laporan kasus ujian (autosaved)
DESCRIPTION
sjsTRANSCRIPT
1. Identitas Pasien
Nomor Rekam Medis : 02-04-63
Nama : An. I
Umur : 10 tahun
Berat Badan : 40 kg
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dapur 12, batu aji
Tanggal Masuk RS : 1 Maret 2013
2. Anamnesis
Keluhan Utama
Ruam merah seluruh tubuh yang gatal.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli anak dengan keluhan ruam merah pada seluruh tubuhnya. Keluhan ruma
merah di seluruh tubuhnya ituu dirasakan 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelum muncul
ruam, anak mengeluh gatal pada vagina nya. Sehari setelah ruam muncul, anak mengalami
demam, batuk. Anak juga mengalami sariawan dan nyeri menelan. Keluhan pilek dan mata
merah disangkal oleh keluarga pasien. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, anak mengalami
kejang dan dibawa ke dokter Sp.S. anak dinyatakan menderita epilepsy setelah dilakukan
pemeriksaan EEG. Kemudian anak diberikan obat fenitoin sulfat 2 x 100 mg. Semenjak 2
minggu sebelum masuk rumah sakit, ibu selalu rutin memberikan obat fenitoin tersebut kepada
anaknya. Selama dirawat di rumah sakit, demam anak tidak pernah turun, anak masih batuk dan
anak kadang sesak. Beberapa hari setelah dirawat ruam mulai mengalami hiperpigmentasi, dan
terjadi pengelupasan di daerah-daerah lipatan seperti di leher, lipatan siku dan lutut. Lalu
pengelupasan terjadi di seluruh tubuh. Pada hari ke-12 anak mengalami kejang 1 kali selama
kurang lebih 3 menit. Setelah kejang, anak tertidur mengalami penurunan kesadaran. Anak tidak
dapat diajak bicara dan sering merintih dan meracau.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pada umur 3 tahun, anak pernah mengalami kejang demam 3 kali, lama kejang kira-kira 5
menit. Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, anak mengalami kejang dan dirujuk
ke dokter Sp.S. anak disarankan untuk EEG dan hasil EEG menunjukkan anak menderita
epilepsi. Riwayat penyakit yang lain disangkal ibu pasien. Ibu menyatakan bahwa anaknya selalu
sehat dan hampir tidak pernah berobat karena sakit. Riwayat trauma kepala disangkal.
Riwayat Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami hal serupa seperti yang dialami pasien.
Riwayat Kelahiran
Lama kehamilan kurang lebih 9 bulan dari ibu G2P1A0. Lahir spontan ditolong dokter
Sp.OG di RSBK, berat badan lahir bayi 3.500 gram, bayi sehat langsung menangis. Selama
hamil ibu menyangkal pernah sakit.
Riwayat Tumbuh Kembang
Menurut keterangan ibu, anak mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang baik.
Ibu beberapa kali membawa anak ke puskesmas dan klinik dokter untuk memeriksakan
pertumbuhan dan perkembangan anaknya dan untuk mendapatkan imunisasi. Anak aktif dan
selalu mendapat juara di sekolah.
Riwayat Imunisasi
Menurut keterangan ibu, An. I menerima imunisasi lengkap untuk BCG, hepatitis, polio,
dan DPT. Namun An. I tidak menerima imunisasi campak.
Riwayat Konsumsi Obat
An. I rutin mengkonsumsi obat epilepsi selama kurang lebih 1 bulan belakangan ini (2
minggu sebelum masuk rumah sakit). Obat epilepsi yang dikonsumsi adalah phenytoin sulphate
2 x 100 mg sehari. Ibu tetap memberikan obat epilepsi pada anaknya selama perawatan di rumah
sakit.
