LAPORAN KASUS

RINITIS ALERGI

RAWAT JALAN / POLIKLINIK RSU NEGARA

Nama : dr. I Gusti Ayu Dian Ratnasari, S. Ked.

Pembimbing

dr. I Gusti Ngurah Wikanadi Kencana Putra

DALAM RANGKA MENGIKUTI PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

DI WAHANA RUMAH SAKIT UMUM NEGARA

JEMBRANA

1

2015

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : IKW

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku : Bali

Alamat : Satria

No.Rekam Medis : 162243

Tanggal Pemeriksaan : 18 Maret 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Bersin-bersin

Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita datang dengan keluhan bersin-bersin, hidung tersumbat dan gatal-gatal

pada hidung sejak satu minggu yang lalu, kumat-kumatan, bersin kurang lebih 10

kali sehari setiap keluhan muncul, terutama saat pagi hari. Keluhan dirasakan

bertambah berat bila banyak debu beterbangan. Saat bersin-bersin disertai dengan

keluhan keluar ingus/cairan bening, encer dan keluar terus menerus. Biasanya hidung

tersumbat bergantian kiri dan kanan atau keduanya, sehingga mengganggu nafas.

Tidak ada keluhan nyeri kepala maupun nyeri pada daerah pipi. Riwayat

demam dan sakit menelan disangkal. Penderita sudah beberapa kali berobat ke dokter

dan keluhan dirasakan berkurang, akan tetapi penderita mengeluhkan gejala-gejala

tersebut masih sering kambuh lagi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan bersin-bersin, pilek dan hidung tersumbat seperti ini sudah dirasakan kira-

kira sejak 15 tahun yang lalu dan sering kumat-kumatan. Serangan bersin terakhir

dirasakan satu bulan yang lalu.

2

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Tidak ada yang mempunyai keluhan yang serupa di keluarga pasien. Tetapi ayah

pasien mepunyai riwayat sakit asma.

Riwayat Pribadi Dan Sosial

Penderita tinggal di lingkungan yang berdebu dan kering.

Riwayat Pengobatan

Sebelum datang ke Puskesmas pasien sempat berobat ke dokter umum, akan tetapi

pasien merasakan keluhannya sering kambuh lagi.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Respirasi : 16 kali/menit

Suhu axila : 36,5oC

BB : 60 kg

TB : 165 cm

BMI : 22,06 kg/m2

Status General

Kepala : Normocephali

Mata : anemis -/-, ikterus -/-, reflex pupil +/+ isokor

THT : Sesuai status lokalis

Leher : pembesaran KGB (-)

Thorak : Cor : S1 S2 tunggal murmur (-)

Po : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonci -/-

Abdomen : Bising usus (+) normal, distensi (-), H/L tidak teraba

Ekstremitas : hangat (+), edema (-)

Status THT

Telinga

Kanan Kiri

3

Daun telinga N N

Liang Telinga lapang lapang

Discharge (-) (-)

Memb. Timp Intak Intak

Refl. Cahaya ( + ) Refl. Cahaya ( + )

Tumor (-) (-)

Mastoid N N

Tes Pendengaran :

Kanan Kiri

Weber ……………. Lateralisasi ( - )……………

Rinne ( + ) ( + )

Hidung

Kanan Kiri

Cavum Nasi Sempit Sempit

Septum Nasi ………..Deviasi tidak ada………….

Discharge Serus Serus

Mukosa Pucat, basah Pucat, basah

Tumor ( - ) ( - )

Concha nasi Kongesti Kongesti

Sinus N N

Choana N N

Tenggorokan

Dyspneau : ( - )

Sianosis : ( - )

Stridor : ( - )

Mukosa : merah muda

Suara : N

Tonsil : T1/T1, Hiperemis ( - ), permukaan rata

Laring : Normal

RESUME

4

Penderita laki-laki, 25 tahun, mengeluh bersin-bersin, gatal pada hidung dan hidung

tersumbat sejak 1 minggu yang lalu. Bersin-bersin timbul terutama saat pagi hari dan

dirasakan bertambah berat jika terdapat banyak debu bertebaran. Keluhan tersebut

hilang timbul, dimana keluhan bersin sering disertai dengan keluarnya ingus yang

banyak, bening dan encer seperti air, tidak berbau. Kadang-kadang disertai keluhan

hidung tersumbat kanan atau kiri atau keduanya. Keluhan sakit kepala ataupun nyeri

pada pipi tidak didapatkan. Keluhan bersin-bersin, pilek dan hidung tersumbat

seperti ini sudah dirasakan kira-kira sejak 15 tahun yang lalu dan sering kumat-

kumatan. Serangan bersin terakhir dirasakan satu bulan yang lalu. Tidak ada yang

mempunyai keluhan yang serupa di keluarga pasien. Tetapi ayah pasien mepunyai

riwayat sakit asma. Penderita tinggal di lingkungan yang berdebu dan kering.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan status present paada penderita didapatkan

dalam batas normal, status general dalam batas normal dan pada status lokalis THT

didapatkan telinga dalam batas normal dan tenggorokan dalam batas normal.

Hidung

Kanan Kiri

Hidung N N

Cavum Nasi Sempit Sempit

Septum Nasi ………..Deviasi tidak ada………….

Discharge Serus Serus

Mukosa Pucat, basah Pucat, basah

Tumor ( - ) ( - )

Concha nasi Kongesti Kongesti

Sinus N N

Choana N N

DIAGNOSIS BANDING

1. Rinitis Alergi

2. Rinitis Vasomotor

3. Rinitis Akut

USULAN PEMERIKSAAN

5

Uji kulit : uji cukut (skin prick test), uji gores (scratch test), skin end point

titration

Pemeriksaan sitologi hidung terhadap adanya sel-sek eosinofil

Pemeriksaan sekret hidung

Pemeriksaan IgE spesifik (RAST)

Rontgen sinus paranasal (posisi water’s)

Diet eliminasi dan tes provokasi (untuk alergi makanan)

DIAGNISIS KERJA

Rinitis Alergi

PENATALAKSANAAN

a. KIE

1. Hindari kontak dengan alergen yang diduga sebagai penyebab,

terutama yang sering kontak adalah debu rumah dengan cara

membersihkan rumah secara teratur dengan masker. Penderita

disarankan juga memakai jaket pada udara dingin dan bila bepergian

jauh.

2. Untuk meningkatkan daya tahan tubuh penderita disarankan untuk

berolahraga teratur, makan makanan bergizi dan istirahat yang cukup.

b. Medikamentosa

1. CTM 3 x 4 mg

2. Dexametason 3 x 1 tab

3. Vitamin B Komplek 1x 1 tab

Prognosis

Dubious ad bonam

6

7