Laporan PendahuluanPneumonia

A. Definisi PenyakitPneumonia merupakan suatu peradangan alveoli atau pada parenchyma paru yang terjadi pada anak (Suriadi, 2006). Pneumonia adalah inflamasi atau infeksi pada parenkim paru (Betz, 2002). Pneumonia adalah suatu peradangan paru yang disebabkan oleh bermacam- macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing (Staf FKUI, 2006). Pneumonia adalah bentuk infeksi pernapasan akut bawah. Bila seseorang menderita pneumonia, nanah dan cairan mengisi alveoli dalam paru yang mengganggu penyerapan oksigen, dan membuat sulit bernapas (WHO, 2006). Pneumonia adalah setiap penyakit radang paru yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau jamur. Bahan kimia atau agen lain bisa menyebabkan paru menjadi meradang. Suatu jenis pneumonia yang terkait dengan influenza kadang-kadang berakibat fatal. Pneumonia berpotensi fatal lainnya dapat dihasilkan dari makanan atau inhalasi cair (pneumonia aspirasi). Hanya mempengaruhi beberapa pneumonia lobus paru (pneumonia lobaris), namun ada juga yang menyebar lebih (bronkopneumonia). Nyeri dada, sputum mukopurulen, dan meludah darah (hemoptisis) adalah tanda-tanda umum dan gejala penyakit. Jika udara di paru digantikan oleh cairan dan puing-puing inflamasi, jaringan paru kehilangan tekstur kenyal dan menjadi bengkak dan membesar (konsolidasi). Konsolidasi berhubungan terutama dengan pneumonia bakteri, bukan pneumonia virus. Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) adalah jenis pneumonia erat terkait dengan AIDS. Bukti terbaru menunjukkan bahwa hal itu disebabkan oleh jamur yang berada di dalam atau pada kebanyakan orang (flora normal), tetapi tidak menyebabkan kerugian selama individu tetap sehat. Ketika sistem kekebalan tubuh mulai gagal, organisme ini menjadi menular (oportunistik). Diagnosis bergantung pada pemeriksaan biopsi jaringan paru-paru atau pencucian bronkial (lavage) (Gylys & Wedding, 2009). Pneumonia adalah suatu proses peradangan di mana terdapat konsolidasi yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah dialirkan ke sekitar alveoli yang tidak berfungsi.

B. EtiologiEtiologi pneumonia yaitu bakteri, virus, jamur dan benda asing. Berdasarkan anatomis dari struktur paru yang terkena infeksi, pneumonia dibagi menjadi pneumonia lobaris, pneumonia lobularis (bronkhopneumonia), dan pneumonia intersitialis (bronkiolitis). Bronkhopneumonia merupakan penyakit radang paru yang biasanya didahului dengan infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) bagian atas dan disertai dengan panas tinggi. Keadaan yang menyebabkan turunnya daya tahan tubuh, yaitu aspirasi, penyakit menahun, gizi kurang/malnutrisi energi protein (MEP), faktor patrogenik seperti trauma pada paru, anestesia, pengobatan dengan antibiotika yang tidak sempurna merupakan faktor yang mempengaruhi terjadinya bronkhopneumonia. Menurut WHO diberbagai negara berkembang Streptococus pneumonia dan Hemophylus influenza merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada dua pertiga dari hasil isolasi, yaitu 73,9% aspirat paru dan 69,1% hasil isolasi dari spesimen darah (Depkes, 2009)Dari seluruh etiologi pneumonia, Streptococcus pneumonia adalah merupakan etiologi tersering dari pneumonia bakteri dan yang paling banyak diselidiki patogenesisnya. Jenis keparahan penyakit ini di pengaruhi oleh beberapa faktor termasuk umur, jenis kelamin, musim dalam tahun tersebut, dan kepadatan penduduk. Anak laki laki lebih sering terkena pneumonia dari pada anak perempuan (Prober, 2009) Sebenarnya pada diri manusia sudah ada kuman yang dapat menimbulkan pneumonia sedang timbulnya setelah ada faktor- faktor prsesipitasi yang dapat menyebabkan timbulnya.Pneumonia bisa dikatakan sebagai komplikasi dari penyakit yang lain ataupun sebagai penyakit yang terjadi karena etiologi di bawah ini :1. Bakteri Organisme gram positif yang menyebabkan pneumonia bakteri adalah steprokokus pneumonia, streptococcus aureus dan streptococcus pyogenis.2. VirusPneumonia virus merupakan tipe pneumonia yang paling umum ini disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus yang merupakan sebagai penyebab utama pneumonia virus.3. JamurInfeksi yang disebabkan oleh jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung.4. ProtozoaIni biasanya terjadi pada pasien yang mengalami imunosupresi seperti pada pasien yang mengalami imunosupresi seperti pada penderita AIDS.

C. PatofisologiPneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi, orang-orang dengan gangguan penyakit pernapasan, sedang terinfeksi virus atau menurun kekebalan tubuhnya, adalah yang paling berisiko. Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal pada tenggorokan yang sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan merusak organ paru.Kerusakan jaringan paru banyak disebabkan oleh reaksi imun dan peradangan yang dilakukan oleh pejamu. Selain itu, toksin-toksin yang dikeluarkan oleh bakteri pada pneumonia bakterialis dapat secara langsung merusak sel-sel sistem pernapasan bawah. Pneumonia bakterialis menimbulkan respon imun dan peradangan yang paling mencolok. Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru, ataupun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru (tiga di paru kanan, dan dua di paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Pneumonia adalah bagian dari penyakit infeksi pneumokokus invasif yang merupakan sekelompok penyakit karena bakteri streptococcus pneumoniae. Kuman pneumokokus dapat menyerang paru selaput otak, atau masuk ke pembuluh darah hingga mampu menginfiltrasi organ lainnya. infeksi pneumokokus invasif bias berdampak pada kecacatan permanen berupa ketulian, gangguan mental, kemunduran intelegensi, kelumpuhan, dan gangguan saraf, hingga kematian.

D. Tanda dan Gejala1. Pneumonia bakteriGejala awal : Rinitis ringan Anoreksia GelisahBerlanjut sampai : Demam Malaise Nafas cepat dan dangkal ( 50 80 ) Ekspirasi bebunyi Lebih dari 5 tahun, sakit kepala dan kedinginan Kurang dari 2 tahun vomitus dan diare ringan Leukositosis Foto thorak pneumonia lobar2. Pneumonia virusGejala awal : Batuk RinitisBerkembang sampai Demam ringan, batuk ringan, dan malaise sampai demam tinggi, batuk hebat dan lesu Emfisema obstruktif Ronkhi basah Penurunan leukosit3. Pneumonia mikoplasmaGejala awal : Demam Mengigil Sakit kepala Anoreksia MialgiaBerkembang menjadi : Rinitis Sakit tenggorokan Batuk kering berdarah Area konsolidasi pada pemeriksaan thorak.

4. WOC (terlampir)

5. Data Fokus1. Wawancaraa. KlienDilakukan dengan menanyakan identitas klien yaitu nama, tanggal lahir, usia, berat badan, tinggi badan. Serta dengan menanyakan riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan sekarang, riwayat tumbuh kembang serta riwayat sosial klienb. Orang tuamencakup nama, umur, alamat, pekerjaaan, riwayat kehamilan serta riwayat kesehatan keluargac. AnamneseKlien biasanya mengalami demam tinggi, batuk, gelisah, rewel, dan sesak nafas. Pada bayi, gejalanya tidak khas, sering sekali tanpa demam dan batuk. Anak kadang mengeluh sakit kepala, nyeri abdomen disertai muntah.

