LAPORAN PENDAHULUAN

NIFAS PATOLOGIS

DEFINISI

Masa nifas adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi, plasenta, serta

selaput yang diperlukan untuk memulihkan kembali organ kandungan seperti

sebelum hamil dengan waktu kurang lebih dari enam minggu (Saleha, 2009).

Masa nifas (puerperium) dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-

alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa ini berlangsung

selama 6-8 minggu (Saifuddin et al, 2002).

Selama masa nifas apat terjadi 4 masalah utama:

a. perdarahan masa persalinan

b. infeksi masa nifas

c. tromboemboli

d. depresi pasca persalinan

A. PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

1. DEFINISI

Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah

500 cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi

sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta.

Definisi lain menyebutkan Perdarahan Pasca Persalinan adalah

perdarahan 500 cc atau lebih yang terjadi setelah plasenta lahir

Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat

dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat wanita jatuh ke dalam

syok, ataupun merupakan perdarahan yang menetes perlahan-lahan

tetapi terus menerus dan ini juga berbahaya karena akhirnya jumlah

perdarahan menjadi banyak yang mengakibatkan wanita menjadi lemas

dan juga jatuh dalam syok (Mochtar, 1995).

2. KLASIFIKASI

Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian (Manuaba, 2001):

- Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) ialah

perdarahan >500 cc yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah bayi

lahir. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia

uteri, retensio plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir.

1

- Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) ialah

perdarahan >500 cc setelah 24 jam pasca persalinan. Penyebab

utama perdarahan postpartum sekunder adalah robekan jalan lahir

dan sisa plasenta.

3. ETIOLOGI

Perdarahan postpartum bisa disebabkan karena (Faktor Predisposisi):

1) Atonia Uteri

Ketidakmampuan uterus untuk berkontraksi sebagaimana mestinya

setelah plasenta lahir. Perdarahan postpartum secara fisiologis

dikontrol oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada

disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat

perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak

dapat berkontraksi (Wiknjosastro,2002).

Faktor predisposisi yang mempengaruhi perdarahan postpartum

menurut JHPIEGO, POGI, JNKPR (2007) antara lain:

- Pembesaran uterus lebih dari normal selama kehamilan yang

disebabkan karena jumlah air ketuban yang berlebihan

(polihidramnion), kehamilan kembar (gemelli), bayi besar

(makrosomia)

- Kala satu dan atau kala dua yang lama atau memanjang

- Persalinan cepat (presipitatus)

- Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin

- Infeksi intrapartum

- Pengaruh pemberian narkosa pada anestesi

- Magnesium sulfat digunakan untuk mengendalikan kejang pada

preeklamsia

2) Retensio plasenta

Perdarahan yang disebabkan karena plasenta belum lahir hingga atau

melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Hal itu disebabkan karena

plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas,

akan tetapi belum dilahirkan (Wiknjosastro, 2002). Pada beberapa

kasus dapat terjadi retensio plasenta berulang (habitual retensio

plasenta) (Manuaba, 2001).

Terdapat jenis retensio plasenta antara lain (Saifuddin, 2001) :

2

- Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion

plasenta sehingga menyebabkan mekanisme separasi fisiologis.

- Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga

memasuki sebagian lapisan miometrium.

- Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang

menembus lapisan serosa dinding uterus.

- Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang

menembus serosa dinding uterus.

- Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum

uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

Pada kasus retensio plasenta, plasenta harus dikeluarkan karena

dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi karena plasenta

sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata, dapat terjadi

polip plasenta dan terjadi degenerasi sel ganas koriokarsinoma

(Manuaba, 2001).

3) Laserasi jalan lahir

Perdarahan yang terjadi karena adanya robekan pada jalan lahir

(perineum, vulva, vagina, portio, atau uterus). Robekan pada

perineum, vulva, vagina dan portio biasa terjadi pada persalinan

pervaginam. Perdarahan karena robekan jalan lahir banyak dijumpai

pada pertolongan persalinan oleh dukun karena tanpa dijahit. Oleh

sebab itu bidan diharapkan melaksanakan pertolongan persalinan

melalui polindes, sehingga peran dukun berangsur-angsur berkurang.

