LAPORAN KASUSSEORANG PEREMPUAN 61 TAHUN DENGAN KELUHAN LUKA DI KAKI KANAN

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalamdi RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh :Idha KurniasihH2A008025

Pembimbing : dr. Zulfahmi Wahab, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD TUGUREJO SEMARANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2013

II. DAFTAR MASALAHTanggalAKTIFTanggalINAKTIF

14/05/20131. Ulkus diabetikum grade II2. Dispepsia 3. Diabetes Mellitus tipe 24. Hipertensi grade I5. Anemia normositik normokromik6. Trombositosis 545 7. Hipoalbumin 2,48. Hipocloremi 9. Hiponatremi 10. Leukositosis 14/05/20131. Pola makan kurang terjaga2. Kurang menjaga kebersihan kaki

III. STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITANama:Ny. NgatemiUmur :61 tahunJenis kelamin:Perempuan Alamat :Mijen RT 1 RW 2 Mijen SemarangPekerjaan:tidak bekerja Agama :IslamBangsal: Mawar No RM: 191756Tanggal Masuk:5 Mei 2013II. ANAMNESA Anamnesis dilakukan di bangsal mawar tanggal 14 Mei 2013 pukul 14.00 secara autoanamnesis dan alloanamnesisa. Keluhan Utama:Luka di telapak kaki kananb. Riwayat Penyakit Sekarang 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh timbul luka di kaki kanannya. Awalnya luka hanya berupa lubang kecil di sela- sela jari kelingking, lama- lama luka menjadi lebih besar, lebih dalam, membengkak dan bernanah. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada luka. Pasien mengaku kaki tidak terkena barang tumpul maupun tajam sebelumnya, sehari- hari pasien menggunakan kaos kaki. Pasien mencoba mengobati lukanya dengan betadine tapi luka tidak kunjung sembuh. Sebelumya pasien sering merasakan kesemutan pada kedua kakinya. 10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut terasa mual, lemas, perut terasa perih dan terbakar terutama pada ulu hati yang dirasakan sedikit membaik setelah makan. Pasien juga merasakan badan terasa menggigil. Kurang lebih 10 tahun yang lalu pasien mengeluh sering haus, sering merasa lapar dan sering kencing, kemudian pasien juga mengeluh berat badannya terus menurun, lalu pasien memeriksakan diri ke RSUD Tugurejo, dan dikatakan bahwa pasien memiliki penyakit gula dan dianjurkan untuk rutin meminum obat.Saat masuk rumah sakit pasien memeriksakan diri di poli RSUD Tugurejo, pasien mengeluh luka pada kaki tidak kunjung sembuh sejak 1,5 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan perut terasa sakit di ulu hati, mual dan badan semakin lemas. Pasien hanya makan sedikit, tidak muntah, BAB dan BAK tidak ada kelainan. Pasien mengaku badan masih sering menggigil. Kemudian pasien disarankan oleh dokter untuk rawat inap.c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat dengan gejala yang sama sebelumnya : disangkal Riwayat Hipertensi : (+) sejak tahun 2008, berobat rutin setiap bulan di RSUD Tugurejo Riwayat Diabetes Mellitus : (+) sejak tahun 2003, berobat rutin setiap bulan di RSUD Tugurejo Riwayat Penyakit jantung : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat Penyakit maag : disangkal Riwayat luka sukar sembuh : disangkal Riwayat Alergi obat : disangkal Riwayat operasi : disangkald. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini Riwayat Hipertensi :disangkal. Riwayat Diabetes Mellitus :diakui, ibu pasien Riwayat Asma: disangkal Riwayat Penyakit jantung :disangkale. Riwayat kebiasaan : Riwayat merokok : disangkal Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat olahraga : disangkal Riwayat makan : sehari 3 (tiga) kali, konsumsi makanan manis dan asin (+) Riwayat memakai sandal : diakui Riwayat menggunting kuku : 2 minggu sekalif. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang Ibu rumah tangga dengan 2 orang anak. Pasien tidak bekerja. Biaya kesehatan ditanggung oleh jamkesmasnas.g. Riwayat GiziSebelum sakit, pasien makan tidak teratur tiga hingga empat kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan. Jarang mengkonsumsi buah-buahan. Beberapa hari terakhir, sejak sakit nafsu makan pasien menurun,makan dalam jumlah sedikit. Pasien sering mengkonsumsi makanan asin dan manis, pasien belum menjaga pola makannya.ANAMNESIS SISTEM Keluhan utama:luka di telapak kaki kanan Kepala:Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas (-), leher kaku (-) Mata:Penglihatan kabur (+), pandangan ganda (-), pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-). Hidung:Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-) Telinga:Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). Mulut:Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-). Tenggorokan:Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-). Sistem respirasi:Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-) Sistem kardiovaskuler:Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (+) Sistem gastrointestinal:Mual (+), muntah (-), perut mules (-), diare (-), nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun (+), BB turun (+). Sistem muskuloskeletal:Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-) Sistem genitourinaria:Sering kencing (+), nyeri saat kencing (-),keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarna seperti teh (-). Ekstremitas: Atas:Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema (-)Bawah:Luka (+) di pedis dextra, gemetar (-), ujung jari dingin (-), kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-) kedua kaki Sistem neuropsikiatri:Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (+), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) Sistem Integumentum:Kulit kuning (-), pucat (+), gatal (-), bercak merah kehitaman di bagian dada, punggung, tangan dan kaki (-)

