laringitis tuberklosa ya

8/2/2019 Laringitis Tuberklosa yA

1/15

LARINGITiS TUBERKULOSA

Ilmu Penyakit THT

Laura Nerisa Anton 1

PENDAHULUAN(1,11)

Tuberkulosa laring hampir selalu sebagai akibat tuberkulosis paru. Sering kali setelah

diberi pengobatan tuberkulosis parunya sembuh tetapi laringitis tuberkulosanya menetap.

Hal ini terjadi karena struktur mukosa laring yang sangat lekat pada kartilago serta

vaskularisasi yang tidak sebaik di paru, sehingga bila sudah mengeni kartilago,

pengobatannya lebih lama.

Laringitis merupakan salah satu penyakit yang sering dijumpai pada daerah laring.

Laringitis merupakan suatu proses inflamasi pada laring yang dapat terjadi baik akut

maupun kronik. Laringitis akut biasanya terjadi mendadak dan berlangsung dalam kurun

waktu kurang lebih 3 minggu. Bila gejala telah lebih dari 3 minggu dinamakan laringitis

kronis. Laringitis adalah peradangan yang terjadi pada pita suara anda (larynx) karena terlalu

banyak digunakan, karena iritasi atau karena adnya infeksi.

Pita suara adalah suatu susunan yang terdiri dari tulang rawan, otot, dan membran

mukos yang membentuk pintu masuk dari trakea. Biasanya pita suara akan membuka dan

menutup dengan lancar, membentuk suara melalui pergerakan. Bila terjadi laringitis, maka

pita suara akan mengalami proses peradangan, pita suara tersebut akan membengkak,

menyebabkan perubahan suara. Akibatnya suara akan terdengar lebih serak. Pada beberapa

kasus laringitis, suara anda akan menjadi sangat lemah sehingga tidak terdengar.

Laringitis kronis merupakan suatu proses inflamasi yang menunjukkan adanya

peradangan pada mukosa laring yang berlangsung lama. Pada laringitis kronis proses

peradangan dapat tetap terjadi meskipun faktor penyebabnya sudah tidak ada.

ANATOMI LARING (1,2,3)

Laring adalah bagian dari saluran pernafasan bagian atas yang merupakan suatu

rangkaian tulang rawan yang berbentuk corong dan terletak setinggi vertebra cervicalis IV

VI, dimana pada anak-anak dan wanita letaknya relatif lebih tinggi. Laring pada umumnya

selalu terbuka, hanya kadang-kadang saja tertutup bila sedang menelan makanan.


2/15


Ilmu Penyakit THT


Lokasi laring dapat ditentukan dengan inspeksi dan palpasi dimana didapatkannya

kartilago tiroid yang pada pria dewasa lebih menonjol kedepan dan disebut Prominensia

Laring atau disebut jugaAdams apple ataujakun.

Batas-batas laring berupa sebelah kranial terdapat Aditus Laringeus yang

berhubungan dengan Hipofaring, di sebelah kaudal dibentuk oleh sisi inferior kartilago

krikoid dan berhubungan dengan trakea, di sebelah posterior dipisahkan dari vertebra

cervicalis oleh otot-otot prevertebral, dinding dan cavum laringofaring serta disebelah

anterior ditutupi oleh fascia, jaringan lemak, dan kulit. Sedangkan di sebelah lateral ditutupi

oleh otot-otot sternokleidomastoideus, infrahyoid dan lobus kelenjar tiroid.

Tulang rawan yang menyusun laring adalah kartilago epiglotis, kartilago krikoid,

kartolago aritenoid, kartilago kornikulata dan kartilago tiroid.

Pada laring terdapat dua buah sendi, yaitu artikulasi krikotiroid dan artikulasi

krikoaritenoid. Ligamentum yang membentuk susunan laring adalah ligamentum

seratokrikoid (anterior, lateral dan posterior), ligamentum krikotiroid medial, ligamentum

krikotiroid posterior, ligamentum kornikulofaringal, ligamentum hiotiroid lateral,

ligamentum hiotiroid medial, ligamentum hioepiglotika, ligamentum ventrikularis,ligamentum vokale yang menghubungkan kartilago aritenoid dengan kartilago tiroid dan

ligamentum tiroepiglotika.

