecuada de la muestra se describe en los procedimientos básicos de toma y
manejo de muestreas del InDRE, y ésta debe de estar disponible en todo laboratorio
local o estatal que participe en la vigilancia epidemiológica de Paludismo.
Estandarizar, verificar y asegurar la calidad de los procedimientos analíticos
utilizados para el diagnóstico de Plasmodium.
Control de calidad (LESP)
Contar con un sistema de gestión de la calidad, que asegure la veracidad del
diagnóstico, para lo cual debe de implementar un programa de control de calidad
interno.
Realizar la evaluación del control de calidad indirecto y el control de calidad del
diagnóstico microscópico de Paludismo en su red, e implementar las medidas
correctivas de acuerdo a los resultados obtenidos:
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o El control de calidad indirecto se realiza seleccionando todas las laminillas
positivas y aleatoriamente las negativas de cada uno de los microscopistas de su
red, y la lectura la realiza otro microscopista que desconoce el diagnóstico inicial.
o El control de calidad del diagnóstico microscópico se realiza por la lectura de
todas las muestras, por un segundo microscopista, en caso de no contar con él, el
LESP realiza este control de calidad.
Considerar en la evaluación del control de calidad interno, el resultado de las
diferentes evaluaciones efectuadas por el InDRE a la red de microscopistas estatal.
o El porcentaje de las muestras de control de calidad deben ser enviadas por
semana epidemiológica al InDRE, con un límite de tres semanas para su
recepción, con relación a la fecha de corte estipulada por el BCE.
o Todo envío de muestras de control de calidad debe ir acompañada de los
formatos correspondientes, incluyendo el formato M-3 (envío semanal de
muestras hemáticas para verificar la observación microscópica).
o Todas las muestras de control de calidad, tanto positivas como negativas deben
ser calificadas en la calidad de la gota gruesa y el extendido, así como la tinción,
y estas se evaluarán de forma independiente en el formato M-3.
Aplicar la evaluación del desempeño a los microscopistas locales de su red.
Generar la evidencia de la evaluación para la red, enviar copia de resultados al
microscopista y al InDRE.
Organizar la información de estas actividades y proporcionarla, cuando sea requerida
por las instancias evaluadoras.
Participar en el PEEDMiVec y remitir los resultados en tiempo y forma.
Considerar que la evaluación de la competencia de aptitud a la red estatal también
toma en cuenta los resultados del PEEDMiVec efectuado por el InDRE.
Capacitación (LESP)
Realizar las capacitaciones correspondientes a la toma y conservación de muestras,
así como las diferentes técnicas de laboratorio, a su red de microscopistas locales.
Llevar a cabo el curso de inducción al puesto del personal de nuevo ingreso y
generar la evidencia del mismo.
Capacitar, evaluar y dar de alta a los microscopistas de nuevo ingreso y a los que lo
requieran y se asegurará de:
o Evaluar durante un periodo de 6 meses, a través del monitoreo del
desempeño, hasta lograr una concordancia del 100% en el diagnóstico.
o Informar al InDRE para la correspondiente alta del microscopista en el
padrón nacional.
Capacitar a los microscopistas en el manejo de equipo nuevo.
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Brindar apoyo técnico a los elementos de la red que lo soliciten.
Capacitar en el diagnóstico de Paludismo, al personal de los laboratorios locales del
programa y demás instituciones del sector salud (por medio del control de calidad
indirecto), para apoyar la vigilancia epidemiológica.
Apoyo técnico
Participar durante las urgencias epidemiológicas en el área de su competencia.
Colaborar y elaborar trabajos de investigación operativa que proporcione
información prioritaria estatal, una vez que los protocolos sean aceptados, por los
comités de investigación correspondientes.
Apoyar a los laboratorios integrantes de la red estatal con la preparación y
evaluación de los reactivos que se utilizan en el diagnóstico.
Proporcionar información a los responsables del proceso de adquisiciones, con los
requisitos técnicos mínimos, para la selección de equipos e insumos de laboratorio
que garanticen la calidad de los resultados de la red estatal, de acuerdo a la
evaluación proporcionada por el InDRE.
Participar en la elaboración y actualización de los manuales técnicos relacionados
con el diagnóstico y temas especializados (bioseguridad, manejo de residuos
peligrosos biológico-infecciosos, etc.), para uso en el ámbito estatal y local.
Funciones de los laboratorios a nivel local
Las funciones que le competen son las siguientes:
Tomar muestras por demanda en su establecimiento y realizar el diagnóstico
microscópico.
Recibir e identificar las diferentes muestras.
Procesar las muestras de acuerdo a los procedimientos establecidos por el laboratorio
de Paludismo del InDRE.
Coordinarse con el responsable estatal de la red de microscopistas, para el desarrollo
de todas las actividades propias de la red.
Seleccionar las muestras que se van a observar de acuerdo a la prioridad del material
biológico y número de muestras recibidas en caso de sobrecarga de trabajo.
Informar todas las laminillas que se observaron en el formato correspondiente.
Informar diariamente y de forma inmediata al jefe correspondiente, el (los) caso(s)
positivo(s) observado (s).
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Anotar los resultados en los formatos y bitácoras correspondientes.
Elaborar el cierre de la información del formato M3 y organizar el envío de muestras
para control de calidad al LESP, por semana epidemiológica.
Asegurar que cada fin de mes se haya llenado los formatos del programa de
Paludismo.
Colaborar en el ámbito de su competencia en actividades propias del laboratorio
señaladas por su jefe inmediato.
Asistir puntualmente a todas las capacitaciones y asesorías que convoque el LESP.
Aplicar las recomendaciones del nivel estatal.
Cumplir con el programa de control de calidad que establece el LESP.
Comunicar al responsable estatal de la red, los cambios de personal, para su
capacitación y alta en el padrón nacional de microscopistas.
A los pacientes con Paludismo y con resultado positivo por gota gruesa, se les
tomará una muestra de sangre (tres gotas) que se depositará en papel filtro Wathman
No. 3, para estudios moleculares que se realizarán en el InDRE.
Remitir laminillas y papel filtro al laboratorio estatal o regional de acuerdo a los
lineamientos establecidos para el control de calidad.
PROGRAMA DE EVALUACIÓN EXTERNA DEL DESEMPEÑO O ENSAYO DE
APTITUD DE ENFERMEDADES PARASITARIAS TRANSMITIDAS POR VECTOR
(PEEDMiVec).
