LAPORAN SIMULASI KASUS

TINEA KRURIS DENGAN INFEKSI SEKUNDER Disusun Guna Memenuhi Sebagian Syarat Untuk Mengikuti Ujian Ilmu Farmasi Kedokteran

Oleh: Rina Handayani Refrizal Fitriatma Kurnia I1A005024 I1A006092

Pembimbing: Dr. HM. Bakhriansyah, M.Kes, M.Med.Ed

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT FAKULTAS KEDOKTERAN BAGIAN FARMAKOLOGI BANJARBARU 2010

BAB I PENDAHULUAN

Tinea adalah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, yang disebabkan golongan jamur dermatofita1. Tinea kruris adalah dermatofitosis pada lipat paha, daerah

perineum, dan sekitar anus. Kelainan ini dapat bersifat akut dan menahun, bahkan dapat merupakan penyakit yang berlangsung seumur hidup. Lesi kulit dapat terbatas pada daerah genito-krural saja atau meluas ke daerah sekitar anus, daerah gluteus dan perut bagian bawah, atau bagian tubuh yang lain. Kelainan kulit yang tampak pada sela paha merupakan lesi berbatas tegas. Peradangan pada tepi lebih nyata daripada daerah tengahnya. Efloresensi terdiri atas macam-macam bentuk, primer dan sekunder (polimorf), bila penyakit ini menjadi menahun, dapat berupa bercak hitam disertai sedikit sisik. Erosi dan keluarnya cairan biasanya terjadi akibat garukan2. Beberapa faktor yang berperan untuk terjadinya tinea adalah iklim yang panas, higiene (kebersihan diri) masyarakat yang kurang, adanya sumber penularan di sekitarnya, penggunaan obat-obatan antibiotik, steroid dan sitostatika yang meningkat, adanya penyakit kronis dan penyakit sistemik lainnya3. Tahanan penjara, anggota militer, anggota tim atletik, orang yang memakai celana panjang yang sempit atau kentat cenderung lebih berisiko terserang dermatophytosis4. Pasien yang didiagnosis mengalami tinea krurisbiasanya tinggal didaerah dengan iklim tropis, memiliki riwayat pemakaian baju ketat untuk waktu yang lama atau bertukar pakaian dengan orang lain atau memiliki riwayat diabetes mellitus dan obesitas.

Overweight dan Obesitas erat hubungannya dengan peningkatan risiko sejumlah komplikasi yang dapat terjadi sendiri-sendiri atau secara bersamaan. ko-morbiditas itu dapat berupa hipertensi, dislipidemia, penyakit kardiovaskular, stroke, diabetes tipe 2, penyakit gallblader, disfungsi pernapasan, gout, osteoarthritis, dan jenis kanker tertentu. Penyakit kronis yang paling sering menyertai obesitas adalah diabetes tipe 2, hipertensi, dan hiperkolesterolemia. Data dari NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) III, 1988 - 1994, memperlihatkan bahwa dua pertiga pasien obese dan overweight dewasa (BMI 27) mengidap paling sedikit satu dari banyak penyakit kronis tersebut dan 27% dari mereka mengidap dua atau

lebih penyakit. NHANES III menyebutkan bahwa kurang lebih 12% orang dengan BMI 27 menderita diabetes tipe 25. Suhu dan kelembaban sangat berpengaruh terhadap infeksi jamur, infeksi sering berlokalisasi pada daerah yang mengandung banyak keringat seperti pada lipat paha dan sela-sela jari. Maserasi dan oklusi kulit lipat paha menyebabkan peningkatan suhu dan kelembaban kulit yang akan memudahkan infeksi. Tinea krurisbiasanya timbul akibat penjalaran infeksi dari bagian tubuh lain, juga melalui kontak langsung dengan individu yang terinfeksi atau tidak langsung melalui benda yang mengandung skuama terinfeksi6.

Pada makalah ini akan dibahas sebuah simulasi laporan kasus tentang tinea kruris dengan infeksi sekunder serta penulisan resep dan pembahasan mengenai terapi yang rasional untuk kasus tersebut.

