LAPORAN KASUS PSIKOTIKEPISODE DEPRESIF BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK (F32.3)

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. MTempat/ Tanggal lahir: Bone,1 Juli 1973 Umur : 42 tahunJenis Kelamin: PerempuanSuku/ Agama: Bugis/ IslamStatus Perkawinan: KawinWarga negara: Indonesia Pendidikan: SDPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat/no HP: BoneTanggal Masuk: 6 April 2015II. RIWAYAT PSIKIATRI1. RIWAYAT PENYAKIT1. Keluhan utamaGelisah1. Riwayat gangguan sekarang Keluhan dan gejalaPasien datang ke poli jiwa RS WS kedua kalinya dengan keluhan gelisah. Keluhan ini dirasakan 1 bulan lalu. Keluhan gelisah memberat bila pasien mengingat penyakitnya. Pasien mengeluhkan sakit dibeberapa di bagian tubuh di kepala, dada, dan ulu hati. Keluhan ini dirasakan hampir setiap hari. Pasien juga mengeluhkan sudah tidak bersemangat dalam pekerjaan sehari-hari, sehingga yang mengurus anak dan pekerjaan rumah tangga dikerjakan oleh suami. Pasien juga tidak bertenaga dan cepat lelah. Tidur terganggu dan nafsu makan berkurang. Pasien mengaku kadang mendengar bisikan-bisikan dan juga kadang melihat bayangan hitam melintas didepannya dan pasien berpikir itu cuma halusinasi.Pasien sudah pernah datang pertama kali di poli jiwa RSWS tahun 2011 dengan keluhan yang sama. Karena jarak rumah pasien dengan RS WS jauh pasien tidak pernah datang untuk kontrol. Pasien sekarang sudah menikah kedua kali. Suami pertama pasien meninggal sewaktu anaknya bayi, rumahnya juga pernah habis terbakar 15 tahun lalu. Sebelum suaminya meninggal, suaminya sempat menikah ke dua kalinya karena itu pasien merasa stress. Pasien juga merasa ada yang mau membunuh dirinya. Hendaya/ disfungsiHendaya sosial adaHendaya pekerjaan adaHendaya waktu senggang ada Faktor stressor psikososialMasalah Keluarga Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : 1. Riwayat gangguan sebelumnya Riwayat penyakit dahuluTidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik sebelumnya, seperti infeksi, trauma kapitis dan kejang.

