LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN

Ny,W 54 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam, bekerja sebagi guru SMA, pendidikan terakhir S1, sudah menikah, alamat kotabumi, datang ke poliklinik RS. Jiwa Daerah Provinsi Lampung pada tanggal 1 September 2015.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis yang didapatkan dari suaminya.A. Keluhan Utama

Sulit tidur sejak 3 tahun yang lalu dan semakin memberat sejak 1 bulan yang lalu.B. Riwayat Penyakit Sekarang Dari hasil wawancara, pasien mengatakan sejak 3 tahun yang lalu pasien merasa sulit untuk tidur dan semakin memberat sejak 1 bulan terakhir. Pasien sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun namun tidak bisa kembali untuk tidur sampai keesokan harinya. Pasien bahkan bisa tidak tidur selama 3 hari. Keluhan ini dirasakan sejak pasien memiliki masalah dengan temannya di tempat kerja. Pasien merasa temannya tidak menyukainya sejak ia terpilih menjadi guru teladan sekabupaten. Pasien menyakini bahwa temannya tidak menyukainya dengan melihat cara bersikap terhadap dirinya. Temannya sering membanting pintu, menghardiknya dengan kata-kata yang kasar didepan umum dan bersikap sinis. Pasien berusaha untuk tidak menanggapi sikap temannya itu, namun sikap temannya tidak juga berubah dan membuat ia semakin sedih. Selain itu, pasien juga memiliki masalah dengan keluarga suaminya terutama dengan adik iparnya. Pasien dan suaminya mengatakan bahwa keluarganya tidak menghargai dan menganggap mereka meskipun mereka sudah banyak membantu terutama dalam masalah ekonomi. Keluarga suaminya sering bersikap acuh terhadap pasien. Karena keluhan sulit tidur ini pasien menjadi tidak bertenaga, merasa lemas, minat serta kegembiraan menurun, dan tidak bersemangat. Namun, keluhan yang dirasakan tidak sampai membuat pasien berhenti bekerja, mengurung diri, putus asa hingga ingin bunuh diri, dan pasien masih mampu melakukan aktivitas dasarnya secara mandiri. Selama ini pasien hanya berobat ke dokter umum dan mendapatkan obat, namun pasien tidak tahu apa obatnya. Jika meminum obat pasien mengatakan bisa tidur namun jika tidak meminum obat keluhan sulit tidurnya muncul kembali. Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan dan kepercayaan diri berkurang yang ditunjukkan dengan cara berpikir pasien dalam menyikapi masalahnya ini seperti berusaha menghindar dari keluarga suaminya. Pasien menyangkal bahwa kehilangan kosentrasi dan pelupa. Pasien juga menyangkal pernah mendengar bisikan-bisikan ataupun melihat sesuatu yang ia saja yang bisa melihatnya. Melalui alloanamnesis pada suaminya, pasien tidak terlihat banyak bicara atau cenderung tertutup, namun tidak mudah tersinggung. Tidak ada keluhan semangat bekerja yang berlebihan dari sebelumnya.Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat gangguan psikiatri

Tidak ada2. Riwayat keluargaTidak terdapat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.3. Riwayat gangguan fisik

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami trauma kepala, tidak memiliki riwayat hipertensi, kencing manis, infeksi, maupun penyakit berat lainnya. Pasien juga mengatakan belum pernah mengalami kejang selama ini. Pasien juga tidak memiliki riwayat asma, dan alergi obat.4. Riwayat penggunaan zat psikoaktif / alkohol

Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol ataupun menggunakan obat-obat terlarang.C. Riwayat tumbuh kembang1. Masa prenatal dan perinatalPasien mengatakan lahir dengan normal. Lahir di Lampung pada tahun 1961. Namun tidak ingat berat badan dan tinggi badan lahir.2. Masa kanak awal (0-3 tahun)Menurut pasien, ia diberi ASI eksklusif selama 1 tahun dan perkembangan saat bayi dan balita sesuai dengan bayi dan balita seusianya.3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)Pasien mengatakan tidak ada masalah dan dapat bergaul dengan teman sewajarnya.4. Masa kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)Pasien mengatakan tidak ada masalah dan dapat bergaul dengan teman sewajarnya5. Riwayat Masa dewasa Riwayat pendidikan Pasien menyelasaikan sekolahnya hingga S1 Perguruan. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai guru kimia di salah satu SMA Negeri di kabupaten Kotabumi Riwayat pernikahanSudah menikah. Riwayat sosial ekonomiPasien dan suaminya bekerja sebagai guru SMA. Kebutuhan sehari-hari keluarga pasien tercukupi. Pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Hubungan antara anggota keluarganya harmonis, begitu juga hubungan dengan tetangganya. Pasien masih mengikuti kegiatan di lingkungan rumahnya. Riwayat agama Pasien beragama Islam dan rajin beribadah. D. Situasi Kehidupan SekarangPasien tinggal satu rumah dengan suami dan anaknya.E. Riwayat Kehidupan KeluargaPasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara. Pasien memiliki 2 orang kakak laki-laki dan 2 orang kakak perempuan. Orang tua pasien sudah meninggal beberapa tahun yang lalu. Pasien sudah menikah dengan suaminya selama 27 tahun dan memiliki 3 orang anak. Anak pertama pasien perempuan, anak kedua dan ketiga pasien laki-laki. Hubungan diantara anggota keluarga ini pasien harmonis. Didalam keluarga jarang terjadi konflik dan tidak ada kekerasan dalam rumah tangga (KDRT).