Desde 1985 al incorporarse el laboratorio de Paludismo (que dentro de sus actividades tenía la
supervisión directa e indirecta de la red de laboratorios para el diagnóstico de Paludismo) al
InDRE (formando parte de la RNLSP), genera información de calidad, coordina y es referencia
de la red nacional de laboratorios de diagnóstico de Paludismo, brinda un servicio confiable y
oportuno del diagnóstico, participa en la formación de recursos humanos, realiza el control de
calidad de la red de Paludismo, y aplica el programa de evaluación de la competencia técnica,
para fortalecer la toma de decisiones y sustento de la inteligencia epidemiológica en apoyo al
Programa Nacional de Prevención y Control del padecimiento, en apego a la Norma Oficial
Mexicana NOM-017-SSA2-2012, Para la Vigilancia Epidemiológica, a la Norma Oficial
Mexicana NOM -032-SSA2-2010, Para la Vigilancia Epidemiológica, prevención y control de
las enfermedades transmitidas por vector, a la Norma Internacional ISO 9001: 2008. Sistemas
de gestión de la calidad.- Requisitos, al código de ética y las buenas prácticas de laboratorio
establecidos en el InDRE.
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El PEEDMiVec es un sistema de comparación retrospectivo, periódico y objetivo de los
resultados de los diferentes LESP por medio de un panel de muestras previamente
caracterizadas, utilizado como una herramienta de evaluación para demostrar la competencia
técnica de la red de microscopistas en la detección de los agentes parasitarios Trypanosoma,
Leishmania y Plasmodium. Es anual, y su conformación depende de las áreas de oportunidad
detectadas en cada diagnóstico durante su aplicación.
Todo microscopista debe demostrar su competencia técnica, en caso de no realizarlo, se dará de
baja en el padrón nacional.
El programa pretende identificar la capacidad del microscopista en el proceso diagnóstico de
Paludismo y tiene la finalidad de asegurar:
La integración de la red.
Estandarización de los procedimientos analíticos utilizados.
Promover la capacitación y actualización del personal.
Tomar medidas correctivas y de mejora, sobre las áreas de oportunidad detectadas.
El InDRE elabora el panel de evaluación para cada microscopista de la red, en el cual se integra
laminillas de gota gruesa y frotis de las enfermedades de Chagas, Leishmaniosis y Paludismo
teñidas por Giemsa con los siguientes criterios:
Para Paludismo se seleccionan laminillas con:
o Diferentes especies de Plasmodium
o Diferentes densidades parasitarias
o Cero parásitos o negativas
o Las láminas tienen diferente calidad de toma de muestra y tinción
o Para las laminillas de enfermedad de Chagas:
- Se preparan muestras positivas y negativas
o Para Leishmaniosis:
- Se toman muestras por impronta
Todas las laminillas son teñidas con la técnica de Giemsa y montadas en portaobjetos.
Se debe incluir el formato único de envió de muestras, información clínico – epidemiológica y
antecedentes del paciente (descripción breve), o bien hacerse acompañar de un resumen clínico.
El número de láminas varía por panel de acuerdo al comportamiento y seguimiento realizado a
cada microscopista.
Las láminas en los paneles deberán estar rotuladas según sistema de codificación, diferenciado
por laboratorio.
Los paneles irán acompañados de un instructivo para su manejo y resolución, donde se indicará
la ponderación a cada punto a evaluar.
El envío se hará de acuerdo al programa anualmente establecido.
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Se dará un máximo de 15 días hábiles para su recepción, procesamiento y emisión de
resultados.
El laboratorio de Paludismo dará un valor a cada laminilla de acuerdo a los datos registrados en
cada formato y laminilla enviada; considerando en las de Leishmania y Trypanosoma cruzi solo
la identificación de género como parte de los resultados positivos esperados, el valor asignado
al resultado que emite el microscopista quedará a cargo del experto de cada uno de los parásitos
en el InDRE.
Los resultados obtenidos en el PEEDMiVec serán notificados a cada uno de los participantes.
Cada LESP revisa la calificación obtenida y notifica si está o no de acuerdo.
El informe del PEEDMiVec se emite oficialmente a los LESP antes de notificar los resultados
al Boletín Caminando a la Excelencia (BCE).
El resultado emitido en el BCE es el promedio obtenido por todos los microscopistas que
conforman la red de cada uno LESP.
Desempeño obtenido de 90 a 100% se requiere acción de mejora.
Desempeño obtenido del 80 al 89% se requiere una acción correctiva.
Desempeño menor al 80% se requiere corrección y acción correctiva, los microscopistas en este
caso quedan bajo observación, y sus resultados no tienen validez, sin la previa supervisión y
aval de un microscopista con desempeño aceptable.
Microscopistas con dos evaluaciones reprobatorias consecutivas, serán dados de baja del
padrón nacional de microscopistas.
El LESP debe de implementar las acciones correctivas necesarias y detectar áreas de mejora.
Las pruebas objetivas de las acciones realizadas deberán enviarse al InDRE, a la brevedad
posible.
El InDRE dará seguimiento y verificará la efectividad de las correcciones, acciones correctivas
y de mejora realizadas a las áreas de oportunidad detectadas, en los plazos establecidos, antes
del siguiente envío del PEEDMiVec.
Todo microscopista debe estar dado de alta en el padrón nacional de microscopistas, en caso de
desertar o abandonar esta función, el LESP debe notificar de inmediato a la coordinación de la
Red de Paludismo, que se ubica en el InDRE, al igual que se debe de dar de alta,
inmediatamente a todo microscopista de nuevo ingreso.
Envío de paneles de aptitud
Los paneles son enviados a cada LESP mediante la coordinación de la Red de Laboratorios
que se ubica en el InDRE.
El envío del panel se hace de manera escalonada en tres envíos, hasta abarcar a todos los
microscopistas, el programa se trabaja anualmente y se notifica al usuario mediante el
Boletín Caminando a la Excelencia.*
A cada microscopista y a cada laboratorio se le asignará un código de identificación, el cual
será utilizado para el informe de resultados.
El envío cumplirá con las normas vigentes de bioseguridad en el país.
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El laboratorio de Paludismo del InDRE es el organizador de PEEDMiVec y se encarga de:
Documentar las características de cada muestra.
Embalar el panel en condiciones óptimas para el envío a los diferentes laboratorios
participantes (previo envío de la guía pre-pagada de paquetería), incluyendo instrucciones
detalladas para el manejo del panel.
Elaborar y distribuir los formatos de reporte de resultados a los LESP participantes y cada
uno de ellos debe de acompañarse de la guía correspondiente.
Enviar los paneles a los responsables de la red de microscopistas estatales y este a su vez
los distribuirán en la red.
Evaluar los resultados de los LESP participantes.
Verificar que los laboratorios de Chagas y Leishmania por su cuenta, realicen su análisis y
emitan resultados correspondientes al laboratorio de Paludismo.
EL laboratorio de Paludismo integra la información y emite los resultados.