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Mei 2013 : A. Keadaan Umum:tampak lemasB. Kesadaran:Compos mentisC. Vital sign:T:140/80 mmHg N:88 x/menit isi dan tegangan cukupR:20 x/menitS:37,1 CTinggi badan:150 cmBerat badan: 54 kgStatus Gizi: normoweightD. Kepala:Mesocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah rontokE. Mata:Conjunctiva Palpebra Anemis (+/+), Sclera Ikterik (-/-), pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)F. Telinga: discharge (-), napas cuping hidung (-)G. Hidung: secret (-)H. Mulut: lidah kotor (-), pernapasan mulut (-)I. Kulit: hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-)J. Leher:JVP tidak meningkat, pembesaran kelanjar getah bening (-), deviasi trakea (-)K. Thoraki. Jantung Inspeksi: ictus codis tampak Palpasi: kuat angkat, teraba 2 jari, ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavikul, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-) PerkusiKanan jantung: ICS 4 linea parasternalis dextraAtas jantung: ICS 2 linea parasternal sinistraPinggang jantung: ICS 3 linea parasternalis sinistraKiri jantung : ICS 5, 2 cm medial linea midclavicula sinistra Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)Kesan : normalParu-paruDepanDextraI: Simetris, retraksi dinding dada (-)Pal :Stem fremitus kanan = kiriPer: Sonor di kedua lapangan paru Aus: suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing (-), ronchi(-):Suara dasar :VesikulerSuara tambahan : (-)

Sinistra I: Simetris, retraksi dinding dada (-)Pal :Stem fremitus kanan = kiriPer: Sonor di kedua lapangan paru Aus: suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing (-), ronchi(-)

Belakang I: Simetris, retraksi dinding dada (-)Pal :Stem fremitus kanan = kiriPer: Sonor di kedua lapangan paru Aus: suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing (-), ronchi(-)I: Simetris, retraksi dinding dada (-)Pal :Stem fremitus kanan = kiriPer: Sonor di kedua lapangan paru Aus: suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing (-), ronchi(-)

DepanBelakangSDVRBH, (-), SDV melemah

AbdomenInspeksi:datarAuskultasi:BU (+) NPalpasi:Supel, NT (+) epigastrium, Hepar : tidak teraba, Lien : tidak teraba, Tes undulasi (-)Perkusi:Timpani, Pekak alih (-), Pekak sisi (-) 1. Ekstremitas Superior Inferior

Akral dinginEdemaSianosis Ulkus Pulsasi arteri dorsalis pedisPucat (-/-)(-/-)(-/-)(-/-)-

(-/-)(-/-)(-/-)(-/-)(-/+)(+N /)

(-/-)

Status Lokalis : Inspeksi : terdapat dua buah luka terbuka di kaki kanan, luka pertama pada telapak kaki dengan panjang 8 (delapan) sentimeter lebar 4 (empat) sentimeter. Terdapat jari nekrose berwarna hitam pada jari kelingking pasien, mengenai lapisan dermis, epidermis, tidak mencapai tendo kaki dan tulang. Luka bernanah. Luka kedua pada punggung kaki kanan dengan panjang 7 (tujuh) sentimeter lebar 4 (empat) sentimeter, luka mengenai epidermis, dermis dan tendo. Luka bernanahPalpasi : perabaan hangat pada kulit (+), krepitasi (-), pulsasi arteri dorsalis pedis melemah pada kaki kanan.

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Rutin 5 Mei 2013PemeriksaanHasilNilai Normal