Dengan demikian komplikasi robekan jalan lahir yang dapat

menimbulkan perdarahan pun akan dapat berkurang (Manuaba,2001).

4) Koagulopati

Perdarahan yang terjadi karena terdapat kelainan pada pembekuan

darah. Sebab tersering perdarahan postpartum adalah atonia uteri,

yang disusul dengan tertinggalnya sebagian plasenta. Namun,

gangguan pembekuan darah dapat pula menyebabkan perdarahan

postpartum. Hal ini disebabkan karena defisiensi faktor pembekuan

dan atau penghancuran fibrin yang berlebihan (Wiknjosastro, 2002).

Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit

keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :

- Hipofibrinogenemia,

3

- Trombositopeni,

- Idiopathic thrombocytopenic purpura,

- HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low

platelet count),

- Disseminated Intravaskuler Coagulation,

- Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8

unit karena darah donor biasanya tidak segar sehingga komponen

fibrin dan trombosit sudah rusak.

Penyebab perdarahan pasca persalinana dini:

- Perlukaan jalan lahir: ruptur uteri, robekan serviks, vagina, perineum

dan luka episiotomi

- Gangguan mekanisme pembekuan darah

- Perdarahan pada tempel menempelnya plasenta karena atonia

uteri, retensio plasenta, inversio plasenta

Penyebab perdarahan pasca persalinan lambat:

- Sisa plasenta dan selaput ketuban, perlekatan abnormal (plasenta

akreta dan prakreta) tidak ada perlekatan (plasenta sekreta)

- Infeksi akibat retensi produk pembuangan dalam uterus sehingga

terjadi subinvolusi uterus

Faktor resiko

- Riwayat perdarahan pada kehamilan yang lalu

- Gravida multipara (lebih anak)

- Jarak kehamilan dekat

- Operasi secar pertama

- Persalinan kala II terlalu cepat (cn: setelah ekstraksi atau vacum

forsep)

- Uterus terlalu tegang, misalnya: hidramnion, kehamilan kembar,

anak besar.

- Uterus kelelahan

- Inversi uterus primer dan sekunder.

4

4. MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala menurut Wiknjosastro, 2005:

- Perdarahan > 500-600 ml

- Kontraksi uterus lemah

- Uterus lembek

- Subinvolusi (fundus uteri naik)

- Wajah pucat anemis

Pada HPP primer:

- Perubahan hemodinamik, hipotensi, takikardi

- Sisa plasenta:perdarahan dengan bekuan

- Terdapat involusio

- Lochea merah tua dan berbau jika terdapat infeksi

- Suhu tubuh meningkat

5. PENILAIAN KLINIS

Tanda dan gejala Penyulit Diagnosa

- Uterus tidak

berkontraksi dan

lembek

- Perdarahan segera

setelah anak lahir

(Perdarahan

Pascapersalinan

Primer atau P3)

- Syok

- Bekuan darah pada

serviks atau posisi

terlentang

menghambat aliran

darah keluar

Atonia uteri

- Perdarahan segera

(P3)

- Darah segar yang

mengalir segera

setelah bayi lahir

(P3)

- Uterus kontraksi

baik

- Plasenta lengkap

- Pucat

- Menggigil

- Lemah

Robekan jalan lahir

- Plasenta belum lahir

setelah 30 menit

- Perdarahan segera

- Tali pusat putus

akibat traksi

berlebihan

Retensio plasenta

5

(P3)

- Uterus kontraksi

baik

- Inversio uteri akibat

tarikan

- Perdarahan

lanjutan

- Plasenta atau

sebagian selaput

(mengandung

pembuluh darah)

tidak lengkap

- Perdarahan segera

(P3)

