lapsus bedah umum frktur
TRANSCRIPT
BAB I
LAPORAN KASUS
A.IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. “F”
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tuban
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswa
Suku Bangsa : Jawa
MRS : 14 Juli 2012
B.ANAMNESA
Perawatan hari pertama (14 Juli 2012)
Keluhan utama : nyeri paha kiri
Riwayat penyakit sekarang : nyeri pada paha kiri karena kll mengendarai sepeda motor
menabrak batu. Saat kejadian dan saat MRS pasien sadar. Paha kiri tidak dapat digerakkan
dan nyeri sekali, pusing (-), mual (+), muntah (+) 1x.
Riwayat penyakit dahulu : -
Riwayat penyakit keluarga : -
1
C.PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisasi
• Kesadaran : composmentis
• Tensi : 120 / 60 mmHg
• Nadi : 96 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,8°C
• BB : 56.000 gr
Kepala / leher
• a / i / c / d : -/-/-/-
• pupil isokor : +/+
• reflek cahaya : +/+
Thoraks
• inspeksi : simetris, jejas -
• palpasi :gerakan nafas simetris, nyeri tekan (-)
• perkusi : sonor
• auskultasi : Rh -/- Wh -/-
• Jantung : S1S2 tunggal
2
Abdomen
inspeksi : flat
auskultasi : bising usus (+)
palpasi : supel, nyeri tekan (-)
perkusi : timpani
Ekstremitas
akral hangat : + +
+ +
edema : - -
- +
Status Lokalis
3
1. Perdarahan di bawah kulit pada bibir atas uk.4x2 cm
2. Terdapat tanda-tanda patah tulang tertutup pada paha kaki kiri
Inspeksi : luka ( - )
oedem (+)
deformitas ( + )
palpasi :nyeri tekan (+)
movement :nyeri gerak (+)
3. Terdapat luka babras pada jempol kaki kiri uk.2x2 cm
4. terdapat luka babras pada siku kiri uk.10x5 cm
4
5. Terdapat luka babras di pipi kiri uk.8x0,3 cm pada pipi kiri
6. Terdapat luka babras di pipi kanan uk.4x6 cm
7. Terdapat luka terbuka tepi tidak rata pada bibir atas bagian luar uk.1x1x0,5 cm
8. Terdapat luka terbuka tepi tidak rata pada pipi kiri uk. 1x0,5x0,5 cm
9. Terdapat luka terbuka tepi tidak rata pada dasar gusi bawah uk.10x3x2 cm
D.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
hematologi rutin :Hemoglobin : 14,7 g/dl
LED : 10/30 mm/jam
PCV : 43,1 %
Eritrosit : 4.890.000 jt/cmm
Hitung jenis sel : -/-/-/45/49/6
Leukosit : 8.200/cmm
Trombosit : 217.000 /cmm
Imunologi :HbsAg : negatif
5
LFT :SGOT :25U/L
SGPT :21U/L
RFT :Bun :10,3mg/dl
kreatinin serum :1,08mg/dl
Glukosa darah sewaktu :146 mg/dl
RADIOLOGI
Pelvis
Femur Sinistra
6
E.DIAGNOSIS
- Cedera kepala ringan
- Vullnus appertum dan vullnus abratio
- Closed fracture femur sinistra 1/3 distal
F. TERAPI
1. Infus RL extra 2 flash, setelah itu RL 20 tpm
2. Injeksi cefotaxim 3x1 gram
3. Injeksi ketorolac 3x30 mg
4. Debridement, hecting, rawat luka
5. Dilakukan pemasangan ORIF (plate dan screw)
Perawatan hari ke-4 (post op. ORIF Femur)
Keluhan utama : nyeri pada bekas operasi
pusing (-), mual (-), muntah (-).