2.1 Kasus Seorang laki-laki pekerja pabrik, 45 tahun, berobat ke poli penyakit kulit, dengan keluhan gatal-gatal pada derah lipatan paha. Pasien yang tinggal di jalan A Yani Km 17 Banjarmasin ini sudah merasakan keluhan ini sejak 3 bulan yang lalu.. Awalnya hanya satu bulatan kecil dengan tepi berbenjol dan berair, tetapi semakin lama semakin luas mendekat ke arah pantat. Pasien adalah penderita diabetes

sejak 5 tahun yang lalu dan memiliki berat badan 75 kg (tinggi badan 155 cm). Penderita sudah memberikan Herocyn ® tetapi tidak sembuh.

Pemeriksaan fisik Tanda vital Kepala & Leher Thorax Abdomen Ekstremitas : Tekanan darah = 130/80 mmHg Nadi= 90 x/menit Respirasi = 18 x/menit Suhu tubuh = 36,5 ºC : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Makula hiperpigmentasi dan hipopigmentasi dengan tepi aktif dan skuama halus pada daerah lipatan paha. Ditemukan adanya beberapa pus pada beberapa lesi.

2.2 Tujuan Pengobatan Pada infeksi tinea cruris tanpa komplikasi biasanya dapat dipakai anti jamur topikal saja dari golongan imidazole dan allynamin yang tersedia dalam beberapa formulasi. Semuanya memberikan keberhasilan terapi yang tinggi 70-100% dan jarang ditemukan efek samping. Obat ini digunakan pagi dan sore hari kira-kira 2-4 minggu. Terapi dioleskan sampai 3 cm diluar batas lesi, dan diteruskan sekurang-kurangnya 2 minggu setelah lesi menyembuh. Terapi sistemik dapat diberikan jika terdapat kegagalan dengan terapi topikal, intoleransi dengan terapi topikal. Sebelum memilih obat sistemik hendaknya cek terlebih dahulu interaksi obat-obatan tersebut. Diperlukan juga monitoring terhadap fungsi hepar apabila terapi sistemik diberikan lebih dari 4 mingggu6. Pasien memiliki resiko cukup tinggi untuk terinfeksi jamur karena pasien bertubuh gemuk dengan BMI 31 dan mengidap penyakit kronis berupa diabetes mellitus

sehingga diperlukan edukasi untuk memperbaiki pola hidup dan menghindari munculnya komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular. Pada pasien di atas, untuk daerah lesi yang bernanah diberikan kompres NaCl terlebih dahulu sebelum dioles dengan obat antijamur topical. Caranya kasa dicelup ke dalam cairan NaCl 0,9 % kemudian diperas lalu didiamkan selama 20 menit. Hasil akhir pengobatan adalah keadaan yang basah menjadi kering, permukaan menjadi bersih sehingga mikroorganisme tidak dapat tumbuh dan mulai terjadi proses epitelisasi2. 2.3 Daftar Kelompok obat beserta jenisnya yang berkhasiat dalam penanganan tinea krurisdengan infeksi sekunder6, 7 No 1 Kelompok Obat Anti jamur y y y y Golongan Azole, Alynamin, Benzilamin golongan lainnya Jenis Obat Topikal: Clotrimazole (Lotrimin, Mycelec), Mikonazole (icatin, Monistat-derm), Econazole (Spectazole), Ketokonazole (Nizoral) Oxiconazole (Oxistat), Sulkonazole (Exeldetm), Naftifine (Naftin), Terbinafin (Lamisil), Butenafine (mentax), Siklopiroks (Loprox), Haloprogin (halotex) Tolnaftate Sistemik: Ketokonazole,Itrakonazole, Griseofulfin, Terbinafine

Antibiotik

y y y y y y y

Penisilin, Sefalosforin, Amfenikol, Tetrasiklin, Aminoglikosida, Makrolida, Linkosamid

Penisilin G, Penisilin Prokain, Penisilin Benzatin, Penisilin V, kloksasilin, flukloksasilin, dikloksasilin, oksasilin, nafsilin dan metisilin, ampisilin dan amoksisilin, karbenisilin, tikarsilin, meklosilin

y y y y y

dan piperasilin, polipeptida, antimikobakterium, sulfonamida dan sefalotin, sefaleksin, sefazolin, sefradin, sefamandol dan trimetropim, sefaklor, kuinolon sefoksitin, sefotaksim dan Golongan lain-lain moksalatam, kloramfenikol palmitat, natrium suksinat dan tiamfenikol, tetrasiklin, klortetrasiklin, oksitetrasiklin, doksisiklin, minosiklin, metasiklin dan demeklosiklin, amikasin, gentamisin, kanamisin, streptomisin, neomisin, metilmisin dan tobramisin, eritromisin, roksitromisin, spiramisin, josamisin, rosaramisin, oleandomisin dan trioleandomisin, linkomisin dan klindamisin, polimiksin A, B, C, D dan E, rifampisin, streptomisin, INH, dapson, etambutol, sulfisoksazol, asam nalidiksat, norfloksasin, ofloksasin, pefloksasin, vankomisin, spektinomisin, basitrasin, metronidazol