2. Pemeriksaan FisikManifestasi klinis yang terjadi akan berbeda- beda berdasarkan kelompok umur tertentu. Pada neonatus sering dijumpai takipneu, reaksi dinding dada, grunting, dan sianosis. Pada bayi-bayi yang lebih tua jarang ditemukan grunting. Gejala yang sering terlihat adalah tapikneu, retraksi, sianosis, batuk, panas, dan iritabel. Pada pra-sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk (non produktif / produktif), tapikneu, dan dispneu yang ditandai reaksi dinding dada. Pada kelompok anak sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk (non produktif / produktif), nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi. Pada semua kelompok umur, akan dijumpai adanya napas cuping hidung. Pada auskultasi, dapat terdengar pernapasan menurun. Fine crackles (ronkhi basah halus) yang khas pada anak besar, bisa juga ditemukan pada bayi. Gejala lain pada anak besar adalah dull (redup) pada perkusi, vokal fremitus menurun, suara nafas menurun, dan terdengar fine crackles (ronkhi basah halus) didaerah yang terkena. Iritasi pleura akan mengakibatkan nyeri dada, bila berat dada menurun waktu inspirasi, anak berbaring kearah yang sakit dengan kaki fleksi. Rasa sakit dapat menjalar ke leher, bahu dan perut.Pemeriksaan berfokus pada bagian thorak yang mana dilakukan dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dan didapatkan hasil sebagai berikut :a. Inspeksi: Perlu diperhatikan adanya tahipne, dispne, sianosis sirkumoral, pernapasan cuping hidung, distensis abdomen, batuk semula nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada saat menarik napas. Batasan takipnea pada anak usia 2 bulan -12 bulan adalah 50 kali / menit atau lebih, sementara untuk anak berusia 12 bulan 5 tahun adalah 40 kali / menit atau lebih. Perlu diperhatikan adanya tarikan dinding dada kedalam pada fase inspirasi. Pada pneumonia berat, tarikan dinding dada akan tampak jelas.b. Palpasi: Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membeasar, fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami peningkatan (tachichardia)c. Perkusi: Suara redup pada sisi yang sakitd. Auskultasi: Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan telinga ke hidung / mulut bayi. Pada anak yang pneumonia akan terdengar stridor. Sementara dengan stetoskop, akan terdengar suara nafas berkurang, ronkhi halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa resolusi. Pernapasan bronkial, egotomi, bronkofoni, kadang-kadang terdengar bising gesek pleura.

3. Pemeriksaan PenunjangFoto rontgen thoraks proyeksi posterior - anterior merupakan dasar diagnosis utama pneumonia. Foto lateral dibuat bila diperlukan informasi tambahan, misalnya efusi pleura. Pada bayi dan anak yang kecil gambaran radiologi sering kali tidak sesuai dengan gambaran klinis. Tidak jarang secara klinis tidak ditemukan apa apa tetapi gambaran foto thoraks menunjukkan pneumonia berat. Foto thoraks tidak dapat membedakan antara pneumonia bakteri dari pneumonia virus. Gambaran radiologis yang klasik dapat dibedalan menjadi tiga macam yaitu ; konsolidasi lobar atau segmental disertai adanya air bronchogram, biasanya disebabkan infeksi akibat pneumococcus atau bakteri lain. Pneumonia intersitisial biasanya karena virus atau Mycoplasma, gambaran berupa corakan bronchovaskular bertambah, peribronchal cuffing dan overaeriation; bila berat terjadi pachyconsolidation karena atelektasis. Gambaran pneumonia karena S aureus dan bakteri lain biasanya menunjukkan gambaran bilateral yang diffus, corakan peribronchial yang bertambah, dan tampak infiltrat halus sampai ke perifer.

Staphylococcus pneumonia juga sering dihubungkan dengan pneumatocelle dan efusi pleural (empiema), sedangkan Mycoplasma akan memberi gambaran berupa infiltrat retikular atau retikulonodular yang terlokalisir di satu lobus. Ketepatan perkiraan etiologi dari gambaran foto thoraks masih dipertanyakan namun para ahli sepakat adanya infiltrat alveolar menunjukan penyebab bakteri sehingga pasien perlu diberi antibiotika. Hasil pemeriksaan leukosit > 15.000/l dengan dominasi netrofil sering didapatkan pada pneumonia bakteri, dapat pula karena penyebab non bakteri. Laju endap darah (LED) dan C reaktif protein juga menunjukkan gambaran tidak khas. Trombositopeni bisa didapatkan pada 90% penderita pneumonia dengan empiema (Kittredge, 2000). Pemeriksaan sputum kurang berguna. Biakan darah jarang positif pada 3 11% saja, tetapi untuk Pneumococcus dan H. Influienzae kemungkinan positif 25 95%. Rapid test untuk deteksi antigen bakteri mempunyai spesifitas dan sensitifitas rendah.