LekositH 30,253,8 10,6

Eritrosit L 3,524,4 5,9

Hemoglobin L 9,6013,2 17,3

HematokritL 28,9040 52

MCV 82,1880 100

MCH 27,3826 34

MCHC33,2032 36

Trombosit H 577150 440

RDW12,2011,5 14,5

Eosinofil absolute L 0,040,045 0,44

Basofil absolute 0,010 0,02

Neutrofil absoluteH 26,501,8 8

Limfosit absolute1,480,9 5,2

Monosit absoluteH 1,720,16 1

Eosinofil L 0,102 4

Basofil 0,000 1

Neutrofil H 87,7050 70

Limfosit L 6,5025 40

Monosit 3,302 8

b. Kimia Klinik (Serum)PemeriksaanHasil

GDS285

SGOT11

SGPT11

KaliumL 3,7

NatriumL 129

AlbuminL 2,4

c. Sero-imun (Serum)HbsAg non-reaktifd. EKG

i. Ritme: Normo sinusii. Frekuensi: 1500/16 = 94 x/menitiii. Regularitas: Reguleriv. Axis: Lead I (+), AVF (+)v. Gel P: lebar = 2 kotak kecil, tinggi = 1 kotak kecil normalvi. Interval PR: 4 kotak kecil normalvii. Kompleks QRS: 1 kotak kecil normalRSR di V1 dan V2viii. Segmen ST: di garis isoelektrisKesan: normo-sinus DAFTAR ABNORMALITASAnamnesis1. luka di kaki kanannya.2. perut terasa mual, 3. nyeri ulu hati4. badan lemas5. badan terasa menggigil6. sering haus, sering merasa lapar dan sering kencing,7. berat badannya terus menurunpemeriksaan fisik8. Tekanan darah 140/80 mmHg9. Conjungtiva palpebra anemis 10. Nyeri tekan epigastrium11. Ulkus pedis dextra12. Pulsasi dorsalis pedis menurunPemeriksaan penunjang13. Leukosit H 30,2514. Hb L 9,6015. Ht L 28,9016. eritrosit L 3,5217. trombosit H 57718. eosinofil L 0,1019. neutrofil H 87,7020. limfosit L 6,5021. Natrium L 12922. chlorida L 9423. Albumin 2,424. GDS H285

RESUMESeorang perempuan berusia 61 tahun, datang poli RSUD Tugurejo dengan keluhan Luka di telapak kaki kanan. pasien mengeluh luka pada kaki tidak kunjung sembuh sejak 1,5 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan perut terasa sakit di ulu hati, mual dan badan semakin lemas. Pasien hanya makan sedikit, tidak muntah, BAB dan BAK tidak ada kelainan. Pasien mengaku badan masih sering menggigil. Kemudian pasien disarankan oleh dokter untuk rawat inap.Pada pemeriksaan mata didapatkan conjungtiva palpebra anemis. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri pada regio epigastrium. Pada pemeriksaan ekstremitas, terdapat ulkus pada kaki kanan, pulsasi arteri dorsalis pedis melemah. Pada darah rutin didapatkan: Leukosit H 30,25, Hb L 9,60, Ht L 28,90, eritrosit L 3,52, trombosit H 577, eosinofil absolut L0,04, netrofil absolut H26,50, monosit absolut 1,72 H, eosinofil L 0,10, neutrofil H 87,70, limfosit L 6,50, Natrium L 129, chlorida L 94, GDS 285.Pada hasil EKG didapatkan: normo-sinus

ANALISIS DAN SINTESIS1. Abnormalitas 1,11, 12, 13, 18,19,20ulkus diabetikum grade II2. Abnormalitas 2,3,4,5 ,7,10,13,21,22 dispepsi 3. Abnormalitas 6,7,23,24 diabetes mellitus type II4. Abnormalitas 8hipertensi grade I5. Abnormalitas 4,9,14,16anemia ringan normokromik normositikDAFTAR PROBLEM1. Ulkus diabetikum grade II2. Dispepsi 3. Diabetes mellitus type II4. Hipertensi grade I5. Anemia ringan normokromik normositik

Rencana Pemecahan masalah Problem : ulkus diabetikum grade II Ass. Komplikasi :Infeksi Ass. EtiologiTerdapat tiga factor sebagai latar belakang /yang berperan untuk terjadinya ulkus diabetikum yaitu : angiopati, neuropati, dan infeksi

ipDx: menentukan derajat ulkus dengan menggunakan tabel klasifikasi wagner Tabel Kategori derajat luka berdasarkan klasifikasi WagnerGradeLesi

0Tidak ada luka terbuka, kulit utuh dan mungkin terdapat deformitas kaki seperti : claw, kalus, hallux, valgus, dll

1Ulkus superficial dan terbatas di kulit

2Ulkus dalam, tembus kulit sampai ke tendon, ligament, kapsul sendi, atau fasia bagian dalam tanpa abses atau osteomyelitis

