OBSERVASI LAPANGAN KELOMPOK 4

OBSERVASI LAPANGANKELOMPOK Pembimbing: dr.

OBSERVASI LAPANGANKELOMPOK 4RS. BHAYANGKARA

KELOMPOK 4Pembimbing : dr. Mona Nulanda

Yusprasi Kasim1102110109Aswin Agus1102120016Ade Erawan Safitra1102120017Muh. Fadhil Septiawan1102120041Ihsanul Maarif1102120042

Ny. Astri ke RS. Bhayangkara, dengan keluhan nyeri perut tembus kebelakang serta anemia berat saat kehamilan kedua.HPHT 4Oktober2014,G3P2A0. Dan riwayat pemeriksaan ANC 2x. Pernah melakukan injeksi TT 2x selama kehamilan,pemeriksaan HB 12 gr%, selama kehamilan mengkonsumsi fe, tidak ada riwayat penyakit hipertensi, DM, alergi, jantung dan asma serta tidak ada riwayat operasi sebelumnya. Tidak ada riwayat menggunakan alat kontrasepsi dan penyakit menular seksual. BAB dan BAK normal.Tekanan darah ibu 130/90MmHg, nadi 85x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36,8C. Keadaan ibu tidak nampak adanya tanda tanda dehidrasi, ikterus, dan anemis. Pada pemeriksaan thorax tampak rongga dada normal dan pengembangan dada simetris, tidak teraba massa tumor dan nyeri tekan.dan tidak tampak edema pada tungkai. Pada pemeriksaan leopold 1 terabauterus 3 jari diatas umbilikus, leopold 2 Bayi letak memanjang, punggung dikanan ibu, leopold 3 kepala bagian terendah dan pada leopold 4 5/5, Pemeriksaan TFU 3 jari dibawah umbilicus.Pasien diminta untuk rawat inap dan disertai pemberian RL. Tidak lupa dokter juga memberikan edukasi kepada sang ibu mengenai tanda tanda persalinan, menjaga makan dan minumnya, inisiasi menyusui dini, dan personal hyegiene.Antenatal Care

Subjek :Keadaan umum : Baik (compos mentis)Keluhan : Tidak ada keluhanObjek :PEMERIKSAANVITAL:TD : 130/90MmHgNadi : 85CSuhu : 36,8x/menitPenapasan : 20x/menitPEMERIKSAAN LUARPalpasi : LeopoldI : Uterus 3 jari diatas umbilikus Leopold II : Bayi letak memanjang, punggung dikanan ibu Leopold III : Bagian terbawah janin kepala Leopold IV : 5/5

Pada gravidogram menunjukan usia kehamilan 28 minggu 6 hari sejajar dengan tinggi fundus uteri 28 minggu atau 3 jari diatas umbilicus yang menunjukan bahwa cukup masa kelahiran

D/ G3P2A0 Gravid 28 minggu 6 hari

Intranatal CareTanggal 25 april 2015. Ny. Sri putri masuk ke RS bhayangkara pada pukul 05.30 WITA pagi. G1P0A0HPHT : tgl 21 bln 7 thn 2014Taksiran persalinan : 28 bln 4 thn 2015

KALA I (PUKUL 05.30 WITA)Fase latenS :keluhan nyeri perut bagian bawah tembus belakang +Pelepasan lendir +, Darah +, pelepasan air ketuban -Riwayat ANC : -Riwayat TT : -Riwayat penyakit terdahulu : -Riwayat operasi : -Riwayat kontrasepsi : -Riwayat BAK, BAB : normalO :Pemeriksaan fisisStatus generalis : sakit sedang, gizi cukup, compos mentisStatus emosional: baikTanda vital ibu TD : 120/80 mmHgSuhu : 36,5 derajat celciusPernafasan: 20x/menitNadi: 80x/menit

Pemeriksaan luarPemeriksaan Leopold: Leopold 1 : teraba bagian janin yang bulat dan lunak pada fundus uteriLeopold 2 : teraba punggung pada sisi kiri dan bagian-bagian kecil pada sisi kananLeopold 3 : teraba bagian janin yang bulat dan keras (presentasi kepala)Leopold 4 : teraba bagian bawah janin masih 4/5TFU: 34 cmLingkar perut : 88 cmSitus : memanjang sumbu ibuPunggung: pada sisi kiriBag. Terbawah: presentasi kepalaPerlimaan: 4/5His: 2x10 menit (15-20)DJJ: 145x/menitGerakan bayi: aktifAnak kesan : tunggalTBJ: 2,9 kg