G. Analisa DataNo.DataPatofisiologiDiagnosa keperawatan

1.Data Subyektif : Keluarga mengatakan klien sulit bernapas Klien mengatakan napasnya sesakData Obyektif: Anak rewel, sering menangis Napas sesak Bunyi napas ronki Anak menggunakan otot bantu napas Ada pernapasan cuping hidung batuk rr: > 27x/iInfeksi oleh mikroorganisme patogenRespon antigen-antibodyPengaktifan kaskade komplemenKemotaksis Netrofil dan MagrofahAktifasi proses fagositosis oleh netrofil dan magrofahPenumpukan sekret eksudatBersihan jalan napas tidak efektifBersihan jalan napas tidak efektif

2.Data Subyektif : Keluarga mengatakan klien sulit bernapas Klien mengatakan napasnya sesakData Obyektif: Anak rewel, sering menangis Napas sesak Bunyi napas abnormal ronki Anak menggunakan otot bantu napas Ada pernapasan cuping hidung batuk rr 0-2 bulan : >50 x/i rr 2-12 bulan : >40 x/i rr 1-5 tahun : >30 x/i rr > 5 tahun : >25 x/i Infeksi oleh mikroorganisme patogenRespon antigen-antibodyPengaktifan kaskade komplemenKemotaksis Netrofil dan MagrofahAktifasi proses fagositosis oleh netrofil dan magrofahKonsolidasi lekosit dan fibrin dalam paruKonsolidasi jaringan paruKomplience kemampuan pengembangan paru turunPola napas tidak efektifPola napas tidak efektif

3.Data Subyektif : Keluarga mengatakan anaknya demam beberapa hari yang lalu Keluarga mengatakan anakknya mengigilData Obyektif: Anak rewel, sering menangis Suhu tubuh > 38oC Anak menggigil Anak susah tidur T: 110/70 N: 116x/i rr: 24x/iInfeksi oleh mikroorganisme patogenRespon antigen-antibodyPengaktifan kaskade komplemenKemotaksis Netrofil dan MagrofahPelepasan pirogen endogenMerangsang saraf vagusPenghantar sinyal sampai SSPPembentukan prostaglandin otakMasuk ke hipotalamus meningkatkan titik patokan suhu (set point)HiperpireksiaHipertermia b.d Proses Infeksi

4.Data Subyektif : Keluarga mengatakan anaknya rewel sejak beberapa hari yang lalu Keluarga mengatakan anakknya menangis terus dan susah ditenangkanData Obyektif: Anak rewel, sering menangis Skala nyeri > 5 Anak susah tidur T: 110/70 N: 116x/i rr: 24x/iInfeksi oleh mikroorganisme patogenProduk toksikKerusakan sel dan jaringanPelepasan mediator nyeri (histamin, bradikinin, prostaglandin, serotonin, ion kalium, dll)Merangsang nosiseptor (reseptor nyeri)Penghantar sinyal ke medulla spinalisPersepsi nyeriNyeri Nyei Akut b.d proses Penyakit

H. Diagnosa keperawatan .Penyusunan diagnosa keperawatan dilakukan setelah data didapatkan, kemudian dikelompokkan dan difokuskan sesuai dengan masalah yang timbul sebagai contoh diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus Pneumonia diantaranya : a. Bersihan jalan napas tidak efektif.NOC : Status pernapasan: VentilasiNIC :1) Penghisapan jalan napas2) Fisioterapi dadab. Pola napas tidak efektifNOC : Status Pernapasan : Kepatenan Jalan NapasNIC :1) Managemen Jalan Napas2) Terapi Oksigenc. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.NOC : TermoregulasiNIC :1) Regulasi Temperatur2) Pengobatan Deman3) Managemen Cairand. Nyeri Akut berhubungan dengan proses penyakitNOC : kontrol nyeriNIC :1) Managemen nyeri2) Pemberian Analgetik3) Monitor TTV

Diagnosa Keperawatan NANDA, Kriteria Hasil NOC dan Intervensi Keperawatan NICNo.Diagnosa KeperawatanNANDAKriteria HsilNOCIntervensi KeperawatanNIC

