SMF ILMU PENYAKIT SARAFFK UWKS/RSUD dr.Moh. Saleh Probolinggo

Nama Dokter Muda: I Wayan Agus Wira SentanuN P M: 10700338Dokter Penguji/Pembimbing: dr.Utoyo Sunaryo, Sp.S dr. Intan Sumardi, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA

Nama Pasien: Tn.BNo.RM : 490366Jenis Kelamin: Laki-lakiRuangan : Kelas II FlamboyanUmur: 57 TahunTgl MRS : 21/8/2014Alamat: Jalan M.T. HaryonoTgl Pemeriksaan: 22/8/2014Suku : JawaAgama: IslamStatus Marital: MenikahPekerjaan: Pekerja Bangunan

SUBYEKTIF (S)DATA DASARAUTO/HETEROANAMNESA Keluhan utama : Tidak bisa gerak tangan dan kaki kiri

Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke IRD RSUD dr. Mohammad Saleh Tanggal 21 Juli 2014 jam 16.00 WIB dengan diantar keluarganya. Pasien mengeluh saat bangun tidur kaki dan tangan terasa kesemutan lalu tidak bisa digerakkan. Siangnya pasien dibawa ke IGD oleh keluarga. Pasien tiba di IGD dengan susah menggerakkan ektremitas inferior dan superior dekstra. Pusing (-), mual (-), muntah (-), bicara pelo (+), sesak (-) Pasien makan sedikit tetapi minum normal BAK pasien normal tetapi pasien mengeluh susah BABRiwayat Penyakit Dahulu: Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluh penyakit apapun dan tidak pernah mengalami penyakit seperti saat ini. R. Diabetes Mellitus (+) R.HT (+) R. Asma (-) R. Kolesterol (+) R. Alergi obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti ini. R. Diabetes Mellitus (-) R. HT (-) R. Asma (-) R. TB (-)

Riwayat pengobatan: Pasien mengkonsumsi obat darah tinggi untuk mengontrol tekanan darahnya. Obat hanya diminum apabila pasien merasa tekanan darahnya naik yang ditandai dengan rasa pusing. Pasien tidak bisa menyebutkan jenis obat darah tinggi yang diminumnya.

Riwayat intoksikasi: Tidak pernah keracunan, tidak ada alergi makanan.

Riwayat Sosial - Ekonomi: Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk dan bersih Rokok (-) Minum jamu hanya sesekali Minum minuman berenergi (-)

OBYEKTIF (O)STATUS INTERNA SINGKATBB: 80 kgTB: 170 cmGizi: cukup TD kanan-kiri: 180/90 mmHgNadi: 100 x/menitPernafasan: 28 x/menitSuhu badan: 37,5 oCKepala: a/i/c/d: -/-/-/-Leher: pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)Paru-paru: simetris, sonor (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)Jantung: S1/S2 tunggal, murmur (-)Abdomen: nyeri tekan (-), meteorismus (-), bising usus (+)Hati: tidak terabaLimpa: tidak terabaExtremitas: oedem (-/-), akral hangat (+/+), spastik (-/-), atrofi otot (+/+)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan affek: normalPencerapan: normalKemauan: normalProses berpikir Bentuk: realistis Arus: koheren Isi: waham (-)Kecerdasan: normalIngatan: normalPsikomotor : normal

STATUS NEUROLOGIKA. Kesan Umum- Kesadaran : Kualitatif: compos mentis Kuantitatif: GCS = 4-5-6- Pembicaraan : Disartri: + Monoton: - Scanning: - Afasia: Motorik: - Sensorik: - Amnestik (anomik): -- Kepala : Bentuk/besar : bulat / normal Asimetris: - Sikap paksa: - Torticolis: -- Muka : Mask (topeng) : - Myopathik : - Fullmoon: - Lain-lain : -

B. Pemeriksaan Khusus1. Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk: (-) Laseque: kanan = (-)kiri = (-) Kernig: kanan = (-)kiri = (-) Brudzinski tanda leher: (-) Brudzinski tanda kontralateral: (-) Brudzinski tanda pipi: (-) Brudzinski tanda symphisis pubis: (-)