*Si se requiere el segundo panel de evaluación, el costo de éste será el establecido en el
tabulador vigente del InDRE. Cabe mencionar que la calificación obtenida en el segundo panel
no será tomada en cuenta para el Boletín Caminando a la Excelencia, el objetivo es verificar
nuevamente su desempeño técnico. El panel deberá ser solicitado dentro de los siguientes 10
días hábiles, después de haber recibido los resultados.
Envío de resultados PEEDMiVec al InDRE
Los aspectos que el InDRE evalúa por cada microscopista son los siguientes:
Oportunidad en la emisión de los resultados.
Determinación de la especie.
Determinación de los diferentes estadios o formas parasitarias.
Cuantificación de la densidad parasitaria (se tomará en cuenta una variabilidad
<25%).
Calidad de la toma de muestra y tinción.
Los resultados deben de ser registrados en los siguientes formatos:
Los microscopistas jurisdiccionales deben de llenar el formato F-19 “Para resolver panel
de evaluación (microscopistas jurisdicciones)” y enviarlo al responsable estatal de la red.
Los microscopistas del LESP asignados a resolver el panel deben de llenar el formato F-
18 “de evaluación (microscopistas LESP)”.
El formato impreso F-12 de Densidad parasitaria, le permite llevar el registro de Estadios
Asexuales Sanguíneos, Estadios Sexuales Sanguíneos y leucocitos para realizar la
densidad parasitaria, en las muestras indicadas en el panel de evaluación.
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La respuesta del panel debe de resolverse de acuerdo al instructivo de manejo y
resolución.
Los paneles deben ser regresados en las mismas condiciones en que fueron recibidos, en
cuanto a las medidas de bioseguridad, limpieza y conservación.
En el caso de que se regresen los paneles en condiciones inadecuadas como por ejemplo
con laminillas rotas o dañadas al InDRE, esto implicará un costo con cargo al LESP en
base al tabulador vigente.
Se solicita un análisis específico del desempeño obtenido por microscopista en este proceso, la
interpretación de los resultados obtenidos en el PEEDMiVec y acciones a seguir son:
Desempeño de 90 a 100% se requiere acción de mejora
Desempeño de 80 al 89% se requiere una acción correctiva
Desempeño menor al 80% se requiere corrección y acción correctiva, en este caso
recordar, que el microscopista queda bajo observación y sus resultados no tienen
validez sin previa supervisión y aval de un microscopista con desempeño aceptable.
Si en 2 años consecutivos presenta el resultado de “aún no competente”, se dará de baja
del padrón nacional de microscopistas.
El InDRE realiza un informe con los resultados de concordancia por participante, que será
enviado a cada LESP, el cual a su vez notificará a cada uno de sus microscopistas, la
calificación obtenida. El LESP tendrá un periodo de 10 días hábiles para revisar los resultados
y en caso de inconsistencia lo notificará de inmediato al jefe (a) de la red.
Los resultados se publicarán en el tercer trimestre del año en el BCE y se expresarán en
porcentaje de concordancia, con los promedios de la calificación obtenida por el LESP y su red
local de microscopistas.
PROGRAMA DE SUPERVISIÓN
Con base en los resultados del PEEDMiVec y el control de calidad indirecto, el InDRE
desarrollará actividades de supervisión directa, con cada uno de los LESP. Estas actividades se
caracterizarán por:
Estar acorde con la normativa vigente sobre competencias y conformidades de los
distintos niveles de la red.
Contar con la programación de los recursos necesarios.
Contar con un plan de intervención.
Contar con un cronograma de actividades.
Basarse en los criterios preestablecidos que se encuentran en el Sistema de Gestión de
la Calidad.
Contar con criterios estandarizados, para efectuar los procesos de supervisión y de
implementación de medidas correctivas.
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Contar con formatos estandarizados, donde se registrará toda la información obtenida
durante la supervisión.
Generar un informe que contemple las fortalezas, debilidades y las recomendaciones,
para mejorar el desempeño de la red.
Facilitar la gestión de los recursos necesarios para la red de microscopista.
Los informes generados por la coordinación de la red de Paludismo serán enviados al
laboratorio supervisado y al nivel superior correspondiente.
CERTIFICACIÓN DE MICROSCOPISTAS
El programa de certificación de microscopistas se realizará con apego al sistema de la calidad
de cada laboratorio, de acuerdo a su estructura y desarrollo, y considerando el programa de
aseguramiento de la calidad de los resultados del proceso de diagnóstico microscópico de
Paludismo.
El programa es trazable con los criterios de capacitación y certificación de microscopistas
establecidos por la OPS/OMS; el cual tendrá como objetivo demostrar la competencia del
microscopista en el proceso de diagnóstico microscópico de Paludismo.
El programa de certificación indicará:
Los requerimientos para cada nivel de acuerdo a la organización, infraestructura y trazabilidad
de la calidad.
Los desempeños a demostrar establecidos en el plan de evaluación correspondiente.
Los productos a obtener y los conocimientos a demostrar de acuerdo al plan de
evaluación.
Las características de los desempeños y productos a cumplir en el plan de evaluación.
Las técnicas e instrumentos de evaluación a utilizar, indicando como se aplicarán.
Los instrumentos que se aplicarán durante el proceso de certificación.
El cronograma de actividades especificando tiempos y espacios.
Lo anterior para cubrir con los requisitos de cualquier norma técnica de competencia laboral.
INCORPORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE PALUDISMO AL MARCO ANALÍTICO
BÁSICO (MAB) DEL LESP.
Los requisitos que debe de cumplir un LESP para la incorporación del diagnóstico de
Paludismo a su MAB son los siguientes:
1. La Infraestructura dependerá del nivel en que se colocará el diagnóstico.
2. Dispositivos médicos (Microscopio, anexo 1).
3. Insumos (anexo 1).
4. Personal.
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DIAGNÓSTICO DE PALUDISMO POR LABORATORIO
La confirmación diagnóstica por laboratorio se realiza mediante la detección microscópicas del
Plasmodium spp, en la gota gruesa y extendido fino o frotis, de sangre periférica teñida con la
técnica de Giemsa, que constituyen el estándar de oro, no obstante debe considerarse
antecedentes epidemiológicos y el cuadro clínico.
Debido a la importancia de la detección oportuna y veraz del parásito, para que el inicio del
tratamiento y la optimización de las medidas de control, se cuenta con pruebas de biología
molecular: Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) para la referencia y seguimiento de casos.
Sin embargo, la gota gruesa sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de Paludismo en
México, donde en la actualidad se cuenta con una red nacional de 270 microscopistas
habilitados y certificados, los cuales se encuentran vinculados con los servicios de laboratorio
que son accesible a la población, y con una amplia cobertura.