Laring berbentuk piramida triangular terbalik dengan dinding kartilago tiroidea di

sebelah atas dan kartilago krikoidea di sebelah bawahnya. Os Hyoid dihubungkan dengan

laring oleh membrana tiroidea. Tulang ini merupakan tempat melekatnya otot-otot dan

ligamenta serta akan mengalami osifikasi sempurna pada usia 2 tahun.


3/15


Ilmu Penyakit THT


Gambar 1 : Anatomi Laring

FISIOLOGI LARING (1,2)

Laring mempunyai 3 (tiga) fungsi dasar yaitu fonasi, respirasi dan proteksi disamping

beberapa fungsi lainnya seperti terlihat pada uraian berikut :

1. Fungsi Fonasi.Pembentukan suara merupakan fungsi laring yang paling kompleks. Suara

dibentuk karena adanya aliran udara respirasi yang konstan dan adanya interaksi

antara udara dan pita suara. Nada suara dari laring diperkuat oleh adanya tekanan

udara pernafasan subglotik dan vibrasi laring serta adanya ruangan resonansi seperti

rongga mulut, udara dalam paru-paru, trakea, faring, dan hidung. Nada dasar yang

dihasilkan dapat dimodifikasi dengan berbagai cara. Otot intrinsik laring berperan

penting dalam penyesuaian tinggi nada dengan mengubah bentuk dan massa ujung-

ujung bebas dan tegangan pita suara sejati.

2. Fungsi Proteksi.Benda asing tidak dapat masuk ke dalam laring dengan adanya reflek otot-otot

yang bersifat adduksi, sehingga rima glotis tertutup. Pada waktu menelan,


4/15


Ilmu Penyakit THT


pernafasan berhenti sejenak akibat adanya rangsangan terhadap reseptor yang ada

pada epiglotis, plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan daerah interaritenoid

melalui serabut afferen N. Laringeus Superior. Sebagai jawabannya, sfingter dan

epiglotis menutup. Gerakan laring ke atas dan ke depan menyebabkan celah

proksimal laring tertutup oleh dasar lidah. Struktur ini mengalihkan makanan ke

lateral menjauhi aditus dan masuk ke sinus piriformis lalu ke introitus esofagus.

3. Fungsi Respirasi.Pada waktu inspirasi diafragma bergerak ke bawah untuk memperbesar rongga

dada dan M. Krikoaritenoideus Posterior terangsang sehingga kontraksinya

menyebabkan rima glotis terbuka. Proses ini dipengaruhi oleh tekanan parsial CO2

dan O2

arteri serta pH darah. Bila pO2

tinggi akan menghambat pembukaan

rimaglotis, sedangkan bila pCO2

tinggi akan merangsang pembukaan rima glotis.

Hiperkapnia dan obstruksi laring mengakibatkan pembukaan laring secara reflektoris,

sedangkan peningkatan pO2

arterial dan hiperventilasi akan menghambat

pembukaan laring. Tekanan parsial CO2

darah dan pH darah berperan dalam

mengontrol posisi pita suara.

4. Fungsi Sirkulasi.Pembukaan dan penutupan laring menyebabkan penurunan dan peninggian

tekanan intratorakal yang berpengaruh pada venous return. Perangsangan dinding

laring terutama pada bayi dapat menyebabkan bradikardi, kadang-kadang henti

jantung. Hal ini dapat karena adanya reflek kardiovaskuler dari laring. Reseptor dari

reflek ini adalah baroreseptor yang terdapat di aorta. Impuls dikirim melalui N.

Laringeus Rekurens dan Ramus Komunikans N. Laringeus Superior. Bila serabut ini

terangsang terutama bila laring dilatasi, maka terjadi penurunan denyut jantung.

5. Fungsi Fiksasi.Berhubungan dengan mempertahankan tekanan intratorakal agar tetap tinggi,

misalnya batuk, bersin dan mengedan.