2. Saraf otakN IKananKiriAnosmia--Hiposmia--Parosmia--Halusinasi--

N IIKananKiriVisus>1/60>1/60Yojaya penglihatannormalnormalTidak dilakukan

Melihat warnaFunduskopi

N III, IV, VIkanankiriKedudukan bola matadi tengah di tengahPergerakan bola mataKe nasalnormalnormalKe temporal atas normalnormalKe bawahnormalnormalKe atasnormalnormalKe temporal bawahnormalnormalCelah mata (ptosis)normal normalPupilBentukBulat BulatLebar3 mm 3 mmPerbedaan lebarIsokorIshokorR.cahaya langsung MiosisMiosisR.cahaya konsensuil MiosisMiosisR.akomodasi ++R.konvergensi ++

N.VkanankiriCabang motorikDalam batas normal

otot masseter otot temporal otot pterygoideus int / ext Cabang sensorik (I)Dalam batas normal

(II) (III)Refleks kornea langsungDalam batas normal

Refleks kornea konsensuil

N.VIIkanankiriWaktu diam kerutan dahi + + tinggi alis simetris simetris sudut mata simetris simetris lipatan nasolabial ada ada sudut mulut simetris simetris Waktu gerak mengerut dahi Tertinggal + menutup mata + + bersiul TDE TDE memperlihatkan gigi Tertinggal bisa pengecapan 2/3 depan lidah tidak dilakukan Hyperakusis - - Sekresi air mata tidak dilakukan

N.VIIIVestibularkanan kiriVertigo - -Nystagmus ke - -Tinnitus aureum - -Cochlear KananKiriTidak dilakukan

WeberRinneSchwabachTuli konduktif--Tuli perseptif--

N.IX, XBagian motorikSuara biasa/parau/tidak bersuara: peloMenelan: bisaKedudukan arcus pharynx: di tengahKedudukan uvula: di tengahPergerakan arcus pharynx/uvula: ke belakangVernet-rideau phenomenon: tidak dilakukanDetik jantung: normalBising usus: normal

Bagian sensorikRefleks muntah (pharynx): tidak dilakukanRefleks palatum molle: tidak dilakukan

N.XIkanankiriMengangkat bahu: TDETDEMemalingkan kepala: ++

N.XIIKedudukan lidah kanankiriWaktu istirahat ke:ditengah ditengahWaktu gerak ke:+-Atrofi:--Fasikulasi/tremor:--Kekuatan lidah menekan bagian dlm pipi :normal normal

3. EkstremitasA. SuperiorInspeksiAtrofi otot: -Pseudoatrofi: -PalpasiNyeri: -Kontraktur: -Konsistensi: Padat kenyal

PerkusiNormal: tidak dilakukanReaksi myotonik: tidak dilakukan

MotorikKekuatan otot(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt, elawan gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1=msh ada kontraksi oto (10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%))LengankanankiriM.deltoid (abduksi lengan atas)35M. Biceps (flexi lengan bawah)35M.triceps (ekstensi lengan bawah)35Flexi sendi pergelangan tangan35Ekstensi sendi pergelangan tangan35Membuka jari-jari tangan35Menutup jari-jari tangan35

Tonus ototkanankiriTonus otot lenganNormalnormalHypotoni--Spastik--Rigid--Rebound phenomen--

Refleks fisiologisBPR+2+2TPR+2+2

Refleks patologisHoffman--Tromner--

SensibilitasEksteroseptik Rasa nyeri superficialNormal Rasa suhu (panas/dingin)Tidak dilakukan

Rasa raba ringanNormalPropioseptik Rasa getarNormal Rasa tekanNormal Rasa nyeri tekanNormal Rasa gerak dan posisiNormalEnteroseptikTidak dilakukan