2.4 Perbandingan kelompok obat menurut khasiat, keamanan, dan kecocokannya6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Kelompok Jenis Obat Clotrimazole (Lotremin, Mycelec) Khasiat (efek) Keamanan BSO (Efek Samping Obat) broad spektrum Eritema, rasa antijamur yang tersengat, mekanismenya melepuh, menghambat mengelupas, pertumbuhan edema, pruritus, ragi dengan urtikaria, rasa mengubah terbakar, iritasi

permeabilitas umum kulit membran sel sehingga sel-sel jamur mati. Mekanisme Sensasi rasa kerjanya dengan terbakar, selaput dinding sel jamur yang maserasi rusak akan dermatitis alergik menghambat biosintesis dari ergosterol sehingga permeabilitas membran sel jamur meningkat menyebabkan sel jamur mati. broad spektrum Iritasi dan rasa akan terbakar menghambat sintesis ergosterol sehingga komponen sel jamur meningkat menyebabkan sel jamur mati. Cara Kerja Kecocokan (Kontraindikasi Obat) hipersensitivitas, peradangan infeksi yang luas , hamil trimester 1 dan hindari kontak mata.

Antijamur topikal

Mikonazole (zolagel)

hipersensitivitas, hindari kontak dengan mata.

Ketokonazole (Nizoral)

Segera setelah penggunaan steroid local kronis, tidak untuk mata

Naftifine (Exoderil)

broad spektrum mekanisme kerjanya mengurangi sintesis dari ergosterol sehingga menyebabkan pertumbuhan sel jamur terhambat. bekerja menghambat skualen epoxide yang merupakan enzim kunci dari biositesis sterol jamur yang menghasilkan kekurangan ergosterol yang menyebabkan kematian sel jamur. Memiliki sifat broad spektrum anti fungal. Kerjanya berhubunan dengan sintesi DNA

Iritasi local ringan, rasa terbakar, kekeringan, eritema dan gatal

Hipersensitivitas, penggunaan pada mata dan luka terbuka

Terbinafin (Lamisil)

Kemerahan pada kulit, gatal dan rasa tersengat

Siklopiroks (Loprox nail lacquer) Haloprogin (Polik meiji)

Kulit sekitar Anak, hamil kuku terinfeksi kemerahan dan kering -

Ketokonazole

Antijamur sistemik

ketokonazole merupakan obat jamur oral yangberspektrum luas. Kerja obat ini fungistatik

Obat ini dapat meningkatkan aktivitas enzim hati untuk sementara waktu dan dapat menimbulkan kerusakan hati pada penggunaan yang lama. Genikomasti, infertilitas, penurunan libido

Hindari penggunaan pada wanita hamil karena dapat menimbulkan kecacatan pada fetus.

Itrakonazole

Griseofulvin (fulcin)

berspektrum luas yang menghambat pertumbuhan sel jamur dengan menghambat sitokrom P-450 dependent sintetis dari ergosterol yang merupakan komponen penting pada selaput sel jamur Termasuk obat fungistatik, bekerja dengan menghambat mitosis sel jamur dengan mengikat mikrotubuler dalam sel

atau oligospermia dapat terjadi pada pria terutama pada bila diberikan dosis lebih dari 600 mg/hari. Mengakibatkan peningkatan LH dan FSH serum, menghambat sintesis kortisol endogen dan menimbulkan pemanjangan efek supresi adrenal kortikosteroid8 Penderita umumnya mengeluh mual, muntah, kemerahan, pruritus, lesu, pusing, pedal edema, parestesi dan kehilangan libido pernah

dilaporkan. Urtikaria, ruam kulit, sakit kepala, gangguan GI, pusing, lesu, granulositopenia, leukopenia Gangguan GI, reaksi alergi,perubahan hematologi

hipersensitivitas, dan jangan diberikan bersama dengan cisapride karena berhubunngan dengan aritmia jantung.