Con la finalidad de demostrar la veracidad de los resultados se requiere determinar en cada
laboratorio el desempeño del procedimiento de diagnóstico mediante una verificación, la cual
va a depender de las condiciones y características de la especie de parásitos que prevalecen en
las distintas regiones, el grado de parasitemias y la intensidad de la transmisión.
Cada laboratorio deberá contar con la técnica de microscopia en gotas gruesa y extendido fino
y quienes tengan la infraestructura el diagnóstico molecular.
En la actualidad no se justifica el uso rutinario de las pruebas rápidas para el diagnóstico de
Paludismo debido a su baja sensibilidad y especificidad.
Para que la red de microscopistas de cada localidad efectué la verificación de sus resultados
podrá acceder al banco de muestras de referencia, que se encuentran caracterizadas y
resguardadas por el InDRE, y éstas deben de ser solicitadas previa planeación y solicitud oficial
y ser regresadas al terminar dicho proceso, en las mismas condiciones en que fueron prestadas.
Para efectuar la verificación de la prueba microscópica es recomendable contar al menos con
dos microscopistas certificados y con experiencia, los cuales realizarán el análisis estadístico
básico para la comprobación de:
Sensibilidad: es la probabilidad/habilidad de la prueba para identificar como positiva
una muestra que es verdadera positiva (los que tienen la condición). Se expresa en
porcentaje.
Especificidad es la probabilidad/habilidad de la prueba para detectar como negativa una
muestra que es verdadera negativa. Se expresa en porcentaje.
VPP, valor predictivo positivo expresa el porcentaje de las muestras verdaderas
positivas entre todas las que resultaron positivas en la prueba.
VPN, valor predictivo negativo expresa el porcentaje de las muestras verdaderas
negativas entre todas las que resultaron negativas en la prueba.
P á g i n a 36 | 58
El cálculo de estos parámetros de desempeño se realiza mediante el método del cuadro de
Punnett 2x2.
Estándar de oro (Panel InDRE)
Positiva Negativa Suma
Pru
eba
en
eval
uac
ión
Positiva a
(verdaderos positivos)
b
(falsos positivos) a+b
Negativa c
(Falsos negativos)
d
(verdaderos negativos) c+d
Suma a+c b+d a+b+c+d
Sensibilidad = a/(a+c) Especificidad= d/ (b+d)
VPP=a/(a+b) VPN=d/(c+d)
Toma, manejo, y envío de muestras
De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2010, Para la vigilancia
epidemiológica, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vector, “el
diagnóstico se debe realizar en una muestra de sangre periférica obtenida por punción digital
mediante, el examen microscópico de gota gruesa de sangre”.
Esta misma norma también señala que el examen parasitoscópico “es la técnica de elección
confirmatoria para efectuar el diagnóstico, mediante la observación al microscopio de una
muestra de sangre (gota gruesa) teñida, buscando la presencia de plasmodios en cualquiera de
las formas presentes en sangre periférica. La técnica de la toma de la muestra, su tinción,
lectura e interpretación de resultados” se describen en el anexo 1.
Los requisitos de toma y recepción de muestras a enviar al InDRE están disponible en el portal
de Internet de la Dirección General Adjunta del InDRE cuya liga al sitio es la siguiente:
http://www.indre.salud.gob.mx/interior/publicaciones_tecnicas.htlm
En la vigilancia parasitológica, se debe detectar y confirmar quienes son los afectados, con que
especie de Plasmodium están infectados, dónde están y monitorear su cura parasitológica.
P á g i n a 37 | 58
BIOSEGURIDAD
El personal involucrado en la toma de las muestras, debe seguir lineamientos de bioseguridad,
ya que todas las muestras de sangre o tejido son potencialmente infecciosas. Los virus de
Hepatitis y el VIH-1 o 2 se encuentran entre los agentes infecciosos más peligrosos que pueden
ser transmitidos por la manipulación de la sangre.
Los Plasmodium spp también son agentes que se transmiten por sangre; y además de tener
estadios que circulan en sangre, también tienen estadios en tejido hepático. Se han reportado
infecciones adquiridas en laboratorio con Plasmodium spp.; la mayoría de los casos ha
involucrado accidentes al picarse con agujas contaminadas con el parásito, u otra exposición
cutánea a estadios infecciosos de los organismos, por ejemplo a través de piel erosionada,
incluyendo microabrasiones, o heridas sin protección.
Aunque existe tratamiento eficaz disponible para las infecciones con Plasmodium spp., las
personas inmunocomprometidas deben recibir asesoría individualizada (específica para factores
del huésped y del parásito) de su jefe de laboratorio y del área de medicina laboral, o de su
médico familiar, respecto a los riesgos potenciales que se han asociado a la actividad laboral
con estos microorganismos vivos.
Se recomiendan las buenas prácticas de laboratorio que incluyen el uso de equipo de
contención e instalaciones con un nivel de bioseguridad 2 (BSL2) para llevar a cabo actividades
que impliquen manipulación de las fases infectivas del parásito.
En general, el principal riesgo al manipular las muestras es la contaminación de las manos y de
las mucosas de ojos, nariz y boca. La exposición puede ser producida por lesiones penetrantes
causadas por objetos cortantes o punzantes y por derrames o salpicaduras de la muestra.
Para reducir el riesgo de contaminación se recomienda que:
1. Todo el personal esté lo suficientemente capacitado en relación con las tareas que
desempeñan en el proceso del Diagnóstico de la Paludismo y debe guiarse por los
criterios establecido en el manual de bioseguridad.
2. En la realización del proceso de diagnóstico de Paludismo a partir de sangre periférica,
debe de utilizar equipo de protección personal; como son batas y guantes, y de ser
necesario cubre boca, que deben quitarse antes de salir del laboratorio.
3. No tocar los ojos, la nariz u otras mucosas expuestas, ni la piel con las manos
enguantadas. Cuando se considere que los guantes se han contaminado, deben
descartarse. Se debe lavar las manos y utilizar guantes nuevos.
4. Lavarse las manos con agua y jabón inmediatamente después de cualquier
contaminación y una vez finalizado el trabajo, haya o no utilizado guantes.
5. Las heridas punzantes, los cortes y la piel contaminados por derrames o salpicaduras de
sangre, deben lavarse a fondo con agua y jabón, conviene hacer sangrar la herida.
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6. Debe comunicarse de inmediato al supervisor de la Unidad de Diagnóstico todo
derrame, accidente y contacto manifiesto o probable con muestras infecciosas, y se debe
de adoptar las medidas apropiadas para evitar su repetición en el futuro.
