I

I. ANAMNESISA. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. SUmur

: 23 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Agama

: Islam

Alamat

: Gatak Boyolali

Tgl MRS

: 9 Juni 2015, Jam 23.05

Tgl pemeriksaan

: 18 Juni 2015, jam 09.00

No CM

: 01304017B. KELUHAN UTAMA ( alloanamnesis )Nyeri KepalaC. KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMANyeri kepala, Demam, Badan terasa kakuD. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( alloanamnesis )

Nyeri Kepala dirasakan tiba-tiba, sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala cekot-cekot di seluruh kepala dan dirasakan terus menerus. Nyeri kepala tidak bertambah berat saat aktivitas tetapi bertambah berat saat batuk. Riwayat kepala terbentur disangkal.

Pasien juga mengeluhkan demam. Demam dirasakan terus menerus, turun setelah minum obat dan kemudian demam naik lagi. Punggung dan leher pasien juga terasa kaku-kaku. Pasien juga mengeluhkan mual muntah. Muntah terutama pagi hari dan menyemprot. Kejang tidak didapatkan, pandangan dobel tidak didapatkan, pelo tidak didapatkan, batuk & pilek juga tidak didapatkan. Tidak pernah didapatkan keluar cairan dari telinga, gigi berlubang, atau nyeri pada daerah telinga, pipi, dahi, dan gigi. Pada pasien juga tidak didapatkan batuk lama, sering pilek, sariawan, maupun diare yang lama. Keringat malam hari dan berat badan menurun drastis juga tidak ditemukan.Pasien tidak memelihara burung, kucing, atau unggas di rumahnya. Keluarga dan orang-orang terdekat pasien tidak ada yang menderita batuk lama maupun dalam pengobatan TB.Pasien adalah karyawan swasta minimarket. Riwayat sex bebas disangkal, riwayat penggunaan narkoba juga disangkal. Pasien juga tidak pernah melakukan perjalanan ke luar negri.Pada hari keempat perawatan di rumah sakit didapatkan keluhan penurunan kesadaran, bicara merancau, bicara tidak nyambung, dan gelisah.E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Kanak-kanak (balita)

: tidak ada riwayat sakit berat atau operasi

Riwayat operasi sebelumnya : tidak ada

Riwayat sakit jantung

: tidak ada

Riwayat sakit gula

: tidak ada

Riwayat batuk lama

: tidak ada

Riwayat berobat teratur selama 6 bulan : tidak ada

Riwayat penurunan kesadaran: tidak ada

Riwayat penurunan berat badan: tidak ada

Riwayat darah tinggi

: tidak ada

Riwayat trauma kepala

: tidak adaF. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit serupa

: tidak ada Riwayat hipertensi

: tidak ada Riwayat DM

: tidak ada Riwayat peny. jantung

: tidak adaG. KEADAAN SOSIAL EKONOMI

Penderita bekerja sebagai karyawan swasta, tinggal bersama dengan ayah, ibu dan lima orang saudaranya. Berobat dengan fasilitas BPJS.H. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olah raga

: (-) Riwayat merokok

: (+) Riwayat minum alkohol

: (-) Keadaan gizi

: kesan cukupII. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNA1. Kesan umum

: Somnolen, gizi kesan cukup2. Tanda vital

: tensi

: 110/80 mmHg

nadi

: 80 kali/menit

respirasi: 24 kali/menit

suhu

: 38,7o C

3. Kepala dan leher: kepala: dalam batas normal (dbn)

Leher

:pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat,

bruit (-)4. Jantung

: Inspeksi: iktus cordis tidak tampak

Palpasi: iktus cordis tidak kuat angkat

Perkusi: kesan batas jantung tidak melebar

Auskultasi: BJ I-II reguler5. Paru

: Inspeksi: pengembangan simetris

Palpasi: fremitus raba kiri sama dengan kanan

Perkusi: sonor/sonor

Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)

6. Abdomen

Inspeksi: cembung, vena tidak tampak

Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi: timphani

Auskultasi: bising usus (+) normalB. STATUS PSIKIATRI

Emosi

: sdeProses berpikir: sdeKecerdasan: daya ingat: sde

menghitung: sde

pengertian: sde

persamaan: sdePerhatian

: sdeC. STATUS NEUROLOGIS

1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur

a. Kepala

: dbn

b. Kesadaran/GCS

: somnolen / E2 V3 M5c. Cara berbicara

: sded. Fungsi psikosensorik: agnosia sensorik : sdeagnosia visual : sdee. Fungsi psikomotorik: sde2. Tanda Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk: (+)

Tanda Brudzinski I: (+)

