lapsus bph
DESCRIPTION
laporan kasus BPHTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
ILMU BEDAH UMUM
Disusun oleh:
Dokter Pembimbing:
Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik MadyaLab/SMF Ilmu Bedah Umum FK UWKS - RSD dr.Soebandi Jember
SMF ILMU BEDAH UMUM RSD dr. SOEBANDIFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA2012
BAB 1.
PENDAHULUAN
BAB II. STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn.Samsuri
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tawangalun,Jember
Agama : Islam
Suku : Madura
Status : Menikah
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal masuk RS : 4 Juni 2012
Tanggal pemeriksaan : 6 Juni 2012
Tanggal keluar RS : 7 Juni 2012
No. RM : 38.21.56
II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Tidak bisa BAK semenjak ± 2 bulan yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- 1 tahun yang lalu pasien mengaku mengalami demam tifoid
- 3 bualn sebelum sakit, pasien mengalami kecelakaan yang menyebabkan bengkak pada
pinggang kanan
- tidak ada riwayat ISPA dan sakit tenggorokan
- tidak ada riwayat batuk lama dan asma
4. Riwayat Pengobatan
Pasien sering mengkonsumsi obat-obatan di warung jika sakir dan tidak enak
badan serta sering minum jamu keliling
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Paien mengatakan bahwa kakek dan nenek pasien ada yang menderita sakit ginjal
6. Riwayat Sosial Ekonomi Dan Lingkungan
Pendidikan saat ini adakah SLTP. Ayah pasien bekerja serabutan dan ibu pasien
tidak bekerja. Penghasilan ayah pasien berkisar 400.000 rupiah sebulan.
Pasien tinggal bersama orang tua pasien serta kakak dan adik pasien . Rumah pasien
berukuran kira-kira 6x5 meter, terdiri dari 3 kamar tidur, ruang tamu dan dapur. Dinding
rumah pasien terbuat dari tembok dan berlantaikan semen. Jendela rumah ada di ruang
tamu dan kamar tidur. Pasien dan keluarga menggunakan sumur untuk kebutuhan mandi
dan mencuci serta sebagai sumber air untuk dikonsumsi. Air minum sehari-hari yang
berasal dari sumur selalu dimasak hingga mendidih sebelum dikonsumsi. Pasien
mempunyai kamar mandi dan WC.
Kesan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan kurang
7. Riwayat Gizi
Pasien makan 2-3 kali dalam sehari. Menu yang sering dikonsumsi berupa nasi,
lauk pauk (tahu dan tempe) dan sayur. Selama sakit, nafsu makan menurun, sehari
makan 3 kali dan setiap kali makan hanya sekitar 2-3 sendok.
Kesan : kebutuhan gizi kurang
9. Riwayat Kebiasaan
-pasien bukan peminum alkohol
- pasien tidak mengkonsumsi obat jangka panjang
ANAMNESIS SISTEM
a. Sistem Serebrospinal : kesadaran composmentis
b. Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan
c. Sistem Pernafasan : merasa sesak nafas, tidak batuk, tidak pilek,
d. Sistem Gastrointestinal : Flat, tidak ada nyeri tekan, tidak mual dan muntah, nafsu makan
menurun
e. Sistem Urogenital : kencing lancar, terdapat buih, warna kuning sedikit pekat, tidak ada
nyeri BAK
f. Sistem Integumentum : gusi tidak berdarah
g. Sistem Muskuloskeletal: ada bengkak pada kedua kaki
Kesan : Pada anamnesis sistem ditemukan nafsu makan turun, BAK lancar warna
kuning sedikit pekat dan berbuih. Ada bengkak pada kedua kaki. Pasien juga sesak
nafas.
PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum :
1. Keadaan umum : sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda – tanda vital :
- Tekanan darah : 100/70mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Temperatur : 36,2 ºC
- Respiration Rate : 24 x/menit
4. Gizi : kurang
BB = 44 kg; TB = 156 cm
IMT = 18,1
5. Kulit : turgor kulit normal, tidak ada ptekie, tidak ada nodul, tidak ada
tanda infeksi
6. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran limfe colli, aksila, dan
Inguinal
7. Otot : Tidak terdapat atrofi otot
8. Tulang : Tidak ada deformitas
Kesan : gizi kurang, tampak caput medusa
b. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
Bentuk : lonjong, simetris
Rambut : hitam, lurus, pendek, tidak mudah dicabut
Mata
- Konjungtiva : anemis -/-
- Sklera : ikterik -/-
- Refleks pupil : normal, pupil isokor Ө 3mm/3 mm, refleks cahaya +/+
- Sekret : (-)
Telinga : sekret (-), perdarahan (-)
Hidung : tidak terdapat secret, tidak terdapat perdarahan, napas
cuping hidung -/-
Mulut : Sianosis (-), bau (-), mukosa mulut pucat (-), gusi tidak berdarah
Kesan: tidak terdapat kelainan
2. Leher
Inspeksi : tidak tampak pembesaran KGB leher
Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher
Kesan: tidak didapatkan kelainan pada leher
3. Dada
- Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D
Batas kiri : redup pada ICS V MCL S
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol -, gallop -, murmur -
Kesan: tidak didapatkan kelainan pada jantung
- Paru
Ventral Dorsal
Inspeksi Simetris, ketinggalan gerak
(-), retraksi (-)
Simetris, ketinggalan gerak
(-), retraksi (-)
Palpasi Fremitus raba
N N
↓ N
↓ N
Fremitus raba
N N
N ↓
N ↓
Perkusi s s
s s
s s
r r s s
r s
s s
s s
s s
s s r r
s r
Auskultasi SD Rh
V V - -
V V + -
V V + -
V V V V - - - -
V V - -
Wh - -
- -
- -
- - - -
- -
SD Rh
V V - -
V V - +
V V - +
V V V V - - - -
V V V V - -
Wh - -
- - - -
- - - - - - - -
Kesan: didapatkan kelainan pada paru kanan
4. Abdomen :
Inspeksi : Flat, massa (-), spider naevi (-), caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal (5 kali/menit)
Perkusi :, tympani
Palpasi : Hepatomegali (-), splenomegali (-), soepel, nyeri tekan (+) di region
hipoconriaca dextra dan iliaca dextra
Kesan : terdapat nyeri pada region hipocindriaca dan iliaca dextra
5. Anogenital : dbn
Kesan : anogenital tidak ada kelainan
6. Extremitas :
Atas : Akral Hangat : + / +
Oedem : - / -
Bawah : Akral Hangat : + / +
Oedem : + / +
Kesan: terdapat edema pada kedua kaki (pitting edema)