Porfiria, kegagalan hepatoseluler, hamil, SLE

Terbinafine

sefalosporin

Antibiotik

Disfungsi hepatic atau ginjal berat dengan clearance kreatinin < 50 ml/menit bekerja Reaksi alergi Tidak dianjurkan menghambat mirip yang pada pasien alergi sintesis dinding ditimbulkan oleh penisilin sel kuman penisilin,

Penisilin

amfoterisin

merubah permeabilitas membran sel atau mekanisme transport aktif sel (antijamur untuk infeksi)

anafilaksis dengan spasme bronkus dan urtikari Reaksi alergi, nefropati, anemia hemolitik, gangguan fungsi hati Kulit panas, keringatan, sakit kepala, demam,

menggigil, lesu, anoreksia, nyeri otot, kejang, penurunan ginjal flebitis, dan faal

Eritromisin

alergi bekerja dengan Reaksi mungkin timbul menghambat dalam bentuk sintesis protein demam, eosinofilia dan eksantem yang cepat hilang bila terapi dihentikan. Penggunaan eritomisin etilsuksinat ada tetapi jarang sekali terjadi terutama dalam dosis besar sering menimbulkan iritasi saluran cerna seperti mual, muntah, dan nyeri epigastrium. Suntikan IM lebih dari 100 mg menimbulkan sakit yang sangat hebat.

Tidak boleh diberikan bersamaan dengan pemberian karbamazepin, kortikosteroid, siklosporin, digoksin, warfarin dan teofilin karena dapat meningkatkan toksisitas dari obat-obatan tersebut.

Pemberian IV 1 g dengan infuse sering disusul dengan timbulnya tromboflebitis, dan bila diberikan dalam dosis tinggi akan terjadi ketulian sementara Tetrasiklin (cetacycline)

Linkomisin (Lintropsin)

Rifampisin (Corifam)

Gangguan GI, fototoksisitas, nefrotoksik, supresi sumsum tulang (jarang), peningkatan TIK. Gangguan GI, hematopoetik, leucopenia, neutropenia, agranulositosis, trombositopenia, reaksi hipersensitif, rasa haus, lemas dan penurunan BB bekerja melalui Gangguan GI, penghambatan fungsi hati sintesis asam abnormal, nukleat ikterus, gejala flu, perubahan fungsi ginjal, reaksi kulit, eosinofilia, leucopenia, trombositopenia, purpura, hemolisis, syok, urin, sputum, air mata berwarna merah

Hipersensitif, hamil, anak < 12 tahun

Hipersensitif, hangguan fungsi hati , ginjal, endokrin dan metabolic. Demam rematik, bayi, pasien dengan terapi penghambat neuromuscular, laktasi. Hipersensitifitas, ikterus

2.5 Pilihan obat dan alternative obat yang digunakan6,7,8,9,10,11,12,13 Uraian Nama Obat BSO kekuatan) (generic, Obat Pilihan Ketokonazol paten, Generik : Ketokonazol BSO : Obat Alternatif Clotrimazole Generik : Clotrimazol BSO :

y Krim 2 % x 5 g y Krim 2 % x15 g Paten BSO : Nizoral :

y Krim 1 % x 5 g y Larutan 1 % x 10 ml Paten BSO : Lotremin :

y Krim 2 % x 5 g y Krim 2 % x15 g BSO yang diberikan dan Krim 2 % x 15 g

y Krim 1 % x 5 g y Larutan 1 % x 10 ml Krim 1 % x 5 g

alasannya Dosis referensi Dosis pada kasus dan Alasan Frekuensi Alasan Cara pemberian dan Alasan dioleskan sampai 3 cm diluar dioleskan sampai 3 cm diluar batas lesi, untuk mengurangi batas lesi, untuk mengurangi resiko kekambuhan6,13. Saat pemberian dan Alasan Lama pemberian dan Alasan Pagi dan sore sesuai referensi6 resiko kekambuhan13. Pagi dan sore sesuai referensi6 pemberian 2% dioleskan 1 x sehari 2 % x 2/hari sesuai referensi6 dan 2 kali sehari sesuai referensi6. 1 % dioleskan 2 x/hari 1 % x 2 x/hari 2 kali sehari sesuai referensi12

2-4 minggu sesuai referensi, 2-4 minggu sesuai referensi, teruskan pemakaian beberapa teruskan pemakaian beberapa hari setelah gejala hilang12. hari setelah gejala hilang12.

