IDENTITAS

Nama:Tn.DUmur:50tahunPekerjaan:Supir Agama:IslamSuku:JawaAlamat:Sukabumi

ANAMNESIS AUTOANAMNESIS

Keluhan UtamaPasien mengatakan keluhan batuk lama sudah 1bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluhkn batuk-batuk sejak 3 bulan terakhir. Batuk-batuk dirasakan sering dan kadang-kadang sampai keluar darah saat batuk. Pasien mengeluhkan adanya keringat malam dan pasien merasa demam.pasien juga mengeluh adanya sakit menelan, Sakit menelan dirasakan pada saat pasien makan dan minum. Keluhansakit menelan tersebut membuat pasien menjadi tidak nafsu makan sehingga pasien merasa lemas dan berat badan turun. Sejak 2,5 bulan yang lalu pasien juga merasakan timbul adanya benjolan disisi sebelah kiri leher pasien namun tidak terasa nyeri. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit diabetes melitus disangkal. Riwayat Asma disangkal.Riwayat PengobatanBelum pernah berobat sebelumnyaRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit keganasan dalam keluarga disangkalKondisi Sosial EkonomiPasien tinggal suatu perkampungan padat penduduk, tinggal bersama istri dan kedua anaknya dirumah dengan ruang yang sempit ruang tamu dan kamar menjadi satu bagian serta dengan kondisi ventilasi yang tidak memadai (ventilasi udara kurang)

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaanUmum:TampakSakitSedangKesadaran:ComposMentisTekananDarah:110/70mmHgFrekuensiNadi :84x/menitFrekuensiNafas:20x/menitSuhu : 37,0 0CBB : 45 KgTB : 160 cm

Thorax a. Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-)b. Palpasi : Tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapasc. Perkusi : Sonor pada semua lapang parud. Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Jantunga. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat b. Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistrac. Perkusi : Batas jantung relatif dalam batas normald. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, bising jantung (-)

Abdomena. Inspeksi : Ruam makulopapular (-)b. Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)c. Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen d. Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitasa. Superior : Akral hangat, ruam makulo papular (-/-), udem (-/-), RCT < 2 detik b. Inferior :Akral hangat, ruam makulo papular (-/-), udem (-/-), RCT < 2 detik.

Pemeriksaan Fisik THTAuris Dextra- Aurikula : Normal- Canalis Acusticus Externus :Hiperemis (-), edema (-), massa (-), laserasi (-), sekret (-), serumen (-) Membran Timpani : Intak, refleks cahaya (+)- Retroauricular: Normal

Auris Sinistra - Aurikula : Normal- Canalis Acusticus Externus :Hiperemis (-), edema (-), massa (-), laserasi (-), sekret (-), serumen (-)- Membran timpani : Intak, refleks cahaya (+)- Retroauricular: Normal

Cavum NasiCavum Nasi DextraMukosa: Hiperemis (-), edema (-), massa (-), laserasi (-), sekret (-)Konka Inferior: EutrofiSeptum Deviasi: (-)Passase Udara: Normal

Cavum Nasi SinistraMukosa: Hiperemis (-), edema (-), massa (-), laserasi (-), sekret (-)Konka Inferior: EutrofiSeptum Deviasi: (-)Passase Udara: Normal

OrofaringFaring Posterior: Hiperemis (-)Tonsil : T1 / T1, hiperemis (-), detritus (-)Uvula : Simetris, letak ditengah

Pemeriksaan LaringLaringoskopiLaring tampak hiperemis, gambaran putih pada mukosa, dan tampak massa granulomatosa.

Maxillofacial: Simetris, nyeri tekan (-)

LeherKelenjar Getah Bening : Pembesaran colli sinistra regio upper jugular, massa soliter ukuran 3x2 cm, konsistensi lunak, mobile, permukaan rata, nyeri tekan (-).

Resume :Pasien laki-laki 50 tahun datang dengan keluhan odinofagia sejak 2 bulan yang lalu, dan merasa disfonia dan dipsneu sejak 2 hari yang lalu, riwayat batuk lama dan kadang batuk disertai darah, berkeringat malam. Terdapat benjolan dileher kiri dan dirasakan tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisik saat auskultasi ditemukan rhonki pada kedua lapang paru. Pemeriksaan leher pembesaran colli sinistra regio upper jugular, massa soliter ukuran 3 x 2 cm, konsistensi lunak, mobile, permukaan rata, nyeri tekan (-).

Diagnosis deferensial :suspect Laringitis Tuberculosa

Rencana Diagnosis:1. Serologi sputum BTA2. Biopsi 3. Rongent thorax

Terapi : Rifampicin1x450mgIsoniazid1x300mgEtambutol1x500mgPirazinamid1 x 30 mgIbuprofen 1x 400 mg