Pem. Dalam vaginaVulva/ vagina: normal/normalPortio: lunak, sedangSelaput ketuban: UMolase: 0Pembukaan : 1cmKetuban: +Bag. Tubuh: kepalaUbun-ubun kecil: sulit untuk dinilaiPenurunan: Hodge IPanggul dalam : kesan cukupPelepasan lendir: +Darah: +D/ : G1P0A0 janin 39 minggu 5 hari impartu kala I fase latenR/ : observasi His, DJJ, kemajuan persalinan

KALA I ( PUKUL 09.30 WITA)Fase aktifS :keluhan nyeri perut bagian bawah tembus belakang +Pelepasan lendir +, Darah +, pelepasan air ketuban -Riwayat ANC : -Riwayat TT : -Riwayat penyakit terdahulu : -Riwayat operasi : -Riwayat kontrasepsi : -Riwayat BAK, BAB : normalO :Pemeriksaan fisisStatus generalis : sakit sedang, gizi cukup, compos mentisStatus emosional: baikTanda vital ibu TD : 120/80 mmHgSuhu : 36,8 derajat celciusPernafasan: 18x/menitNadi: 80x/menit

Pemeriksaan luarTFU: 34 cmLingkar perut : 88 cmSitus : memanjang sumbu ibuPunggung: pada sisi kiriBag. Terbawah: presentasi kepalaPerlimaan: 4/5His: 2x10 menit (15-20)DJJ: 145x/menitGerakan bayi: aktifAnak kesan : tunggalTBJ: 2,9 kg

Pem. Dalam vaginaVulva/ vagina: normal/normalPortio: lunak, sedangSelaput ketuban : UMolase: 0Pembukaan : 4cmKetuban: +Bag. Tubuh: kepalaUbun-ubun kecil: sulit untuk dinilaiPenurunan: Hodge IPanggul dalam : kesan cukupPelepasan lendir: +Darah: +D/ : G1P0A0 gr 39 minggu 5 hari impart kala IFase aktif +, inersia uteri primerR/ : 1. Observasi His, DJJ, kemajuan persalinanAnjuran ibu untuk asupan nutrisi (makan dan minum)

KALA I ( PUKUL 12.30 WITA)Fase aktif berlanjutOBJEKTIFPemeriksaan fisisStatus generalis : sakit sedang, gizi cukup, compos mentisStatus emosional: baikTanda vital ibu TD : 120/80 mmHgSuhu : 36,8 derajat celciusPernafasan: 18x/menitNadi: 80x/menit

Pemeriksaan luarTFU: 34 cmLingkar perut : 88 cmSitus : memanjang sumbu ibuPunggung: pada sisi kiriBag. Terbawah: presentasi kepalaPerlimaan: 4/5His: 3x10 menit (20-25)DJJ: 142x/menitGerakan bayi: aktifAnak kesan : tunggalTBJ: 2,9 kg

Pem. Dalam vaginaVulva/ vagina: normal/normalPortio: lunak, sedangSelaput ketuban: JMolase: 0Pembukaan : 4cmKetuban: +Bag. Tubuh: kepalaUbun-ubun kecil: sulit untuk dinilaiPenurunan: Hodge IPanggul dalam : kesan cukupPelepasan lendir: +Darah: +D/ : G1P0A0 gr 39 minggu 5 hari impart kala IFase aktif +, inersia uteri primer, augmentasi HIS, perbaikan kontraksi uterus dengan oksitosinR/ : induksi persalinan dengan oxytocin + iv dalam 500cc Ringer laktatMulai tetesan 8 tpm, kemudian naikkan 4 tetes/30 menit, hingga his adekuat /max 40 tpm

KALA 2 ( PUKUL 15.30 WITA)Status generalis : sakit sedang, gizi cukup, compos mentisStatus emosional: baikTanda vital ibu TD : 120/80 mmHgSuhu : 36,5 derajat celciusPernafasan: 20x/menitNadi: 80x/menitPemeriksaan luarPemeriksaan Leopold: Leopold 1: teraba bagian janin yang bulat dan lunak pada fundus uteriLeopold 2: teraba punggung pada sisi kiri dan bagian-bagian kecil pada sisi kananLeopold 3: teraba bagian janin yang bulat dan keras (presentasi kepala)Leopold 4: teraba bagian bawah janin masih 4/5