5/15


Ilmu Penyakit THT


6. Fungsi Menelan.Terdapat 3 (tiga) kejadian yang berhubungan dengan laring pada saat

berlangsungnya proses menelan, yaitu : Pada waktu menelan faring bagian bawah

(M. Konstriktor Faringeus Superior, M. Palatofaringeus dan M. Stilofaringeus)

mengalami kontraksi sepanjang kartilago krikoidea dan kartilago tiroidea, serta

menarik laring ke atas menuju basis lidah, kemudian makanan terdorong ke bawah

dan terjadi pembukaan faringoesofageal. Laring menutup untuk mencegah makanan

atau minuman masuk ke saluran pernafasan dengan jalan menkontraksikan orifisium

dan penutupan laring oleh epiglotis.

Epiglotis menjadi lebih datar membentuk semacam papan penutup aditus

laringeus, sehingga makanan atau minuman terdorong ke lateral menjauhi aditus

laring dan maduk ke sinus piriformis lalu ke hiatus esofagus.

7. Fungsi Batuk.Bentuk plika vokalis palsu memungkinkan laring berfungsi sebagai katup,

sehingga tekanan intratorakal meningkat. Pelepasan tekanan secara mendadak

menimbulkan batuk yang berguna untuk mempertahankan laring dari ekspansi

benda asing atau membersihkan sekret yang merangsang reseptor atau iritasi pada

mukosa laring.

8. Fungsi Ekspektorasi.Dengan adanya benda asing pada laring, maka sekresi kelenjar berusaha

mengeluarkan benda asing tersebut.

9. Fungsi Emosi.Perubahan emosi dapat meneybabkan perubahan fungsi laring, misalnya pada

waktu menangis, kesakitan, menggigit dan ketakutan.


6/15


Ilmu Penyakit THT


DEFINISI (1,3)

Laringitis tuberkulosa adalah proses inflamasi pada mukosa pita suara dan laring

yang terjadi dalam jangka waktu lama yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium

tuberculosa.

Gambar 2 : Mycobacterium tuberculosa

ETIOLOGI (4,6)

Hampir selalu disebabkan tuberkulosis paru. Setelah diobati biasanya tuberkulosis

paru sembuh namun laringitis tuberkulosisnya menetap, karena struktur mukosa laring

sangat lekat pada kartilago serta vaskularisasi tidak sebaik paru. Infeksi laring oleh

Mycobacterium tuberculosa hampir sealu sebagai komplikasi tuberkulosis paru aktif, dan ini

merupakan penyakit granulomatosis laring yang paling sering.

EPIDEMIOLOGI(6)

Dulu, dinyatakan bahwa penyakit ini sering terjadi pada kelompok usia muda yaitu

20 40 tahun. Dalam 20 tahun belakangan, insidens penyakit ini pada penduduk yang

berumur lebih dari 60 tahun jelas meningkat. Saat ini tuberkulosisi dalam semua bentuk dua

kali lebih sering pada laki-laki dibanding dengan perempuan. Tuberkulosis laring juga lebih

sering terjadi pada laki-laki usia lanjut, terutama pasien-pasien dengan keadaan ekonomi

dan kesehatan yang buruk, banyak diantaranya adalah peminum alkohol.


7/15


Ilmu Penyakit THT


PATOGENESIS (3,6,7,9,11)

Struktur posterior laring termasuk aritenoid, ruang interaritenoid, pita suara bagian

posterior dan yang tidak begitu sering, permukaan epiglotis yang yang menghadap ke laringmerupakan yang paling banyak terkena. Semuannya merupakan tempat tersangkutnya

sputum pada waktu batuk.

Tuberkel yang avaskular berisikan daerah perkijuan di tengah dikelilingi oleh sel

epiteloid dan di bagian perifer oleh sel-sel mononukleus. Kemudian tuberkel tuberkel ini

bersatu membentuk nodul. Karena letaknya di subepitel, epitel yang melampisinya mungkin

hilang dan sering terjadi ulserasi dengan infeksi sekunder. Proses ini pertama kali cendrung

akan mengenai prosesus vokalis dan epiglotis.