Referred painRasa kombinasi Stereognosis Bisa mengenal bentuk benda yang diberikan Barognosis Bisa mengenal berat benda yang diberikan Graphestesia Bisa mengenal angka 2 yang digoreskan Sensory extinction Normal Loss of body image Tidak ditemukan Two point tactile discriminationNormal

B. InferiorInspeksiAtrofi otot: -Pseudoatrofi: -

PalpasiNyeri: -Kontraktur: -Konsistensi: Padat kenyalPerkusiNormal: tidak dilakukanReaksi myotonik: tidak dilakukan

MotorikKekuatan otot(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt melawan gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1= msh ada kontraksi otot (10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%))Tungkai kanankiriFlexi artic coxae (tungkai atas)05Extensi artic coxae (tungkai atas)05Flexi sendi lutut (tungkai bawah)05Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah)05Flexi plantar kaki05Extensi dorsal kaki05Gerakan jari-jari05

Tonus otot tungkaikanankiriHypotoni--Spastik--Rigid--Rebound phenomen--

Refleks fisiologisKPR+2+2APR+2+2Refleks patologisBabinsky-+Chaddox--Oppenheim--Gordon--Gonda--Schaeffer--Rossolimo--Mendel-bechterew--Stransky--

SensibilitasEksteroseptik Rasa nyeri superficialNormal Rasa suhu (panas/dingin)Tidak dilakukan

Rasa raba ringanNormal

PropioseptikTidak dilakukan

Rasa getar Rasa tekannormal Rasa nyeri tekannormal Rasa gerak dan posisinormalRasa kombinasi Stereognosis Tidak dievaluasi Barognosis Tidak dievaluasi Graphestesia Bisa mengenal angka 3 yang digoreskan Sensory extinction Normal Loss of body image Tidak ditemukan Two point tactile discrimination NormalEnteroseptikTidak dilakukan

Referred pain

4. BadanInspeksi: dalam batas normalPalpasiOtot perut: tidak ada nyeri tekanOtot pinggang: sulit dievaluasiKedudukan diafragma: - gerak: simetris Istirahat : simetris Perkusi: thorax : sonor, abdomen : timpaniAuskultasi: thorax : vesikuler, abdomen : bising usus (+)Motorik Gerakan cervical vertebrae Flexi: sulit dievaluasi Ekstensi: sulit dievaluasi Rotasi: sulit dievaluasi Lateral deviation: sulit dievaluasi

Gerakan dari tubuh Membungkuk: sulit dievaluasi Ekstensi: sulit dievaluasi Lateral deviation: sulit dievaluasi Refleks-refleks Refleks dinding abdomen:

Tidak dilakukan

Refleks interskapula: Refleks scapula: Refleks gluteal: Refleks cremaster: Refleks anal:

5. Kolumna vertebralis Kelainan lokalSkoliosis: (-)Kifose: (-)Kifoskoliosis: (-)Gibbus : (-)Nyeri tekan/keto lokal:Tidak dilakukan

Nyeri tekan sumbu:Nyeri tarik sumbu:Besar otot (sebutkan otot mana)Atrofi : (-)Pseudoatrofi: (-)Respons terhadap perkusiNormal:tidak dilakukan

Reaksi myotonik:Palpasi ototNyeri: (-)Kontraktur: (-)Konsistensi : Padat Kenyal

6. Gerakan-gerakan involunterTremor: (-)Waktu istirahat: (-)Waktu gerak: (-)Chorea: (-)Athetose: (-)Myokloni: (-)Ballismus: (-)Torsion spasme: (-)Fasikulasi: (-)Myokymia: (-)

7. Gait dan keseimbanganKoordinasi Jari tangan jari tangan: (+)Jari tangan-hidung: (+)Ibu jari kaki-jari tangan: tidak dilakukanTumit-lutut: tidak dilakukanPronasi-supinasi: (+)Tapping dg jari-jari tangan: tidak dilakukanTapping dg jari-jari kaki: tidak dilakukan

