Download - Lapsus 2 BAH
I
I. ANAMNESISA. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. SUmur
: 23 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Agama
: Islam
Alamat
: Gatak Boyolali
Tgl MRS
: 9 Juni 2015, Jam 23.05
Tgl pemeriksaan
: 18 Juni 2015, jam 09.00
No CM
: 01304017B. KELUHAN UTAMA ( alloanamnesis )Nyeri KepalaC. KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMANyeri kepala, Demam, Badan terasa kakuD. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( alloanamnesis )
Nyeri Kepala dirasakan tiba-tiba, sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala cekot-cekot di seluruh kepala dan dirasakan terus menerus. Nyeri kepala tidak bertambah berat saat aktivitas tetapi bertambah berat saat batuk. Riwayat kepala terbentur disangkal.
Pasien juga mengeluhkan demam. Demam dirasakan terus menerus, turun setelah minum obat dan kemudian demam naik lagi. Punggung dan leher pasien juga terasa kaku-kaku. Pasien juga mengeluhkan mual muntah. Muntah terutama pagi hari dan menyemprot. Kejang tidak didapatkan, pandangan dobel tidak didapatkan, pelo tidak didapatkan, batuk & pilek juga tidak didapatkan. Tidak pernah didapatkan keluar cairan dari telinga, gigi berlubang, atau nyeri pada daerah telinga, pipi, dahi, dan gigi. Pada pasien juga tidak didapatkan batuk lama, sering pilek, sariawan, maupun diare yang lama. Keringat malam hari dan berat badan menurun drastis juga tidak ditemukan.Pasien tidak memelihara burung, kucing, atau unggas di rumahnya. Keluarga dan orang-orang terdekat pasien tidak ada yang menderita batuk lama maupun dalam pengobatan TB.Pasien adalah karyawan swasta minimarket. Riwayat sex bebas disangkal, riwayat penggunaan narkoba juga disangkal. Pasien juga tidak pernah melakukan perjalanan ke luar negri.Pada hari keempat perawatan di rumah sakit didapatkan keluhan penurunan kesadaran, bicara merancau, bicara tidak nyambung, dan gelisah.E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Kanak-kanak (balita)
: tidak ada riwayat sakit berat atau operasi
Riwayat operasi sebelumnya : tidak ada
Riwayat sakit jantung
: tidak ada
Riwayat sakit gula
: tidak ada
Riwayat batuk lama
: tidak ada
Riwayat berobat teratur selama 6 bulan : tidak ada
Riwayat penurunan kesadaran: tidak ada
Riwayat penurunan berat badan: tidak ada
Riwayat darah tinggi
: tidak ada
Riwayat trauma kepala
: tidak adaF. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit serupa
: tidak ada Riwayat hipertensi
: tidak ada Riwayat DM
: tidak ada Riwayat peny. jantung
: tidak adaG. KEADAAN SOSIAL EKONOMI
Penderita bekerja sebagai karyawan swasta, tinggal bersama dengan ayah, ibu dan lima orang saudaranya. Berobat dengan fasilitas BPJS.H. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olah raga
: (-) Riwayat merokok
: (+) Riwayat minum alkohol
: (-) Keadaan gizi
: kesan cukupII. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNA1. Kesan umum
: Somnolen, gizi kesan cukup2. Tanda vital
: tensi
: 110/80 mmHg
nadi
: 80 kali/menit
respirasi: 24 kali/menit
suhu
: 38,7o C
3. Kepala dan leher: kepala: dalam batas normal (dbn)
Leher
:pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat,
bruit (-)4. Jantung
: Inspeksi: iktus cordis tidak tampak
Palpasi: iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi: kesan batas jantung tidak melebar
Auskultasi: BJ I-II reguler5. Paru
: Inspeksi: pengembangan simetris
Palpasi: fremitus raba kiri sama dengan kanan
Perkusi: sonor/sonor
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)
6. Abdomen