Tanda Lasegue: (+)/ (+)

Tanda Brudzinski II: (+)

Tanda Kernig: (+)/(+)

Tanda Brudzinski III: (-)

Tanda Brudzinski IV: (-)

3. Kolumna VertebralisKelainan bentuk

: (-)Nyeri tekan/ketok lokal: sdeTanda Patrick

: (-)Tanda Anti Patrick

: (-)Tanda Nafzinger

: sdeGerakan vertebrae cervikal: fleksi, ekstensi dan rotasi pasif : tdeGerakan tubuh

: membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral: tde4. Saraf Otak

a. Nervus I

Kanan

KiriAnosmia

: sde

sdeParosmia

: sde

sdeHalusinasi

: sde

sdeb. Nervus II

Kanan

KiriVisus

: sde

sdeKacamata

: (-)

(-)

Lapang Pandang

: sde

sdeWarna

: sde

sdeFunduskopi

: papil oedem (-)

papil oedem (-)c. Nervus III, IV, VI

Kanan

Kiri

Celah mata

: simetris simetris

Posisi bola mata

: di tengah di tengahGerak bola mata

: sde

sdePupil : ukuran

: 3 mm

3 mm

Bentuk

: bulat

bulatR. cahaya langsung: (+)

(+) R. cahaya tidak langsung: (+)

(+)Konvergensi

: tdeAkomodasi

: tded. Nervus V

Kanan

Kiri

Sensorik I

: sde

sdeSensorik II

: sde

sdeSensorik III

: sde

sdeOtot kunyah

: sde

sdeRefleks masseter

: sde

sdeRefleks kornea

: (+)

(+)

Sensorik lidah

: sde

sdee. Nervus VII

Saat diam

saat gerak

Kanan

kiri

kanan kiri

Otot dahi

: dbn kesan dbnTinggi alis

: dbn kesan dbnSudut mata: dbn kesan dbnSudut mulut: dbn

kesan dbnLipatan nasolabial: dbn kesan dbnMemejamkan mata: dbnMeringis

:

kesan dbnSekresi air mata:

dbnPengecap lidah:

sdef. Nervus VIII

Kanan

kiri

Pendengaran:

sde

sdeHiperakusis:

sde

sdeVertigo

:

sdeNistagmus

:

(-)g. Nervus IX dan Nervus X

Kanan

Kiri

Refleks muntah

:

(+)Pengecapan

: sde

sdePosisi uvula

: sde

Arkus faring

: sde Menelan

: sde

Bersuara

: sde

Fenomena Vernet Rideau: sde

h. Nervus XI

Kanan

Kiri

Bentuk otot

:dbn

dbnMengangkat bahu

: sde

sde Berpaling

: sde

sdei. Nervus XII

Kanan

Kiri

Atrofi lidah

: (-)

(-)Kekuatan

: sde

sdeGerak spontan

: sde

sdePosisi diam

:

di tengah

Posisi dijulurkan

:

sde

5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas

Kanan

Kiri

a. Gerakan abnormal: (-)

(-)

b. Uji jari-jari tangan: sde

sdec. Uji jari hidung

: sde

sde d. Uji pronasi dan supinasi: sde

sde e. Uji hidung-jari-hidung: sde

sde f. Tapping jari-jari tangan: sde

sde

g. Uji tumit lutut

: sde sde

Tapping jari-jari kaki: sde sde

h. Cara berjalan

:

tdei. Uji Romberg

:

tde6. Pemeriksaan Sistem Sensorik

Lengan

Tungkai

Kanan

Kiri

kanan kiri

a. Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superfisial : sde

sde sde sde Rasa suhu : sde sde sde sde Rasa raba ringan : sde sde sde sdeb. Rasa proprioseptif

Rasa getar : sde sde sde sde Rasa tekan : sde sde sde

sdeRasa nyeri tekan : sde sde sde

sde Rasa gerak dan posisi: sde sde sde

sde c. Rasa kortikal kanan

kiriStereognosis : sde

sdeBarognosis : sde sdePengenalan 2 titik : sde sde 7. Pemeriksaan Sistem Otonoma. Miksi

: terpasang DCb. Defekasi

: dbnc. Salivasi

: dbnd. Sekresi keringat: dbn8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks

a. Ekstremitas superior

Lengan

Atas

bawah

tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Pertumbuhan normal normal normal normal normal normal

Tonus normal normal normal normal normal normal Kekuatan Fleksi

lateralisasi (-) Ekstensi lateralisasi (-)Reflek fisiologis

Bisep

: +2 +2 Trisep

: +2 +2Reflek patologis

Hoffman: (-)