Uterus berkontraksi

tetapi tinggi fundus

tidak berkurang

Tertinggalnya

sebagian plasenta

- Uterus tidak teraba

- Lumen vagina terisi

massa

- Tampak tali pusat

(jika plasenta belum

lahir)

- Perdarahan segera

(P3)

- Nyeri sedikit atau

berat

- Syok neurogenik

- Pucat dan limbung

Inversio uteri

- Sub-involusi uterus

- Nyeri tekan perut

bawah

- Perdarahan lebih

dari 24 jam setelah

persalinan.

Perdarahan

sekunder atau P2S.

- Perdarahan

bervariasi (ringan

atau berat, terus

menerus atau tidak

teratur) dan berbau

(jika disertai infeksi)

- Anemia

- Demam

- Perdarahan

terlambat

- Endometritis atau

sisa plasenta

(terinfeksi atau

tidak)

6

- Perdarahan segera

(P3) (Perdarahan

intraabdominal dan

atau vaginum)

- Nyeri perut berat

- Syok

- Nyeri tekan perut

- Denyut nadi ibu

cepat

Robekan dinding

uterus (ruptura uteri)

Sumber : Saifuddin, 2002

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium

- Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode

antenatal terutama pemeriksaan Hb

- Pemeriksaan golongan darah dan test antibodi harus dilakukan

sejak antenatal

- Perlu dilakukan pemeriksaan koagulasi seperti waktu perdarahan

dan waktu pembekuan

b. Pemeriksaan radiologi

- Pemeriksaan USG dapat membantu melihat adanya bekuan darah

dan retensi sisa plasenta

- Pemeriksaan USG periode antenatal dilakukan untuk mendeteksi

pasien dengan resiko tinggi perdarahan dengan postpartum, spt

plasenta previa.

7. PENATALAKSANAAN

a. Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal

b. Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat

c. Segera dilakukan penilaian klinis dan upaya pertolongan dihadapkan

pada masalah komplkasi

d. Atasi syok bila terjadi

e. Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman

f. Pastikan kontraksi berlangsung dengan baik (keluarkan bekuan darah,

lakukan masase uterus, beri uterotonika 10 ml, dilanjutkan infus 20 ml

dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tpm)

g. Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi

h. Pasang kateter dan pantau cairan keluar dan masuk

i. Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama pasca melahirkan dan

lanjutkan pemantauan terjadwal hingga jam berikutnya

7

8. KOMPLIKASI

- Syok

- Sepsis

- Kegagalan fungsi

B. INFEKSI MASA NIFAS

1. DEFINISI

Infeksi masa nifas adalah keadaan yang mencakup semua peradangan

dalam masa nifas. Masukya kuman-kuman dapat terjadi dalam kehamilan

atau saat persalinan/saat nifas. Demam nifas adalah demam dalam nifas

oleh sebab apapun. Morbiditas puerpuralis adalah kenaikan suhu sampai

38 C atau lebih selama 2 hari dalam sepuluh hari pertama postpartum,

kecuali pada hari pertama. Suhu diukur dari mulut sedikitnya 4x/hari

2. KLASIFIKASI

a. infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, serviks, dan

endometrium

Vulvitis

Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan

sekitarnya membengkak, tepi luka menjadi merah dan bengkak ;

jahitan ini mudah terlepas dan luka yang terbuka menjadi ulkus dan

mangaluarkan pus.

Vaginitis

Infeksi vagina dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau

melalui perineum. Permukaan mukosa membengkak dan kemerahan,

terjadi ulkus, dan getah mengandung nanah yang keluar dari daerah

ulkus. Penyebaran dapat terjadi, tetapi pada umumnya infeksi tinggal

terbatas.

Servisitis

Infeksi sering juga terjadi, akan tetapi biasanya tidak menimbulkan

banyak gejala. Luka serviks yang dalam dan meluas dan langsung

kedasar ligamentum latum dapat menyebabkan infeksi yang menjalar

ke parametrium.