1.BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIFDefinisi : Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau sumbatan dari saluran pernapasan untuk mempertahankan kebersihan jalan napas

Batasan karakteristik : Batuk tidak ada Bunyi napas tambahan Perubahan dalam frekuensi napas Perubahan dalam irama pernapasan Sianosis Kesulitan bersuara Penurunan bunyi napas Dyspnea Sputum terlalu banyak Batuk tidak efektif Orthopnea Kegelisahan Mata terbelalak ( melihat)

Faktor yang berhubungan :1. Lingkungan Perokok pasif Menghirup asap rokok Merokok Adanya tahanan / hambatan Sekresi dalam bronkus2. Hambatan Jalan Napas Spasme jalan napas Mukus terlalu banyak Eksudat dalam alveoli Benda asing dalam jalan napas Adanya jalan napas buatan3. Fisiologi Alergi pada jalan napas Asma Penyakit obstruksi paru kronik Hiperplasia dinding bronkus Infeksi Disfungsi neuromuskular

a. Status Pernapasan : Ventilasi Frekuensi napas IER* Irama napas IER Kedalaman inspirasi Pengembangan dada simetris Kenyamanan bernapas Keluaran sputum dari jalan napas Vokal adekuat Pengeluaran udara Penggunaan otot aksesoris/tambahan tidak ada Suara napas tambahan tidak ada Penarikan dada tidak ada Pengerutan bibir pada saat bernapas tidak ada Dispnea saat istirahat tidak ada Dispnea dengan pengerahan tenaga tidak ada/hilang Orthopnea tdak ada/hilang Napas pendek tidak ada/hilang Fremitus tidak ada/hilang Suara perkusi tidak ada/hilang Auskultasi suara napas, IERAuskultasi vokalisasi, IER Bronchopony IER Egophony IER Suara berbisik di dada, IER Volume tidal IER Kapasitas vital IERHasil X ray dada IERTes fungsi IER Lainnya)a. Pengisapan Jalan NapasAktivitas : Tentukan kebutuhan untuk suction mulut dan/atau trakea. Auskultasi nafas sebelum dan sesudah pengisapan. Memberitahukan kepada pasien dan keluarga tentang pengisapan. Aspirasi nasoparing dengan tabung syringe atau bulb atau alat yang sesuai. Sediakan pemberian obat yang sesuai. Gunakan tindakan pencegahan universal : sarung tangan, pelindung mata, dan masker yang sesuai. Masukkan nasal airway untuk memudahkan penyerapan nasotrakea. Ajarkan pasien untuk mengambil nafas dalam sebelum pengisapan nasotrakea dan menggunakan oksigen sebagai pelengkap, yang sesuai. Hiperoksigen dengan 100% oksigen, menggunakan ventilator atau ventilator manual. Menghirup udara kira-kira 1 sampai 1,5 kali volume tidal menggunakan ventilator mekanik, jika dibutuhkan. Gunakan peralatan yang steril untuk setiap prosedur suction trakea. Pilih kateter suction yang diameternya 1,5 dari tuba endotrakea, tuba trakeostomi, atau jalan nafas pasien. Ajarkan pasien secara pelan-pelan, ambil nafas dalam selama memasukkan kateter suction melalui rute nasotrakea. Biarkan pasien terhubung dengan ventilator selama suction, jika suction dekat trakea Gunakan tekanan terendah dari suction dinding untuk mengeluarkan sekresi ( antara 8 sampai 100 mm Hg untuk dewasa). Amati status oksigenasi pasien ( tingakt SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP dan irama jantung) segera sebelum, selama, dan sesudah suction. Batasi waktu masing-masing suction trakea selama kebutuhan untuk mengeluarkan sekresi dan perhatikan respon pasien terhadap suction. Berikan kesempatan bernafas dan oksigen yang berlebih antara sebelum dan dan sesudah akhir suction. Suction oropharing setelah trakea selesai, jika dibutuhkan. Hentikan suction dan berikan suplai oksigen jika pasien mengalami bradikardia, penambahan pada etcopy ventricular, dan/atau desaturasi. Ubah teknik suction, sesuai respon klinis pasien. catatan Jenis dan jumlah volume sekresi. Gunakan sekresi untuk kultur dan sensitivitas tes, Ajarkan pasien dan/ atau keluarga bagaimana menghisap jalan nafas, dengan tepat