3Ulkus dalam dengan atau abses, osteomielitis, sepsis sendi

4Gangrene terbatas pada jari kaki/kaki bagian distal dengan atau tanpa selulitis

5Gangrene luas seluruh kaki

Ulkus grade IITerdapat beberapa jenis pemeriksaan diantaranya, Angiografi, Doppler Ultrasonik, Platismografi (pulse volume recording), Oksimetri ranskutan, Doppler Laser, dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).AngiografiMerupakan pemeriksaan standar baku emas yang bersifat invasive untuk mengetahui adanya oklusi, posisi dan luasnya oklusi serta mempermudah tindakan bedah vaskuler yang dilakukan. Tindakan invasive ini mudah terjadi thrombus sehingga tidak dilakukan sebagai pemeriksaan diagnostik rutin.Doppler UltrasonikPemeriksaan dengan mengirimkan gelombang ultrasonic ke pembuluh darah yang diperiksa. Apabila gelombang melanggar objek yang bergerak seperti eritrosit, gelombang akan dipantulkan kembali ke Doppler dengan frekwensi yang berbeda sesuai dengan efek Doppler. Alat Doppler dipakai juga untuk pemeriksaan Ankle Brachial Pressure Index (ABPI), yaitu rasio tekanan darah sistolik di pergelangan kaki dengan tekanan sistolik di pergelangan tangan. Nilai ABPI normal 0,9-1,1. Diagnosa PVP tegak bila nilainya 0,5-0,9, dikatakan berat jika nilainya < 0,5. Bila tekanan pergelangan kaki < 50 mmHg, ABPI < 0,26 merupakan resiko besar untuk kehilangan kaki.

Pletismografi / Pulse volume recordingDilakukan bila tekanan ABPI tingi diatas nilai normal atau terdapat kesulitan mendapatkan pulsasi arteri di dorsalis pedis dengan Doppler. Dengan alat ini akan direkam perubahan-perubahan volume darah yang diukur segmen persegmen. Oklusi dalam pembuluh darah akan memberikan gambaran gelombang yang khas pada segmen yang diukur.

Oksimetri TranskutanDasar pemeriksaannya adalah dengan dijumpainya perbedaan pada tekanan partial oksigen transkutan di daerah tungkai dan di daerah badan, alat ini dapat mengetahui perfusi ke tungkai secara kuantitatif.

Doppler LaserMengukur secara kuantitatif kecepatan aliran di pembuluh-pembuluh darah kulit pada tungkai.

Magnetic Resonance ImagingDigunakan untuk menilai pembuluh darah, mengevaluasi pembedahan arteri dan morfologi dinding pembuluh darah. Pemeriksaan darah rutin dan albumin ipTx: Macam pengobatan pada umumnya tergantung pada stadiumnya, namun yang utama adalah pengendalian kadar gula darah, hipertensi dan dislipidemi.Infus NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Cefotaxime 2x1 gr (IV) Metronidazole 3x500 mg (IV) Ganti balut perhariPengambilan sample kulturKonsul bedah untuk program debridemen ipMx: Vital sign, Kondisi umum, kondisi luka ipEX: Hindari rokok, berjalan menggunakan alas kaki, mencuci kaki dengan air hangat. Perawatan kuku Pemeriksaan tapak kaki regular setiap hari, antara jari kaki Kaki dibersihkan setiap hari, mempergunakan sabun yang lembut dan mempergunakan krem atau losion. PROBLEM : Dispepsi Ass. KomplikasiAdapun komplikasi dari penyakit Dispepsia yaitu: perdarahan dan ulkus peptikum Ass. Etiologi :1. Penyakit asam lambung 2. Kelainan motilitas : kelainan motilitas pada gastroduodenal dapat berujung pada gangguan distribusi awal makanan, disritmia lambung, hipomotilitas antral dan keterlambatan dalam pengosongan lambung. 3. Hiperalgesia viseral 4. Infeksi helicobacter pylory5. intoleransi makanan6. aerofagi ipDx : Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan/gejala yang dominan, membagi dispepsia menjadi tiga tipe : 1. Dispepsia dengan keluhan seperti ulkus (ulkus-like dyspepsia), dengan gejala: a. Nyeri epigastrium terlokalisasb. Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid c. Nyeri saat lapar d. Nyeri episodik 2. Dispepsia dengan gejala seperti dismotilitas (dysmotility-like dyspesia), dengan gejala: a. Mudah kenyang b. Perut cepat terasa penuh saat makan c. Mual d. Muntah e.Upper abdominal bloating (bengkak perut bagian atas) f. Rasa tak nyaman bertambah saat makan 3. Dispepsia nonspesifik. Pemeriksaan laboratorium biasanya meliputi hitung jenis sel darah yang lengkap dan pemeriksaan darah dalam tinja, dan urin. Dari hasil pemeriksaan darah bila ditemukan lekositosis berarti ada tanda-tanda infeksi. Pada pemeriksaan tinja, jika tampak cair berlendir atau banyak mengandung lemak berarti kemungkinan menderita malabsorpsi. Seseorang yang diduga menderita dispepsia tukak, sebaiknya diperiksa asam lambung. Pada karsinoma saluran pencernaan perlu diperiksa petanda tumor, misalnya dugaan karsinoma kolon perlu diperiksa CEA, dugaan karsinoma pankreas perlu diperiksa CA 19-9. Barium enema untuk memeriksa kerongkongan, lambung atau usus halus dapat dilakukan pada orang yang mengalami kesulitan menelan atau muntah, penurunan berat badan atau mengalami nyeri yang membaik atau memburuk bila penderita makan. Endoskopi bisa digunakan untuk memeriksa kerongkongan, lambung atau usus kecil dan untuk mendapatkan contoh jaringan untuk biopsi dari lapisan lambung. Contoh tersebut kemudian diperiksa dibawah mikroskop untuk mengetahui apakah lambung terinfeksi oleh Helicobacter pylori. Endoskopi merupakan pemeriksaan baku emas, selain sebagai diagnostik sekaligus terapeutik ipTx : sucralfat 3 x 1 cth antecoenam Inj. Ranitidine 2x1 Ampul (IV) ipMx : KU, vital sign ipEx : Hindari makanan pencetus serangan Menghindari stress Stop merokok & alkohol Stop kafein (stimulan asam lambung) Menghindari makanan dan minuman soda