Uraian Nama Obat

Obat Pilihan Ketokonazol

Obat Alternatif Itrakonazol

BSO kekuatan)

(generic,

paten, Generik : Ketokonazol BSO Paten BSO : tablet 200 mg : Cidaral : tablet 200 mg

Generik : Itrakonazol BSO Paten BSO Kapsul : Kapsul 100 mg : Furolnuk : Kapsul 100 mg

BSO

yang

diberikan

dan Tablet

alasannya Dosis referensi Dosis pada kasus dan Alasan Frekuensi Alasan Cara pemberian dan Alasan Peroral, pasien sadar dan tidak Peroral, pasien sadar dan tidak ditemukan gangguan menelan Saat pemberian dan Alasan Setelah dengan makan ditemukan gangguan menelan makan untuk pemberian 600 mg/hari 1 x 200 mg 100 mg/ hari 1 x 100 mg 1 kali sesuai referensi

dan 1 kali sesuai referensi

bersamaan Setelah

eritomisin

untuk memaksimalkan absorbsi di

meningkatkan terapi Lama pemberian dan Alasan 3-4 minggu,

kepatuhan saluran cerna

karena Untuk

dermatofitosis

dapat

ketokonazol fungistatik memerlukan

merupakan diberikan selama 2-8 minggu sehingga tergantung letak lesi8. waktu terapi

yang agak lama12.

Uraian Nama Obat BSO kekuatan) (generic,

Obat Pilihan Eritromisin paten, Generik : Eritromisin Etilsuksinat8 BSO :

Obat Alternatif Gentamisin Generik : Gentamisin8 BSO :

y Larutan steril:vial/ampul, 60 mg/1,5 ml; 80 mg/2

y Tablet kunyah 200 mg

y Suspensi ml dalam botol 60 ml

oral

ml, 120 mg/3 ml dan 280 mg/2 ml y Salep atau krem dalam kadar 0,1 dan 0,3 % y Salep mata 0,3% Paten BSO : Bioderm11 : Krim 0,1 % 5 g

mengandung 200 mg/5

y Tetes oral mengandung 100 mg/ 2,5ml dalam botol 30 ml Paten BSO : Erysanbe9 :

y Kapsul 250 mg, 500 mg y Sirup kering 200 mg/5 ml BSO yang diberikan dan Tablet kunyah, karena basa Krim, mudah diabsorbsi dan eritomisin diserap baik oleh penggunaannya khusus pada usus kecil bagian atas, daerah yang terinfeksi kuman alasannya

aktivitasnya hilang oleh cairan sehingga tidak menimbulkan lambung diperlambat makanan dan oleh dalam absorbs efek samping sistemik baik adanya bagi hati atau ginjal lambung, Mudah dibersihkan karena

dengan diberi selaput yang basisnya berupa bahan yang tahan asam diharapkan dapat larut dalam air12. mencegah pengrusakan oleh Cocok asam lambung . Dosis referensi8

untuk

orang-orang

dengan riwayat alergi.

400-800 mg tiap 6 jam atau Krim 0,1 % 800 mg tiap 12 jam

Dosis pada kasus dan Alasan

3x400

mg,

dipakai

dosis 2 x 0,1 %, sesuai referensi

rendah namun sering agar tidak cerna8. Frekuensi Alasan Cara pemberian dan Alasan pemberian dan 3 kali sehari sesuai dosis 2 kali sehari sesuai dosis referensi referensi mengiritasi saluran

Peroral, lebih aman, pasien Topikal, karena aman dan

sadar dan tidak ditemukan tidak gangguan menelan Saat pemberian dan Alasan Setelah makan saat

menimbulkan

efek

samping sistemik perut Pagi dan sore hari bersamaan waktu pemberian

kosong karena absorbs obat dengan kosong10.

paling baik pada saat lambung antijamur topical dan setelah pengompresan dengan NaCl 0,9 % Lama pemberian dan Alasan Diberikan 7-10 hari untuk 7-10 hari untuk menghentikan menghentikan memusnahkan kuman10. dan dan memusnahkan penyebaran penyebaran kuman10.