7. No se debe comer, beber ni fumar en las Unidades de Diagnóstico.
8. Debe de contar con el lineamiento para la gestión del riesgo biológico que se localiza en
la siguiente dirección electrónica.
http://www.indre.salud.gob.mx/interior/publicaciones_tecnicas.htlm
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Figura. 5. Algoritmo del diagnóstico parasitológico de Paludismo
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ESTÁNDARES DE CALIDAD
La muestra para el diagnóstico por gota gruesa debe tener una dimensión de 1.0 a 1.5
cm en una mitad del portaobjeto, y en la otra mitad el frotis.
La laminilla debe estar rotulada, no estar rota ni cubierta con cubreobjetos, ya que se
deteriora la muestra y es imposible de recuperar, deberá acompañarse del resumen de
historia clínica y de la solicitud del estudio en el formato único de muestras que se
localiza en el Manual de Toma, Manejo y Envío de Muestras del InDRE.
Ninguna de las laminillas debe de indicar el resultado.
Cuando la muestra no cumpla con estos requisitos, será analizada bajo concesión y se
solicitará antes de entregar el resultado, cumplir con todos los requisitos.
El tiempo máximo para el informe de resultados hasta finalizar con el algoritmo
depende del servicio solicitado.
Para el diagnóstico parasitoscópico en el laboratorio de referencia
En el caso de diagnóstico primario por frotis y gota gruesa, el laboratorio entrega el
resultado en menos de 24 horas al servicio de recepción de muestra, donde a su vez lo
entregan al usuario. En el caso de un resultado positivo la Dirección General Adjunta del
InDRE, informa mediante una nota informativa a la Dirección General de Epidemiología.
Nota: Todas las muestras para el diagnóstico de Paludismo se consideran casos especiales de
alto valor. Si la muestra no cumple con los criterios de calidad biológica, el usuario acepta
que el resultado es generado de acuerdo a las condiciones en las que se recibe la muestra,
anotando en el resultado las condiciones de calidad, que es valorada e interpretada por la
experiencia del personal técnico, quedando así el Laboratorio de Paludismo del InDRE libre
de toda responsabilidad legal.
CAPTURA DE DATOS Y RESULTADOS DE LAS MUESTRAS
Ante un resultado de diagnóstico positivo, una vez notificada las autoridades
correspondientes, se continúa con el proceso INFOLAB para su informe final.
NIVEL DE AUTONOMÍA DIAGNÓSTICA
En el control de calidad indirecto
Todos enviarán el 100% de las muestras positivas.
En el caso de muestra negativas, se seleccionan de manera aleatoria y se envían de
acuerdo a los siguientes criterios:
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Autonomía diagnóstica Envío de muestras negativas
Laboratorio inicial o sin red 10%
Avanzado 5%
Laboratorio con autonomía 0%
Las láminas deberán ser enviadas al InDRE, acompañadas del formato M-3 debidamente
llenado, por semana epidemiológica, los envíos no deberán exceder un límite de 3 semanas
para su envío, y cumplir con los tiempos estipulados en el Boletín Caminando a la
Excelencia.
Criterios para la liberación del diagnóstico
Para otorgar la autonomía diagnóstica a los LESP se evalúa el cumplimiento de los
siguientes puntos:
Asistencia anual al curso de capacitación por parte de los responsables de la red
estatal.
Mantener un desempeño ≥90% en el PEEDMiVec por 5 años consecutivos
Mantener un control de calidad al 100% en la identificación de género y especie por 5
años consecutivos.
Cuando el LESP ha obtenido la autonomía diagnóstica, recibirán en forma anual el panel de
eficiencia y con base en los resultados obtenidos, se evaluará su desempeño y se definirá si
se continúa con el diagnóstico liberado.
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BIBLIOGRAFÍA
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prevención y control de enfermedades transmitidas por vector.
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Tropicales en México. Capítulo 2: pp267-275.
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12. Manual para el diagnóstico microscópico de la malaria. 4ª. Ed. Publicación científica No.
46 OMS/OPS. 1960.
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24. Guía para la implementación de un sistema de gestión de calidad en el diagnóstico
microscópico de malaria: Estandarización de procedimientos y herramientas sobre el
control de calidad y la evaluación externa del desempeño en las redes de laboratorio
(Reunión del Grupo Técnico Asesor, Caracas, Venezuela, julio 2004)
http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/ravreda-gerencia-calidad.pdf
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32. World Health Organization. Laboratory Biosafety Manual – 3rd ed. Geneva: WHO Press;
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Edition, 2010 WHO.
34. World Health Organization. Basic Malaria Microscopy. Part II. Tutor’s guide. Second
Edition, 2010 WHO.
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Diaz (Eds), 2010.
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ANEXOS
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ANEXO I: TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Y PREPARACIÓN DE REACTIVOS
Toma de la muestra
Es muy importante tomar la muestra con la técnica apropiada para disminuir el riesgo de
contaminación, sin olvidar en forma paralela las medidas de bioseguridad.
La mejor muestra para la preparación de la gota gruesa y extendido fino es la sangre periférica
obtenida por la punción con una lanceta o de sangre venosa recién tomada. Se recomienda
tomar la muestra por punción de preferencia del dedo anular, en pacientes adultos y en niños
por la punción del lóbulo de la oreja o talón. También es posible utilizar sangre con
anticoagulante, en este caso se debe dejar secar por más tiempo (10 minutos adicionales) o
intensificar el proceso de secado con calor moderado, para evitar el desprendimiento durante el
proceso de coloración.
La muestra de sangre debe ser obtenida antes de que el paciente haya iniciado el tratamiento
antimalárico.
Procedimiento para obtención de la muestra
1. Tener todo el material listo. Es importante que las laminillas se encuentren limpias y
desengrasadas.
2. Frotar enérgicamente la yema del dedo del paciente (de preferencia el dedo anular,
talón en caso de niños pequeños o lóbulo de la oreja) con algodón humedecido con
alcohol al 70%.
3. Secar con algodón el excedente de alcohol que haya quedado al momento, y sostener
enérgicamente el dedo (importante en caso de niños) y realizar la punción en el área
palmar de la punta del dedo, generalmente medio o anular de forma rápida.
4. La primera gota de sangre se seca con el algodón.
5. Se utilizan dos portaobjetos. En uno de ellos se depositan dos gotas de sangre que se
obtienen por presión leve en el dedo (la primera gota se utilizará en la gota gruesa y
la segunda para el extendido fino).