Problem 3 : diabetes mellitus tipe 2 Ass. Komplikasi : hiperkoagulasi, hipertensi, penyakit jantung koroner,neuropati perifer, kelainan pembuluh darah ass. Etiologi : predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin ipDx gula darah puasa dan 2 jam post prandial A1c Profil lipid pada keadaan puasa Albuminuria Keton, sedimen dan protein dalam urin Elektrokardiogram Foto sinar x data ipTx : pilar penatalaksananan : edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani, intervensi farmakologis Insulin Short Acting 3x 6 IU (SC) ipMx : KU, vital sign, GDS per hari ipEx : menjaga pola makan problem : hipertensi grade I ass komplikasi : kerusakan organ target pada jantung : hipertrofi ventrikel kiri, angina atau infark miokardium, gagal jantung otak : stroke atau transient ischemic attack penyakit ginjal kronis penyakit arteri perifer retinopati ass. Etiologi : hipertensi essensial : tidak diketahui penyebabnyahipertensi sekunder : karena adanya penyakit ginjal dsbfaktor yang mempengaruhi hipertensi : faktor yang tidak dapat dimodifikasi : umur, jenis kelamin, ras, genetikfaktor yang dapat dimodifikasi : obesitas, asupan garam, stress, aktivitas fisik ipDx :pemeriksaan tekanan darah rutinpemeriksaan kimia darah : kolesterol, TG, LDL, HDL, ureum, kreatininpemeriksaan rutin mata ipTx : furosemid 1-0-0 captopril 3 x 25 mg ipMx : KU, vital sign ipEx : menurunkan asupan garam meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak latihan fisik problem : anemia ringan normositik normokromik ass komplikasi : dapat menjadi anemia berat yang akan memperberat kerja jantung dan mengancam jiwa ass. Etiologi : Anemia akibat gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulangi. Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit1. Anemia defisiensi besi2. Anemia defisiensi asam folat3. Anemia defisiensi vitamin B12ii. Gangguan utilisasi besi1. Anemia aibat penyakit kronik2. Anemia sideroblastikiii. Kerusakan sumsum tulang1. Anemia aplastik2. Anemia mieloplastik3. Anemia pada keganasan hematologi4. Anemia diseritropoietikiv. Anemia akibat kekurangan eritropoeitin1. Anemia pada GGK Anemia akibat hemoragii. Anemia pasca perdarahan akutii. Anemia akibat perdarahan kronik Anemia hemolitiki. Anemia hemolitik intrakorpuskular1. Ggg membran eritrosit2. Ggg enzim eritrosit3. Ggg hemoglobin c/ thalassemiaii. Anemia hemolitik ekstrakorpuskular1. Anemia hemolitik autoimun2. Anemia hemolitik mikroangiopati3. Lain - lain Anemia dengan penyebab yang tidak diketahui

ipDx : Darah rutin dan hapusan darah tepi serta indeks eritrosit (morfologi) Cek TIBC,ferritin serum, besi serum ipTx : Sulfas ferosus 2 x 200 mg (66mg besi elemental meningkatkan eritropoesis 2 3 x) selama 3 hari Diet makanan bergizi tinggi protein ipMx : KU, vital sign, Hb ipEx : Istirahat dan diet tinggi proteinIp Px: ad vitam: dubia ad bonamad sanam: dubia ad fungsionam: dubia

PROGRESS NOTETanggal15 Mei 2013

SO Keadaan umum Kesadaran TD N RR T Kepala Mata Leher Thorax Cor

Pulmo

Abdomen

Ekstremitas Pemerksaan Penunjang

APPerut terasa perih

Tampak sakit sedangCompos mentis130/70 mmHg83 x/m20 x/m36,0CmesochepalKonjungtivsa pucat ( -/- ), sclera ikterik (-/-)KGB membesar (-/-)sela iga tak melebarIktus kordis tak tampak, Konfigurasi jantung dalam batas normal, BJ I-II regula, bising jantung -/-Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru, SDV(+)N, wheezing(-/,-), ronki (-)Datar, BU(+)normal, tympani, nyeri tekan (+), hepar/lien tidak terabaDalam batas normal