Pemeriksaan fisik :
Status generalisasi
• Kesadaran : composmentis
• Tensi : 120 / 70 mmHg
• Nadi : 88 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 37°C
• BB : 56.000 gr
7
Kepala / leher
• a / i / c / d : -/-/-/-
• pupil isokor : +/+
• reflek cahaya : +/+
Thoraks
• inspeksi : simetris, jejas -
• palpasi :gerakan nafas simetris, nyeri tekan (-)
• perkusi : sonor
• auskultasi : Rh -/- Wh -/-
• Jantung : S1S2 tunggal
Abdomen
• inspeksi : flat
• auskultasi : bising usus (+)
• palpasi : supel, nyeri tekan (-)
• perkusi : timpani
•
Ekstremitas
• akral hangat : + +
+ +
• edema : - -
- +
8
LAPORAN OPERASI:
1. dilakukan inform consent dan antibiotic
2. dilakukan regional anestesi, posisi pasien terlentang
3. desinfeksi lapangan operasi dengan betadin dan alcohol
4. lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
5. dilakukan insisi lapis demi lapis pada region femoralis sinistra 1/3 distal
6. ditemukan closed fraktur femur sinistra 1/3 distal
7. dilakukan pemasangan ORIF (plate dan screw)
8. rawat perdarahan, pasang drain infuse
9. jahit luka lapis demi lapis
10. operasi selesai
post op:
1. infuse RL 20tpm
2. injeksi cefotaxim 2x1 gram
3. injeksi ketorolac 3x30 mg
radiologi post ORIF
9
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Fraktur adalah putusnya hubungan normal suatu tulang atau tulang rawan yang
disebabkan oleh kekerasan.
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang
rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.
Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi akibat
trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), dan biasanya lebih banyak
dialami oleh laki-laki dewasa. Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang
cukup banyak, mengakibatkan pendertia jatuh dalam syok
B. Etiologi
Menurut Sachdeva (1996), penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu :
a. Cedera traumatik
Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh :
1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang pata secara
spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit
diatasnya.
2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, misalnya
jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula.
3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.
b. Fraktur Patologik
Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat
mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut :
1) Tumor tulang (jinak atau ganas) : pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan
progresif.
2) Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul
10
sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri.
3) Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang
mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi
kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi Vitamin D atau oleh karena asupan
kalsium atau fosfat yang rendah.
c. Secara spontan : disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit
polio dan orang yang bertugas dikemiliteran.
C. Klasifikasi fraktur
1. Berdasarkan garis patah:
Komplit :bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua
kortex tulang.
Inkomplit :bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang.
2. Berdasarkan hubungan dengan dunia luar :
a. Fraktur tertutup (closed fracture) :bila tidak terdapat hubungan antara
fragmen tulang dengan dunia luar.
b. Fraktur terbuka (open fracture) :bila terdapat hubungan antara freag,en
tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit.
Oleh Anderson dan Gustilo, fraktur terbuka dibagi menjadi :
Grade I : luka bersih dan diameter < 1 cm
Grade II : luka bersih, diameter > 1cm
Grade III : luka kotor disertai kerusakan jaringan yang luas
luka lebih dari 8 jam
luka tembak
luka dengan tulang tampak dari luar (bone exposed)
IIIA : bila jaringan masih dapat menutup struktur yang penting
(AVN, tendon, tulang)
11
IIIB : bila jaringan tak dapat menutup stuktur penting
(uncovered)
IIIC : bila disertai putusnya arteri atau traumatic amputasi
3. Berdasarkan bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma :
a. melintang : trauma angulasi atau langsung
b. oblik : trauma angulasi
c. spiral : trauma rotasi
d. kompresi : trauma aksial – fleksi pada tulang spongiosa
e. avulsi : trauma tarikan/traksi otot pada insersinya di tulang misal : fraktur patella.
4. Berdasarkan jumlah garis patah :
a. kominutif : >1 dan saling berhubungan
b. segmental : >1 dan tidak berhubungan
c. multiple : >1 dan pada tulang yang berlainan tempatnya
5. Berdasarkan dislokasi fragmen:
a. displaced ( bergeser ) : pergeseran fragmen – fragmen fraktur
b. undisplaced ( tidak bergeser ) : garis patah komplit tapi kedua fragmen tidak
bergeser, periosteumnya masih utuh.
