laporan pendahuluan halusinasi

LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI PENDENGARAN

A. Kasus (Masalah Utama)

Perubahan sensori persepsi perceptual : halusinasi

B. Proses Terjadinya masalah

1. Definisi Halusinasi

Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada

panca indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun.

(Maramis, 2005).

Halusinasi adalah keadaan dimana seseorang mengalami

perubahan dalam jumlah dan pola diri stimulus yang mendekat yang

diperkasai secara internal atau eksternal disertai dengan suatu

pengurangan berlebihan distrarsi atau kelainan berespon terhadap stimulus

(Nurjanah, 2004).

Menurut Aziz (2003) halusinasi adalah suatu persepsi yang salah

tanpa dijumpai adanya rangsang dari luar. Walaupun tampak sebagai suatu

yang “khayal”. halusinasi sebenarnya merupakan bagian dari kehidupan

mental penderita yang “terepsi”. Halusinasi dapat terjadi karena dasar-

dasar organik fungsional, psikotik maupun histerik.

Halusinasi adalah gangguan pencerpan (persepsi) panca indera

tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua system

penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh/baik

(Stuart & Sundeen, 1998).

Kondisi dimana individu mengalami perubahan dalam jumlah atau

pola dari stimuli yang dating dikaitkan dengan penurunan, berlebihan,

distorsi atau kerusakan respon terhadap stimulasi (Nurjannah, 2004).

Halusinasi penglihatan dengan Karakteristik dengan adanya

stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik,

gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan

bisa menyenangkan atau menakutkan.

Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi

(Aziz, 2003) dengan karakteristik tertentu, diantaranya:

a. Halusinasi pendengaran (auditif, akustik)

Halusinasi dengar merupakan persepsi sensori yang salah terhadap

stimulus dengar eksternal yang tidak mampu di identifikasi.

Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada

pendengaran individu tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata

(Stuart dan Sundeen, 2006).

Tanda dan gejala:

Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut:

1) Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa

yang sedang berbicara.

2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak

sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok

dll.

3) Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang

yang tidak tampak.

4) Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang

menjawab suara.

b. Halusinasi penglihatan (visual, optik)

Lebih sering terjadi pada keadaan delirium (penyakit organik).

Biasanya sering muncul bersamaan dengan penurunan kesadaran,

menimbulkan rasa takut akibat gambaran- gambaran yang mengerikan.

c. Halusinasi penciuman (olfaktorik)

Biasanya berupa mencium sesuatu bau tertentu dan dirasakan tidak

enak, melambangkan rasa bersalah pada penderita. Bau dilambangkan

sebagai pengalaman yang dianggap penderita sebagai suatu kondisi

moral

d. Halusinasi pengecapan (Gustatorik)

Walaupun jarang terjadi, biasanya bersamaan dengan halusinasi

penciuman, penderita merasa mengecap sesuatu

e. Halusinasi raba (taktil)

Merasa diraba, disentuh, ditiup atau atau seperti ada ulat yang bergerak

di bawah kulit

f. Halusinasi seksual, ini termasuk halusinasi raba

Penderita merasa diraba dan diperkosa, sering pada skizoprenia denagn

waham kebesaran terutama mengenai organ-organ

g. Halusinasi kinestetik

Penderita merasa badannya bergerak-gerak dalam sutau ruangan atau

anggota badannya yang bergerak-gerak, misalnya ”phantom

phenomenon” atau tungkai yang diamputasi selalu bergerak-gerak.

h. Halusinasi viseral

Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya.

Fase Halusinasi

Halusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan

keparahannya. Stuart & Laraia (2001) membagi fase halusinasi dalam

empat fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan

klien mengendalikan dirnya. Semakin erat fase halusinasi, klien semakin

berat mengalami ansietas dan semakin dikendalikan oleh halusinasinya.

Fase-fase tersebut adalah sebagai berikut:

a. Fase I: Comforting

Ansietas sedang, halusinasi menyenangkan

Karakteristik: klien mengalami persaan mendalam seperti

ansietas, kesepian, rasa bersalah, dan takut, serta mencoba untuk

berfokus pada pikiran menyenangkan untuk meredakan ansietas.

Individu mengenali bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensori

berbeda dalam kendali kesadaranjika ansietas dapat ditangani.

Merupakan non psikosis

Perilaku klien: tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,

menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, respon

verbal yang lambat, jika sedang asyik dengan halusinasinya, diam

dan asyik sendiri.

b. Fase II: Condeming

Ansietas berat, halusinasi menjadi menjijikkan.

Karakteristik: pengalaman sensori yang menjijikkan dan

menakutkan. Klien mulai lepas kendali dsan mungkin mencoba

untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan.

Klien mungkin mengalami dipermalukan oleh pengalaman sensori

dan menarik diri dari orang lain.

Merupakan halusinasi dan psikosis ringan. Perilaku klien:

meningkatkan tanda-tanda system saraf otonom akibat ansietas

seperti peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah.

Rentang perhatian klien menyempit, asyik dengan pengalaman

sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan

realita.

c. Fase III: Controlling

Ansietas berat, pengalaman sensori menjadi berkuasa.

Karakteristik: klien menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan

menyerah pada halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik.

Klien mungkin mengalami pengalaman kesepian jika sensori

halusinasi berhenti. Merupakan halusinasi pada keadaan psikosis.

Perilaku klien kemauan yang dikendalikan halusinasi akan

lebih diikuti. Klien mengalami kesukaran berhubungan dengan dengan

orang lain dan rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit.

Klien menunjukkan adanya tanda-tanda fisik ansietas berat yaitu

berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah.

d. Fase IV: Conquering

Panik, umumnya menjadi melebar dalam halusinasinya..

Karakteristik: pengalaman sensori menjadi mengancam, jika klien

mengikuti perintah halusinasi halusinasi berakhir dari beberapa jam

atau hari jika tidak ada intrevensi terapeutik. Merupakan halusinasi

pada keadaan psikosis berat.

Perilaku klien: perilaku terror akibat panik. Klien berpotensi

kuat untuk melakukan suicide atau homicide. Aktivitas fisik klien

merefleksikan isi halusinasi seperti perilaku kekerasan, agitasi,

menarik diri atau katatonia, klien tidak mampu berespon terhadap

perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari satu

orang.

2. Rentang Respon

Halusinasi merupakan respon maladaptive individu yang berada

dalam rentang respon neurologi (Stuart, 2001). Ini merupakan respon

persepsi paling mal adaptif. Jika pasien sehat persepsinya akurat mampu

mengidentifikasi stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui

panca indera. Klien dengan halusinasi menginterpretasikan dengan

stimulus panca indera walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada.

Diantara kedua respon itu adalah respon individu yang karena suatuhal

mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang

diterimanya yang disebut dengan ilusi. Klien mengalami ilusi jika

interpretasi yang di dilakukannya terhadap stimulus panca indera tidak

akurat sesuai dengan timulus yang diterima. Rentang respon tersebut

digambarkan sesuai gambar :

Respon adatif Respon maladaptif

- Pikiran logis - Pikiran kadang - Kelainan

pikiran

menyimpang atau delusi

- Persepsi akurat - Illusi - Halusinasi

- Emosi konsisten - Reaksi emosional -

Ketidakmampuan

dengan pengalaman berlebih/kurang mengalami

emosi

- Perilaku sesuai - Perilaku ganjil/ -

Ketidakteraturan

hubungan tak lazim

- Hubungan social - Menarik diri - Isolasi sosial

3. Manifestassi klinis

Tahapan halusinasi, karakteristik dan perilaku yang ditampilkan (tim

keperawatan jiwa FIK- UI, 1999)

TAHAP KARAKTERISTIK PERILAKU KLIENTahap 1 Memberi rasa

nyaman tingkat ansietas sedang secara umum halusinasi merupakan suatu kesenangan

Mengalami ansietas, kesepian,rasa bersalah, dan ketakutan.

Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan ansietas.

Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontol kesadaran NON PSIKOTIK

Tersenyum, tertawa sendiri.

Menggerakkan bibir tanpa suara.

Pergerakan mata yang cepat.

Respon verbal yang lambat.

Diam dan berkonsentrasi.

Tahap 2 Menyalahkan Tingkat kecemasan

berat secara umum halusinasi menyebabkan rasa antipati

Pengalaman sensori menakutkan.

Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut.

Mulai merasa kehilangan kontrol.

Menarik diri dari orang lain.

NON PSIKOTIK

Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah.

Perhatian dengan lingkungan berkurang.

Konsentrasi terhadap pengalaman sensorinya.

Kehilangan

kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas

Tahap 3 Mengontrol. Tingkat kecemasan

berat. Pengalaman

halusinasi tidak dapat ditolak lagi.

Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi)

Isi halusinasi menjadi atraktif.

Kesepian bila pengalaman sensori berakhir.

PSIKOTIK

Perintah halusinasi ditaati.

Sulit berhubungan dengan orang lain.

Perhatian terhadap lingkungan berkurang, hanya beberapa detik.

Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor dan berkeringat..

Tahap 4 Klien sudah

dikuasai oleh halusinasi.

Klien panik.

Perilaku panik. Resiko tinggi

mencederai. Agitasi atau kataton Tidak mampu

berespon terhadap lingkungan.

4. Kemungkinan Penyebab

a. Factor predisposisi

1) Biologis

Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf-syaraf

pusat dapat membuat gangguan realita. Gejala yang

mungkintimbul adalah : hambatan dalam belajar, berbicara, daya

ingat dan muncul perilaku ,menarik diri.

2) Psikologis

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi

respon psikologis klien, sikap atau keadaan yang dapat

mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah : penolakan atau

tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.

3) Sosio budaya

Kondisi social budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita

seperti : kemiskinan, konflik social budaya (perang, kerusuhan,

bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

b. Factor presipitasi

1) Stresor internal

Dari individu sendiri seperti proses penuaan

2) Stresor eksternal

Dari luar individu seperti keluarga, kelompok masyarakat dan

lingkungan dan bencana.

3) Waktu / lama terpapar stresor

4) jumlah stresor

5. Kemungkinan akibat bila halusinasi tidak teratasi

a. Akibat dari halusinasi

Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori : Halusinasi dapat

beresiko mencedrai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko

mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat

melukai/membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

b. Tanda dan gejala

- Memperlihatkan permusuhan

- Mendekati orang lain dengan ancaman

- Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai

- Menyentuh orang lain dengan cara menakutkan

- Mempunyai rencana untuk melukai

-

6. Manajemen Halusinasi

Dalam Nursing Intervention Classification (Mccloskey &

Bulechek, 2000). Tindakan keperawatan dalam penanganan halusinasi

meliputi bina hubungan terapeutik dan saling percaya, dukung klien

bertanggung jawab terhadap perilakunya, manajemen halusinasi,

pendidikan kesehatan: proses penyakit, dan perawatan serta fasilitasi

kebutuhsn belajar.

Adapun tindakan dalam manajemen halusinasi menurut Standar

Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Grasia Pemerintah

Provinsi Daerah Yogyakarta (2006) adalah:

a. Diskusikan cara baru untuk memutus atau mengontrol halusinasi

b. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus atau mengontrol

yang telah dipilih dan dilatih

c. Beri kesempatan untuk melakukan cara mengontrol atau memutus

halusinasi yang telah dipilih atau dilatih

d. Evaluasi bersama klien cara baru yang telah dipilih atau diterapkan

e. Beri reinforcement positif kepada klien terhadap cara yang dipilih

dan diterapkan

f. Libatkan klien dalam TAK orientasi realita, stimulasi persepsi

umum, dan stimulasi persepsi halusinas

Menurut Stuart (2006) salah satu strategi dalam merawat klien

halusinasi dengan mengkaji gejala halusinasi yaitu:

a. Lama halusinasi

Mengamati isyarat perilaku yang mengindikasikan adanya halusinasi

b. Intensitas

Mengamati isyarat yang mengidentifikasikan tingkat intensitas dan

lama halusinasi

c. Frekuensi

Membantu pasien mencatat banyaknya ha,usinasi yang dialami klien

setiap hari.

1. Penatalaksanaan medis pada halusinasi penglihatan

Penatalaksanaan klien skizoprenia adalah dengan pemberian obat – obatan

dan tindakan lain, yaitu :

a. Psikofarmakologis

Obat – obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi

pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia

adalah obat – obatan anti psikosis. Adapun kelompok yang umum

digunakan adalah :

KELAS KIMIA NAMA GENERIK (DAGANG)

DOSIS HARIAN

Fenotiazin Asetofenazin (Tindal) Klorpromazin (Thorazine) Flufenazine (Prolixine, Permitil) Mesoridazin (Serentil) Perfenazin (Trilafon) Proklorperazin (Compazine) Promazin (Sparine) Tioridazin (Mellaril) Trifluoperazin (Stelazine) Trifluopromazin (Vesprin)

60-120 mg 30-800 mg 1-40 mg 30-400 mg 12-64 mg 15-150 mg 40-1200 mg 150-800mg 2-40 mg 60-150 mg

Tioksanten Klorprotiksen (Taractan) Tiotiksen (Navane)

75-600 mg 8-30 mg

Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg Dibenzodiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mg Dibenzokasazepin Loksapin (Loxitane) 20-150 mg Dihidroindolon Molindone (Moban) 15-225 mg

b. Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT)

ECT adalah suatu tindakan terapi dengan menggunakan aliran listrik

dan menimbulkan kejang pada penderita baik tonik maupun klonik.

Tindakan ini adalah bentuk terapi pada klien dengan mengalirkan arus

listrik melalui elektroda yang ditempelkan pada pelipis klien untuk

membangkitkan kejang grandmall.

Indikasi terapi kejang listrik adalah klien depresi pada psikosa manik

depresi, klien schizofrenia stupor katatonik dan gaduh gelisah

katatonik. ECT lebih efektif dari antidepresan untuk klien depresi

dengan gejala psikotik (waham, paranoid, dan gejala vegetatif),

berikan antidepresan saja (imipramin 200-300 mg/hari selama 4

minggu) namun jika tidak ada perbaikan perlu dipertimbangkan

tindakan ECT. Mania (gangguan bipolar manik) juga dapat dilakukan

ECT, terutama jika litium karbonat tidak berhasil. Pada klien depresi

memerlukan waktu 6-12x terapi untuk mencapai perbaikan, sedangkan

pada mania dan katatonik membutuhkan waktu lebih lama yaitu 10-

20x terapi secara rutin. Terapi ini dilakukan dengan frekuensi 2-3 hari

sekali. Jika efektif, perubahan perilaku mulai kelihatan setelah 2-6

terapi.

c. Terapi aktivitas kelompok (TAK Stimulasi Persepsi)

Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) stimulasi persepsi adalah terapii

yang menggunakan aktivitas sebagai stimulus dan terkait dengan

pengalaman dan atau / kehidupan untuk didiskusikan dalam kelompok.

Hasill diskusi kelompok dapat berupa kesepakatn persepsi atau

alternatif penyelesaian masalah. Tujuan umum TAK stimulasi persepsi

adalah klien mempunyai kemampuan untuk menyelesaikan masalah

yang di akibatkan oleh paparan stimulus kepadanya. Sementara, tujuan

khususnya :

1) Klien dapat memmpersiapkan stimuls yang di paparkan

kepadanya dengan tepat

2) Klien dapat menyelesaikan masalah yan timbul ari stimulus

yang di alami.

C. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1. Masalah Keperawatan

a. Resiko kekerasan terhadap diri dan orang lain

b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

c. Isolasi sosial : menarik diri

d. Hambatan komunikasi verbal

e. Defisit perawatan diri

D. Diagnosa Keperawatan : NANDA

1. Gangguan sensori persepsi: halusinasi (audiotori, visual, perabaan,

pengecapan, dan pengidu) b.d perubahan penerimaan sensori, transmisi

dan integrasi, perubahan sensori persepsi, stress psikologis, stimulus

lingkungan berlebih, stimulus lingkungan tidak mencukupi,

ketidakseimbangan biokimia penyebab distorsi sensori (illusi,

halusinasi), ketidakseimbangan elektrolit, ketidakseimbangan

biokimia.

2. Resiko kekerasan terhadap diri sendiri b.d kerusakan kognisi

persepsual,ide bunuh diri, riwayat percobaan bunuh diri multiple,

rencana bunuh diri, status emotional, petunjuk verbal(bicara kematian,

lebih baik tanpa diriku, menanyakan dosis obat yang mematikan),

kesehatan mental(psikosis, gangguan personalitas berat

penyalahgunaan alkohol), konflik hubungan interpersonal, latar

belakang keluarga.

3. Isolasi sosial b.d perubahan status mental, tidak mampu dalam

memuaskan hubungan pribadi, nilai social tidak diterima, perilaku

social tidak diterima, sumber personal tidak adekuat, keterkaitan

imatur, perubahan penampilan fisik, perubahan keadaan sejahtera

4. Gangguan pola tidur b.d ketidak nyamanan psikologis yang lama, pola

aktifitas sehari, tempramen, tidur yang sehat tidak adekuat, perubahan

frekuensi dan jadwal tidur, depresi, sendirian, berduka, takut, cemas,

lelah, bosan, antisipasi.

5. Defisit perawatan diri mandi/kebersihan, berpakaian/berhias, toileting,

berhubungan dengan kurang atau penurunan motivasi, lemah atau

lelah, cemas berat, kerusakan kognisi atau perceptual, Nyeri,

kerusakan neurovaskuler, kerusakan musculoskeletal, hambatan

lingkungan

6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan

psikologi (psikosis, kurang stimulus), perbedaan kebudayaan,

penurunan sirkulasi ke otak, hambatan fisik, kelainan anatomi, tumor

otak, perbedaan berhubungan dengan perkembangan umur, efek

samping obat, keterbatasan lingkungan, ketidakhadiran orang tedekat,

perubahan persepsi, kurang informasi, stress, perubahan konsep diri

atau harga diri, kondisi fisiologis, perubahan system saraf pusat,

kelemahan system muskulosskeletal, konmdisi emosional.

7. Kurang Pengetahuan berhubungan denganketerbatasan kognitif,

interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk

mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NURSING CARE PALNING (NCP)

PASIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI

A. PENGKAJIAN FOKUS

1. Faktor Predisposisi

a. Faktor perkembagan terlambat

1) Usia bayi, tdak terpenuhi kebutuhan makanan, minuman dan

rasa aman

2) Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi

3) Usia sekolah mengalami peristiwa yang terselesaikan

b. Faktor komunikasi dalam keluarga

1) Komunikasi peran ganda

2) Tidak ada komunikasi

3) Tidak ada kehangatan

4) Komunikasi dengan emosi berlebihan

5) Komunikasi tertutup

6) Orang tua membandingkan anak-anaknya, orang tua yang

otoritas, dan komflik orang tua.

c. Faktor psikologis

Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri,

ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis

peran, gambaran diri negative dan koping destruktif.

d. Faktor sosial budaya

Isolasi sosial pada usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan

lingkungan yang terlalu tinggi.

e. Faktor biologis

Adanya kejadian fisik berupa atropi otak, pembesaran ventrikel,

perubahan besar, dan bentuk sel koteks limbik.

f. Faktor genetik

Ada pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota terdahulu

yang mengalami skizofrenia dan kembar monozigot.

2. Perilaku

Bibir komat-kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala

mengangguk-angguk seperti mendengar sesuatu, tiba-tiba menutup

telinga, gelisah, bergerak seperti mengambil atau membuang sesuatu,

tiba-tiba marah dan menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah,

menarik diri.

3. Fisik

a. ADL

Nutrisi tidak adekuat bila halusinasi memerintahkan untuk tidak

makan, tidur terganggu karena ketakutan, kurang kebersihan diri

atau tidak mandi, tidak mampu berpartisipasi dalam kegiatan

aktifitas fisik yang berlebihan atau kegiatan ganjil.

b. Kebiasaan

Berhenti dari minuman keras dan penggunaan obat-obatan serta zat

halusinogen dan tingkah laku merusak diri.

c. Riwayat kesehatan

Skizofrenia delirium berhubungan dengan riwayat demam dan

penyalahgunaan obat.

d. Riwayat skizofrenia dalam keluarga

e. Fungsi system tubuh

Perubahan barat badan, hipotermi (demam), neurological

perubahan mood, disorientasi ketidakefektifan endokrin oleh

peningkatan temperature.

4. Status emosi

Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negative atau

bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi.

a. Isi halusinasi

1) Mendengar atau melihat apa?

2) Suaranya berkata apa?

b. Waktu terjadinya halusinasi

1) Kapan halusinasi terjadi?

c. Situasi pencetus

1) Dalam situasi seperti apa halusinasi muncul?

d. Respon terhadap halusnasi

1) Bagaimana perasaan pasien kalau ada halusinasi

2) Apa yang dilkukan jika halusinasi muncul?

e. Faktor presipitasi

Sosial budaya

Stress lingkungan mengakibatkan respon neurologis maladapatif

1) Penuh kritik

2) Kehilangan harga diri

3) Gangguan hubungan interpersonal

4) Tekanan ekonomi

f. Status mental

a. Persepsi: Halusinasi

1) Pendengaran

2) Penglihatan

3) Perabaan

4) Pengecapan

5) Penghidu

5. Status intelektual

Gangguan persepsi penglihatan, pendengaran, penciuman dan

pengecapan, isi pikir.

Data yang perlu dikaji dari setiap jenis halusinaasi yaitu:

1) Halusinasi pendengaran

a) Data objektif

Bicara sendiri, marah-marah tanpa sebab, menyedangkan telinga kearah

tertentu, menutup telinga

b) Data subjektif

Mendengar suara-suara kegaduhan, mendengar suara yang mengajak

bercakap-cakap, mendengar suara yang menyruh melakukan sesuatu

yang berbahaya.

2) Penglihatan

a) Data objektif

Menunjuk-nunjuk kearah tertentu, ketakutan dengan sesuatu yang tidak

jelas

b) Data subjektif

Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon, melihat

hantu, atau monster

3) Perabaan

a) Data objektif

Menggaruk-garuk kulit

b) Data subjektif

Mengatakan ada serangga dipermukaan kulit, merasa seperti tersengat

listrik

4) Pengecapan

a) Data objektif

Sering meludah-ludah

b) Data subjektif

Merasa seperti urin, darah atau feses

5) Penciuman

a) Data objektif

Menghidu seperti sedang mencium bau-bauan tertentu, menutup hidung

b) Data subjektif

Membaui bau-bauan seperti darah, urin, feses, kadang-kadang bau itu

menyenangkan

B. INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(NOC)

INTERVENSI KEPERAWATAN(NIC)

1 Konusi Akut berhubungan dengan perubahan persepsi sensori : Halusinasi

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 x pertemuan diharapkan klien mampu menetapkan dan mengerti realita/kenyataan serta menyingkirkan kesalahan persepsi sensori dengan kriteria hasil :Distorted Thought Control (1403):

1. Klien mampu mengenal halusinasi2. Klien mampu mengendalikan halusinasi 3. Klien mampu menyebutkan frekuensi dari

halusinasi4. Klien mampu menggambarkan isi dari

halusinasi5. Klien melaporkan penurunan halusinasi6. Klien mampu bertanya mengenai validitas dari

realita7. Klien mampu menjalin hubungan dengan orang

lainSkala penilaian:1 : Tidak pernah ditunjukkan2 : Jarang ditunjukkan3 : Kadang ditunjukkan4 : Sering ditunjukkan5 : Selalu ditunjukkan