TFU: 34 cmLingkar perut : 88 cmSitus : memanjang sumbu ibuPunggung: pada sisi kiriBag. Terbawah: presentasi kepalaPerlimaan: 4/5His: 2x10 menit (15-20)DJJ: 145x/menitGerakan bayi: aktifAnak kesan : tunggalTBJ: 2,9 kg

Pem. Dalam vaginaVulva/ vagina: normal/normalPortio: lunak, sedangSelaput ketuban: UMolase: 0Pembukaan : 1cmKetuban: +Bag. Tubuh: kepalaUbun-ubun kecil: sulit untuk dinilaiPenurunan: Hodge IPanggul dalam : kesan cukupPelepasan lendir: +Darah: +D/ : G1P0A0 janin 39 minggu 5 hari impartu kala I fase latenR/ : observasi His, DJJ, kemajuan persalinan

KALA 3 ( PUKUL 16.10 WITA)Pukul 16.10 (Kala 3 Persalinan)Perdarahan : +Kelahiran plasenta: 5 menit setelah kelahiranOxytocin: 10 IU/imLahir plasenta, selaput plasenta, kotiledon kesan lengkapPTTLahirkan plasenta secara BRTali pusat putih, licin, dan terpilinPanjang kurang lebih 40 cmRupture perineum (+), derajat 2Massage uterusCek robekan, control perdarahan bila adaJahit perineum bila terjadi rupture

KALA 4 ( 16.25 WITA)(observasi selama 2 jam setelah lahir plasenta)Fundus uteri : kontraksi adekuatTanda vital :

16.40: TD: 120/80 mmHgSuhu: 36,8 derajat celciusNadi: 80x/menitTFU: sepusatKontraksi uterus : baik16.55: TD: 125/80 mmHgSuhu: 36,8 derajat celciusNadi: 85x/menitTFU: sepusatKontraksi uterus : baik

17.05: TD: 120/80 mmHgSuhu: 36,8 derajat celciusNadi: 80x/menitTFU: sepusatKontraksi uterus : baik17.20: TD: 120/80 mmHgSuhu: 36,8 derajat celciusNadi: 80x/menitTFU: sepusatKontraksi uterus : baik17.50: TD: 130/90 mmHgSuhu: 37 derajat celciusNadi: 90x/menitTFU: sepusatKontraksi uterus : baik18.20: TD: 110/80 mmHgSuhu: 36,8 derajat celciusNadi: 80x/menitTFU: sepusatKontraksi uterus : baik*

IMD Skin to skin segera setelah bayi dibersihkan dan dikeringkan Bila tali pusat panjang segera di lakukan skin to skin ke ibu Bila tidak cukup panjang maka tali pusat dijepit, hingga berhenti berdenyut lalu di potong setelah segera bayinya skin to skin dengan ibu untuk proses inisiasi menyusui

Postnatal CareNama : Sri PutriUmur : 21 tahunStatus Obstetri : G1A0P0Ruangan : Nuri 8NOASPEK PENILAIANHARI IHARI IIHARI II1.Keadaan UmumBaikBaik2.Keluhan--3.Tekanan Darah (mmHg)110/80120/804.Nadi (x/menit)80x82x5.Pernapasan (x/menit)28x26x.6.Suhu (0C)37C37C7.MammaeNormalNormal8.Laktasi+ +9.Fundus UteriSetinggi Pusat1 Jari Bawah Pusat10.PerineumKeringKering11.LokiaKruentaKruenta12.BAKLancarLancar13.BABBelumSudah14.TerapiCetxim 2x100 mgMeloxicam 3x1 tabSolutrol 1x1Metnergin 3x1Dulcolax Supp IICefixim 2x1Meloxi 3x1Solutrol 1x1Metnergin 3x1

NOASPEK PENILAIANHARI IHARI IIHARI II1.Keadaan UmumBaikBaik2.Keluhan--3.Tekanan Darah (mmHg)110/80120/804.Nadi (x/menit)80x82x5.Pernapasan (x/menit)28x26x.6.Suhu (0C)37C37C7.MammaeNormalNormal8.Laktasi+ +9.Fundus UteriSetinggi Pusat1 Jari Bawah Pusat10.PerineumKeringKering11.LokiaKruentaKruenta12.BAKLancarLancar13.BABBelumSudah14.TerapiCetxim 2x100 mgMeloxicam 3x1 tabSolutrol 1x1Metnergin 3x1Dulcolax Supp IICefixim 2x1Meloxi 3x1Solutrol 1x1Metnergin 3x1TERIMA KASIH