Riwayat penggunaan NAPZAPasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Riwayat penggunaan obat-obat telarang tidak ada Riwayat gangguan psikiatri sebelumnyaPasien sudah pernah rawat jalan tahun 2011 di poli jiwa RS WS dengan keluhan yang sama dan diberi obat1. Riwayat kehidupan pribadi Riwayat prenatal dan perinatalPasien lahir normal, cukup bulan, dan persalinan dibantu oleh dukun Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan teman sebayanya. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan baik sesuai dengan teman sebayanya. Pasien tamat Sekolah Dasar. Riwayat masa kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan baik sesuai dengan teman sebayanya. Pasien tidak melanjutkan sekolah karena masalah ekonomi. Riwayat masa dewasaRiwayat pekerjaan: Pasien tidak bekerjaRiwayat Pernikahan: Pasien sudah menikah dan memilki 4 orang anak.Riwayat kehidupan sosial : Pasien merupak pribadi yang mudah bergaul dengan tetangga dan teman-teamannyaRiwayat Kehidupan Beragama : Pasien beragama Islam.1. Riwayat kehidupan keluarga:Pasien merupakan anak kesembilan dari 9 bersaudara (, , , , , , , , ). Hubungan dengan keluarga baik. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita keluhan yang sama.1. Situasi sekarang : Pasien sekarang tinggal bersama suami dan keempat orang anaknya.1. Persepsi pasien tentang diri sendiri dan kehidupannyaPasien menyadari bahwa apa yang dialaminya sudah mengganggu aktivitas dan berharap keluhannya dapat diatasi. III. AUTOANAMNESIS (6 April 2015)DM:Selamat siang bu. Perkenalkan, saya Widuri, Dokter Muda yang tugas disini.P: siang dok.DM : Siapa nama ta bu?P: Mardiah, DokDM: Berapa umur ta bu sekarang?P: Lupa ka juga dok. Saya lahir tahun 1973DM: Ibu tinggal dimana ?P:Di BoneDM:Ibu kerjanya apa ?P: Ibu Rumah TanggaDM: Ibu saya mau tanya-tanya ki , tidak apa-apa ji Ibu? P: Iya dok, tidak apa-apa.DM: Ibu apa keluhan ta sampai datang ke sini ?P: Akhir-akhir ini saya sering gelisah dok. DM: Sejak kapan kita sering gelisah, Bu?P: Kira-kira 1 bulan yang lalu. DM: Kenapa ki kita gelisah, Bu ?P: Mungkin karena ku pikirkan penyakit ku. Makanya gelisah ki DM: Kita sakit apa ki, Bu ?P: Sakit, nyeri sekali semua badanku. Kadang pindah-pindah sakit didada, di ulu hati, belakangku juga. DM:Sebelumnya pernah ki berobat?P: Iya, dok. Barusan pergi ka kepoli interna sama neuro jugaDM:Bagaimana ki tidur ta? Bagus ji ?P: Susah ki tidur.DM: Kalau sudah tidur terus kita bangun, susah ki tidur lagi ?P: Iya, dokDM: Mungkin ada yang kita pikirkan, Bu. Makanya kita susah tidur ?P: Iya, dok. Banyak sekali ku pikirkan. Pikir penyakit ku, pikir anakku jugaDM: Kenapa ki anak ta ?P: Kan selama saya sakit ini dok. Semua pekerjaan rumah tangga sama yang urus anak itu semua dikerjakan suamikuDM: Kenapa ki bisa begitu ibu ?P: Nda tau juga dok. Malas sekali kah ku rasa dok. Tidak ada semangat ku untuk beraktivitas. Suka ka cepat capek. Makanya suamiku kadang bantu saya kerja dirumah. Mencuci, memasak. Suamiku bantu kaDM: Sering ki mimpi buruk Ibu ?P: Kadang dok. Kadang saya rasa ada yang memanjat dirumahku. Pernah juga saya rasa ada yang mau cabut rambutku.DM: Bagaimana makan ta ibu baik ji ?P: Nda dok. Malas ka makan. Sedikit sekali ji ku makan.DM: Maaf, Bu. Sering ki dengar suara-suara ?P: Kadang dok. Biasanya ku dengar suara bisik-bisik ditelingaDM: Suara bisik-bisik apa itu bu ?P: Kadang ku dengar seperti ada yang ucapkan Assalamualaikum.DM : Kalau bayangan, Bu ? P: Iya,dok. Seperti ada bayangan hitam yang melintas didepanku.DM: Tapi ibu yakin itu bayangan ada ?P: Nda tau juga dok. Mungkin Cuma halusinasiku saja.DM: Ibu sebelumnnya sudah pernah berobat kesini ?P: Pernah dok.DM : Kapan ki kita berobat ?P: Kira-kira tahun 2011 sama anakku.DM: Kita tidak datang kontrol lagi Ibu ?P: Nda dok. Jauh ki rumahku dari sini. Di Bone ka tinggal. Tapi pernah ka berobat juga di RS Bone.DM : Kita di kasih ji obat ? Kita tahu obatnya ?P: Lupa ka juga dokDM: Ibu , kita tau 100-7 berapa?P: (beberapa detik) mungkin 93 dok.DM:Kurang 7 lagi?P:84. Eh, 86.DM: Kak kita tau hari apa hari ini?P: SeninDM : Kak kalau misalnya kita temukan dompet apa yang kita lakukan?P:Dikasi to sama pak polisiDM:Kak kalau ada orang yang ambil uang di dompet yang bukan punyanya, itu benar atau salah?P: SalahDM: Kak kita tau apa artinya panjang tangan?P: Pencuri dokDM: Oh iya, pertanyaan saya sudah selesai. Ibu, terima kasih kak atas kerjasamanya. Semoga cepat sehat ya.P: Sama-sama dok. Makasih dok.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALa. Deskripsi Umum : PenampilanSeorang wanita memakai kemeja biru motif bunga, jaket biru di luar, celana panjang coklat, perawatan diri cukup, perawakan kurus, wajah sesuai umur. KesadaranBaik Perilaku dan aktivitas psikomotorTenang PembicaraanSpontan, lancer, intonasi pelan Sikap terhadap pemeriksaKooperatifb. Keadaan afektif (mood), perasaan atau empati Mood: Sedih Afek: Depresi Empati: Dapat diraba rasakanc. Fungsi intelektual Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Sesuai taraf pendidikan Daya konsentrasi: baik Orientasi Waktu: baik Tempat: baik Orang : baik Daya ingat Jangka panjang: baik Jangka pendek: baik Segera: baik Pikiran abstrak: baik Bakat kreatif: Belum ditemukan Kemampuan menolong diri sendiri : baikd. Gangguan persepsi Halusinasi: Halusinasi auditorik: Pasien mengaku kadang mendengar suara bisikan yang mengucapkan Assalamualikum. Halusinasi visual: Pasien mengaku kadang melihat bayangan hitam yang lewat didepannya. Ilusi: Tidak ada Depersonalisasi: Tidak ada Derealisasi: Tidak adae. Proses Berfikiri. Arus pikiran Produktivitas: Cukup Kontinuitas: Relevan, koheren Hendaya berbahasa: Tidak adaii. Isi pikran Preokupasi: Tidak ada Gangguan isi pikir: Waham curiga (pasien merasa ada yang mau membunuh dirinya)f. Pengendalian impuls: baikg. Daya nilai1. Norma sosial: baik2. Uji daya nilai: baik3. Penilaian realitas: baikh. Tilikan (Insight)Derajat 6 (pasien sadar kalau dirinya sakit dan butuh pengobatan)i. Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUTPemeriksaan Fisik: Status InternusTekanan darah 150/90 mmHg, nadi 100x/menit, suhu tubuh 36.5C, pernapasan 24x/menit.