Keterangan:

: Laki-laki

: Tinggal 1 rumah

: Perempuan

: Pasien

Gambar 1. GenogramF. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama, riwayat DM, hipertensi dan penyakit berat lainnya disangkal.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaPasien mengakui akan penyakitnya.III. STATUS PSIKIATRIA. Deskripsi Umum1. Sikap Kooperatif 2. Kesadaran Compos mentis3. Penampilan

Seorang wanita terlihat sesuai dengan usianya, memakai kemeja berkerah dengan motif bunga-bunga berwarna biru putih, penampilan terkesan rapi, postur tubuh cukup tinggi dan kurus, kulit putih, rambut pendek warna hitam terurai rapi, kuku pendek, dan kebersihan diri baik.

4. Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama wawancara, pasien duduk dengan tenang dan sesekali mengubah posisi duduk, dan tampak santai, namun ketika menceritakan masalahnya pasien tampak sedih dan menangis. Kontak mata dengan pemeriksa baik.5. Pembicaraan Spontan, lancar, intonasi cukup, volume cukup, kualitas baik, kuantitas banyak, artikulasi jelas.B. Suasana perasaan

1. Mood

: depresi2. Afek

: sesuai3. Keserasian : serasiC. Persepsi 1. Halusinasi

: tidak ada2. Ilusi

: tidak ada

3. Depersonalisasi: tidak ada4. Derealisasi : tidak ada

D. Pikiran

1. Proses berpikir Produktivitas: normal Kontuinitas: koheren Hendaya berbahasa: tidak ada2. Isi pikiran NormalE. Fungsi kognitif

1. Memori

: Jangka panjang, menengah, pendek, segera ( baik

2. Daya konsentrasi

: Baik3. Orientasi

: Waktu, tempat, orang ( baik4. Pikiran abstrak

: BaikF. Daya nilai1. Norma sosial

: tidak terganggu2. Uji daya nilai

: tidak terganggu3. Penilaian realitas: tidak tergangguG. TilikanTilikan derajat 5, menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya.H. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercayaIV. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan tanda vital dan kondisi medis umum dalam keadaan baik.V. IKHTISAR PENEMUANNy,W 54 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam, bekerja sebagi guru SMA, pendidikan terakhir S1, sudah menikah, alamat kotabumi, datang ke poliklinik RS. Jiwa Daerah Provinsi Lampung pada tanggal 1 September 2015. Wanita terlihat sesuai dengan usianya, cara berpakaian dan perawatan diri terkesan baik dan rapi. Pasien datang dengan keluhan sejak 3 tahun yang lalu sulit untuk tidur dan semakin memberat sejak 1 bulan terakhir. Pasien sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun namun tidak bisa kembali untuk tidur sampai keesokan harinya, bahkan bisa tidak tidur selama 3 hari. Karena keluhan sulit tidur ini pasien menjadi tidak bertenaga, merasa lemas, dan tidak bersemangat. Pada pasien ini didapatkan mood terdepresi berupa perasaan sedih dan berkurangnya energi selama lebih dari 2 minggu yang merupakan gejala utama dari depresi. Pasien juga mengalami insomnia, kehilangan energi, menurunnya minat dan konsentrasi, serta menurunnya selera makan. Pasien memiliki masalah dengan temannya di tempat kerja dan keluarga suaminya terutama adik iparnya yang memicu perasaan sedih pasien. Selama wawancara, pasien duduk dengan tenang dan sesekali mengubah posisi duduk, tampak santai namun ketika menceritakan masalahnya pasien tampak sedih dan menangis. Kontak mata dengan pemeriksa baik. Pembicaraan pasien spontan, lancar, intonasi cukup, volume cukup, kualitas baik, kuantitas banyak, artikulasi jelas. Mood pasien tampak depresi. Jawaban atas pertanyaan koheren. Memori segera, jangka pendek, menengah dan panjang baik. Orientasi tempat, waktu dan orang baik. Nilai tilikan pasien adalah 5.VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya (1) tidur terganggu, (2) menurunnya minat dan kegembiraan, (3) berkurangnya energi serta mudah lelah, (4) nafsu makan berkurang, dan (5) harga diri dan kepercayaan diri yang berkurang. Hal ini menunjukkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.