Endometritis

8

Jenis infeksi yang paling sering ialah endometritis. Kuman-kuman

memasuki endometrium, biasanya pada luka bekas Insersio plasenta,

dan dalam waktu singkat mengikutsertakan seluruh endometrium.

b. penyebaran dari tempat-tempat tersebut melalui vena-vena, melalui

jalan limfe, dan melalui permukaan endometrium.

Septikemia dan piemia

Ini merupakan infeksi umum yang disebabkan oleh kuman-kuman

yang sangat pathogen biasanya Streptococcus haemolyticus

golongan A. Infeksi ini sangat berbahaya dan merupakan 50% dari

semua kematian karena infeksi nifas.

Pada septicemia kuman-kuman dari sarangnya di uterus,

langsung masuk keperedaran darah umum dan menyebabkan

infeksi umum. Adanya septicemia dapat dibuktikan dengan jalan

pembiakan kuman-kuman dari darah. Pada piemia terdapat

dahulu tromboflebitis pada vena-vena diuterus serta sinus-sinus

pada bekas tempat plasenta. Tromboflebitis ini menjalar ke vena

uterine, vena hipogastrika, dan/atau vena ovarii (tromboflebitis

pelvika). Dari tempat-tempat thrombus itu embolus kecil yang

mengandung kuman-kuman dilepaskan. Tiap kali dilepaskan,

embolus masuk keperedaran darah umum dan dibawa oleh aliran

darah ketempat-tempat lain, antaranya ke paru-paru, ginjal, otak,

jantung, dan sebagainya, dan mengakibatkan terjadinya abses-

abses ditempat-tempat tersebut. Keadaan ini dinamakan piemia.

Peritonitis

Infeksi nifas dapat menyebar melalui pembuluh limfe didalam

uterus langsung mencapai peritoneum dan menyebabkan

peritonitis, atau melalui jaringan diantara kedua lembar

ligamentum latum yang menyebabkan parametritis ( sellulitis

pelvika).

Parametritis (sellulitis pelvika)

Peritonitis dapat pula terjadi melalui salpingo-ooforitis atau

sellulitis pelvika.

Infeksi jaringan ikat pelvis dapat terjadi melalui tiga jalan yakni :

1) Penyebaran melalui limfe dari luka serviks yang terinfeksi

atau dari endometritis.

9

2) Penyebaran langsung dari luka pada serviks yang meluas

sampai kedasar ligamentum.

3) Penyebaran sekunder dari tromboflebitis pelvika.

Penyebaran melalui permukaan endometrium: Salpingitis, ooforitis

Kadang-kadang walaupun jarang, infeksi yang menjalar ketuba

Fallopii, malahan ke ovarium.

3. ETIOLOGI

- Eksogen: kuman datang dari luar

- Autogen: kuman masuk dari tempat lain

- Endogen: dari jalan lahir sendiri

Selain itu infeksi dapat disebabkan oleh:

a. Streptococus haemolyticus aerobicus, ini merupakan penyebab

infeksi yang berat, khususnya golongan A. Infeksi ini biasanya

eksogen (dari penderita lain, alat atau kain yang tidak steril, infeksi

tenggorokan orang lain)

b. Staphylococus aureus, kuman ini biasanya menyebabkan infeksi

terbatas, walaupun kadang – kadang menjadi sebab infeksi

umum. Banyak ditemukan di rumah sakit.

c. Escherichia coli, Kuman ini umumnya berasal dari kandung

kencing atau rektum dan dapat menyebabkan infeksi terbatas

pada perineum, vulva, dan endometrium. Kuman ini merupakan

sebab dari infeksi traktus urinarius.

d. Clostridium welchii, infeksi kuman yang bersifat anerobik jarang

ditemukan tetapi sangat berbahaya. Infeksi lebih sering terjadi

pada abortus kriminalis.

