LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA

A.    PENGERTIAN

Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau

sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam

membawa oksigen (Badan POM, 2011)

Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb)

dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar hemoglobin

kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut dikatakan

anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl

dan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan

penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan

fungsi tubuh.  Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin

untuk mengangkut oksigen ke jaringan.

Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di

bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat.  Anemia adalah gejala dari kondisi yang

mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang

dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas

pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya.

(Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002)

Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi

hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003)

B.     KLASIFIKASI ANEMIA

Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:

1.      Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh defek

produksi sel darah merah, meliputi:

a.       Anemia aplastik

Penyebab:

agen neoplastik/sitoplastik

terapi radiasi

antibiotic tertentu

obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason

benzene

infeksi virus (khususnya hepatitis)

↓

Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang

Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)

Hambatan humoral/seluler

↓

Gangguan sel induk di sumsum tulang

↓

Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai

↓

Pansitopenia

↓

Anemia aplastik

Gejala-gejala:

Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)

Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan

saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.

Morfologis: anemia normositik normokromik

b.      Anemia pada penyakit ginjal

Gejala-gejala:

Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl

Hematokrit turun 20-30%

Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi

Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi

eritopoitin

c.      Anemia pada penyakit kronis

Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik

normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal).  Kelainan ini meliputi

artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan

d.      Anemia defisiensi besi

Penyebab:

Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi

Gangguan absorbsi (post gastrektomi)

Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus,

hemoroid, dll.)

↓

gangguan eritropoesis

↓

Absorbsi besi dari usus kurang

↓

sel darah merah sedikit (jumlah kurang)

sel darah merah miskin hemoglobin

↓

Anemia defisiensi besi

Gejala-gejalanya:

Atropi papilla lidah

Lidah pucat, merah, meradang

Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut

Morfologi: anemia mikrositik hipokromik

e.       Anemia megaloblastik

Penyebab:

Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat

Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor

Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita,

makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.

↓

Sintesis DNA terganggu

↓

Gangguan maturasi inti sel darah merah

↓

Megaloblas (eritroblas yang besar)

↓

Eritrosit immatur dan hipofungsi

2.      Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi

sel darah merah:

Pengaruh obat-obatan tertentu

Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik

Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase

Proses autoimun

Reaksi transfusi

Malaria

↓

Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit

↓

Antigesn pada eritrosit berubah

↓

Dianggap benda asing oleh tubuh

↓

sel darah merah dihancurkan oleh limposit

↓

Anemia hemolisis

Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)

DERAJAT WHO NCI

Derajat 0 (nilai normal)

Derajat 1 (ringan)

Derajat 2 (sedang)

Derajat 3 (berat)

Derajat 4 (mengancam jiwa)

> 11.0 g/dL

9.5 - 10.9 g/dL

8.0 - 9.4 g/dL

6.5 - 7.9 g/dL

< 6.5 g/dL

Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL

Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL

10.0 g/dL - nilai normal

8.0 - 10.0 g/dL

6.5 - 7.9 g/dL

< 6.5 g/dL

C.    ETIOLOGI:

1.      Hemolisis (eritrosit mudah pecah)

2.      Perdarahan

3.      Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)

4.      Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi  defisiensi besi, folic acid, piridoksin, vitamin

C dan copper

Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:

1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.

2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi.

3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.

4. 4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.

5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).

6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.

7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.

8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

D.    PATOFISIOLOGI

Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau

kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya

berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor

atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan

atau hemolisis (destruksi).

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam

system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa.  Hasil samping proses ini adalah

bilirubin yang akan memasuki aliran darah.  Setiap kenaikan destruksi sel darah merah

(hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1

mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).

Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan

hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia).  Apabila

konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk

hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus

ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria). 

Kesimpulan  mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh

penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya

dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel

darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam

biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia

↓

viskositas darah menurun

↓

resistensi aliran darah perifer

↓

penurunan transport O2 ke jaringan

↓

hipoksia, pucat, lemah

↓

beban jantung meningkat

↓

kerja jantung meningkat

↓

payah jantung

PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002) 

Pathway Anemia

E.     TANDA DAN GEJALA

            1.      Lemah, letih, lesu dan lelah

2.      Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang

3.      Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat. Pucat

oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi

4.      Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)

5.      Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)

6.      Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya

oksigenasi pada SSP

7.      Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

F.     KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL

Komplikasi umum akibat anemia adalah:

1.      gagal jantung,2.      kejang.3.      Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )4.      Daya konsentrasi menurun5.      Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

G.    PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial. 

2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum

3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber kehilangan darah kronis.

H.    PENATALAKSANAAN MEDIS

Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang:

1.      Anemia aplastik:

Transplantasi sumsum tulang

Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit (ATG)

2.      Anemia pada penyakit ginjal

Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat

Ketersediaan eritropoetin rekombinan

3.      Anemia pada penyakit kronis

Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk

aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum

tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.

4.      Anemia pada defisiensi besi

Dicari penyebab defisiensi besi

Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.

5.      Anemia megaloblastik

Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan

oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12

dengan injeksi IM.

Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup

pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.

Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1

mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

I.       PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.    Lakukan pengkajian fisik

2.      Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet

3.      Observasi adanya manifestasi anemia

a.       Manifestasi umum

Kelemahan otot

Mudah lelah

Kulit pucat

b.      Manifestasi system saraf pusat

Sakit kepala

Pusing

Kunang-kunang

Peka rangsang

Proses berpikir lambat

Penurunan lapang pandang

Apatis

Depresi

c.       Syok (anemia kehilangan darah)

Perfusi perifer buruh

Kulit lembab dan dingin

Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral

Peningkatan frekwensi jatung

J.      DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN MUNCUL

1.  Perfusi jaringan tidak efektif b.d  perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah.

2.  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.