Cognitive orientation1. Mengidentifikasi diri2. Mengenali orang yang penting

Halusinasi Management1. Bangun hubungan saling percaya dengan klien2. Monitor dan atur tingkat aktivitas dan stimulasi dari lingkungan3. Pelihara lingkungan yang aman4. Sediakan tingkat pengawasan pasien5. Catat tingkah laku klient yang mengindikasikan halusinasi6. Pelihara rutinitas konsisten7. Atur konsistensi pemberian perawatan sehari-hari8. Dukung komunikasi yang jelas dan terbuka9. Sediakan kesempatan pada klien untuk mendiskusikan

halusinasinya10.Dukung pasien mengekspresikan perasaanya dengan cara yang

tepat11.Fokuskan kembalipasien pada topic jika komunikasi pasien tidak

tepat untuk lingkunga12.Monitor halusinasi untuk adanya isi halusinasi kekerasan pada

diri atau orang lain13.Dukung klien untuk menggambarkan control pada tingkah laku

sendiri14.Dukung klien untuk mendiskusikan perasaan dan implus

daripada bertindakpada mereka15. Dukng klien untuk mempalidasi halusinasi dengan orang yang

dipercaya16.Tunjukan jika ditanya bahwa anda tidak mengalami stimuli yang

sama17.Hindari berdebat dengan klien tentang validitas darihalusinasi

3. Mengidentifikasi tempat sekarang4. Mengidentifikasi hari yang benar5. Mengidentifikasi bulan yang benar6. Mengidentifikasi tahun yang benar7. Mengidentifikasi musim yang benar

Skala :1 : Tidak pernah ditunjukkan2 : Jarang ditunjukkan3 : Kadang ditunjukkan4 : Sering ditunjukkan5 : Selalu ditunjukkan

Cognitive ability1. Komunikasi yang jelas sewajarnya untuk umur

dan kemampuan2. Mendemonstrasikan control terhadap kejadian

dan situasi3. Memperhatikan4. Konsentrasi5. Mendemonstrasikan ingatan pendek atau segera6. Mendemonstrasikan ingatan terbaru7. Memproses informasi8. Membuat keputusan penting

Skala :1 : Sangat berkompromi2 : Pada intinya berkompromi3 : Sedang berkompromi4 : Sedikit berkompromi5 : Tidak berkompromi

18.Fokuskan diskusi pada perasaan saat itu, lebih dari isi halusinasi19.Sediakan pengobatan rutin antipsikotik dan antianxiety20.Sediakan pendidikan pengobatan untuk pasien dan significant

other21.Monitor pasienuntuk efek samping pengobatan dan efek

terapeutiknyang diinginkan22.Sediakan keamanan dan kenyamanan pasient yang orang lain

pada saat pasien tidak mampu mengontrol tingkah laku23.Hentikan atau turunkan pengobatan yang mungkin menyebabkan

halusinasi24.Sediakan pendidikan tentang penyakit pada pasienjika halusinasi

disebabkan oleh penyakit (misalnya delirium, schizophrenia dan depresi)

25.Didik keluarga tentang cara untuk cara untuk mengatasi pasien yang mengalami halusinasi

26.Monitor kemampuan merawat diri27.Bantu perawatan diri jika diperlukan28.Monitor status fisik pasien 29.Sediakan istirahat yang cukup dan nutrisi30.Libatkan pasien dalam aktivitas berdasarkan realita yang

mungkin mengalihkan dari halusinasi

Cognitive stimulation1. Konsultasikan dengan keluarga untuk membangun dasar

kognitif klien2. Informasikan pada pasien mengenai kejadian yang tidak

mengancam baru-baru ini3. Tawarkan stimulasi lingkungan melalui kontak dengan

personel yang bervariasi4. Munculkan perubahan secara berangsur5. Sediakan kalender6. Stimulasi memori dengan mengulang pikiran pasien terakhir

yang diekspresikan7. Bicara pada pasien8. Sediakan rencana stimulasi persepsi9. Gunakan tv, radio, atau music sebagai bagian dari program

stimulasi10. Ijinkan periode istirahat11. Tempatkan objek familiar dan foto dilingkungan pasien12. Gunakan pengulangan untuk menyampaikan materi baru13. Metode bervariasi dalam menyampaikan materi14. Gunakan alat bantu memori: ceklist, jadwal dan pengumuman15. Kuatkan atau ulangi informasi16. Sampaikan informasi sedikit dan konkrit17. Minta pasien untuk mengulang informasi18. Gunakan sentuhan terapeutik19. Sediakan komunikasi verbal dan instruksi tertulis

Environmental management1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tinga

fungsi fisik dan cogniti dan riwayat tingkah laku masa lalu3. Pindahkan lingkungan yang berbahaya4. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan 5. Amankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur 6. jika tepat7. Awasi pasien selama aktifitas diluar ruangan dengan cara yang

tepat8. Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah dengan

cara yang tepat9. Sediakan alat bantu dengan cara yang tepat10. Tempatkan objek sehingga dapat dijangkau11. Sediakan ruangan sendiri jika diindikasikan12. Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman13. Turunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat14. Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara terlalu

panas, atau kipas angin15. Control atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak

diinginkan jika memungkinkan16. Batasi pengunjung

Reality orientation1. Penggunaan pendekatan yang konsisten pada saat interaksi

dengan pasien dan merefleksikan kebutuhan utama dan kemampuan pasien

2. Informasika kepada pasien tentang orang, tempat dan waktu3. Hindari frustasi pasien dengan pertanyaan tentang orientasi

yang membingungkan yang tidak dapat dijawabsediakan lingkungan fisik yang konsisten dan rutinitas harian

4. Sediakan akses bagi objek yang familiar5. Hindari situasi yang tidak familiar6. Siapkan pasien untuk perubahan yang akan datangpada

rutinitas yang bias dilakukan dan perubahan pada lingkungan sebelum terjadi

7. Sediakan pemberi perawatan yang familiar dengan pasien8. Sediakan objek yang mensimbolkan identitas gender

9. Dukung penggunaan alat yang dapat meningkatkan input sensori (missal kacamata, alat bantu dengar)

10. Sediakan istirahat tidur yang adekuat11. Sediakan akses untuk kabar kejadian terbaru12. Dekati pasien dari depan dengan pelan13. Sapa klien dengan namanya saat interaksi14. Unakan pendekatan kalem dan tidak terburu buru pada saat

berinteraksi dengan pasien15. Bicara dengan pasien dengan perilaku yang pealn dengan

volume yang tepat16. Ulangi verbalisasi jika diperlukan17. Beri perintah sederhana pada suatu waktu18. Libatkan pasien dalam hal aktifitas yang konkret misal ADLs19. Libatkan pasien pada grup20. Monitor untuk perubahan sensasi dan orientasi



2. Resiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri b.d kerusakan kognisi persepsual,ide bunuh diri, riwayat percobaan bunuh diri multiple, rencana bunuh diri, status emotional, petunjuk verbal(bicara

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama …x 24 jam diharapkan klien mampu mengontrol diri dan perilaku kekerasan tidak terjadi dengan kriteria hasil :Impulse Control (1405):

1. Mampu mengidentifikasi perilaku emosi2. Mampu mengidentifikasi perasaan yang

mendorong kearah kekerasan3. Mampu mengidentifikasi konsekuensi dari

Emotional support 1. Diskusikan dengan pasien tentang pengalaman emosi2. Dukung penggunaan mekanisme yang tepat3. Bantu pasien mengenali perasaannya seperti cemas, marah atau

kesedihan4. Mendengarkan ungkapan perasaaan klien dan menanamkan

kepercayaan5. Diskusikan konsekuensi dari tidak menghadapi rasa bersalah

kematian, lebih baik tanpa diriku, menanyakan dosis obat yang mematikan), kesehatan mental(psikosis, gangguan personalitas berat penyalahgunaan alkohol), konflik hubungan interpersonal, latar belakang keluarga.