PemeriksaanHasilNilai Normal

Lekosit16,073,8 11

Eritrosit3,403,8 - 5,2

Hemoglobin9,3011,7 15,5

Hematokrit28,035 47

MCV83,9080 100

MCH28,5026 34

MCHC33,9032 36

Trombosit 583150 440

RDW14,9011,5 14,5

Eosinofil 0,002 4

Basofil0,200 2

Netrofil59,7050 70

Limfosit 5,7025 40

Monosit 15,02 8

Pemeriksaan kimia klinik Natrium 128135-145

Chlorida 3,53,5-5,0

Albumin 2,43,2 -5,2

Ulkus diabetikum, ht grade I, dm type II, hipoalbumin, anemia normositik normokromik, dispepsi Istirahat Infus Nacl 0,9% 20 tpm Inj. Cefotaxime 2x1 gr (IV) Metronidazole 3x500 mg (IV) sucralfat 3 x 1 cth antecoenam Inj. Ranitidine 2x1 Ampul (IV) Insulin Short Acting 3x 6 IU (SC) furosemid 1-0-0 captopril 3 x 25 mg diit garam program : pemberian infus albumin

Tanggal16 Mei 2013

SO Keadaan umum Kesadaran TD N RR T Kepala Mata Leher Thorax Cor

Pulmo

Abdomen

EkstremitasA

PPerut terasa perih

Tampak baikCompos mentis140/80 mmHg82 x/m19 x/m36,8CmesochepalKonjungtiva pucat ( -/- ), sclera ikterik (-/-)KGB membesar -/-sela iga tak melebarIktus kordis tak tampak, Konfigurasi jantung dalam batas normal, BJ I-II regula, bising jantung -/-Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru, SDV(+)N, wheezing(-/-), ronki (-)Datar, BU (+) normal, tympani, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak terabaDalam batas normal Ulkus diabetikum, ht grade I, dm type II, hipoalbumin, anemia normositik normokromik, dispepsiTerapi lanjut

VI. PEMBAHASAN

Pada laporan kasus berikut diajukan kasus seorang perempuan 61 tahun datang dengan keluhan terdapat luka di kaki kanan. pasien mengeluh luka pada kaki tidak kunjung sembuh sejak 1,5 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan perut terasa sakit di ulu hati, mual dan badan semakin lemas. Pasien hanya makan sedikit, tidak muntah, BAB dan BAK tidak ada kelainan. Pasien mengaku badan masih sering menggigil. Kemudian pasien disarankan oleh dokter untuk rawat inap. Pada pemeriksaan mata didapatkan conjungtiva palpebra anemis. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri pada regio epigastrium. Pada pemeriksaan ekstremitas, terdapat ulkus pada kaki kanan, pulsasi arteri dorsalis pedis melemah. Pada darah rutin didapatkan: Leukosit H 30,25, Hb L 9,60, Ht L 28,90, eritrosit L 3,52, trombosit H 577, eosinofil absolut L0,04, netrofil absolut H26,50, monosit absolut 1,72 H, eosinofil L 0,10, neutrofil H 87,70, limfosit L 6,50, Natrium L 129, chlorida L 94, GDS 285. Pada hasil EKG didapatkan: normo-sinus. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan pasien menderita sakit diabetes mellitus dan hipertensi yang disertai dengan komplikasi yaitu ulkus pedis diabetikum. Diabetes mellitus (DM) adalah suatu sindrom klinis kelainan metabolik yang ditandai dengan adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin, atau keduanya. Pada penyandang DM dapat terjadi komplikasi pada semua tingkat sel dan semua tingkatan anatomik. Manifestasi komplikasi kronik dapat terjadi pada tingkat mikrovaskular (retinopati diabetik, nefropati diabetik, neuropati diabetik, dan kardiomiopati) maupun makrovaskular (stroke, penyakit jantung koroner, peripheral vascular disease). Komplikasi lain dari DM dapat berupa kerentanan berlebih terhadap infeksi akibat mudahnya terjadi infeksi saluran kemih, tuberkulosis paru, dan infeksi kaki, yang kemudian dapat berkembang menjadi ulkus/gangren diabetik.Kaki diabetik adalah segala bentuk kelainan yang terjadi pada kaki yang disebabkan oleh diabetes mellitus. Faktor utama yang mempengaruhi terbentuknya kaki diabetik merupakan kombinasi neuropati otonom dan neuropati somatik, insufisiensi vaskuler, serta infeksi. Penderita kaki diabetik yang masuk rumah sakit umumnya disebabkan oleh trauma kecil yang tidak dirasakan oleh penderitaAda banyak faktor yang berpengaruh dalam terjadinya kaki diabetik. Secara umum faktor-faktor tersebut dapat dibagi menjadi: 2 Faktor predisposisiFaktor yang mempengaruhi daya tahan jaringan terhadap trauma seperti kelainan makrovaskuler dan mikrovaskuler, jenis kelamin, merokok, dan neuropati otonom.Faktor yang meningkatkan kemungkinan terkena trauma seperti neuropati motorik, neuropati sensorik, limited joint mobility, dan komplikasi DM yang lain (seperti mata kabur). Faktor presipitasi Perlukaan di kulit (jamur). Trauma. Tekanan berkepanjangan pada tumit saat berbaring lama. Faktor yang memperlambat penyembuhan luka Derajat luka. Perawatan luka. Pengendalian kadar gula darah.KLASIFIKASI1. Klasifikasi Edmonds (Kings College Hospital, London, 2004-2005) 1Stage 1: Normal FootStage 2: High Risk FootStage 3: Ulcerated FootStage 4: Infected FootStage 5: Necrotic FootStage 6: Unsalvable Foot.1. Klasifikasi Liverpool 1Klasifikasi primer: Vaskular Neuropati NeuroiskemikKlasifikasi sekunder: Tukak sederhana, tanpa komplikasi Tukak dengan komplikasi.1. Klasifikasi Wagner 1Wagner 0: Kulit intak/utuhWagner 1: Tukak superfisialWagner 2: Tukak dalam (sampai tendo, tulang)Wagner 3: Tukak dalam dengan infeksiWagner 4: Tukak dengan gangren terlokalisasiWagner 5: Tukak dengan gangren luas seluruh kaki.1. Klasifikasi Texas 1StadiumTingkat