Tromner: (-)b. Ekstremitas Inferior

Tungkai

atas

bawah

kaki

kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal

Tonus : normal normal normal normal normal normal Kekuatan : Fleksi : lateralisasi (-) Ekstensi : lateralisasi (-)Klonus

Lutut : (-)

Kaki : (-)c. Refleks

kanan

kiri

Refleks patella :

+3

+3Refleks Achilles :

+3

+3Reflkes Babinski :

(-)

(-)Refleks Chaddock :

(-)

(-)

Refleks Openheim :

(-)

(-)

Refleks Gordon :

(-)

(-)

Refleks Schaeffer :

(-)

(-)

Refleks Mendel B :

(-)

(-)

Refleks Rosolimo :

(-)

(-)

Refleks dinding perut :

(-)

(-)d. Refleks Primitif

Refleks memegang

: (-)

Refleks snout

: (-)

Refleks menghisap

: (-)

Refleks palmo-mental: (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium ( tanggal 10-6-2015)Hemoglobin15,5 g/dlGDS143 mg/dl

Hematokrit46 %Ureum25 mg/dl

RBC5,41.106 /LCreatinin1,0 mg/dl

WBC15.300 /LSGOT/SGPT21/17 U/L

PLT304.103 /LKalium4,1 mmol/L

Gol.darahANatrium 137 mmol/L

Calsium1,18 mmol/L

Pemeriksaan LCS ( tanggal 17 Juni 2015 )

Makroskopis:

Warna

: Kuning

Kejernihan: Keruh

Bekuan

: tidak ditemukan

Tes Pandy: Positif

Tes Nonne: Positif

Protein total: 190

Glukosa

: 5

Jumlah sel: 600

Hitung Jenis PMN: 25

Hitung Jenis MN: 75

Mikroskopis direk: Kuman Gram positif coccus, Leukosit 10-20/LPB, Epithel 0-1/LPB, Hasil Kultur 17/9/15B. Pemeriksaan Penunjang lain1. CT Scan kepala tanpa kontras (tanggal 13 Juni 2015) Tak tampak lesi hipo/iso/hiperdense di brain parenkim

Midline shifting (-)

Sulci dan gyri tampak menyepit

System ventrikel dan sisterna tampak menyempit Pons, Cerebellum, cerebellopontin angle tak tampak kelainan Tak tampak kalsifikasi abnormal

Orbita, sinus ethmoidalis, sphenoidalis, dan mastoid bilateral tampak normal Craniocerebral space tak tampak kelainan Calvaria intak

Kesan : Edema Cerebri

2. EKG jantung ( tanggal 9 Juni 2015 ) : irama sinus 80 x/menit

IV. RESUMEa. Anamnesis Nyeri Kepala Demam Penurunan kesadaran Punggung dan leher terasa kaku Mual Muntah Tidak ada tanda infeksi di telinga dan gigib. Pemeriksaan Fisik

Status interna

: TD : 110/80 mmHg RR : 24 x/menit Nadi : 80 x/menit T : 38,7 C

Status neurologis: Kesadaran : GCS E2 V3 M5Fungsi luhur : tdeFungsi sensoris : tdeFungsi motorik : lateralisasi (-)Nervi craniales: tde

Meningeal sign : +c. Pemeriksaan Penunjang1. CT scan kepala tanpa kontras : Edema Cerebri2. Pemeriksaan LCS : Tuberculosa3. EKG jantung : irama sinus 80 x/menit

V. DIAGNOSISDiagnosis neurologis

Diagnosis Klinis: penurunan kesadaran, lateralisasi (-), cephalgia, meningeal sign (+), vomitus, febris

Diagnosis Topis: meningens, encephalon

Diagnosis Etiologis: meningoencephalitis tuberculosaVI. PENATALAKSANAAN

Umum: prinsip 6 B

Breathing

: menjaga patensi jalan nafas

Blood

: memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit

Brain

: memantau tekanan intra kranial

Bladder

: memantau miksi dan mencegah ISK

Bowel

: memantau nutrisi, mencegah konstipasi

Bone and Skin

: mencegah dekubitus dan kontraktur

Medikamentosa

: 1. Head up 3002. O2 3 liter per menit

3. IVFD NaCl 20 tetes / menit4. Inj. Dexamethasone 10 mg/6 jam5. Inj. Metoclopramid 1 amp/8 jam6. INH 400 mg/hari7. Rifampisin 600 mg/hari8. Etambutol 150 mg/hari9. Paracetamol 3 x 500 mg

VII. PLAN

1. Rontgen Thorax PA2. Cek BTA sputum PAGE 2