2.6 Resep yang benar dan rasional untuk kasus di atas

Dr. Bidam, Sp.KK SIP No. 29/12/010195/2010 Alamat Rumah : Jln. Imyong No.19 Banjarmasin Telp. (0511123456) Alamat Praktek : Jln Soerabol No 5 Banjarmasin Telp.(0511987647) Banjarmasin, 30 Desember 2010

R/

Ketokonazol S 2 dd 1 ue (1-1-0) Ketokonazol S 1 dd 1 pc Eritromisin etilsuksinat S 3 dd 1 pc

krim 2%

tube

No. II

R/

tab

200mg

No.XXX

R/

tab

400mg

No. XXX

Pro :Tn. Daenambo Umur : 45 tahun Alamat: Jln Garuda No.8 Banjarmasin

Dr. Bidam, Sp.KK SIP No. 29/12/010195/2010 Alamat Rumah : Jln. Imyong No.19 Banjarmasin Telp. (0511123456) Alamat Praktek : Jln Soerabol No 5 Banjarmasin Telp.(0511987647) Banjarmasin, 30 Desember 2010

R/

Clotrimazol S 2 dd 1 ue Itrakonazol S 1 dd 1 Gentamisin S 2 dd 1 ue

krim 1 %

tube

No. IV

R/

tab

100mg

No.LX

R/

krim 0,1%

tube

No. I

Pro :Tn. Daenambo Umur : 45 tahun Alamat: Jln Garuda No.8 Banjarmasin

2.7 Pengendalian Obat Pengendalian obat dilakukan dengan memperhatikan dosis, frekuensi pemberian, cara pemberian, lama pemberian, dan efek samping. Bila timbul efek samping, obat dapat dihentikan dan diganti dengan obat lain yang khasiatnya sama. Pilihan obat yang digunakan pada kasus ini ada 2 macam yaitu antijamur untuk mengobati kausa dan antibiotik untuk mengobati penyakit penyerta. Edukasi sangat diperlukan mengingat pasien memiliki riwayat obesitas dan diabetes

mellitus, karena rentan sekali untuk mengalami komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular sehingga pada penggunaan antijamur dan antibiotik oral diberikan dosis yang cukup rendah untuk meminimalkan efek samping.

DAFTAR PUSTAKA

1. Detty Ferbrianti,Modifikasi terakhir pada Sun 22 of Aug, 2010 [12:40]. Tinea Cruris dengan Gejala Gatal yang Sering Muncul Terutama Saat Berkeringat. Bagian Ilmu Kesehatan Kulit Kelamin, RSUD Saras Husada, Purworejo. UMY E-CASE 2. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin 3. Mahaputra S. Hubungan Kebersihan Diri dengan Penurunan Kejadian Tinea Kruris Pada Santri Putra Kelas XII Pondok Pesantren Modern Islam (PPMI) Assalam Surakarta. 4. Michael Wiederkehr, MD. Tinea Cruris. Updated: Dec 2, 2009 5. http://forum.upi.edu/v3/index.php?topic=12442.0. Online Forum Universitas Pendidikan Indonesia Bandung © 2003-2010. Obesitas: Obesitas Vs Penyakit Kronis. « on: January 07, 2010, 08:35:43 am » 6. TINEA CRURIS. Posted on August 16, 2009 by diyoyen. Categories: Kulit Kelamin. 7. Bagian Farmakologi Klinik FakultasKedokteran Universitas Gadjah Mada 8. Setiabudy R. Antimikroba lain. Farmakologi dan terapi 9. Isnaini. Diktat Panduan Kepaniteraan Klinik Farmakologi dan Terapi 10. Tjay, TH, dan Rahardja K. Obat-obatan penting: khasiat, penggunaan, dan efek-efek sampingnya. Jakarta: PT Elex Media Komputindo, 2002 11. MIMS volume 8, 2007 12. Murtiastutik D, Ervianti E, Agusni I, Suyoso S. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 2. Infeksi Jamur: Dermatofitosis. 13. Sri M. TINGKAT KEKAMBUHAN TINEA KRURIS DENGAN PENGOBATAN KRIM KETOKONASOL 2% SESUAI LESI KLINIS DIBANDINGKAN DENGAN SAMPAI 3 CM DI LUAR BATAS LESI KLINIS. program Pascasarjana Universitas Diponegoro.