D. PREVALENSI
Fraktur lebih sering terjadi pada orang laki-laki daripada perempuan dengan umur
dibawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan atau kecelakaan.
Sedangkan pada Usila prevalensi cenderung lebih banyak terjadi pada wanita berhubungan
dengan adanya osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormone
E. PATOFISIOLOGI
Proses penyembuhan luka terdiri dari beberapa fase yaitu :
1. Fase hematum
• Dalam waktu 24 jam timbul perdarahan, edema, hematume disekitar fraktur
• Setelah 24 jam suplai darah di sekitar fraktur meningkat
2. Fase granulasi jaringan
12
• Terjadi 1 – 5 hari setelah injury
• Pada tahap phagositosis aktif produk neorosis
• Itematome berubah menjadi granulasi jaringan yang berisi pembuluh darah baru
fogoblast dan osteoblast.
3. Fase formasi callus
• Terjadi 6 – 10 harisetelah injuri
• Granulasi terjadi perubahan berbentuk callus
4. Fase ossificasi
• Mulai pada 2 – 3 minggu setelah fraktur sampai dengan sembuh
• Callus permanent akhirnya terbentuk tulang kaku dengan endapan garam kalsium yang
menyatukan tulang yang patah
5. Fase consolidasi dan remadelling
• Dalam waktu lebih 10 minggu yang tepat berbentuk callus terbentuk dengan oksifitas
osteoblast dan osteuctas
G. Diagnosis
a. Anamnesa (What,When,Where,How,Why): didapatkan
riwayat terjadi ruda paksa yang adekuat/tak adekuat perlu
dijabarkan lebih lanjut dimana letaknya, kapan terjadinya
bagaimana terjadinya, mengapa dapat terjadi
b. Pemeriksaan klinis :
keadaan umum : kesadaran, pupil, vital sign (tensi, nadi,
respirasi, suhu)
status lokal : tergantung daerah yang terkena ruda paksa
-inspeksi :
a. luka pada kulit (bentuk, ukuran, sifat)
b. sendi yang terdekat : posisi, pembengkakan (deformitas)
13
-palpasi :
a. krepitasi b. false movement
c. nyeri tekan d. massa +/-
e. pulsasi arteri f. sensorik
- movement : gerakan sendi aktif
gerakan sendi pasif
kekuatan otot
- measurement : - panjang ektremitas (kiri dan kanan)
- gerakan sendi (sudutnya)
- ukuran luka
- lingkaran ekstremitas (kiri dan kanan)
c. Pemeriksaan penunjang
1. Radiologi : - plain foto
- CT scan/tomogram
- MRI
Syarat pemeriksaan :
- terlihat 2 sendi
- minimal 2 arah
- bila perlu dilakukan : 2 kali dan atau 2 sisi
2. Laboratorium
- darah lengkap
- Golongan darah
14
H. PENATALAKSANAAN
Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan
pemeriksaan terhadap jalan nafas (airway), proses pernafasan (breathing), dan sirkulasi
(circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi,
baru lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara terperinci. Waktu terjadinya
kecelakaan penting ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat
golden periode 1-6 jam. Bila lebih dari 6jam, komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisik secara cepat, singkat dan lemgkap. Kemudian lakukan
foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah
terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses
pembuatan foto.