b. Batuk EfektifAktivitas : Monitor hasil tes fungsi paru, kapasitas vital, kekuatan maksimal dari inspirasi dan ekspirasi Kaji pasien untuk duduk dengan posisi kepala sedikit fleksi, bahu dalam kondisi rileks, dan lutu fleksi Dorong pasien untuk bernafas dalam beberapa kali Dorong pasien nafas dalam, tahan beberapa detik dan batukan dua sampai tiga kali Ajarkan pasien untuk menghirup dalam, tekukan kedepan dan ucapkan huff sebanyak 2-3 kali Ajarkan pasien menghirup dalam beberapa waktu, lalu keluarkan pelan-pelan lalu di akhiri dengan batuk Tingkatkan hidrasi sistemik.

2.KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPASDefinisi : inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak menyediakan ventilasi yang adekuat.

Batasan Karakteristik Napas dalam Perubahan gerakan dada Mengambil posisi tiga titik Bradipneu Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan tekanan inspirasi Penurunan ventilasi semenit Penurunan kapasitas vital Dispneu Peningkatan diameter anterior-posterior Napas cuping hidung Ortopneu Fase ekspirasi yang lama Pernapasan pursed-lip Takipneu Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas

Faktor yang berhubungan Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada Kerusakan kognitif Kelelahan Hiperventilasi\ Sindrom hipoventilasi Kerusakan muskuloskeletal Imaturitas neurologis Disfungsi neuromuskular Obesitas Nyeri Kerusakan persepsi Kelelahan otot-otot respirasi Cedera tulang belakang

Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas Demam tidak ada Ansietas tidak ada Sesak tidak ada Frekuensi napas IER* Irama napas IER Keluaran sputum dari jalan napas Tidak ada suara napas tambahan Lainnyaa. Managemen Jalan NapasAktivitas : Buka jalan nafas dengan teknik mengangkat dagu atau dengan mendorong rahang sesuai keadaan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi yang potensial Identifikasi masukan jalan nafas baik yang aktual ataupun potensial Masukkan jalan nafas/ nasofaringeal sesuai kebutuhan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction/pengisapan Dorong nafas dalam, pelan dan batuk Ajarkan bagaimana cara batuk efektif Kaji keinsetifan spirometer Auskultasi bunyi nafas, catat adanya ventilasi yang turun atau yang hilang dan catat adanya bunyi tambahan Lakukan pengisapan endotrakeal atau nasotrakeal Beri bronkodilator jika diperlukan Ajarkan pasien tentang cara penggunaan inhaler Beri aerosol, pelembab/oksigen, ultrasonic humidifier jika diperlukan Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan Posisikan pasien untuk mengurangi dispnu Monitor pernafasan dan status oksigenb. Terapi OksigenAktifitas: Bersihkan mulut, hidung dan trakea dari sekret Pertahankan kepatenan jalan napas Atur peralatan oksigenasi Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan Berikan oksigen sesuai order, jika diperlukan Monitor kepatenan aliran oksigen Observasi adanya tanda-tanda terjadinya hipoventilasi Monitor terjadinya tanda-tanda keracunan oksigen Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor saturasi oksigen Monitor pola napas pasien Pantau tanda=tanda vital sebelum dan sesudah pemberian terapi oksigen Amati adanya sianosis jaringan

3.HIPERTERMIADefinisi :suhu tubuh meningkat melebihi batas normal

Batasan karakteristik: konvulsi kulit memerah peningkatan suhu tubuh diatas normal kejang takikardi takipnea diraba hangat