Gait stationGait Jalan di atas tumit: tidak dilakukanJalan di atas jari kaki: tidak dilakukanTandem walking: tidak dilakukanJalan lurus lalu putar: tidak dilakukanJalan mundur: tidak dilakukanHopping: tidak dilakukanBerdiri dengan satu kaki: tidak dilakukan

Sebutkan macam-macam gaitHemiplegik gait: tidak dilakukanSpastic (scissors) gait: tidak dilakukanCerebellar gait: tidak dilakukanTabetic gait: tidak dilakukanSteppage gait: tidak dilakukanWaddling gait: tidak dilakukanParkinsonian gait: tidak dilakukanJiggling (spastic-ataksic) gait : tidak dilakukanStation : tidak dilakukanRomberg test : jatuh ke: tidak dilakukan

8. Fungsi luhurApraxia: tidak dilakukanAlexia: tidak dilakukanAgraphia: tidak dilakukanFingeragnosia: tidak dilakukanMembedakan kanan dan kiri: dapat membedakanAcalculia : tidak dilakukan

9.Refleks-refleks primitifTidak dilakukan

Grasp refleks:Snout refleks:Sucking refleks:Palmo-mental refleks:

10. Susunan Saraf OtonomMiksi: normalSalivasi: normalGangguan tropik Kulit: - Rambut: - Kuku: -Defekasi: normalGangguan vasomotor: -Sekresi keringat: normalOrthostatik hypotensi: -

11. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan P.A: tidak dilakukanPemeriksaan radiologikTengkorak Plain X-foto: tidak dilakukan

CT-Scan: tidak dilakukan

Cerebral angiografi: tidak dilakukan

MRI: tidak dilakukan

Columna vertebralis Plain X-foto: tidak dilakukan Myelografi/caudografi: tidak dilakukan CT scan: tidak dilakukan MRI: tidak dilakukan

Pemeriksaan EEG: tidak dilakukanPemeriksaan dengan echoencephalografi: tidak dilakukanPemeriksaan dengan doppler: tidak dilakukan

Pemeriksaan ElektrodiagnostikE.N.M.G/B.A.E.P/V.E.P/S.S.E.P: tidak dilakukanElektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot: tidak dilakukan

KESIMPULANAnamnesa : Pasien datang ke IRD RSUD dr. Mohammad Saleh Tanggal 21 Juli 2014 jam 16.00 WIB dengan diantar keluarganya. Pasien mengeluh saat bangun tidur kaki dan tangan terasa kesemutan lalu tidak bisa digerakkan. Siangnya pasien dibawa ke IGD oleh keluarga. Pasien tiba di IGD dengan susah menggerakkan ektremitas inferior dan superior dekstra. Pusing (-), mual (-), muntah (-), bicara pelo (+), sesak (-) Pasien makan sedikit tetapi minum normal BAK pasien normal tetapi pasien mengeluh susah BAB Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluh penyakit apapun dan tidak pernah mengalami penyakit seperti saat ini. R. Diabetes Mellitus (+) R.HT (+) R. Asma (-) R. TB (-) R. Alergi obat (-) Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti ini. Pasien mengkonsumsi obat darah tinggi untuk mengontrol tekanan darahnya. Obat hanya diminum apabila pasien merasa tekanan darahnya naik yang ditandai dengan rasa pusing. Pasien tidak bisa menyebutkan jenis obat darah tinggi yang diminumnya. Tidak pernah keracunan, tidak ada alergi makanan. Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk dan bersih

STATUS INTERNA SINGKATBB: 80 kgTB: 170 cmGizi: cukup TD kanan-kiri: 180/90 mmHgNadi: 100 x/menitPernafasan: 28 x/menitSuhu badan: 37,5 oCKepala: a/i/c/d: -/-/-/-Leher: pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)Paru-paru: simetris, sonor (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)Jantung: S1/S2 tunggal, murmur (-)Abdomen: nyeri tekan (-), meteorismus (-), bising usus (+)Hati: tidak terabaLimpa: tidak terabaExtremitas: oedem (-/-), akral hangat (+/+), spastik (-/-), atrofi otot (+/+)