perilaku kekerasan terhadap diri dan orang lain4. Mampu menghindari situasi dan lingkungan yang

beresiko menimbulkan perilaku kekerasan5. Menyatakan secara lisan mampu mengendalikan

emosi6. Mempertahankan pengendalian diri tanpa adanya

pengawasan

Skala penilaian1 : Tidak pernah ditunjukkan2 : Jarang ditunjukkan3 : Kadang ditunjukkan4 : Sering ditunjukkan5 : Selalu ditunjukkan

Risk detection:1. Mengenali tanda dan gejala yang menandai adanya

resiko mencederai diri2. Mengidentifikasi potenzia resiko kesehatan3. Mencari validasi dari resiko yang dirasakan4. Memperoleh pengetahuan dari riwayat keluargaSkala:

1 : Tidak pernah ditunjukkan2 : Jarang ditunjukkan3 : Kadang ditunjukkan4 : Sering ditunjukkan5 : Selalu ditunjukkan

Distorted Thought Control (1403):

dan malu6. Fasilitasi pasien untuk mengidentifikasi pola respon yang biasa

dilakukan pada saat mengatasi rasa takut7. Sediakan dukungan selama penolakan, marah tawar menawar

dan fase penerimaan dari berduka8. Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan kegusaran klien9. Dukung pembicaraan atau biarkan pasien menangis sebagai alat

untuk menurunkan emosi10. Temani klien dan sediakan jaminan keamanan selama periode

cemas11. Sediakan bantuan dalam membuat keputusan12. Turunkan kebutuhan dalam fungsi kognisi pada saat pasien

sakit atau lelah13. Rujuk konseling dengan cara yang tepat

Environmental management1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tingkat

fungsi fisik dan cognitif dan riwayat tingkah laku masa lalu3. Pindahkan lingkungan yang berbahaya4. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan 5. Amankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur jika

tepat6. Awasi pasien selama aktifitas diluar ruangan dengan cara yang

tepat7. Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah dengan

cara yang tepat8. Sediakan alat bantu dengan cara yang tepat9. Tempatkan objek sehingga dapat dijangkau

1. Klien mampu mengenal halusinasi2. Klien mampu mengendalikan halusinasi 3. Klien mampu menyebutkan frekuensi dari halusinasi4. Klien mampu menggambarkan isi dari halusinasi5. Klien melaporkan penurunan halusinasi6. Klien mampu bertanya mengenai validitas dari realita7. Klien mampu menjalin hubungan dengan orang lainSkala penilaian:1 : Tidak pernah ditunjukkan2 : Jarang ditunjukkan3 : Kadang ditunjukkan4 : Sering ditunjukkan5 : Selalu ditunjukkan

10. Sediakan ruangan sendiri jika diindikasikan11. Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman12. Turunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat13. Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara terlalu

panas, atau kipas angin14. Control atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak

diinginkan jika memungkinkanActivity Therapy

1. Berkolaborasi dengan terapis lain dalam memberikan terapi aktivitas

2. Ajak pasien untuk berkomitmen tentang peningkatan jumlah aktivitas

3. Ajak pasien untuk mengenal aktivitas yang disenangi4. Identifikasi adanya penurunan minat pada saat beraktivitas5. Ajak pasien untuk ikut serta dalam terapi aktivitas kelompok6. Berikan terapi yang tidak berkompetisi dan aktif7. Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam aktifitas 8. Bantu pasien membuat jadwal periode yang spesifik dalam

hal aktivitas9. Sediakan aktifitas motorik untuk menghilangkan ketegangan

otot10. Bantu dalam aktifitas fisik teratur 11. Berikan reinforcement positif atas apa yang telah dicapai

pasien12. Monitor keadaan respon emosional, fisik, social, dan

spiritual terhadap aktivitas yang dilakukan

Medication administration (2300):

1. Mengembangkan dan menggunakan lingkungan yang memaksimalkan administrasi aman dan efisien obat

2. Ikuti lima hak administrasi pengobatan3. Verifikasi urutan resep atau obat sebelum memberikan

obat4. Memantau kemungkinan alergi obat, interaksi, dan

kontraindikasi5. Catatan alergi pasien sebelum pengiriman setiap obat

dan obat terus, sesuai6. Pastikan bahwa hipnotik, narkotika, dan antibiotik baik

dihentikan atau mengatur kembali pembaharuan tanggal mereka

7. Catatan tanggal kedaluwarsa pada wadah obat8. Siapkan obat menggunakan peralatan dan teknik yang

tepat untuk pemberian obat9. Batasi pemberian obat tidak diberi label dengan benar10. Memonitor tanda-tanda vital dan nilai-nilai laboratorium

sebelum pemberian obat, sesuai11. Membantu pasien dalam minum obat12. Berikan obat menggunakan teknik dan rute yang tepat13. Anjurkan pasien dan keluarga tentang tindakan yang

diharapkan dan efek samping obat14. Memantau pasien untuk efek terapi obat15. Memantau pasien untuk efek samping, toksisitas, dan

interaksi obat diberikan16. Dokumen administrasi pengobatan dan respon pasien,

sesuai dengan protokol lembaga



3. Isolasi sosial b.d perubahan status mental, tidak mampu dalam memuaskan hubungan pribadi, nilai social tidak diterima, perilaku social tidak diterima, sumber personal tidak adekuat, keterkaitan imatur, perubahan penampilan fisik, perubahan keadaan sejahtera

Klien diharapkan mampu bersosialisasi dengan optimalSetelah dilakukan intervensi selama x pertemuan interaksi social optimal dengan kreteri hasil :Family Environment Internal (2601)

1. Ikut serta dalam kegiatan bersama keluarga2. Pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga3. mampu menerima kunjungan dari teman atau

anggota keluarga4. Saling mendukung dengan anggota keluarga

Skala penilaian1 : Tidak ditunjukkan2 : Jarang ditunjukkan3 : Kadang ditunjukkan4 : Sering ditunjukkan5 : Selalu ditunjukkan

Social Interaction skills 1. Kerjasama 2. Sensitive 3. Kemampuan untuk berhubungan dengan orang

lain 4. Kemampuan untuk menjalin hubungan dengan

orang lain 5. Kehangatan 6. Kemampuan untuk bersikap relaks

Socialization enhancement1. Dukung pengembangan keterlibatan dalam hubungan yang

telah terbina2. Meningkatkan kesabaran dalam mengembangkan hubungan3. Meningkatkan hubungan dengan orang yang mempunyai

ketertarikan dan tujuan yang sama4. Dukung aktifitas sosial dan komunitas5. Dukung pasien untuk mau berbagi masalah yang dimiliki

dengan orang lain6. Dukung kejujuran dalam menunjukkan jati diri pasien paa

orang lain. 7. Dukung ketertarikan baru secara menyeluruh8. Dukung menghormati orang lain9. Rujuk pasien pada grup analisis transaksional atau program

dimana memahami transaksi dapat ditingkatkan dengan tepat10. Beri umpan balik dari kemajuan dalam perawatan mengenai

penampilan personal atau aktivitas lain11. Bantu pasien meningkatkan kesadaran mengenai kekuatan

dan batasan dalam berkomunikasi dengan orang lain12. Gunakan bermain peran untuk mempraktekkan peningkatan

keterampilan dan teknik komunikasi13. Sediakan model peran yang mengekspresikan marah dengan

cara yang tepat14. Mengkonfrontasi mengenai kerusakan penilaian oleh pasien 15. Beri umpan balik pada saat pasien mampu memahami hal

yang lain

Dengan skala :1. Tidak pernah2. Terbatas3. Kadang-kadang4. Sering 5. Selalu

Activity therapy1. Berkolaborasi dengan terapis lain dalam memberikan terapi

aktivitas2. Ajak pasien untuk berkomitmen tentang peningkatan jumlah

aktivitas3. Ajak pasien untuk mengenal aktivitas yang disenangi4. Identifikasi adanya penurunan minat pada saat beraktivitas5. Ajak pasien untuk ikut serta dalam terapi aktivitas kelompok6. Berikan terapi yang tidak berkompetisi dan aktif7. Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam aktifitas 8. Bantu pasien membuat jadwal periode yang spesifik dalam

hal aktivitas9. Sediakan aktifitas motorik untuk menghilangkan ketegangan

otot10. Bantu dalam aktifitas fisik teratur 11. Berikan reinforcement positif atas apa yang telah dicapai

pasien12. Monitor keadaan respon emosional, fisik, social, dan

spiritual terhadap aktivitas yang dilakukanBehavior modification:

1. Bantu pasien mengidentifikasi masalah dari kurangnya ketrampilan sosial.

2. Dukung pasien untuk memverbalisasikan perasaannya berkaitan dengan masalah interpersonal.

3. Bantu pasien mengidentifikasi hasil yang diinginkan dalam hubungan interpersonal atau situasi yang problematik.

4. Bantu pasien mengidentifikasi kemungkinan tindakan dan konsekuensi dari hubungan interpersonal/ sosialnya.

5. Identifikasi ketrampilan sosial yang spesifik yang akan menjadi fokus training.

6. Bantu pasien mengidentifikasi step tingkah laku untuk mencapai ketrampilan sosial.

7. Sediakan model yang menunjukkan step tingkah laku dalam konteks situasi yang berarti bagi pasien.

8. Bantu pasien bermain peran dalam step tingkah laku.

9. Sediakan umpan balik (penghargaan atau reward) bagi pasien jika pasien mampu menunjukkan ketrampilan sosial yang ditargetkan.

10. Didik orang lain yang signifikan bagi pasien (keluarga, grup, pimpinan) dengan cara yang tepat mengenai tujuan dan proses training ketrampilan sosial.

11. Libatkan orang lain yang signifikan bagi pasien dalam session trai ning ketrampilan sosial (bermain peran) dengan pasien, dengan cara yang tepat.

12. Sediakan umpan balik untuk pasien dan orang lain yang signifikan tentang ketepatan dari respon sosial dalam situasi training.

13. Dukung pasien dan orang lain yang signifikan untuk mengevaluasi hasil dari interaksi sosial, memberikan reward pada diri sendiri untuk hasil yang positif dan penyelesaian masalah yang hasilnya masih kurang dari yang diharapkan.

Mood management1. Menentukan apakah pasien saat ini berada pada resiko

keamanan pada diri atau orang lain2. Memulai tindakan pencegahan yang dibutuhkan untuk

mengamankan pasien atau orang lain dari bahaya kerusakan fisik

3. Monitor kemampuan perawatan diri4. Monitor asupan cairan dan nutrisi5. Bantu pasien untuk memelihara hidrasi yang adekuat 6. Monitor status fisik dari pasien7. Monitor dan mengatur tingkat aktivitas dan stimulasi

lingkungan sesuai dengan kebutuhan pasien 8. Bantu pasien dalam memelihara siklus normal dari

tidur/bangun9. Sediakan kesempatan untuk aktivitas fisik10. Monitor fungsi cogniti11. Bantu pasien dalam menaidetifikasi pemicu dari moodnya

yang terganggu12. Dukung pasien dengan cara yang tepat untuk mengambil

peran aktif dalam penanganan dan rehabilitasi13. Bantu mengidentifikasi sumber yang tersedia dan kekuatamn

pribadi 14. Ajarkan koping baru keterampilan pemecahan masalah15. Sediakan restrukturisasi kognitif yang tepat16. Bantu pasien untuk secara sadar memonitor perasaan

NO

DAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(NOC)


4. Gangguan pola tidur b.d ketidak nyamanan psikologis yang lama, pola aktifitas sehari, tempramen, tidur yang sehat tidak adekuat, perubahan frekuensi dan jadwal tidur, depresi, sendirian, berduka, takut, cemas, lelah, bosan, antisipasi.

Setelah dilakukan intervensi selama x pertemuan klien dapat tidur dengan adekuat dengan kreteri hasil :Sleep (0004)

1. Jam tidur teramati2. pola tidur3. kualitas tidur4. efisiensi tidur (perbandingan waktu tidur atau

total waktu mencoba tidur)5. gangguan tidur6. rutinitas tidur7. tidur sesuai untuk usia8. terjaga dalam waktu yang tepat9. EEG dalam rentang yang diharapkan10. vital sign dalam rentang yang diharakan

Skala penilaian1 : Sangat berkompromi2 : Pada intinya berkompromi3 : Sedang berkompromi4 : Sedikit berkompromi5 : Tidak berkompromi

Sleep enhancement1. tentukan pola tidur atau aktifitas klien2. perkiraan siklus kebiasaan bangun

atau tidur klien dalam rencana perawatan3. tentukan pengaruh penggunaan obat

pada pola tidur4. monitor atau catat pola tidur dan

jumlah waktu tidur5. atur lingkungan yang nyaman6. fasilitasi pemeliharaan kebiasaan tidur

rutin, isyarat sebelum tidurdan barang-barang yang sudah lasim

7. atur jadwal pengobatan untuk membantu siklus tidur atau bangunpasien

8. atur siklus lingkungan untuk mempertahankan siklus siang malam yang normal

9. Bantu klien mengurangi tingkat stress sebelum tidur

10. diskusikan dengan klien dan keluarga mengenai ukuran kenyamanan teknik meningkatkan waktu tidur dan perubahan gaya hidp yang dapat mempengaruhi tidur yang optimal

Rest:1. Jumlah istirahat2. Pola istirahat3. Kualitas istirahat4. Secara fisik baik5. Secara mental baik6. Merasa remaja setelah istirahat

Skala :1. Sangat berkompromi2. Pada intinya berkompromi3. Sedang berkompromi4. Sedikit berkompromi5. Tidak berkompromi

Anxiety control :1. Monitor intensitas cemas2. Membuang tanda cemas3. Menurunkan stimulus lingkungan saat muncul

kecemasan4. Mencari informasi untuk mneurunkan cemas5. Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan

cemas6. Memelihara hubungan7. Memelihara konsentrasi8. Melaporkan tidak ada penyimpangan persepsi

sensory9. Tidak ada perilaku yang menunjukkan kecemasan

Environmental management : comfort1. Batasi pengunjung 2. Pilih teman sekamar dengan memperhatikan

lingkungan jika memungkinkan3. Mencegah gangguan dan mempertimbangkan

periode istirahat4. Menyediakan kebersihan dan kenyamanan tempat

tidur5. Menjaga temperature ruangan untuk kenyamanan

klien6. Sediakan atau hilangkan selimut untuk

mendukung kenyamanan7. Lakukan penyesuaian pencahayaan untuk

kebutuhan aktifitas individu8. Kontrol atau cegah suara gaduh berlebih9. Fasilitasi kebersikan untuk kenyamanan individu10. Posisikan pasien pada facilita kenyamanan11. Monitor kulit, khususnya bagian badan atas atas

tekanan dan iritasi

Simple relaxation therapy:1. uraikan dasar pemikiran dari relaksasi dan

manfaat, batas dan jenis relakksasi yang tersedia2. tentukan apakah intervensi relaksasi dimasa lalu

telah dilakukan dan telah bermanfaat3. pertimbangkan kesediaan individu untuk

berpartisipasi, kemampuan berpartisipasi4. sediakan uraian yang terperinci tentang

Skala :1 : Tidak ditunjukkan2 : Jarang ditunjukkan3 : Kadang ditunjukkan4 : Sering ditunjukkan5 : Selalu ditunjukkan

intervensi relaksasi5. sediakan ketenangan, dan kenyamanan

temperatur6. instruksikan pasien untuk menggunakan posisi

yang nyaman saat tidur7. instruksikan pada pasien untuk santai dan

menikmati 8. gunakan suara yang pelan dan lambat 9. demonstrasikan teknik relaksasi pada pasien10. ulangi demonstrasi teknik relaksasi11. mengantisipasi kebutuhan dan penggunaan dari

relaksasi12. evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap

terapi relaksasi

5 Defisit perawatan diri mandi/kebersihan Faktor yang berhubungan (NANDA) :1. kurang atau penurunan motivasi2. lemah atau lelah3. cemas berat4. tidak mampu merasakan bagian

tubuh5. kerusakan kognisi atau perceptual6. nyeri7. kerusakan neurovaskuler8. kerusakan musculoskeletal9. hambatan lingkungan

Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X pertemuan klien mampu melakukan perawatan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. Kriteria hasil:Self care : activity daily living (ADL)

1. makan2. berpakaian3. toileting4. mandi5. berhias6. kebersihan7. kebersihan mulut8. penampilan

Skala

Self care assistance : bathing/hygiene1. monitor kemampuan klien melakukan perawatan diri

secara mandiri2. identifikasi bersama klien hambatan yang dialami

dalam perawatan diria. Fisik : adanya keterbatasan gerak/aktifitas,

penyakit fisik, kelemahan,dllb. Intelektual: penolakanc. Emosi : kondisi labil, akut/kronisd. Social : ketidakmampuan klien mengendalikan

perilaku3. Diskusikan bersama klien keuntungan/manfaat

kebersihan diri4. Bantu klien menentukan tindakan untuk

Defisit perawatan diri : berpakaian/berhias Faktor yang berhubungan (NANDA) :1. kurang atau penurunan motivasi2. lemah atau lelah3. cemas berat4. tidak nyaman5. kerusakan kognisi atau perceptual6. nyeri7. kerusakan neurovaskuler8. kerusakan musculoskeletal9. hambatan lingkungan

1 = tergantung pada bantuan2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan

self-care : bathing1. pasien menyebutkan manfaat kebersihan diri 2. pasien bersedia mandi3. menyiapkan perlengkapan mandi4. mengatur suhu air5. mandi di kamar mandi6. membersihkan badan7. mengeringkan badanSkala


Self care : Hygiene1. mencuci tangan2. menggunakan deodorant3. membersihkan area perineal4. membersihkan telinga5. membersihkan hidung6. perawatan kebersihan mulutSkala

mandi/kebersihan diri5. sediakan peralatan mandi, sabun, sampo, handuk,

sikat gigi, pasta gigi, air yang cukup6. berikan bantuan sampai klien dapat mandiri dalam

perawatan dirinya7. evaluasi perasaan klien setelah mandi8. berikan reinforcemen terhadap kemajuan klien

dalam melakukan kebersihan diri.

Defisit perawatan diri toiletingFaktor yang berhubungan (NANDA) :1. kurang atau penurunan motivasi2. lemah atau lelah



1. makan2. berpakaian3. toileting4. mandi5. berhias6. kebersihan7. kebersihan mulut8. penampilanSkala1 = tergantung pada bantuan2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan

Self care : Dressing1. memilih pakaian2. mengambil pakaian3. memakai pakaian

Self care assistance : grooming/dressing1. monitor kemampuan klien dalam berpakaian dan

berhias2. identifikasi adanya kemunduran sensori, kognitif

dan psikomotor yang menyebabkan klien mempunyai kesulitan dalam berpakaian dan berhias

3. diskusikan dengan klien kemungkinan adanya hambatan dalam berpakaian dan berhias

4. gunakan komunikasi/instruksi yang mudah dimengerti klien untuk mengakomodasi keterbatasan kognitif klien

5. sediakan baju bersih dan sisir, jika mungkin bedak, parfum,dsb

6. dorong klien untuk mengenakan baju sendiri dan memasang kancing dengan benar

7. berikan bantuan kepada klien jika perlu8. evaluas perasaan klien setelah berpakaian dan

berhias9. berikan reinforcement atas keberhasilan klien

berpakaian dan berhias

3. cemas berat4. kerusakan status mobilitas5. kerusakan kognisi atau perceptual6. nyeri7. kerusakan neuromuskuler8. kerusakan musculoskeletal9. hambatan lingkungan10. kerusakan kemampuan transfer

4. melepas pakaian5. mengkancingkan baju6. memakai sepatuSkala1 = tergantung pada bantuan2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan

Self care : Hygiene1. mencuci tangan2. menggunakan deodorant3. membersihkan area perineal4. membersihkan telinga5. membersihkan hidung6. perawatan kebersihan mulutSkala1 = tergantung pada bantuan2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan

Self care: Grooming1. mencuci rambut/sampo2. menyisir rambut3. bercukur4. mengenakan rias5. menjaga jari/kuku6. menggunakan cermin

Skala1 = tergantung pada bantuan2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan


1. makan2. berpakaian3. toileting4. mandi5. berhias6. kebersihan7. kebersihan mulut8. penampilanSkala1 = tergantung pada bantuan2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan

Self care : toileting1. merespon kandung kemih/keinginan BAK2. merespon keinginan BAB

Self care assistance toileting1. monitor kemampuan klien dalam pemenuhan

kebutuhan eliminasi2. kaji adanya kemunduran kemampuan klien ke

kamar mandi/toilet3. kaji keterbatasan klien dalam pemenuhan eliminasi4. diskusikan dengan klien keuntungan bab/bak

disembarang temapat5. diskusikan masaslah yang ditimbulkan bila bab/bak

disembarang tempat6. berikan instruksi yang singkat jelas dan mudah

dimengerti oleh klien7. Bantu klien untuk memutuskan/mengambil alat

bantu yang diperlukan dalam pemenuhan kebutuhan eliminasinya

8. sediakan alat bantu (pispot, urinal,dsb) di kamar klien

9. evaluasi perasaan klien10. berikan reinforcement terhadap kebersihan klien

menentukan pilihan yang tepat dalam pemenuhan eliminasinya

3. klien memutuskan untuk bab/bak di kamar mandi4. melepas pakaian5. memposisikan diri di kamar mandi6. mengosongkan kandung kemih/bowel7. membersihkan diri setelah BAB/BAK8. mengenakan pakaian

Skala1 = tergantung pada bantuan2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan


1. makan2. berpakaian3. toileting4. mandi5. berhias6. kebersihan7. kebersihan mulut8. penampilanSkala1 = tergantung pada bantuan

Self care assistance : feeding1. monitor kemampuan klien makan2. identifikasi bersama klien factor-faktor penyebab

klien tidak mau makan3. identitas adanya hambatan makan4. diskusikan dengan klien fungsi makanan bagi

kebersihan5. diskusikan dengan klien akibat kurang/tidak mau

makan6. bantu klien memutuskan untuk makan7. Bantu kebersihan mulut sebelum memulai makan8. ajak klien makan bersama di ruang makan9. jaga temperature/suhu makanan10. berikan bantuan makan sesuai kondisi klien11. tempatkan klien pada posisi makan yang nyaman12. catat intake makanan sesuai kebutuhan13. evaluasi perasaan klien setelah makan14. berikan reinforcement terhadap kemajuan klien.

2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan

Self care : eating1. menyiapkan makanan2. menggunakan alat-alat makan3. menata makanan di alat makan4. menyiapkan minum di cangkir/gelas5. makan dengan tangan dan alat makan/sendok6. minum dengan cangkir/gelas7. mengunyah/menelan makanan Skala


6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan psikologi (psikosis, kurang stimulus), perbedaan kebudayaan, penurunan sirkulasi ke otak, hambatan fisik, kelainan anatomi, tumor otak, perbedaan berhubungan dengan perkembangan umur, efek samping obat, keterbatasan lingkungan, ketidakhadiran orang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .. X 24 jam diharapkan klien mampu berkomunikasi verbal yang baik dengan orang lain dengan indikatorCommunication Ability

1. Menggunakan bahasa tertulis 2. Menggunakan bahasa lisan 3. Menggunakan bahasa isyarat 4. Menggunakan bahasa tubuh 5. Membalas pesan langsung dengn

tepat

Communication Enhanchement : speech 1. Ajak pasien untuk berkomunikasi2. Libatkan keluarga pasien untuk berkomunikasi3. Biarkan pasien untuk mendengarkan pembicaraan secara teratur4. Berikan pengingat secara lisan5. Bukalah satu percakapan yang sederhana6. Dengarkan pada saat pasien bicara7. Gunakan kata kata yang mudah dan kalimat pendek pada saat

berkomunokasi8. Batasi diri untuk tidak bicara dengan menggunakan kata kata

yang keras pada pasien

tedekat, perubahan persepsi, kurang informasi, stress, perubahan konsep diri atau harga diri, kondisi fisiologis, perubahan system saraf pusat, kelemahan system muskulosskeletal, konmdisi emosional.