4. FAKTOR PREDISPOSISI

Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan penderita,

seperti perdarahan banyak, pre-eklamsia, juga infeksi lain, seperti

pneumonia, penyakit jantung, dan sebagainya.

Partus lama, terutama dengan ketuban pecah lama.

Tindakan bedah vaginal, yang menyebabkan perlukaan pada jalan

lahir.

Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban, dan bekuan darah.

5. CARA TERJADINYA INFEKSI

10

- Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada

pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada

dalam vagina dalam uterus. Kemungkinan lain ialah bahwa sarung

tangan atau alt – alt yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak

sepenuhnya bebas dari kuman – kuman.

- Droplet infection: Sarung tangan atau alat – alat terkena kontaminasi

bakteri yang berasal dari hidung atau tenggorokan penolong.

- Infeksi nosokomial: Dalam rumah sakit selalu banyak kuman-kuman

pathogen, berasal dari penderita-penderita dengan berbagai jenis

infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa aliran udara kemana-mana.

- Coitus pada akhir kehamilan tidak merupakan sebab infeksi penting,

kecuali apabila mengakibatkan pecahnya ketuban.

- Infeksi intrapartum sudah dapat memperlihatkan gejala-gejala pada

waktu berlangsungnya persalinan. Infeksi intrapartum biasanya terjadi

pada partus lama, apalagi jika ketuban sudah lama pecah dan

beberapa kali dilakukan pemeriksaan dalam.

6. MANIFESTASI KLINIS

a. Infeksi pada perineum, vulva, vagina, dan serviks

Gejalanya berupa rasa nyeri serta panas pada tempat infeksi, dan

kadang-kadang perih bila kencing. Bilamana getah radang bisa keluar,

biasanya keadaannya tidak berat suhu sekitar 38° C, dan nadi dibawah

100 per menit. Bila luka terinfeksi tertutup oleh jahitan dan getah

radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 39-40°C dengan

kadang-kadang disertai menggigil.

b. Endometritis

Uterus pada endometritis agak membesar, serta nyeri pada perabaan,

dan lembek. Mulai hari ke-3 suhu meningkat, nadi menjadi cepat, akan

tetapi dalam beberapa hari suhu dan nadi menurun dan dalam kurang

dari satu minggu keadaan sudah normal kembali. Lokia pada

endometritis, biasanya bertambah dan kadang-kadang berbau.

c. Septikimia

Sampai tiga hari postpartum suhu meningkat dengan cepat, biasanya

disertai dengan menggigil. Selanjutnya, suhu berkisar antara 39-40°C,

keadaan umum cepat memburuk, nadi menjadi cepat (140-160/menit

atau lebih). Penderita dapat meninggal dalam 6-7 hari postpartum.

11

d. Piemia

penderita tidak lama postpartum sudah merasa sakit, perut nyeri dan

suhu agak meningkat. Akan tetapi, gejala-gejala infeksi umum dengan

suhu tinggi serta menggigil terjadi setelah kuman-kuman dengan

embolus memasuki peredaran darah umum. Satu cirri khusus pada

piemia ialah bahwa berulang-ulang suhu meningkat dengan cepat

disertai dengan menggigil, kemudian diikuti oleh turunnya suhu.

e. Peritonitis

Peritonitis, yang tidak menjadi peritonitis umum, terbatas pada daerah

pelvis. Penderita demam, perut bawah nyeri, tetapi keadaan umum

tetap baik. Peritonitis umum disebabkan oleh kuman yang sangat

pathogen dan merupakan penyakit berat. Suhu meningkat menjadi

tinggi, nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri, ada defense

musculaire. Muka penderita yang mulanya kemerah-merahan, menjadi

pucat, mata cekung, kulit muka dingin, terdapat apa yang dinamakan

facies hippocratica.