Prinsip dasar : a. Reposisi
b. Imobilisasi
c. Rehabilitasi
a. Reposisi
- menarik pada axis tulang dan melawan mekanisme ruda
paksa (MOI)
- dapat dilakukan secara tertutup (closed reduction) atau
terbuka (open reduction/operasi)
- tujuannya : mengembalikan pada posisi seanatomis
mungkin (realignment, koreksi angulasi dan rotasi,
koreksi level permukaan sendi)
b. Imobilisasi
- prinsipnya mempertahankan hasil reposisi sampai terjadi penyembuhan tulang (bone
union)
- melalui 2 sendi ( 1 sendi diatas dan 1 sendi dibawah
15
fraktur)
- dibagi menjadi :
1. External support :
- splinting/spalk
- braching
- casting/circular cast
- mitella/collar and cuff
2. Internal fixasi :
- intramedula à nailing
- extramedulla à plating
3. External fixasi à diluar kulit dengan memakai alat khusus
4. Traksi
- skeletal traksi : bila beban >5 kg dan > 4minggu
- skin traksi : bila beban < 5 kg dan < 4 minggu
c. Rehabilitasi
- prinsipnya dilakukan sedini mungkin
setelah nyeri hilang atau keadaan umum
memungkinkan
- tujuannya : mencegah terjadinya komplikasi
dengan melakukan mobilisasi dini (joint motion
dan body moving)
16
FRAKTUR FEMUR
Dibagi menjadi:
1. Fraktur batang femur
2. Fraktur kolum femur
Fraktur batang femur mempunyai insien yang cukup tinggi diantara jeis-jenis patah tulang.
Fraktur di dareah kaput, kolum, trokanter, subtrokanter, suprakondilus biasanya memerlukan
tindakan operatif.
Manifestasi klinis
Daerah paha yang patah tulangnya sangat membengkak, ditemukan tanda
functiolaesa, nyeri tekan, dan nyeri gerak. Tampak adanya deformitas angulasi ke lateral atau
angulasi anterior, endo/eksorotasi. Ditemukan adanya perpendekan tungkai bawah. Pada
fraktur tengahfemur,saat pemeriksaan harus diperhatikan adanya dislokasi sendi panggul dan
lrobeknya ligamentumdi daerah lutut. Selain itu diperiksa juga keadaan nervus isciadikus dan
arteri dorsalis pedis.
Penatalaksanaan
Pada fraktur femur tertutup, untuk sementara dilakukan traksi kulit dengan metode
ekstensi buck, atau didahului dengan pemakaian Thomas splint, tungkai ditraksi dalam
keadaan ekstensi. Tujuan traksi kulit tersebut untuk mengurangi rasa sakit dan
mencegahkerusakan jaringan lunak lebih lanjut di sekitar daerah yang patah.
Setelah dilakukan traksi kulit dapat dipilih pengobatan non-operatif atau operatif.
Fraktur batang femur dengan anak-anak umumnya dengan terapi non-operatif, karena akan
menyambung baik. Perpendekan <2 cm masih dapat diterima karena di kemudian hari akan
sama panjangnya dengan tungkaiyang normal. Hal ini dimungkinkan karena daya proses
remodeling pada anak-anak.
a. Pengobatan non-operatif
Dilakukan traksi skeletal, yang sering metode Perkin dan metode balance skeletal traction,
pada anak di bawah 3tahun digunakan traksi kulit Bryant, sedangkan pada anak usia 3-13
tahundengan traksi Russell.
17
b. Operatif
Indikasi operasi antara lain:
Penanggulangan non-operatif gagal
Fraktur multiple
Robeknya arteri femoralis
Fraktur patologik
Fraktur pada orang tua
Pada fraktur femur 1/3 tengah sangat baik untuk dipasang intramedullary nail. Terdapat
bermacam-macam intramedullary nail untuk femur, diantaranya Kuntscher nail, AO nail, dan
interlocking nail.
Operasi dapat dilakukan dengan cara terbuka atau cara tertutup. Cara terbuka yaitu
dengan menyayat kulit-fascia sampai ke tulang yang patah. Pen dimasukkan melalui ujung
trokanter mayor dengan bantuan image intensifier. Tulang dapat direposisi dan pen dapat
masuk ke dalam fragmen bagian distal melalui guide tube. Keuntungan cara ini tidak
menimbulkan bekas sayatan lebar dan perdarahan terbatas.
Komplikasi
Komplikasi dini dari fraktur femur adalah terjadi syok, dan emboli lemak. Sedangkan
komplikasi lambat yang dapat terjadi adalah delayed union, non-union, malunion, kekakuan
sendi lutut, infeksi, dan gangguan saraf perifer akibat traksi yang berlebihan.
18