Dengan skala :1. Tidak pernah2. Terbatas3. Kadang-kadang4. Sering 5. Selalu

Cognitive ability1. Komunikasi yang jelas sewajarnya

untuk umur dan kemampuan2. Mendemonstrasikan control terhadap

kejadian dan situasi3. Memperhatikan4. Konsentrasi5. Mendemonstrasikan ingatan pendek

atau segera6. Mendemonstrasikan ingatan terbaru7. Memproses informasi8. Membuat keputusan pentingSkala :1 : Sangat berkompromi2 : Pada intinya berkompromi3 : Sedang berkompromi4 : Sedikit berkompromi5 : Tidak berkompromi

Communication : receptive ability1. Menginterpretasikan bahasa tulisan2. Menginterpretasikan bahasa lisan3. Menginterpretasikan gambar

9. Gunakan gambar gambar apabila perlu10. Gunakan bahasa tubuh untuk mendukung11. Latih pasien untuk mengulang kata katanya12. Berikan pujian atas usaha pasien13. Gunakan percakapan yang menarik bagi pasienActive listening

1. Buat tujuan yang jelas saat interaksi2. Tunjukkan ketertarikan pada pasien3. Dukung ekspresi pereasaan4. Berfkus secara total pada interaksi dengan menekan

persangkaan, bias, asumsi, asyik dengan asumsi pribadi dan distraksi lain

5. Berhati-hati dengan kondisi fisik menunjukkan yang pesan nonverbal

6. Dengarkan pesan tersembunyi yang tidak nampak saat percakapan

7. Hati-hatilah terhadapkata-kata yang dihindari seperti juga pesan nonverbal yang mengikuti kata yang diekspresikan

8. Identifikasi tema yang dominan9. Tentukan arti dari pesan dengan merefleksikan pada tingkah

laku pengalaman masa lalu dan situasi saat ini10. Identifikasi waktu respon yang merefleksikan pemahaman dari

pesan yang diterima11. Klarifikasi pesan melalui pertanyaan dan umpan balik12. Periksa atau buktikan pemahaman dari pesan13. Gunakan tahap-tahap dari interaksi untuk menemukan arti dari

tingkah laku14. Hindari ambata untuk mendengar aktif .

Anxiety reduction

4. Menginterpretasikan tanda bahasa5. Menginterpretasikan bahasa

nonverbal6. Mengakui adanya pesan diterima

Skala :1 : Sangat berkompromi2 : Pada intinya berkompromi3 : Sedang berkompromi4 : Sedikit berkompromi5 : Tidak berkompromi

1. Gunakan pendekatan yang kalemdan memberikan jaminan2. Jelaskan tingkah laku pasien yang diharapkan3. Jelaskan semua prosedur meliputi sensasi yang mungkin dialami

selama prosedur4. Pahami perspektif pasien atau situasi yang penuh stres5. Sediakan informasi factual tentang diagnosis penanganan dan

prognosis6. Temani pasien untuk mendukung keamanan dan menurunkan

rasa takut7. Dukung pasien untuk menemani, dengan cara yang tepat8. Sediakan objek yang menandakan keamanan9. Beriakn neck rub dengan cara yang tepat10. Dukung aktivitas yang tidak kompetitif dengan cara yang teapt11. Jagalah alat penanganan jauh dari penanganan12. Dengarkan dengan penuh perhatian13. Kuatkan tinga laku dengan cara yang tepat14. Ciptakan atmosfer untuk memfasilitasi rasa percaya15. Dukung verbalisasi dari perasaan, persepsi, dan rasa takut16. Identifikasi kapan saat tinga cemas deruba17. Sediakan aktivitas diversional untuk menurunkan ketegangan18. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menciptakan

cemas19. Control stimuli, dengan cara yang teapt untuk kebutuhan pasien20. Dukung penggunaan mekanisme defensive dengan cara yang

tepat21. Bantu pasien untuk menjelaskan deskripsi relistik tentang

kejadian yang akan dialami22. Tentukan kemampuan pasien untuk mengambil keputusan23. Berikan pengobatan untuk menurunkan kecemasan dengan cara

yang tepatMendengar Aktif + Fasilitasi Proses Belajar (Active Listening + Learning Facilitation)1. Atur tujuan komunikasi yang jelas dan realistis sesuai dengan

kemampuan yang sudah dicapai klien.1. Pertahankan postur terbuka saat berkomunikasi.2. Dengarkan pembicaraan klien dengan penuh perhatian.3. Catat adanya fight of ideas, reming, sirkumtansial, asosiasi

longgar, inkoherensi, ekolalia, blocking, neoligisme, dan logore.4. Monitor pesan non verbal klien5. Fokuskan pembicaraan pada satu topik yang konkrit. Gunakan

teknik fokusing.6. Anjurkan/dorong klien untuk berkonsentrasi pada topik

pembicaraan.7. Gunakan bahasa yang familiar dan mudah dimengerti.8. Koreksi interpretasi yang salah terhadap informasi/pesan

klarifikasi dan validasi.9. Beri kesempatan kepada klien untuk bertanya. Jawab

pertanyaan dengan singkat, jelas dan tepat.10. Dukung klien mengungkapkan/ mengekspresikan perasaannya.11. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan klien.

7 Kurang Pengetahuan

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC :Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan

pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang

mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa RS Grasia Pemprov Daerah Yogyakarta. 2006

Aziz. 2003. Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gonohutomo

Maramis. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Universitas Airlangga

McCloskey,J.C, Bulechek,G.M. 2000. Nursing Intervetion Classification (NIC). Second

Edition .Mosby –Year Book ,Inc

Nurjanah. 2004. Pedoman Penanganan Gangguan Jiwa. Yogyakarta: Mocomedia

Stuart dan Sundeen. 1998. Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 3 alih bahasa Achir

Yani. S. Jakarta: EGC

Stuart & Laraia. (2001). Principles And Practice Of Psychiatric Nursing. USA: Mosby

Company.

Stuart dan Sundeen, 2006. Buku Saku Keperawatan, Edisi 3. Jakarta : EGC

Pathway

Etiologi Faktor biologis Faktor psikologis Sosila budaya

Koping individu tidak efektif

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

Perasaan tidak aman

Gangguan persepsi sensorik : halusinasi

Ketidakefektifan mekanisme koping

Stress/depresi

halusinasi Perilaku merusak diri

Isolasi sosial

Gangguan pola tidur

Resiko perilaku kekerasan

Curiga ketakutan, kurang perhatian

Isolasi sosial

Deficit self care

Oleh :NI KETUT LENTUTI ADNYANI

24.14.0659

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SURYA GLOBAL

YOGYAKARTA

2015

ASUHAN KEPERAWATN JIWA PADA Ny. T DENGAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN

DI RUANG MATAHARI RSJD DR RM SOEDJARWADI

KLATEN

Oleh :

NI KETUT LENTUTI ADNYANI

24.14.0659

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SURYA GLOBAL

YOGYAKARTA

2013

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATN JIWA PADA Ny. T DENGAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN

DI RUANG MATAHARI RSJD DR RM SOEDJARWADI

KLATEN

Klaten, Juli 2013

Mahasiswa,

Ni Ketut Lentuti Adnyani

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Suib, S.kep., Ns Suwarno, S.Kep., Ns,.M.Kes

laporan pendahuluan halusinasi

Documents