STATUS NEUROLOGI SINGKATCompos mentis GCS: 4 5 6Meningeal sign: Tanda Kaku Kuduk (-), Tanda Brudzinski Kontralateral (-), Kernig sign (-), Laseque (-)Nervus kranialis: KananKiriNI :Tidak ada keluhanTidak ada keluhan

KananKiriNII : Visus > 1/60 Visus > 1/60Lapangan pandang DBNLapangan pandang DBN

KananKiriNIII, IV, VI : BulatBulat IsokorIsokor 3 mm3 mm Refleks Cahaya (+) Refleks Cahaya (+) Ptosis (-)Ptosis (-) Refleks Akomodasi (+) Refleks Akomodasi (+)

KananKiriNV : Normal Normal

KananKiriNVII :Mengangkat alis (+)Mengangkat alis (+) Menutup mata (+) Mentup mata (+)Memperlihatkan gigi (-)Memperlihatkan gigi (-)KananKiriNVIII: Normal NormalKananKiriNIX-X :Normal Normal

KananKiriNXI: TDETDE

KananKiriNXII : Disarthria (+) Disarthria (+)Lidah saat istirahat (-)Lidah saat istirahat (+)Menjulurkan lidah (+) Menjulurkan lidah (+)

Kekuatan motorik: KananKiriEkstremitas superior 3 5Ekstremitas inferior 0 5

Reflek fisiologis: KananKiriBPR: +2 +2TPR: +2 +2KPR: +2 +2APR: +2 +2

Reflek patologis: Babinsky sinistra (+)

Siriraj Stroke Score :(2,5 x penururnan kesadaran) + (2 x muntah ) + (2 x nyeri kepala) + (0.1 x diastole) (3 x ateroma) -12= (2x0) + (2x0) + (2x0) + (0.1 x 90) (3 x 1) -12= 0 + 0 + 0 + 9 3 12= 9-15= - 6 (Stroke infark)

Gajah Mada Score : Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Babinsky (+)

DIAGNOSA BANDING : Bells Palsy Stroke Hemmorhagic Neoplasma Otak

ASSESMENT (A)Dx klinis :- Hemipharese dextra- Hipertensi- Diabetes Mellitus- Febris- Parese NVII Dekstra tipe sentral- Parese NXII Dekstra tipe sentral Dx Etiologi : Stroke Infark ThrombosisDx topical: Kortikal

PLANNING (P)TERAPI (Tx) :- Inf NaCl 21 tpm- Sanmol 3x1 ampul- Mecobalamin 3x 500 mcg- Inj. Omeprazole 1 vial- Aspilet 1x 300mg- Inj. Citicolin 2x250mg- Fisioterapi

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium : Pemeriksaan Darah Lengkap, Elektrolit, LFT dan RFT. Ditemukan BUN berada d atas batas normal

EDUKASI (EX) : Selama dirumah harus istirahat, makan teratur dan rajin minum obat sesuai aturan. Bila obat habis segera kontrol ke dokter spesialis saraf atau interna. Jika kelemahan anggota gerak dirasa semakin bertambah, disertai pusing dan/atau adanya gangguan kesadaran segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat atau ke IRD. Pasien diminta untuk bolak balik badan untuk menghindari terjadinya dekubitus Oleh karena penyakit pasien tidak memungkinkan pasien untuk bergerak dengan bebas dan memerlukan waktu yang lama untuk proses penyembuhan maka keluarga yang merawat hendaklah bersabar dan telaten serta selalu memotivasi pasien untuk tetap semangat dan berpikir postitf. Lakukan fisioterapi dan latihan sendiri di rumah dengan telaten dan berkesinambungan serta selalu optimis akan adanya perbaikan dari kondisi pasien.

MONITORING : Memonitoring kemampuan gerak ekstremitas Monitoring parese NVII dan XII Monitoring tekanan darah Monitoring gula darah

PROGNOSIS : Dubia ad malam

19