Adanya tuberkel mungkin akan merangsang terjadinya hiperplasia epitel dan

jaringan fibrosis subepitel. Hal ini mungkin bermanifestasi pada daerah interaritenoid

berupa penebalan yang menyerupai pakiderma. Prosesus vokalis mungkin di tutupi oleh

nodul yang menyerupai morbili. Hal ini merupakan manifestasi dari proses perbaikan karena

hanya ditemukan sedikit perkijuan pada lesi.

Edem jelas pada keadaan lebih lanjut dan mungkin terjadi sebagai akibat obstruksi

jaringan limfe oleh granuloma. Epiglotis dan jaringan ikat di atas aritenoid merupakan

tempat yang paling tampak edem.

Penyembuhan tuberkulosis laring disertai oleh pembentukan kapsul jaringan fibrosa

dan jaringan menggantikan tuberkel.

GAMBARAN KLINIS (1,3,4,6,11)

Secara klinis manifestasi laringitis tuberkulosis terdiri dari 4 stadium yaitu :

Stadium infiltrasi, mukosa laring posterior membengkak dan hiperemis,dapat mengenai pita suara. Terbentuk tuberkel pada submukosa sehingga

tampak bintik berwarna kebiruan. Tuberkel membesar dan beberapa


8/15


Ilmu Penyakit THT


tuberkel berdekatan bersatu sehingga mukosa diatasnya meregang sehingga

suatu saat akan pecah dan terbentuk ulkus.

Stadium ulserasi, ulkus yang timbul pada akhir stadium infiltrasi membesar.Ulkus diangkat, dasarnya ditutupi perkijuan dan dirasakan sangat nyeri.

Stadium perikondritis, ulkus makin dalam sehingga mengenai kartilago laringterutama kartilago aritenoid dan epiglotis sehingga terjadi kerusakan tulang

rawan.

Stadium pembentukan tumor, terbentuk fibrotuberkulosis pada dindingposterior, pita suara dan subglotik.

GEJALA KLINIS(1,3,6,7,8,9,11,12)

PADA PARU PADA LARING

Gejala Respiratorik :

Batuk produktif > 2 minggu Batuk darah Sesak nafas Nyeri dada

Gejala Sistemik :

Terdapat gejala demam. Keringat malam. Penurunan berat badan.

Rasa kering, panas, dan tertekan didaerah laring.

Suara parau berminggu-minggu danpada stadium lanjut dapat afoni.

Nyeri menelan yang lebih hebat biladibandingkan dengan nyeri karena

radang lainnya, merupakan tanda

yang khas.

DIAGNOSIS (1,3,4,6,7,9,11)

Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemerinksaan

penunjang.

1)

AnamnesaPada anamnesa dapat ditanyakan :


9/15


Ilmu Penyakit THT


Kapan pertama kali timbul serta faktor yang memicu dan mengurangi gejala Riwayat pekerjaan, termasuk adanya kontak dengan bahan yang dapat memicu

timbulnya laringitis seperti debu, asap.

Penggunaan suara berlebih Penggunaan obat-obatan seperti diuretik, antihipertensi, antihistamin yang

dapat menimbulkan kekeringan pada mukosa dan lesi pada mukosa.

Riwayat merokok Riwayat makan Suara parau atau disfonia Batuk kronis terutama pada malam hari Stridor karena adanya laringospasme bila sekret terdapat disekitar pita suara Disfagia dan otalgia

2) Gejala dan Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik, tampak sakit berat, demam, terdapat stridor inspirasi,

sianosis, sesak nafas yang ditandai dengan nafas cuping hidung dan/atau retraksi

dinding dada, frekuensi nafas dapat meningkat, dan adanya takikardi yang tidak

sesuai dengan peningkatan suhu badan merupakan tanda hipoksia.

3) LaboratoriumPemeriksaan Bakteriologik

Bahan pemeriksasanPemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis

mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan

untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan

pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan

bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan

biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)

Cara pengumpulan dan pengiriman bahanCara pengambilan dahak 3 kali (SPS):


10/15


Ilmu Penyakit THT


- Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

- Pagi ( keesokan harinya )

- Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)

atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.

Kultur kuman

Peran biakan dan identifikasi M.tuberkulosis pada penanggulangan TB

khususnya untuk mengetahui apakah pasien yang bersangkutan masih peka

terhadap OAT yang digunakan.