0123

ATanpa tukak atau pasca tukak, kulit intak/utuhLuka superfisial, tidak sampai tendon atau kapsul sendiLuka sampai tendon atau kapsul sendiLuka sampai tulang/sendi

B

----------------------------Dengan Infeksi----------------------------

C

---------------------------Dengan Iskemia---------------------------

D

--------------------Dengan Infeksi dan Iskemia--------------------

1. Klasifikasi PEDIS (International Working Group of Diabetic Foot, 2003) 1Impaired Perfusion123NonePAD + but not criticalCritical limb ischemia

Size/Extent in mm2

Tissue Loss/Depth12

3Superficial full thickness, not deeper than dermisDeep ulcer, below dermis, involving subcutaneous structures, fascia, muscle, or tendonAll subsequent layers of the foot involved including bone and or joint

Infection123

4No symptoms or signs of infectionInfection of skin and subcutaneous tissue onlyErythema > 2 cm or infection involving subcutaneous structure(s).No systemic sign(s) of inflammatory responseInfection with systemic manifestation:Fever, leucocytosis, shift to the leftMetabolic instabilityHypotension, azotemia

Impaired Sensation12AbsentPresent

PENATALAKSANAAN1. Pencegahan PrimerPencegahan primer meliputi pencegahan terjadinya kaki diabetik dan terjadinya ulkus, bertujuan untuk mencegah timbulnya perlukaan pada kulit. Pencegahan primer ini juga merupakan suatu upaya edukasi kepada para penyandang DM baik yang belum terkena kaki diabetik, maupun penderita kaki diabetik untuk mencegah timbulnya luka lain pada kulit.Keadaan kaki penyandang DM digolongkan berdasarkna risiko terjadinya dan risiko besarnya masalah yang mungkin timbul. Penggolongan kaki diabetik berdasarkan risiko terjadinya masalah (Frykberg) yaitu: 11. Sensasi normal tanpa deformitas1. Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi1. Insensitivitas tanpa deformitas1. Iskemia tanpa deformitas1. Kombinasi/complicated4. Kombinasi insensitivitas, iskemia, dan/atau deformitas4. Riwayat adanya tukak, deformitas Charcot.Pengelolaan kaki diabetik terutama ditujukan untuk pencegahan terjadinya tukak, disesuaikan dengan keadaan risiko kaki. Berbagai usaha pencegahan dilakukan sesuai dengan tingkat besarnya risiko tersebut. Dengan memberikan alas kaki yang baik, berbagai hal terkait terjadinya ulkus karena faktor mekanik akan dapat dicegah. 1Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut. Untuk kaki yang insensitif, alas kaki perlu diperhatikan benar, untuk melindungi kaki yang insensitif tersebut. Jika sudah ada deformitas, perlu perhatian khusus mengenai alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan pada kaki. Untuk kasus dengan permasalahan vaskular, latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk memperbaiki vaskularisasi kaki. Untuk ulkus yang complicated, akan dibahas lebih lanjut pada upaya pencegahan sekunder. 11. Pencegahan SekunderDalam pengelolaan kaki diabetik, kerja sama multi-disipliner sangat diperlukan. Berbagai hal yang harus ditangani dengan baik agar diperoleh hasil pengelolaan yang maksimal dapat digolongkan sebagai berikut, dan semuanya harus dikelola bersama.1. Mechanical control (pressure control)Kaki diabetik terjadi oleh karena adanya perubahan weight-bearing area pada plantar pedis. Daerah-daerah yang mendapat tekanan lebih besar tersebut akan rentan terhadap timbulnya luka. Berbagai cara untuk mencapai keadaan weight-bearing dapat dilakukan antara lain dengan removable cast walker, total contant casting, temporary shoes, felt padding, crutches, wheelchair, electric carts, maupun cradled insoles. 1Berbagai cara surgikal juga dapat dipakai untuk mengurangi tekanan pada luka, seperti dekompresi ulkus/abses dengan insisi abses dan prosedur koreksi bedah (misalnya operasi untuk hammer toe, metatarsal head resection, Achilles tendon lengthening, dan partial calcanectomy). 11. Wound controlPerawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat mungkin. Klasifikasi ulkus PEDIS dilakukan setelah debridement yang adekuat. Debridement yang baik dan adekuat akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian akan sangat mengurangi produksi cairan/pus dari ulkus/gangren. 