Faktor yang berhubungan : anestesi penurunan keringat dehidrasi terpapar lingkungan yang panas pakaian yang tidak layak peningkatan metabolisme penyakit pengobatan trauma aktivitas yang berlebihanb. termoregulasi Temperatur kulit IER* Temperatur tubuh WNL* Tidak adanya sakit kepala Tidak adanya ngilu pada otot Tidak adanya iritabilitas Tidak adanya perasaan mengantuk Tidak adanya perubahan warna kulit Tidak adanya kejang pada otot Adanya tonjolan buli roma ketika dingin Berkeringat ketika panas Menggigil ketika dingin Angka denyutan IER Angka pernapasan IER Kecukupan hidrasi Melaporkan kenyamanan tingkat panas Lainnya ____________(tetapkan)a. pengobatan demamaktivitas : Pantau suhu berkali-kali jika diperlukan Pantau kehilangan cairan yang tidak sadar Adakan pemantauan suhu secara berkelanjutan, jika diperlukan Pantau warna kulit dan suhu Pantau tekanan darah, nadi dan pernafasan, jika diperlukan Pantau untuk penurunan tingkat kesadaran Pantau aktivitas berlebihan Pantau kadar WBC, Hgb dan Hct Pantau intake dan output Pantau adanya abnormalitas elektrolit Oantau ketidakseimbangan asam basa Pantau adanay irama jantung Atur pengobatan dengan anti piretik, jika diperlukan Tutup pasien dengan selimut, jika hanya diperlukan Atur spon mandi suam-suam, jika diperlukan Anjurkan peningkatkan asupan cairan oral, jika diperlukan Atur cairan IV, jika diperlukan Gunakan kantong es yang ditutup dengan handuk pada lipatan paha dan ketiak Tingkatkan sirkulasi udara dengan menggunakan kipas angin Anjurkan atau atur kebersihan oral, jika diperlukan Berikan pengobatan yang tepat untuk mencegah atau mengontrol gemetaran Atur oksigen, jika diperlukan Tempatkan pasien pada bagian hipotermia, jika diperlukan Pantau selalu suhu untuk mencegah indikasi hipotermia

b. Regulasi TemperaturAktivitas : Monitor temperatur tiap 2 hari Monitr temperatur BBL hingga stabil Selalu sediakan alat untuk memonitr suhu inti Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi Monitor warna kulit dan temperatur Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia Pantau asupan nutrisi dan cairan yang adekuat Bedung BBl langsung estela lahir untuk mencegah kehilangna panas Jaga kehangatan suhu tubuh BBL Pakaikan stockinette cap untuk emncegah kehilangan panas BBL Ajarkan pasien cara ntuk mencegah kelebihan dan strok panas Tempatkan BBL dalam ruangan isolasi atau dibawah penghangat bila perlu Diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan efek negatif dari dingin yang berlebihan Ajarkan pasien, terutama pasien lansia, cara mencegah hypotermi jira terexpose udara ddingin Ajarkan indikasi dari keletihan dan penatalaksanaan emergency yang tepat Ajarkan indikasi dari hypotermia dan penatalaksanaan emergency yang tepat Guakan matras panas dan kantong hangat untuk mengatur perubahan suhu tubuh Atur temperatur lingkungan sesuai kebutuhan pasien Beri obat yang tepat untuk mencegah atu kontrol menggigil Atur pemberian obat anti piretik Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatur perubahan temperatur.

4.NYERI AKUTDefenisi: Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (Assosiation for Study of Pain) : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan.

Batasan Karakteristik: Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal Menunjukkan kerusakan Posisi untuk mengurangi nyeri Gerakan untuk melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Fokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan ) Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktifitas berulang) Respon otonom (diaporesis, perubaha tekanan darah, perubahan nafas, nadi dilatasi pupil) Perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh) Perubahan dalam nafsu makan

Faktor yang berhubungan : Agen cedera (biologi, psikologi, kimia, fisika)