6. Sobre la superficie de trabajo con la esquina de la segunda laminilla, se extiende la
primera gota de sangre de manera que forme un rectángulo de grosor uniforme, con
dimensiones de 1.0 x 1.5 cm lo que constituirá la Gota Gruesa.
a) Frotis:
Con la gota que se colocó a la mitad del portaobjeto, realizar el frotis con un portaobjeto
auxiliar en un ángulo de 45°, se toca la gota dejando que se extienda por el extremo del
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portaobjeto, deslizándolo con un movimiento rápido y suave, el frotis deberá estar
distribuido uniformemente.
b) Gota gruesa:
Con la gota que se colocó en el centro de la mitad del portaobjetos, y utilizando un
portaobjeto auxiliar limpio, distribuya la gota con movimientos suaves, tratando que el
espesor sea uniforme en 3 movimientos formando un cuadro de más o menos 1.0 x 1.5
cm (forma de Z cerrada).
7. Dejar la preparación sobre una superficie horizontal por 24 horas hasta que seque,
protegerla de polvo, moscas y otros insectos que la puedan contaminar.
8. Identificar sobre el frotis escribiendo con lápiz la clave de la muestra.
9. Fijar el frotis, introduciendo la parte correspondiente al extendido fino (B) en un
recipiente de boca ancha que contenga alcohol metílico absoluto.
10. Escurrir el alcohol excedente evitando que se moje la gota gruesa.
11. Colocar el portaobjeto sobre la gradilla, con la gota arriba y el frotis hacia abajo hasta que
seque.
12. Teñir con colorante Giemsa como se indica en el procedimiento de tinción de gota gruesa
(ver adelante).
Puntos críticos
Cantidad de sangre suficiente (entre 8 y 10 µL aprox.).
Extender la muestra antes de que inicie la coagulación.
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Nota: Considerar el factor tiempo distancia entre las comunidades, debido a que el tiempo de
envío de las muestras al laboratorio afectaría la calidad de la gota y el frotis, ya que el tiempo
óptimo una vez secada la laminilla es de 24 horas máximo para su tinción y observación.
Esta tinción tiene una sensibilidad de (92-98%) y una especificidad de (85-99%). La
recomendación para realizar la tinción de la laminilla es el siguiente procedimiento (normal y
rápido):
a) Fijar con metanol durante 5 segundos solo el extendido fino.
b) Tener cuidado de no fijar la gota gruesa con el metanol, considerar que tiempos de más
de 24 h sin teñir puede fijar la gota gruesa haciendo imposible la deshemoglobinización.
c) Teñir con colorante de Giemsa al 3% durante 30 min en el caso de la forma normal, y
para la rápida se utiliza colorante de Giemsa al 10% durante 10 min.
d) Lavar con solución reguladora de fosfatos (pH 7.2).
e) Dejar secar a temperatura ambiente
Toma de muestra en papel filtro
La toma se realiza a todo paciente confirmado como positivo en gota gruesa, esto con la
finalidad de efectuar su posterior procesamiento molecular en el InDRE.
Para realizar esta toma se debe de notificar al coordinador de la red, quien además de
proporcionar el material requerido, indicará a que paciente se le debe de tomar la muestra.
El papel filtro debe de enviarse junto con las laminillas al LESP, para que a su vez, previa
verificación, enviarla al InDRE.
El papel debe de cumplir las siguientes características: papel filtro Whatman de 2 o 3 mm
diseñado para la preservación de proteínas y ADN.
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Procedimiento de toma
a) Rotular el papel filtro con los mismos datos con que se identificó la laminilla
correspondiente.
b) Limpiar con alcohol la región de la piel donde se efectuará la punción, y dejar secar.
c) Puncionar con una lanceta estéril la porción lateral de la yema del dedo exactamente
entre el tercio medio y distal.
d) Limpiar la primera gota de sangre con un algodón seco.
e) Presionar la parte distal del dedo para obtener de nuevo una gota de sangre.
f) Colocar tres gotas de sangre sobre el papel filtro cuidando de no tocar la piel del dedo
con el papel y dejar que se forme un botón de aproximadamente un centímetro de
diámetro.
g) Dejar secar por lo menos dos horas a temperatura ambiente y almacenar en una bolsa de
plástico trasparente hasta su procesamiento.
Identificación de las muestras
Las láminas se deben identificar con la clave correspondiente en base a la nomenclatura para
ello establecida1. La anotación se hace con lápiz sobre el frotis. Esta identificación de cada
lámina debe ser visible a simple vista y se debe anotar la misma clave en los formatos
correspondientes.
Las muestras tomadas por personal del Programa de Paludismo llevan la clave del trabajador
que la tomó, anotada en la misma área.
Tinción de muestras para diagnóstico en el laboratorio
La tinción de las muestras que se reciben en el laboratorio para realizar la búsqueda
microscópica de Plasmodium, debe realizarse de manera inmediata a su recepción, asegurando
la correcta conservación y resguardo.
De acuerdo al tipo de muestra se debe seguir un proceso específico, tal y como se cita a
continuación:
Procedimiento
1. Preparar la solución de trabajo del colorante Giemsa con solución amortiguadora de
fosfatos realizando una dilución al 3 o 10% a partir de la solución madre. De acuerdo a
los resultados obtenidos de la evaluación del colorante.
2. Cubrir las láminas con la solución de trabajo y dejar teñir durante 30 minutos.
1 La clave de identificación de cada muestra se construye en forma de una fracción con el número
progresivo correspondiente a la muestra en el numerador y en el denominador se coloca en forma continua: la
clave estatal-jurisdiccional que se construye con el número del estado correspondiente en la lista de las entidades
federativas por orden alfabético, luego se anota el dígito correspondiente al número de jurisdicción sanitaria,
posteriormente se coloca la letra m que indica microscopista y por último el número clave individual del
microscopista en el estado.
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3. Lavar la laminilla con solución amortiguadora, hasta retirar por completo el colorante.
4. Dejar secar las láminas a temperatura ambiente.
Punto crítico
El tiempo de tinción y la concentración debe estandarizarse en cada ocasión en que se prepara
colorante para su uso.
Observación de muestras (lectura de laminillas)
Antes de iniciar la observación de las muestras se revisa que el microscopio este limpio
y en buenas condiciones generales.
Encender la lámpara y revisar la iluminación.
Enfocar la muestra con el objetivo 10x y seleccionar la mejor área en la gota gruesa.
Sin desplazar la laminilla, colocar una gota de aceite de inmersión y cambiar al objetivo
de inmersión 100x. Valorar la calidad de la gota y de la tinción ya que estas
características son fundamentales en el reconocimiento de los parásitos de acuerdo a la
coloración que presentan.
Buscar sistemáticamente la presencia del parásito.
Observar con aumento total de 1000x, empezando del límite inferior izquierdo de la
gota, hacia arriba en forma vertical, al terminar esa línea avanzar hacia la derecha y
hacia abajo, y así sucesivamente, cuando la laminilla teñida es de buena calidad. Si la
gota gruesa o la tinción son deficientes, se aumenta el número de campos a observar de
manera inversamente proporcional a la calidad de la gota (observación microscopia
normada en base a los lineamientos que marca la Organización Mundial de la Salud).