4) Laringoskopi direct atau indirectPemeriksaan dengan laringoskop direk atau indirek dapat membantu

menegakkan diagnosis. Dari pemeriksaan ini plika vokalis berwarna merah dan

tampak edema terutama dibagian atas dan bawah glotis.

5) Foto toraksUntuk melihat apabila terdapat pembengkakan dan adanya gambaran TB paru.

CT scanning dan MRI juga dapat digunakan dan memberikan hasil yang lebih baik.

Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

- Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dansegmen superior lobus bawah.

- Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan ataunodular.

Gambar 3 : Foto toraks TB paru


11/15


Ilmu Penyakit THT


6) Pemeriksaan patologi anatomiPada gambaran makroskopi nampak permukaan selaput lendir kering dan

berbenjol-benol sedangkan pada mikroskopik terdapat epitel permukaan menebal

dan opaque, serbukan sel radang menahun pada lapisan submukosa.


12/15


Ilmu Penyakit THT


DIAGNOSA BANDING (1,3,4,7,9)

a. Laringitis Luetikab. Karsinoma Laringc. Aktinomikosis Laringd. Lupus Vulgaris Laring

PENATALAKSANAAN (1,3,4,6,7,8,9,10,11,12)

1. Terapi non medikamentosa- Mengistirahatkan pita suara dengan cara pasien tidak banyak berbicara.- Menghindari iritan yang memicu nyeri tenggorokan atau batuk misalnya goreng-

gorengan, makanan pedas.

- Konsumsi cairan yang banyak.- Berhenti merokok dan konsumsi alkohol.

2. Terapi medikamentosa : OATObat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu :

Obat primer:- INH (isoniazid)- Rifampisin- Etambutol- Streptomisin- Pirazinamid

Obat sekunder:- Exionamid- Paraaminosalisilat- Sikloserin- Amikasin-

Kapreomisin- Kanamisin


13/15


Ilmu Penyakit THT


Dosis obat antituberkulosis (OAT)(10,17)

ObatDosis harian

(mg/kgbb/hari)

Dosis 2x/minggu

(mg/kgbb/hari)

Dosis 3x/minggu

(mg/kgbb/hari)

INH 5-15 (maks. 300 mg) 15-40 (maks. 900 mg) 15-40 (maks. 900 mg)

Rifampisin 10-20 (maks. 600 mg) 10-20 (maks. 600 mg) 15-20 (maks. 600 mg)

Pirazinamid 15-40 (maks. 2 g) 50-70 (maks. 4 g) 15-30 (maks. 3 g)

Etambutol 15-25 (maks. 2,5 g) 50 (maks. 2,5 g) 15-25 (maks. 2,5 g)

Streptomisin 15-40 (maks. 1 g) 25-40 (maks. 1,5 g) 25-40 (maks. 1,5 g)

3. Terapi pembedahanPengangkatan sekuester dan trakeostomi bila terjadi obstruksi laring.

KOMPLIKASI (1,3)

Pada laringitis akibat peradangan yang terjadi dari daerah lain maka dapat terjadi

inflamasi yang progresif dan dapat menyebabkan kesulitan bernafas. Kesulitan bernafas ini

dapat disertai stridor baik pada priode inspirasi, ekpirasi atau keduanya.

PROGNOSIS (1,3,4,7,9,11)

Tergantung pada keadaan sosial ekonomi pasien, kebiasaan hidup sehat serta

ketekunan berobat. Bila diagnosa dapat ditegakkan pada stadium dini maka prognosisnya

baik.


14/15


Ilmu Penyakit THT


KESIMPULAN

Tuberkulosa laring hampir selalu disebabkan tuberkulosis paru. Setelah diobati

biasanya tuberkulosis paru sembuh namun laringitis tuberkulosisnya menetap, karena

struktur mukosa laring sangat lekat pada kartilago serta vaskularisasi tidak sebaik paru,

sehingga bila sudah mengenai kartilago, pengobatannya lebih lama.

Secara klinis Tuberkulosa laring terdiri dari 4 stadium, yaitu : stadium infiltrasi,

stadium ulserasi, stadium perikondritis, stadium pembentukan tumor.