Peritonitis nifas bisa terjadi karena meluasnya endometritis, tetapi

dapat juga ditemukan bersama-sama dengan salpingo-ooforitis dan

sellulitis pelvika.

f. Sellulitis pelviks

Sellulitis pelvika ringan dapat menyebabkan suhu yang meninggi

dalam nifas. Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai

dengan rasa nyeri dikiri atau dikanan dan nyeri pada pemeriksaan

dalam, hal ini patut dicurigai terhadap kemungkinan sellulitis pelvika.

Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri

disebelah uterus dan tahanan ini yang berhubungan erat dengan

tulang panggul, dapat meluas keberbagai jurusan. Ditengah-tengah

jaringan yang meradang itu bisa tumbuh abses. Penderita tampak

sakit, nadi cepat, dan perut nyeri.

g. Salpingitis dan ooforitis

Gejala salpingitis dan ooforitis tidak dapat dipisahkan dari pelvio-

peritonitis.

7. PENCEGAHAN INFEKSI

a. Selama kehamilan

12

- Oleh karena anemia merupakan predisposisi untuk infeksi nifas,

harus diusahakan untuk memperbaikinya. Keadaan gizi juga

merupakan factor penting, karenanya diet yang baik harus

diperhatikan.

- Coitus pada hamil tua sebaiknya dilarang karena dapat

mengakibatkan pecahnya ketuban dan terjadinya infeksi.

b. Selama persalinan

- membatasi sebanyak mungkin kuman-kuman dalam jalan lahir,

menjaga supaya persalinan tidak berlarut-larut, menyelesaikan

persalinan dengan trauma sedikit mungkin, dan mencegah

terjadinya perdarahan banyak.

- Semua petugas dalam kamar bersalin harus menutup hidung dan

mulut dengan masker, alat-alat, kain-kain yang dipakai dalam

persalinan harus suci hama.

- Pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan jika perlu, terjadinya

perdarahan harus dicegah sedapat mungkin dan transfusi darah

harus diberikan menurut keperluan.

c. Selama nifas

- Perawatan luka postpartum dengan teknik aseptik

- Semua alat dan kain yang berhubungan dengan daerah genetalia

harus bersih

- Penderita dengan tanda infeksi nifas jangan bergabung dengan

wanita nifas yang sehat

8. PENGOBATAN INFEKSI

- Lakukan kultur dengan segera dari sekret vagina dan serviks, luka

operasi dan darah serta uji kepekaan untuk mendapat antibiotik yang

tepat

- Berikan antibiotik yang cukup dan adekuat

- Sambil menunggu hasi laboratorium, berikan antibiotik spektrum luas

- Pengobatan meningkatkan daya tahan tubuh spt infus, trasfusi draah,

makanan begizi.

13

C. TROMBOEMBOLI

1. DEFINISI

Tromboemboli berasal dari kata trombus dan emboli. Trombus adalah

kumpulan faktor darah terutama trombosit dan fibrin dengan

terperangkapnya jalur selular yang sering menyebabkan obstruksi pada

akhir prmbrntukannya. Tormboemboli adalah obstruksi pembuluh darah

dengan bahan trombus yang dibawa oleh darah dari tempat aral untuk

menyumbat statis vena pada ekstrimitas bawah yang disebabkan oleh

melemahnya dinding pembuluh darah dan penekanan vena-vena utama

akibat pembesaran uterus. Meskipun sistem pembekuan darah kembali ke

tingkat normal sebelum kehamilan 3 minggu setelah persalinan resiko

terjadi trombosis tetap berlanjut 4-5 minggu setelah persalinan

2. KLASIFIKASI

a. Trombosis vena superfisial (TVS)

Lebih sering diderita oleh wanita dengan varises dan kejadiannya tidak

dipengaruhi oleh intervensi obstetrik yang traumatik. Biasanya disertai

peradangan sehingga disebut tromboplebitis, yaitu dibagi 2:

- Pelviotrombophlebitis yaitu mengenai vena dinding uterus dan

ligamentum latum, yaitu vena vesika, vena uterina dan hipogastrik

- Trombophlebitis femoralis yaitu mengenai vena-vena pada

tungkai, vena femoralis, popliteal dan vena savena.

b. Trombosis vena dalam (TVD)

Sangat dipengaruhi oleh intervensi obstetrik yang traumatik, sebagai

contoh kejadiannya meningkat menjadi 1,8-3% setelah tindakan bedah

caecar

c. Emboli paru (EP)

15-20% pendertita TVD yang tidak tertangani dengan baik akan

mengalami emboli paru dan 12-15% dari jumlah tersebut akan berakibat

fatal.

3. ETIOLOGI

Persalinan khususnya pada saat plasenta terlepas, kadar fibrinogen serta

faktor lain yang memegang peranan dalam pembekuan meningkat,

sehingga memudahkan timbulnya pembekuan. Pembekuan darah pada

kaki menjadi lebih lambat karena tekanan uterus berisi janin beserta

berkurangnya aktivitas yang berlangsung sampai masa nifas. Pada

14

persalinan terutama yang diselesaikan dengan pembedahan, ada

kemungkinan gangguan pada pembuluh darah terutama di daerah pelvis.

Terjadinya tromboemboli melibatkan 3 faktor yang berhubungan yaitu:

- Perubahan koagulasi

Pada saat persalinan, faktor pembekuan V, VII, dan X kadarnya akan

meningkat 2x lipat dan tetap tinggi di masa nifas. Plasenta dan cairan

amnion merupakan sumber dari tromboplastin jaringan (faktor III).

Pengeluaran semua material dalam persalinan dan akan merangsang

jalur ekskresi pembeluan darah

- Statis vena, terjadi karena:

Terjadi penurunan secara bertahap aliran darah vena dari kaki

ke paha

Obstruksi bermakna dari vena kava akibat penekanan uterus

yang semakin membesar

Dilatasi vena panggul

Kemungkinan terjadinya disfungsi dan katub vena

Semua hal tersebut mempunyai potensi untuk meningkatkan

resiko terjadinya statis aliran darah yang progresif dengan akibat

trombus yang semakian luas. Keadaan tersebut diperparah dengan

tirah baring yang lama dan proses persalinan dengan tindakan

- Trauma endotelium vaskuler

Merupakan barier fisiologis terhadap trombosis diantaranya dengan

menghasilkan prostasiklin yang berfungsi mencegah terjadinya agregasi

dan akivitas trombosis.

4. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

Faktor resiko umum terjadinya tromboemboli:

- Tromboemboli herediter (muutasi faktor)

- Riwayat tromboemboli sebelumnya

- Penggunaan katub jantung artifisial

- Fibrilasi atrial

- Sindroma anti fosfolipid

Faktor resiko khusus yang meningkatkan kecenderungan tromboemboli

- Bedah SC

- Usia lanjut ibu hamil

- Persepsi laktasi dengan preparat estrogen

15

- Side cell disease

- Riwayat trombophlebitis sebelumnya

- Penyakit jantung

- Imobilisasi yang lama

- Obesitas

- Multipara

- Varises

- Infeksi nifas

- Infeksi maternal dan insufisiensi vena kronik

Faktor resiko penting terjadinya tromboemboli

- Merokok

- Preeklampsia

- Persalinan lama

- Anemia

- perdarahan

5. MANIFESTASI KLINIS

Tromboemboli pada masa nifas umumnya ditandai dengan:

Manifesatasi klinik klasik yang disbeut dengan plegmasia alba doleris

yaitu berupa edema tungkai dan paha

Disertai rasa nyeri yang hebat

Sianosis lokal

Demam yang terjadi karena tersumbatnya vena dari kaki sampai region

illeo femoral. Nyeri pada otot betis baik spontan ataupun akibat

peregangan tendon Achilles Chormon sign tidak mempunyai arti klinis

yang bermakna karena tanda yang sama, seringkali ditemukan pada

awal masa nifas akibat tekanan oleh penyangga betis meja obstetrik

pada saat persalinan. Derajat nyeri tidak berhubungan dengan resiko

terjadinya emboli karena banyak penderita emboli paru yang

sebelumnya tidak menunjukkan tanda-tanda trombosis vena.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan invasif (venografi) gold standart untuk diagnosis TVD

b. Pemeriksaan non invasif (compression ultrasound: CUS, impedance

peltysimografi: IPG dan magnetik Resonance Venogravy: MRV)

CUS adalah salah satu pemeriksaan untuk TVD proksimal

16

Jika hasil pemeriksaan ini negatif edangkan secara klinis tetap patut diduga

TVD, maka:

- USG dan USG dopler secara akurat dapat mengidentifikasi

trombosis vena proksimal

- CT Scan dipertimbangkan sebagai pemeriksaan yang akurat dan

mengidentifikasi TVD panggul dan abdomen

- Angiografi paru merupakan gold standart untuk diagnosa emboli

paru

7. PENATALAKSANAAN

a. Trombosis ringan, Khususnya di vena-vena di bawah permuakaan

diatasi dengan:

- Istirahatkan, kaki agak tinggi

- Pemberian anti trombus

- Jika terjadi peradangan berikan antibiotik

- Segera setelah nyeri hilang dianjurkan untuk mulai berjalan.

b. Pelviotrombophlebitis

- Rawat inap: tirah baring

c. Trombophlebitis femoralis

- Perawatan kaki

- Terapi medik: Antibiotik dan analgesik

- Ibu tidak boleh menyusui

d. TVD

- Stoking untuk menekan

- Terapi antikoagulan, warfarin

- Pemberian analgesik

D. DEPRESI PASCA PERSALINAN

1. KLASIFIKASI

Terdiri dari 3 macam yaitu:

a. Maternity blues

Kesedihan pasca persalinan yang berlangsung 2 hari sampai 2 minggu

postpartum yang ditandai dengan ketidakstabilan emosi ibu

b. Postpartum depresion

Kesedihan pasca persalinan yang berlangsung berminggu-minggu

sampai bulan

17

c. Postpartum psycosis

Terjadi tekana jiwa yang sangat karena bisa menetap sampai 1 tahun

dan bisa selalu kambuh setiap pasca persalinan

2. GEJALA

- Mimpi buruk

- Insomnia

- Phobia

- Cemas dan tegang

- Perubahan mood, nafsu makan menurun, sedih, murung, perasaan

tidak berharga, mudah marah, kelelahan, sulit konsentrasi, melukai

diri, tidak mau berhubungan dengan orang lain dan tidak mencintai

bayinya

3. RESIKO TINGGI YANG MENGALAMI GANGGUAN PSIKOLOGIS

- Ibu berusia kurang dari 16 tahun

- Riwayat keluarga dengan depresi atau pernah menderita depresi

- Depresi pada masa hamil

- Masalah hubungan keluarga pada masa remaja

- Tak ada dukungan dari pasangan selama kehamilan dan kelahiran

- Merawat bayi sendirian tanpa keluarga dan teman

- Pengalaman negatif saat berhubungan dengan tenaga kesehatan

selama kehamilan

- Riwayat komplikasi kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA

- Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1 Obstetri fisiologi,

Obstetri Patologi. Jakarta:EGC.

- Krisnadi, Sofie. 2005. Obstetri Patologi ilmu kesehatan Reproduksi Edisi

2 FK Universitas Padjadjaran. Jakarta: EGC.

- Manuaba, Ida. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga

Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC.

- Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan

Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

sarwono Prawirohardjo.

- Joseph, H. K dan Nugroho. 2010. Catatan Kuliah Ginekologi dan Obstetri

(Obsgyn).Yogayakarta: Nuha Medika

18