3.  Defisit perawatan diri b.d kelemahan

4.  Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)

5.  Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

6.  Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi

7.  Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan

8.  Keletihan b.d anemia

K.    PERENCANAAN KEPERAWATAN

NODIANGOSA

KEPERAWATAN DAN KOLABORASI

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……… jam perfusi jaringan klien adekuat dengan kriteria :

-     Membran mukosa merah-     Konjungtiva tidak anemis-     Akral hangat-     Tanda-tanda vital dalam

rentang normal

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk

mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi

  Gunakan sarun tangan untuk proteksi

  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab

perubahan sensasi

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : -    Berat badan 20 % atau

lebih di bawah ideal -    Dilaporkan adanya

intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. status nutrisi  klien adekuat dengan kriteria

  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan

  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi

  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti  Pemasukan yang adekuat  Tanda-tanda malnutri si  Membran konjungtiva dan

NIC :Nutrition Management

  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

Allowance) -    Membran mukosa dan

konjungtiva pucat -    Kelemahan otot yang

digunakan untuk menelan/mengunyah

-    Luka, inflamasi pada rongga mulut

-    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

-    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

-    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

-    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

-    Miskonsepsi -    Kehilangan BB dengan

makanan cukup -    Keengganan untuk

makan -    Kram pada abdomen -    Tonus otot jelek -    Nyeri abdominal

dengan atau tanpa patologi

-    Kurang berminat terhadap makanan

-    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

-    Diare dan atau steatorrhea

-    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

-    Suara usus hiperaktif-    Kurangnya informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

mukos tidk pucat  Nilai Lab.:

Protein total: 6-8 gr%Albumin: 3.5-5,3 gr %Globulin 1,8-3,6 gr %HB tidak kurang dari 10 gr %

dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan harian.

  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan

berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas

yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama

makan  Jadwalkan pengobatan  dan

tindakan tidak selama jam makan

  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan

perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva

  Monitor kalori dan intake nuntrisi

  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. jam kebutuhan mandiri klien terpenuhi dengan kriteria

  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan

terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLs

  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 

4 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. jam status imun klien meningkat dengan kriteria

  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)

         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

         Pertahankan teknik isolasi

Faktor-faktor resiko :           Prosedur Infasif          Ketidakcukupan

pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

          Trauma           Kerusakan jaringan

dan peningkatan paparan lingkungan

          Ruptur membran amnion

          Agen farmasi (imunosupresan)

          Malnutrisi           Peningkatan paparan

lingkungan patogen           Imonusupresi           Ketidakadekuatan

imum buatan           Tidak adekuat

pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

          Penyakit kronik

  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

  Jumlah leukosit dalam batas normal

  Menunjukkan perilaku hidup sehat

         Batasi pengunjung bila perlu

         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

         Tingktkan intake nutrisi         Berikan terapi antibiotik bila

perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

         Monitor hitung granulosit, WBC

         Monitor kerentanan terhadap infeksi

         Batasi pengunjung         Saring pengunjung

terhadap penyakit menular         Partahankan teknik aspesis

pada pasien yang beresiko         Pertahankan teknik isolasi

k/p         Berikan perawatan kuliat

pada area epidema

         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

         Dorong masukkan nutrisi yang cukup

         Dorong masukan cairan         Dorong istirahat         Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai resep         Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala infeksi

         Ajarkan cara menghindari infeksi

         Laporkan kecurigaan infeksi

         Laporkan kultur positif

5 Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. klien dapat beraktivitas dengan kriteria- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai-Menyatakan gejala memburuknya efek dari OR&menyatakan onsetnya segera-Warna kulit normal,hangat&keringMemverbalisa-sikan pentingnya aktivitasseca-ra bertahapMengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan&istiraHat

-   Peningkatan toleransi aktivitas

Toleransi aktivitasi1.   Menentukan penyebab

intoleransi aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi

2.   Observasi adanya pembatasan klien dalam beraktifitas.

3.   Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari

4.   ↑ aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah & perawatan diri

5.   Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas

6.   Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital

7.   Lakukan latihan ROM jika

klien tidak dapat menoleransi aktivitas

8.   Bantu klien memilih aktifitas yang mampu untuk dilakukan

6 Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi-perfusi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. status respirasi : pertukaran gas membaik  dengan kriteria :

  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Tanda tanda vital dalam rentang normal

Terapi Oksigen  Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang

paten  Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien  Onservasi adanya tanda tanda

hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7 Ketidakefektifan pola nafas b.d

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….… status respirasi klien membaik dengan kriteria

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Airway Management

         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

         Pasang mayo bila perlu         Lakukan fisioterapi dada

jika perlu         Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction         Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan         Lakukan suction pada

mayo         Berikan bronkodilator bila

perlu         Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab         Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

8 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. .keletihan klien teratasi dengan kriteria :

          Kemampuan aktivitas adekuat

Energi manajemen   Monitor respon klien terhadap

aktivitas takikardi, disritmia, dispneu, pucat, dan jumlah respirasi

  Monitor dan catat jumlah tidur

          Mempertahankan nutrisi adekuat

          Keseimbangan aktivitas dan istirahat

          Menggunakan teknik energi konservasi

          Mempertahankan interaksi sosial

          Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan

          Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi

klien  Monitor ketidaknyamanan atauu

nyeri selama bergerak dan aktivitas

  Monitor intake nutrisi  Instruksikan klien untuk

mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan

  Jelakan kepada klien hubungan kelelahan dengan proses penyakit

  Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan

  Anjurkan klien melakukan yang meningkatkan relaksasi

  Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.