Al terminar la observación, regresar al objetivo 10x, retirar la muestra y eliminar el
exceso de aceite de inmersión con un pañuelo facial desechable.
Colocar la lámina en la caja seleccionadora de portaobjetos que consta de once
casilleros. El primer casillero se destina para las láminas positivas, las negativas se
colocan en los restantes casilleros de acuerdo al dígito final del registro nominal de la
muestra.
En muestra positiva se tiene que identificar los estadios de los parásitos:
o Trofozoito: Estadio más frecuentemente, aparece en la infección temprana, se le
denomina “anillo”, gaviota pero a veces puede tener la forma de un anillo
incompleto, es un estadio que crece, el parásito dentro del glóbulo rojo puede
variar de tamaño de pequeño a grande. El pigmento aparece a medida que el
parásito crece.
o Esquizonte: Estadio, en el que el parásito comienza su reproducción asexual, en
la sangre (esquizontes sanguíneos) y en el hígado (esquizonte tisular), se le
denomina esquizogonia.
o Gametocito: Estadio sexual en el cual el parásito se convierte en hembra o
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macho preparándose para la siguiente fase que ocurre en el estómago del
mosquito hembra del género Anopheles, su forma depende de la especie.
En las muestras también se pueden detectar otros parásitos o microrganismos, los cuales
deben ser informados; por ejemplo, Leishmania spp., Histoplasma capsulatum,
Trypanosoma cruzi, microfilarias y Babesia spp., entre otros.
Ninguna de las laminillas debe de marcarse con el resultado.
En muestras positivas y de seguimiento a Plasmodium spp se realiza un conteo de
parásitos y leucocitos de forma simultánea.
Considerar el grado de parasitemia en 100 campos e indicar +10 o -10, para el conteo a
partir de esta clasificación considerar:
0 parásitos Contar hasta 500 campos
1-9 parásitos Contar hasta 500 leucocitos
10 o más parásitos Contar hasta 200 leucocitos
Doble de parásitos en
comparación con leucocitos
Número de leucocitos contados hasta 500 parásitos, detener
el conteo al llegar a los 500 parásitos, independientemente del
número de leucocitos
En el conteo considerar el número de estadios asexuales en los que tenemos a
esquizontes y trofozoitos (EAS) y estadios sexuados en los que se considera a los
gametocitos (ESS) por leucocitos contados por separado.
Determinar la densidad parasitaria con los datos obtenidos en el punto anterior con la
siguiente formula:
Número de parásitos contado
-------------------------------------- x 6000= Número de parásitos por microlitro de sangre
Número de leucocitos contados
Punto crítico
Verificar la iluminación (registro de uso de la lámpara, la cual tiene vida promedio de
no más de cinco años de uso).
Verificación del colorante, considerar tiempos de tinción contra concentración de
colorante idóneo en sus condiciones.
Considerar la experiencia del observador y la calidad de la muestra.
Especificaciones de infraestructura y equipo
Infraestructura
● Área independiente siempre que sea posible, en una habitación amplia y bien ventilada. Por
la naturaleza del trabajo, el personal requiere de un ambiente tranquilo.
● En lugares calurosos y húmedos donde no haya aire acondicionado, se sugiere el uso de
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ventilador eléctrico, de preferencia de techo, así como proteger las ventanas con tela
metálica para evitar la entrada de insectos, los cuales además de que pueden contaminar el
material biológico y los reactivos, son molestos para el personal.
● Se requiere de una tarja de tinción con agua corriente y drenaje.
Equipo
● Microscopio binocular con fuente de luz blanca (se sugieren las marcas: Olympus y Carl
Zeiss, debido su alta calidad y eficiencia).
● Objetivos de 4x, 10x, 40x y 100x o equivalentes, oculares 10x.
● Filtro azul claro no esmerilado.
● Lámpara 6 V, 30 W.
Para la oportuna sustitución de partes dañadas del equipo, se sugiere que los LESP tengan en
existencia:
● Objetivos de inmersión.
● Oculares de 10x.
● Lámparas de acuerdo a las especificaciones de los microscopios en uso en la red.
Nota: En climas cálidos en donde el laboratorio no tenga aire acondicionado el microscopio se
debe guardar siempre cubierto para evitar el polvo y en lugares sin humedad para evitar la
formación de hongos sobre los lentes.
Materiales
Para toma de la muestra
Lancetas estériles.
Portaobjetos con un espesor de 0.8-1.1 mm y con una medida de 25 x 75 mm.
Algodón de fibra larga o gasas.
Alcohol etílico al 70% comercial.
Lápiz de grafito.
Para la tinción
Colorante Giemsa de buena calidad (se sugieren las marcas SIGMA o MERCK por su
calidad).
Glicerina.
Alcohol metílico absoluto q. p.
Solución madre Giemsa validada.
Solución amortiguadora de fosfatos (pH 7.2) utilizada en su laboratorio.
Cronómetro con rango de 1 minuto a 2 horas.
Gradillas.
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Para lectura, almacén temporal y envío de laminillas
Aceite de inmersión tipo A (baja viscosidad), se sugiere utilizar en temperaturas
menores a 25 °C, o B (alta viscosidad) se sugiere utilizar en temperaturas mayores a 30
°C.
Caja seleccionadora de muestras.
Caja seleccionadora de alto impacto para portaobjetos.
Cartón acanalado, cordel y papel de estraza para envolver.
Formatos de registro necesarios.
Papel seda.
Contador diferencial de glóbulos.
Criterios de aceptación
La muestra de sangre total en volumen apropiado, deberá acompañarse del resumen de historia
clínica y de la solicitud del estudio en el formato único de muestras que se localiza en el
Manual de Toma, Manejo y Envío de Muestras del InDRE. Para laminillas (frotis o gota
gruesa) el requisito es el mismo. En el caso de no cumplir con el requisito, la muestra será
analizada y se solicitará antes de la entrega del resultado, cumplir con los requisitos solicitados.
1. La laminilla (frotis y gota gruesa) debe venir rotulada y no debe estar rota o cubierta, la
muestra fresca con cubreobjetos, se notificará al usuario el rechazo.
2. Todas las muestras para el diagnóstico de Paludismo se consideran casos especiales de
alto valor, si la muestra no cumple con los criterios de calidad biológica, el usuario
acepta que el resultado es generado de acuerdo a las condiciones en las que se recibe la
muestra, anotando en el resultado las condiciones de calidad, valorada e interpretada
con la experiencia del personal técnico, quedando el laboratorio correspondiente libre
de toda responsabilidad legal.
Informe de resultados
El informe debe incluir datos específicos como:
Muestra negativa: Ausencia de Plasmodium spp en 500 campos.