1Berbagai terapi topical dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba pada luka, seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau iodine encer, senyawa perak sebagai bagian dari dressing, dll. Demikian pula berbagai cara debridement non surgikal dapat dimanfaatkan untuk mempercepat pembersihan jaringan nekrotik luka, seperti preparat enzim. 1Selama proses inflamasi masih ada, proses penyembuhan luka tidak akan beranjak pada proses selanjutnya, yaitu proses granulasi dan epitelisasi. Untuk menjaga suasana kondusif bagi kesembuhan luka, dapat pula dipakai kasa yang dibasahi dengan salin. Cara tersebut saat ini umum dipakai di berbagai tempat perawatan kaki diabetik. 11. Microbiological control (infection control)Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap daerah yang berbeda. Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan hasil biakan kuman dan resistensinya. Sebagai acuan, dari penelitian tahun 2004 di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, umumnya didapatkan pola kuman yang polimikrobial, campuran Gram positif dan Gram negatif serta kuman anaerob untuk luka yang dalam dan berbau. Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik spektrum luas, mencakup kuman Gram positif dan negatif (misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (misalnya metronidazol). 11. Vascular controlKeadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka. Berbagai langkah diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan dan kondisi pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara sederhana seperti warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior, arteri poplitea, dan arteri femoralis, serta pengukuran tekanan darah. Di samping itu, saat ini juga tersedia berbagai fasilitas mutakhir untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah dengan cara noninvasif maupun invasif dan semiinvasif, seperti pemeriksaan ankle brachial index, ankle pressure, toe pressure, TcPO2, dan pemeriksaan echo Doppler serta arteriografi. 1Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan pengelolaan untuk kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vaskular, yaitu berupa:

Modifikasi Faktor Risiko 1 Stop merokok Memperbaiki faktor risiko terkait aterosklerosis (hiperglikemia, hipertensi, dislipidemia)Terapi FarmakologisJika mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada kelainan akibat aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak), mungkin obat seperti aspirin dan lain sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang DM; tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah kaki penyandang DM. 1RevaskularisasiJika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jika ada klaudikasio intermiten yang hebat, tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum tindakan revaskularisasi, diperlukan pemeriksaan angiografi untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas. 1Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka. Untuk oklusi yang pendek dapat dipikirkan untuk prosedur endovaskular (PTCA). Pada keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi. 1Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik, sehingga kesembuhan luka tinggal bergantung pada berbagai faktor lain yang turut berperan. 1Selain itu, terapi hiperbarik dilaporkan juga bermanfaat untuk memperbaiki vaskularisasi dan oksigenasi jaringan luka pada kaki diabetik sebagai terapi adjuvant. Walaupun demikian, masih banyak kendala untuk menerapkan terapi hiperbarik secara rutin pada pengelolaan umum kaki diabetik. 11. Metabolic controlKeadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar glukosa darah diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka. Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasi kadar gula darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi yang baik akan membantu kesembuhan luka. Berbagai hal lain juga harus diperhatikan dan diperbaiki, seperti kadar albumin serum, kadar Hb dan derajat oksigenasi jaringan serta fungsi ginjal. 11. Educational controlEdukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetik. Dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangren diabetik maupun keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal.

ALUR KETERKAITAN MASALAHHilang rasaTrauma : mekanik, termis, kemisAtropi interoseusDeformitas, jari kaki, jar. Lemak, metatarsal menipis

DAFTAR PUSTAKA1. IPD FK UI2. KONSENSUS DM 20113. GUIDELINE DIABETIC ULCER 2011

32