a. Kontrol Nyeri Menilai factor penyebab Recognize lamanya Nyeri Gunakan ukuran pencegahan Penggunaan mengurangi nyeri dengan non analgesic Penggunaan analgesic yang tepat Gunakan tanda tanda vital memantau perawatan Laporkan tanda / gejala nyeri pada tenaga kesehatan professional Gunkan sumber yang tersedia Menilai gejala dari nyeri Gunakan catatan nyeri Laporkan bila nyeri terkontrola. Managemen NyeriAktivitas : Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab. Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk pasien yang tidak bisa mengkomunikasikannya secara efektif Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgesic Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat menyatakan pengalamannya terhadap nyeri serta dukungan dalam merespon nyeri Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu makan, aktivitas, kesadaran, mood, hubungan sosial, performance kerja dan melakukan tanggung jawab sehari-hari) Evaluasi pengalaman pasien atau keluarga terhadap nyeri kronik atau yang mengakibatkan cacat Evaluasi bersama pasien dan tenaga kesehatan lainnya dalam menilai efektifitas pengontrolan nyeri yang pernah dilakukan Bantu pasien dan keluarga mencari dan menyediakan dukungan. Gunakan metoda penilaian yang berkembang untuk memonitor perubahan nyeri serta mengidentifikasi faktor aktual dan potensial dalam mempercepat penyembuhan Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan (farmakologis, nonfarmakologis, dan hubungan atar pribadi) untuk mengurangi nyeri Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih metoda mengurangi nyeri Menyediakan analgesic yang dibutuhkan dalam mengatasi nyeri Menggunakan Patient-Controlled Analgesia (PCA) Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum menjadi menyakitkan (puncak nyeri) Pengobatan sebelum beraktivitas untuk meningkatkan partisipasi , tapi evaluasi resiko pemberian obat penenang Pastikan pretreatmen strategi analgesi dan/ non-farmakologi sebelum prosedur nyeri hebat Kaji tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat perubahan dalam catatan medis dan informasikan kepada tenaga kesehatan yang lain Evaluasi efektifitas metoda yang digunakan dalam mengontrol nyeri secara berkelanjutan Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai dengan respon pasien Anjurkan untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk mengurangi nyeri

b. Pemberian AnalgetikAktifitas: Menentukan lokasi , karakteristik, mutu, dan intensitas nyeri sebelum mengobati pasien Periksa order/pesanan medis untuk obat, dosis, dan frekuensi yang ditentukan analgesik Cek riwayat alergi obat Mengevaluasi kemampuan pasien dalam pemilihan obat penghilang sakit, rute, dan dosis, serta melibatkan pasien dalam pemilihan tersebut Utamakan pemberian secara IV dibanding IM sebagai lokasi penyuntikan, jika mungkin Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian obat narkotik dengan dosis pertama atau jika ada catatan luar biasa. Cek pemberian analgesik selama 24 jam untuk mencegah terjadinya puncak nyeri tanpa rasa sakit, terutama dengan nyeri yang menjengkelkan Menginformasikan individu yang mendapatkan analgesik narkotika,bahwa pasien akan merasa mengantuk hingga 2 sampai 3 hari kemudian kembali normal Dokumentasikan respon pasien tentang analgesik, catat efek yang merugikan Mengevaluasi dan mendokumentasikan tingkat pemberian obat penenang pada pasien yang menerima opioids Mengajari tentang penggunaan analgesik, strategi ke menurunkan efek samping, dan harapan untuk keterlibatan dalam membuat keputusan dalam manajemen nyeri.

Daftar Pustaka

A.Gylys B, Wedding ME. (2009). Medical Terminology Systems A Body System Approach. Philadelpia: F.A. Davis Company.Behram, Kleigman, Alvin. (2000). Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15. Jakarta : EGCBetz, Sowden. (2002) Buku Saku Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta: EGCBukchech, Gloria, et al (2012). Nursing International Classification. Lowa : MosbyCarpenito. (2008). Ilmu Keperawatan Anak Edisi 3. Jakarta :EGCDepkes. (2009). Profil Kesehatan Indonesia 2008. Laporan. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia Publishing.Jhonson, Marion. (2012). Outcome project Nursing Clasification NOC. St Louis Missouri : MosbyKittredge M.(2000) The Respiratory System. Philadelphia: Chelsea House Publishers.Ngastiyah. (2005). Perawatan Anak Sakit: Edisi 2. Jakarta: EGC.Riyadi S, Suharsono. (2010). Asuhan Keperawatan Pada Anak Sakit. Yogyakarta: GosyenStaf Pengajar FKUI. (2006) Ilmu Kesehatan Anak, Buku Kuliah 3. Jakarta: InfomedikaSuriadi, Rita. (2006). Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi 2. Jakarta : Penebar SwadaWHO, UNICEF (2006). Pneumonia: The forgotten killer of children. Geneva: WHO PressWiley, NANDA International. (2012). Nursing Diagnostig : Defenition and Clasification 2012-2014. Jakarta : ECG