Pada pasien didapatkan gangguan tidur, baik kesulitan untuk memulai tidur dan terbangun namun tidak dapat tidur kembali hingga keesokan harinya. Keluhan itu semakin memberat sejak 1 bulan terakhir bahkan pasien pernah tidak bisa tidur hingga 3 hari. Pasien memiliki keinginan untuk tidur (ada rasa mengantuk) namun setelah dicoba untuk tidur, pasien tetap tidak bisa tidur meskipun pada pagi hingga siang hari pasien memiliki banyak aktivitas di tempat kerjanya. Akibat gangguan tidurnya, pasien merasa mudah lelah dan tidak bertenaga. Pada pasien ini juga didapatkan minat yang menurun dan rasa sedih yang meningkat terutama ketika teringat tentang masalah-masalahnya, sehingga menyebabkan nafsu makan pasien menurun dan harga diri serta kepercayaan dirinya ikut menurun. Hal ini sudah berlangsung selama 3 tahun dan makin memberat 1 bulan terakhir sebelum ke rumah sakit sehingga didapatkan aksis I diagnosis episode depresi sedang tanpa gejala somatik (F32.10). Karena keadaan yang dialami pasien ini merupakan gejala episode depresi sedang yang terdapat sekurang-kurangnya 2 dari 3 gejala utama ditambah sekurangnya 3 dari gejala tambahan, lama episode minimal 2 minggu dan hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan. Pada pasien tidak ditemukan adanya tanda-tanda gangguan kepribadian sehingga pada aksis II tidak ada diagnosis. Dari autoanamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit fisik, sehingga pada aksis III tidak ada diagnosis. Pasien memiliki masalah dengan keluarga suaminya dan teman sekantornya yang membebani pikiran pasien, sehingga diagnosis pada aksis IV adalah masalah keluarga, psikososial, dan lingkungan lain. Penilaian Global Assessment of Fungtional (GAF) Scale yaitu 60-51 karena terdapat gejala sedang (moderate), dan disabilitas sedang. GAF tertinggi selama satu tahun terakhir adalah 7061 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik menjadi diagnosis untuk aksis V.VII. EVALUASI MULTIAKSIAL 1. Aksis I : Episode depresi sedang tanpa gejala somatik (F32.10)2. Aksis II : Tidak ada diagnosis3. Aksis III : Tidak ada diagnosis4. Aksis IV : Masalah keluarga, psikososial, dan lingkungan lain5. Aksis V : GAF 60-51 (saat ini) GAF 70-61 (taraf tertinggi 1 tahun terakhir)VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tidak ada riwayat genetik.2. Psikologik

Pada pasien ditemukan gangguan mood berupa depresi atau rasa sedih yang psikopatologis, mudah lelah saat beraktivitas, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gangguan tidur dan nafsu makan menurun, sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.

3. Sosiologik

Pada pasien ditemukan adanya masalah dan kesulitan dalam berhubungan dengan keluarga suami dan salah satu teman sekantornya.IX. PROGNOSIS

Kondisi yang memberatkan: hubungan yang tidak harmonis dengan keluarga suami pasien, hubungan dengan teman sekantor yang kurang baik, dan kondisi pasien sendiri.

Kondisi yang meringankan: dukungan suami dan anak pasien, pengobatan ditanggung BPJS dan tidak ada riwayat keluarga Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonamX. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka

Fluoxetine 1x10mg (untuk 10 hari)Clobazam 2x5mg (untuk 10 hari)B. Psikoterapi 1. Psikoterapi suportifa. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan dan efek samping pengobatanb. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan melakukan kontrol.

c. Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.

d. Mendorong pasien agar dapat meningkatkan kembali aktivitas sehari-hari secara bertahap.2. PsikoedukasiKepada keluarga :a. Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien.b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien secara teratur seperti memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrolXI. PEMBAHASAN