Muestra positiva: Presencia de parásitos se informa especie, estadios y densidad
parasitaria o grado de parasitemia.
Género: Plasmodium.
Especie: vivax, falciparum, ovale o malariae.
Estadios y grado de parasitemia: No. EAS (trofozoítos, esquizontes) No. ESS o
gametocitos/No. leucocitos contados.
Cuando se está examinando un paciente de quien se posee evidencia clínica y epidemiológica
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de Paludismo, es necesario tomar una o dos muestras adicionales si la primera gota gruesa es
negativa. Las muestras adicionales se deben tomar durante o inmediatamente después de la
fiebre. Esta recomendación es para P. falciparum en cuya infección solamente circulan los
estadios más jóvenes (anillos), después de la ruptura del esquizonte (asociada a la fiebre), y los
gametocitos. Los estadios de P. vivax siempre circulan.
A todos los pacientes con resultado positivo, independientemente de la especie, se debe dar
seguimiento por laboratorio hasta demostrar la ausencia total de formas parasitarias en sangre
de acuerdo a lo establecido en el Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia
Epidemiológica de las Enfermedades Transmitidas por Vectores.
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Considerar el análisis de casos positivos ejemplo:
No de registro Fecha de toma Hora de
toma
Resultado
Plasmodium falciparum
PAL 23 15/08/2014 - 652 EAS*
41,576 parásitos por µL
PAL 26 16/08/2014 18:00 625 EAS
250,000 parásitos por L
PAL 27 17/08/2014 18:00 (1) 22 EAS
660 parásitos por L
PAL 28 18/08/2014 17:00 5 EAS
59 parásitos por L
PAL 29 17/08/2014 18:00 (2) 4 EAS
47 parásitos por L
PAL 30 18/08/2014 6:55 3 EAS
35 parásitos por L
PAL 31 19/08/2014 5:00 CERO parásitos en 500 campos
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ANEXO II. FORMATOS FORMATO F-03: RESULTADOS DE PANEL DE EVALUACIÓN
(MICROSCOPISTAS LESP)
ESTADO: __________________NOMBRE y CLAVE DEL MICROSCOPISTA: __________________________
PANEL COLOR: ____________________ NUM PANEL.________ FECHA: ____________________________
1NÚMERO LAMINILLA
2CLAVE LAMINILLA
3GÉNERO Y ESPECIE DEL
PARASITO
4GRADO DE PARASITEMIA
5EAS 5ESS 6No. DE LEUCOCITOS
7PARÁSITOS POR MICROLÍTRO DE
SANGRE T E G
Instructivo de llenado
Colocar el número de la laminilla que se encuentra en la etiqueta de color y que es progresivo.
Colocar la clave de la muestra colocada en la laminilla, identificada con marcador negro.
Indicar el género del parasito identificado solo en el caso de Plasmodium, así como la especie.
En el caso de Plasmodium indicar +10 o -10, y si es otro parasito colocar positiva o negativa.
En el caso de Plasmodium indicar los estadios identificados, en el caso de cualquier otro
parasito indicar NA de “no aplica”.
Indicar el número de leucocitos contabilizados para realizar el cálculo de densidad
correspondiente en el caso de Plasmodium, cualquier otro parasito indicar NA de “no aplica
Solo para Plasmodium calcular la densidad parasitaria estimada de acuerdo al número de
parásitos identificados en la muestra.
Notas:
En cada panel de evaluación realizar densidad parasitaria solo a muestras indicadas.
Considerar que EAS y ESS se realiza y se informan por separado.
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FORMATO F-05: RESULTADOS DE PANEL DE EVALUACIÓN (PEEDMiVec)
JURISDICCIONAL
ESTADO: ___________________________COLOR Y No. DE PANEL: ______________________________
NOMBRE Y CLAVE DEL MICROSCOPISTA: __________________________________________________
JURISDICCIÓN: _______________________ LOCALIDAD: _______________________________________
FECHA: ______________ HORA DE INICIO: ___________ HORA DE TÉRMINO: ____________________
RESPONSABLE DE LA APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN: __________________________________
Observaciones ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Instructivo de llenado
1. Colocar el número de la laminilla que se encuentra en la etiqueta de color y que es
progresivo.
2. Colocar la clave de la muestra localizada en la laminilla.
1No. de Lámina
2Clave de la laminilla
3Género y especie del parásito
4Grado de Infección
5Estadios parasitarios observados
EAS ESS
Trofozoitos Esquizontes Gametos
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3. Si la muestra es positiva colocar el género del parásito identificado, solo en caso de
Plasmodium indicar la especie.
4. En caso de Plasmodium indicar +10 o -10 según sea el caso; en caso negativo colocar
NA “no aplica”; si fuera otro parasito positivo o negativo.
5. En el caso de Plasmodium indicar los estadios identificados en la muestra, en caso de
otro parásito colocar NA.
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FORMA M-3
SECRETARÍA DE SALUD INSTITUTO DE DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLÓGICOS (InDRE)
ENVÍO DE MUESTRAS HEMÁTICAS PARA VERIFICAR LA OBSERVACIÓN MICROSCÓPICA ____________________________________________________________________________________ ENTIDAD JURISDICCIÓN AÑO MES SEMANA ____________________________________________________________________________________ Núm. LAB LOCALIDAD DOMICILIO NOMBRE Y CLAVE DEL MICROSCOPISTA
1. RESUMEN SEMANAL 2. MUESTRAS HEMÁTICAS ENVIADAS CONCEPTO NÚMERO CONCEPTO DESTINO NÚMERO
LOCALIDADES CON INFORMACIÓN POSITIVAS ENTIDAD
LOCALIDADES CON MUESTRAS POSITIVAS InDRE
MUESTRAS HEMÁTICAS OBSERVADAS NEGATIVAS ENTIDAD
MICROSCOPISTAS/DÍA InDRE
MUESTRA/MICROSCOPISTA/DÍA EXCEDENTES ENTIDAD
PENDIENTES InDRE
3. MUESTRAS HEMÁTICAS 4. RESULTADO DE VERIFICACIÓN DE MUESTRAS POSITIVAS CLAVE ESPECIE GRADO DE
PARASITEMIA FORMAS EVOLUTIVAS
CALIDAD DE LA TOMA
ESTADO DE LA TINCIÓN
CLAVE ESPECIE GRADO DE PARASITEMIA
FORMAS PARASITARIAS
5. TERMINACIÓN DE LAS MUESTRAS NEGATIVAS ENVIADAS
6. ENVÍO DEL 90% ENTIDAD SEMANA NÚMERO
7. RESULTADO DE LA VERIFICACIÓN DE M. H. NEGATIVAS