Inspeksi: cembung, vena tidak tampak
Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi: timphani
Auskultasi: bising usus (+) normalB. STATUS PSIKIATRI
Emosi
: sdeProses berpikir: sdeKecerdasan: daya ingat: sde
menghitung: sde
pengertian: sde
persamaan: sdePerhatian
: sdeC. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur
a. Kepala
: dbn
b. Kesadaran/GCS
: somnolen / E2 V3 M5c. Cara berbicara
: sded. Fungsi psikosensorik: agnosia sensorik : sdeagnosia visual : sdee. Fungsi psikomotorik: sde2. Tanda Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk: (+)
Tanda Brudzinski I: (+)
Tanda Lasegue: (+)/ (+)
Tanda Brudzinski II: (+)
Tanda Kernig: (+)/(+)
Tanda Brudzinski III: (-)
Tanda Brudzinski IV: (-)
3. Kolumna VertebralisKelainan bentuk
: (-)Nyeri tekan/ketok lokal: sdeTanda Patrick
: (-)Tanda Anti Patrick
: (-)Tanda Nafzinger
: sdeGerakan vertebrae cervikal: fleksi, ekstensi dan rotasi pasif : tdeGerakan tubuh
: membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral: tde4. Saraf Otak
a. Nervus I
Kanan
KiriAnosmia
: sde
sdeParosmia
: sde
sdeHalusinasi
: sde
sdeb. Nervus II
Kanan
KiriVisus
: sde
sdeKacamata
: (-)
(-)
Lapang Pandang
: sde
sdeWarna
: sde
sdeFunduskopi
: papil oedem (-)
papil oedem (-)c. Nervus III, IV, VI
Kanan
Kiri
Celah mata
: simetris simetris
Posisi bola mata
: di tengah di tengahGerak bola mata
: sde
sdePupil : ukuran
: 3 mm
3 mm
Bentuk
: bulat
bulatR. cahaya langsung: (+)
(+) R. cahaya tidak langsung: (+)
(+)Konvergensi
: tdeAkomodasi
: tded. Nervus V
Kanan
Kiri
Sensorik I
: sde
sdeSensorik II
: sde
sdeSensorik III
: sde
sdeOtot kunyah
: sde
sdeRefleks masseter
: sde
sdeRefleks kornea
: (+)
(+)
Sensorik lidah
: sde
sdee. Nervus VII
Saat diam
saat gerak
Kanan
kiri
kanan kiri
Otot dahi
: dbn kesan dbnTinggi alis
: dbn kesan dbnSudut mata: dbn kesan dbnSudut mulut: dbn
kesan dbnLipatan nasolabial: dbn kesan dbnMemejamkan mata: dbnMeringis
:
kesan dbnSekresi air mata:
dbnPengecap lidah:
sdef. Nervus VIII
Kanan
kiri
Pendengaran:
sde
sdeHiperakusis:
sde
sdeVertigo
:
sdeNistagmus
:
(-)g. Nervus IX dan Nervus X
Kanan
Kiri
Refleks muntah
:
(+)Pengecapan
: sde
sdePosisi uvula
: sde
Arkus faring
: sde Menelan
: sde
Bersuara
: sde
Fenomena Vernet Rideau: sde
h. Nervus XI
Kanan
Kiri
Bentuk otot
:dbn
dbnMengangkat bahu
: sde
sde Berpaling
: sde
sdei. Nervus XII
Kanan
Kiri
Atrofi lidah
: (-)
(-)Kekuatan
: sde
sdeGerak spontan
: sde
sdePosisi diam
:
di tengah
Posisi dijulurkan
:
sde
5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas
Kanan
Kiri
a. Gerakan abnormal: (-)
(-)
b. Uji jari-jari tangan: sde
sdec. Uji jari hidung
: sde
sde d. Uji pronasi dan supinasi: sde
sde e. Uji hidung-jari-hidung: sde
sde f. Tapping jari-jari tangan: sde
sde
g. Uji tumit lutut
: sde sde
Tapping jari-jari kaki: sde sde
h. Cara berjalan
:
tdei. Uji Romberg
:
tde6. Pemeriksaan Sistem Sensorik
Lengan
Tungkai
Kanan
Kiri
kanan kiri
a. Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superfisial : sde
sde sde sde Rasa suhu : sde sde sde sde Rasa raba ringan : sde sde sde sdeb. Rasa proprioseptif
Rasa getar : sde sde sde sde Rasa tekan : sde sde sde
sdeRasa nyeri tekan : sde sde sde
sde Rasa gerak dan posisi: sde sde sde
sde c. Rasa kortikal kanan
kiriStereognosis : sde
sdeBarognosis : sde sdePengenalan 2 titik : sde sde 7. Pemeriksaan Sistem Otonoma. Miksi
: terpasang DCb. Defekasi
: dbnc. Salivasi
: dbnd. Sekresi keringat: dbn8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks
a. Ekstremitas superior
Lengan
Atas
bawah
tangan