Status neurologisGejala rangsangan meningeal (-), kaku kuduk (-), kernig sign (-), pupil bulat dan isokor. Fungsi motorik dan sensorik pasien dalam batas normal. Tidak ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan neurologis pasien.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang wanita 41 tahun datang dengan keluhan gelisah sejak 1 bulan lalu. Keluhan gelisah memberat bila pasien mengingat penyakitnya. Pasien mengeluhkan sakit dibeberapa di bagian tubuh di kepala, dada, dan ulu hati. Keluhan ini dirasakan hampir setiap hari. Pasien juga mengeluhkan sudah tidak bersemangat dalam pekerjaan sehari-hari, sehingga yang mengurus anak dan pekerjaan rumah tangga dikerjakan oleh suami. Pasien juga tidak bertenaga dan cepat lelah. Tidur terganggu dan nafsu makan berkurang. Pasien sudah pernah datang pertama kali di poli jiwa RSWS tahun 2011 dengan keluhan yang sama. Karena jarak rumah pasien dengan RS WS jauh pasien tidak pernah datang untuk kontrol.Dari pemeriksaan status mental, tampak seorang wanita memakai kemeja biru motif bunga, jaket biru di luar, celana panjang coklat, perawakan kurus, wajah sesuai umur. Perawatan diri cukup. Mood sedih, afek depresif dan empati dapat dirabarasakan. Terdapat halusinasi auditorik dimana pasien kadang mendengar suara bisikan dan juga halusinasi visual dimana pasien kadang melihat bayangan hitam. Pasien ada waham curiga, merasa ada yang mau membunuh dirinya. Tilikan derajat VI (pasien sadar bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan) dan pasien dapat dipercaya.VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I:Berdasarkan autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu nafsu makan menurun, aktivitas psikomotor menurun, sulit berkonsentrasi, susah memulai tidur dan jika terbangun susah untuk tidur kembali. Keadaan ini menimbulkan distress pada pasien serta terdapat hendaya (disability) pada fungsi pekerjaan, psikososial, dan waktu senggang dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.Dari pemeriksaan status mental, ditemukan hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi visual dan audiotorik serta waham curiga sehingga digolongkan gangguan jiwa psikotik.Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak, sehingga penyebab gangguan organik dapat disingkirkan sehingga digolongkan gangguan jiwa psikotik non organik.Dari autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala utama yaitu kehilangan minat dan semangat , muda lelah dalam bekerja dan afek depresi. Serta gejala tambahan, yaitu konsentrasi terganggu, kurang percaya diri, nafsu makan kurang dan tidur terganggu. sehingga berdasarkan PPDGJ III dapat didiagnosis sebagai Episode Depresif Berat dengan gejala Psikotik (F32.3). Aksis II: Gangguan kepribadian cemas (menghindar)Aksis III: Tidak ditemukan adanya kelainan organobiologika diagnosisAksis IV: Faktor stressor pasien ialah berupa masalah keluargaAksis V: GAF Scale 60-51 : Beberapa gejala ringan dan menetap disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. DAFTAR MASALAH Organo biologik:Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, namun diduga terdapat ketidak seimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan farmakoterapi. Psikologi :Ditemukan adanya gejala depresi sehingga pasien memerlukan psikoterapi untuk mengatasi masalahnya Sosiologik :Adanya hendaya dalam bidang sosial, penggunaan waktu senggang, dan pekerjaan sehingga memerlukan sosioterapi.

IX. PROGNOSIS BaikFaktor Pendukung : Pasien sadar dirinya sakit dan mau berobat Adanya dukungan dari keluargaFaktor penghambat : Pasien cukup tertutup bila ada masalah

X. PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA Episode depresif gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat): afek depresi, kehilangan minat dan kegembiraan dan berkurangnya energi yang menuju meningkatkan keadaan mudah lelah ( rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas. Gejala lainnya: konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimis, gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu, nafsu makan berkurang.

Pedoman diagnostik untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2): Semua 3 gejala utama depresi harus ada. Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainya, dan beberapa di antaranya berintensitas berat. Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejala secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan. Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu. Sangat tidak mungkin pasien meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.Pedoman diagnostik untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3): Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas; Disrtai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melbatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk.Jika diperluan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi atau tidak serasi dengan afek (mood-congruent).VIII. RENCANA TERAPIA. Farmakoterapi Fluoxetin 20 mg 1x1 (pagi) Lorazepam 2 mg Olamizapin 5 mgB. Psikoterapi Supportif VentilasiMemberikan kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati sehingga pasien merasa lega dan keluhannya berkurang KonselingMemberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien agar memahami penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya.C. SosioterapiMemberikan penjelasan kepada pasien, keluaga dan orang-orang di sekitarnya tentang penyakit pasien sehingga dapat menerima dan menciptakan suasana lingkungan yang membantu.

IX. FOLLOW UPMemantau keadaan umum dan perkembangan penyakit seperti menilai efektifitas obat yang diberikan serta kemungkinan efek samping obat yang diberikan.

13