LAPORAN KASUS

Nama : Tn. Ibrahim

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Genteng-Banyuwangi

Cara Kedatangan : Sendiri

Jenis Kasus : Trauma

Bagian : Bedah

Anamnesa

Keluhan utama : Post kecelakaan

Riwayat penyakit sekarang : ±1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien

bertabrakan dengan angkutan umum. Saat kejadian pasien naik sepeda motor.

Pasien tidak sadar, muntah (-), terdapat perdarahan hidung dan luka-luka robek

diwajah. Terdapat luka robek di kaki kiri.

Riwayat penyakit dahulu : -

Pemeriksaan Fisik

Kepala/leher : RC (+/+), isokor, krepitasi di regio mandibula (D) dan

regio nasal. V.app di regio frontal dan labial.

Thorax : jejas (-) , vesikules (+), simetris

Abdomen/punggung : jejas (-), BU (+) N, defans muskular (-), NT (-)

Ekstrimitas : regio femur (D): v.app uk 2x2cm

Genitalis :-

AIRWAY : tersumbat

Dinding dada : simetris

Trachea : di tengah

Suara nafas tambahan : tidak ada

BREATHING

Gerak dada : simetris

Retraksi otot nafas : tidak ada

Krepitasi : tidak ada

CIRCULATION

Akral : hangat, merah, kering

DISSABILITY

GCS : 4/5/6

Pupil

Ukuran : OD 3mm OS 3mm

RC : OD (+) OS (+)

VITAL SIGN

TD : 120/80 mmhg

Nadi : 80 x/mnt

Respirasi : 20 x/mnt

Suhu : T axial 37,10C

Pemeriksaan Penunjang

Laborat : DL, LFT, RFT, GDA

Rongent : RO skull, RO thorax, RO femur

Diagnosis

Cidera kepala ringan, fraktur Le Fort II, open fraktur femur 1/3 distal (s)

Terapi/Tindakan di IRD :

Infus RL 28 tpm

Injeksi Cefotaxim 3x1 gr I.V.

Injeksi Antrain 3x1 amp I.V.

Injeksi Ranitidin 2x1 amp I.V.

Injeksi Tetagam 250 IU I.M.

Kontrol Poli Bedah

Terapi : 8 Oktober 2015

Head up 300

O2 Nasal 2 LPM

Infus PZ 1500 cc/2jam

Neurosambe 1x1 cp (doup)

Cefotaxim 3x1 g

Ranitidin 2x1 g

Santagesik 3x1 g

Acc repair ruptur lingua

Bedah :

Laserasi bedah multiple

Avulsi gigi 11,21,31,41

Pro debridement + jahit

Lab2 (HB SAg) + foto

Post Operasi :

Infus PZ 1500 cc

Injeksi Cefotaxim 3x1

Oral Hygiene

Kumur Betadine 4x/hari

Post operasi : 9 Oktober 2015

GSC 4,5,6

Tx : tetap

Diet BH

9 Oktober 2015 Tx TS Bedah

Post operasi : 10 Oktober 2015

Infus off

Cefixime 2x100

Ketotifen 100 mg

KRS

Gambar 1 gambaran klinis pasca kecelakaan