Diagnosa ditegakan berdasarkan pada anamnesis, gejala dan pemeriksaan fisik,

laringoskopi direct dan indirect, laboratorium, foto toraks, pemeriksaan patologi anatomi.

Terapinya dibagi menjadi medikamentosa dan pembedahan. Terapi non

medikamentosa yaitu mengistirahatkan pita suara dengan cara pasien tidak banyak

berbicara, menghindari iritan yang memicu nyeri tenggorokan atau batuk misalnya goreng-

gorengan, makanan pedas, konsumsi cairan yang banyak, berhenti merokok dan konsumsi

alkohol. Dan terapi medikamentosa adalah OAT (Obat Anti Tuberkulosis). Terapi

pembedahan nya pengangkatan sekuester dan trakeostomi bila terjadi obstruksi laring.

Prognosisnya tergantung pada keadaan sosial ekonomi pasien, kebiasaan hidup

sehat serta ketekunan berobat. Bila diagnosa dapat ditegakkan pada stadium dini maka

prognosisnya baik.


15/15


Ilmu Penyakit THT


DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung TenggorokaKepala Leher: Anatomi Laring. Edisi Kelima. Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia : 2001 : Hal 190-200

2. Adam GL, Boies LR, Higler PA. Boies Buku Ajar Pentakit THT, Edisi keenam. PenerbitBuku Kedokteran EGC. Jakarta: 1999 : Hal 369-377

3. Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Teggorok KepalaLeher : Laring Kronik Spesifik, Edisi kelima, Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta : 1993 : Hal 197-200

4.

Mansjoer A, Kapita Selekta Kedokteran, Laringitis, Edisi Ketiga, Penerbit MediaAesculapius : Hal 126-127

5. Snell RS, Anatomi Klinik, Anatomi Laring, Edisi Ketiga6. Ballenger JJ, Penyakit Telinga Hidung, Tenggorok Kepala dan Leher, Penyakit

Granulomatosis Kronik Laring, Edisi ketigabelas, Penerbit Binarupa Aksara: hal 547-

558

7. Hibbert J, Laryngology and Head and Neck Surgery, Atrophic Laryngitis : Hal 13-188. Colman BH, Disease of The Nose Throat and Ear and Head and Neck, Tuberculosis of

The Larynx, Fourteenth Edition: Page 141

9. Becker W, Ear, Nose and Throat Disease, Spesific Forms of Chronic Laryngitis, SecondEdition : Page 418-432

10.Sudoyo AW, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Pengobatan Tuberkulosis Muthakir,Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta : hal 995-1000

11.Laringitis. Available at :http://dinarhealth.blogspot.com12.Laringitis Tuberkulosis. Available at :www.tht.com13.Laringitis. Available at :http://harnawatiaj.wordpress.com14.Laringitis. Available at :www.wikipedia.com15.Pemekaian mikroskop pada diagnostik dan bedah laring. Available at :

http://www.kalbe.co.id

16.Symposium masalah tuberkulosa ekstra paru dan pengelolaannya. Available at :www.kegiatanilmiah.com

17.Pengobatan TBC. Available at :www.farmasiku.com
http://dinarhealth.blogspot.com/http://dinarhealth.blogspot.com/http://dinarhealth.blogspot.com/http://www.tht.com/http://www.tht.com/http://www.tht.com/http://harnawatiaj.wordpress.com/http://harnawatiaj.wordpress.com/http://harnawatiaj.wordpress.com/http://www.wikipedia.com/http://www.wikipedia.com/http://www.wikipedia.com/http://www.kalbe.co.id/http://www.kalbe.co.id/http://www.kegiatanilmiah.com/http://www.kegiatanilmiah.com/http://www.farmasiku.com/http://www.farmasiku.com/http://www.farmasiku.com/http://www.farmasiku.com/http://www.kegiatanilmiah.com/http://www.kalbe.co.id/http://www.wikipedia.com/http://harnawatiaj.wordpress.com/http://www.tht.com/http://dinarhealth.blogspot.com/

laringitis tuberklosa ya

Documents