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Pertumbuhan normal normal normal normal normal normal
Tonus normal normal normal normal normal normal Kekuatan Fleksi
lateralisasi (-) Ekstensi lateralisasi (-)Reflek fisiologis
Bisep
: +2 +2 Trisep
: +2 +2Reflek patologis
Hoffman: (-)
Tromner: (-)b. Ekstremitas Inferior
Tungkai
atas
bawah
kaki
kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal
Tonus : normal normal normal normal normal normal Kekuatan : Fleksi : lateralisasi (-) Ekstensi : lateralisasi (-)Klonus
Lutut : (-)
Kaki : (-)c. Refleks
kanan
kiri
Refleks patella :
+3
+3Refleks Achilles :
+3
+3Reflkes Babinski :
(-)
(-)Refleks Chaddock :
(-)
(-)
Refleks Openheim :
(-)
(-)
Refleks Gordon :
(-)
(-)
Refleks Schaeffer :
(-)
(-)
Refleks Mendel B :
(-)
(-)
Refleks Rosolimo :
(-)
(-)
Refleks dinding perut :
(-)
(-)d. Refleks Primitif
Refleks memegang
: (-)
Refleks snout
: (-)
Refleks menghisap
: (-)
Refleks palmo-mental: (-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium ( tanggal 10-6-2015)Hemoglobin15,5 g/dlGDS143 mg/dl
Hematokrit46 %Ureum25 mg/dl
RBC5,41.106 /LCreatinin1,0 mg/dl
WBC15.300 /LSGOT/SGPT21/17 U/L
PLT304.103 /LKalium4,1 mmol/L
Gol.darahANatrium 137 mmol/L
Calsium1,18 mmol/L
Pemeriksaan LCS ( tanggal 17 Juni 2015 )
Makroskopis:
Warna
: Kuning
Kejernihan: Keruh
Bekuan
: tidak ditemukan
Tes Pandy: Positif
Tes Nonne: Positif
Protein total: 190
Glukosa
: 5
Jumlah sel: 600
Hitung Jenis PMN: 25
Hitung Jenis MN: 75
Mikroskopis direk: Kuman Gram positif coccus, Leukosit 10-20/LPB, Epithel 0-1/LPB, Hasil Kultur 17/9/15B. Pemeriksaan Penunjang lain1. CT Scan kepala tanpa kontras (tanggal 13 Juni 2015) Tak tampak lesi hipo/iso/hiperdense di brain parenkim
Midline shifting (-)
Sulci dan gyri tampak menyepit
System ventrikel dan sisterna tampak menyempit Pons, Cerebellum, cerebellopontin angle tak tampak kelainan Tak tampak kalsifikasi abnormal
Orbita, sinus ethmoidalis, sphenoidalis, dan mastoid bilateral tampak normal Craniocerebral space tak tampak kelainan Calvaria intak
Kesan : Edema Cerebri
2. EKG jantung ( tanggal 9 Juni 2015 ) : irama sinus 80 x/menit
IV. RESUMEa. Anamnesis Nyeri Kepala Demam Penurunan kesadaran Punggung dan leher terasa kaku Mual Muntah Tidak ada tanda infeksi di telinga dan gigib. Pemeriksaan Fisik
Status interna
: TD : 110/80 mmHg RR : 24 x/menit Nadi : 80 x/menit T : 38,7 C
Status neurologis: Kesadaran : GCS E2 V3 M5Fungsi luhur : tdeFungsi sensoris : tdeFungsi motorik : lateralisasi (-)Nervi craniales: tde
Meningeal sign : +c. Pemeriksaan Penunjang1. CT scan kepala tanpa kontras : Edema Cerebri2. Pemeriksaan LCS : Tuberculosa3. EKG jantung : irama sinus 80 x/menit
V. DIAGNOSISDiagnosis neurologis
Diagnosis Klinis: penurunan kesadaran, lateralisasi (-), cephalgia, meningeal sign (+), vomitus, febris
Diagnosis Topis: meningens, encephalon
Diagnosis Etiologis: meningoencephalitis tuberculosaVI. PENATALAKSANAAN
Umum: prinsip 6 B
Breathing
: menjaga patensi jalan nafas
Blood
: memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit
Brain
: memantau tekanan intra kranial
Bladder
: memantau miksi dan mencegah ISK
Bowel
: memantau nutrisi, mencegah konstipasi
Bone and Skin
: mencegah dekubitus dan kontraktur
Medikamentosa
: 1. Head up 3002. O2 3 liter per menit
3. IVFD NaCl 20 tetes / menit4. Inj. Dexamethasone 10 mg/6 jam5. Inj. Metoclopramid 1 amp/8 jam6. INH 400 mg/hari7. Rifampisin 600 mg/hari8. Etambutol 150 mg/hari9. Paracetamol 3 x 500 mg
VII. PLAN
1. Rontgen Thorax PA2. Cek BTA sputum PAGE 2