Setelah dilakukan anamnesis, tidak ditemukan riwayat trauma kepala, kejang sebelumnya ataupun adanya kelainan organik, serta tidak menggunakan napza. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dan penggunaan zat psikoaktif (F10-F19). Penegakan diagnosis aksis I didapatkan dari adanya perasaan depresif, berkurangnya semangat, perasaan mudah lelah, nafsu makan berkurang, gangguan tidur, serta harga diri dan kepercayaan diri berkurang.1,2Gangguan depresi, dalam buku Synopsis of Psychiatry termasuk dalam kelompok gangguan mood.1 Pasien dalam keadaan mood terdepresi memperlihatkan gejala utama berupa afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah. Selain itu terdapat gejala lain berupa konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu, dan nafsu makan berkurang. Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan (derajat ringan, sedang, berat) tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat. Kategori diagnosis episode depresi ringan (F32.0), sedang (F32.1), berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi dibawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-).2Pada pasien ini didapatkan adanya gejala utama berupa mood depresif, hilangnya kegembiran, dan meningkatnya perasaan mudah lelah. Sedangkan gejala lain pada pasien ini berupa harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gangguan tidur dan nafsu makan berkurang. Keadaan ini menunjukan bahwa diagnosis pasien adalah episode depresi sedang tanpa gejala somatik (F32.10) karena terdapat 3 gejala utama dan 3 gejala lainya dan berlangsung lebih dari 2 minggu. Pasien memiliki cukup pemahaman terhadap penyakitnya. Didapatkan penilaian Global Assessment of Fungtional (GAF) Scale yaitu 60-51 karena terdapat gejala sedang (moderate), dan disabilitas sedang. GAF tertinggi selama satu tahun terakhir adalah 7061 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.3Rencana terapi yang diberikan adalah fluoxetine 1x10mg dan clobazam 2x5mg per hari selama sepuluh hari. Alasan penggunaan fluoxetin yang merupakan SSRI (Selective Serotonine Reuptake Inhibitor) dikarenakan obat ini memiliki efektivitas yang baik, lebih aman, dan lebih ditoleransi daripada obat-obat sebelumnya. Indikasi utama antidepresan adalah episode depresif berat, namun penggunaan antidepresan akan langsung memperbaiki gangguan pola tidur dan nafsu makan yang di ikuti dengan perbaikan gejala lainnya. Efek samping dari obat ini juga relatif lebih sedikit bahkan pada dosis yang tinggi.3 Meskipun lebih aman, obat ini bisa bersifat letal jika dikonsumsi overdosis dalam kombinasi dengan alkohol atau obat lain. Selain itu diberikan clobazam 2x5mg yang merupakan obat antianxietas golongan benzodiazepin. Obat ini memiliki efek samping berupa sedasi atau rasa mengantuk.4 Pada kasus ini, diberikan terapi sampai sepuluh hari untuk menilai efek dari obat terhadap keluhan pasien. Apabila pasien membaik secara klinis pada dosis obat yang rendah, dosis ini sebaiknya tidak dinaikkan kecuali perbaikan klinis berhenti sebelum keuntungan maksimal diperoleh. Terapi antidepresan dapat dipertahankan setidaknya 6 bulan atau selama episode sebelumnya, bergantung mana yang lebih lama. Sejumlah studi mengatakan bahwa terapi profilaksis dengan antidepresan efektif dalam menurunkan jumlah dan keparahan kekambuhan.3,4Selain psikofarmaka, psikoterapi dan edukasi juga sangat diperlukan. Menurut penelitian pengobatan hanya dengan obat tidak cukup untuk kesembuhan pasien, tetapi juga harus diiringi oleh lingkungan keluarga yang mendukung dan sikap pasien terhadap penyakit yang diderita.5,6 Pada kasus ini hubungan yang tidak harmonis antara pasien dengan keluarga suami pasien serta teman sekantornya merupakan penyebab terjadinya gangguan depresi pasien. Untuk itu perlu diberikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya dukungan keluarga dalam menciptakan suasana yang harmonis untuk pengobatan pasien. Prognosis pada pasien adalah dubia ad bonam karena episode depresi sedang dapat disembuhkan, dengan dukungan keluarga serta kemauan pada diri pasien yang tinggi.1,2,3LAMPIRANRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1988

2012

2015

DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira SD dan Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri Edisi ke-2. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.2. Maslim R. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III. Jakarta: Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. 3. Sadock BJ and Sadock VA. 2013. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition Lippincott Williams & Wilkins. Jakarta: EGC.4. Maslim R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropika Edisi Ketiga. Jakarta: Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.5. Amir N, Pamusu D, Aritonang I, Effendi J, Khamelia, Kembaren L, Wirasto RT. 2012. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Jiwa Psikiatri (PNPK Jiwa/Psikiatri). PP PDSKJI.

6. Maramis WF. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga University Press.

- Kehilangan kegembiraan

- mudah lelah saat aktivitas

- gangguan tidur

- hilangnya kepercayaan diri

- gangguan tidur

Teman tempat pasien bekerja mulai membencinya setelah ia mendapatkan penghargaan guru teladan

Pasien menikah dengan suaminya dan keluarga suaminya tidak menyukainya.

16

_1502780787.xls