3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik tanggal 14 Maret 2013 (hari perawatan ke-13)
Keadaan umum : Tampak sakit berat, ruam di seluruh tubuh
Kesadaran : Delirium
Tanda vital :
Nadi 111 kali / menit
RR 44 kali / menit
Suhu 37,1˚ C
Tensi: 110/50 mmHg
Status Generalis
Kepala : Normocephali
Mata :
Palpebra edema (+)
Krusta periorbita (+)
Konjungtiva anemis
Sklera tidak ikterik
Perdarahan subkonjungtiva (+)
Secret (+) putih kekuningan
Refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+)
Hidung :
Terpasang NGT dan sungkup oksigen
Secret (-)
Pernapasan cuping hidung (-)
Mulut :
Krusta pada bibir
Leher :
Pembesaran KGB tidak teraba
Thoraks :
Simetris
Retraksi (+)
Jantung :
Bunyi jantung I-II regular
Murmur (-)
Gallop (-)
Paru :
Ronkhi (+/+)
Wheezing ekspirasi (+/+)
Abdomen :
Supel
Bising usus (+)
Hepar tidak teraba
Splen tidak teraba
Genital :
Terpasang kateter dengan urin berwarna merah tua (dieresis kurang lebih 43 ml/jam)
Mukosa orifisium vagina hiperemis
Ekstremitas :
Akral hangat
CRT > 3”
Status Dermatologis
Skuama di seluruh tubuh.
Krusta di palpebra dan bibir.
Luka lecet di lipatan leher dan punggung.
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium darah
Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 13 Maret 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 3,5 g/dl 11 – 17 g/dl
Hematokrit 11,3 % 37 – 48 %
WBC 3.800 /mm3 4.000 – 10.000 /mm3
RBC 1,39 x 106 /mm3 4,0 – 5,5 x 106 /mm3
Trombosit 289 x 103 /mm3 150 – 450 x 103 /mm3
Glukosa Sewaktu 124 mg/dl <140 mg/dl
Pemeriksaan laboratorium urinalisa tanggal 13 Maret 2013
Pemeriksaan Hasil
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
BJ 1,015
pH 6,0
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein Positif 2
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Urobilinogen Negatif
Bilirubin Negatif
Eritrosit Positif 4
Sedimen:
Leukosit 2-5 / LPB
Eritrosit 3-6 / LPB
Epitel 0-1 /LPB
Bakteri -
Kristal -
Silinder -
Pemeriksaan gambaran morfologi darah tepi
Eritrosit : normositik normokrom, benda inklusi (-), normoblast (-)
Leukosit : jumlah kesan cukup, sel PMN < limfosit, granulasi toksik (+), limfosit atipik (+),
sel muda (-), Diff count 0/0/3/28/57/12
Trombosit : jumlah kesan cukup, penyebaran merata, kel morfologi (-)
Kesimpulan : anemia normositik normokrom sp cs infeksi bacterial dan viral (anemia ok
penyakit kronik)
Saran:
Kontrol DPL dan MDT pasca terapi
Kontrol LED, CRP
5. Diagnosis awal
Morbili
Bronkopneumonia
6. Diagnosis kerja (tanggal 14 Maret 2013)
Erupsi obat (Steven-Johnson Syndrome)
Bronkopneumonia
Epilepsy
7. Tatalaksana (tanggal 14 Maret 2013)
IVFD line I RL 40 tts/mnt (makro)
IVFD line II RL 16 tts/mnt (makro) + fenitoin drip 1 ampul tiap kolf
O2 sungkup 5 L
Pasang NGT terbuka, puasa
Monitor tanda vital
Injeksi:
o Ondansetron 2 x 6 mg
o Ranitidine 2 x 40 mg
o Extrace 1 x 200 mg
o Farmadol 4 x 400 mg
o Dexametason 3 x 10 mg
o Omeprazole 2 x 20 mg
PO: Semua obat oral di stop
o Cerizine 2 x 1 tab
o Cataflam 2 x 25 mg
o Sanadril 3 x 1 Cth
o Fluconazole 1 x 175 mg
o Lacto-B 2 x 1 sachet
o Kandistatis 4 x 1 ½ ml
o Metilprednosolon 3 x 1 tab
o Antasida tab 3 x 1 tab
Program: transfusi PRC kolf kedua di line I sebanyak 200 cc, premed: dexa 2
ampul, furosemid 40 mg
8. Follow Up pasien selama di rumah sakit (2 Maret 2013 – 16 Maret 2013)
Hari pertama (tanggal 2 Maret 2013), keadaan umum pasien tampak sakit sedang, tampak
ruam makulopapular eritem di seluruh tubuh yang gatal. Anak batuk, tidak pilek. Makan minum
seperti biasa, BAB dan BAK tidak menunjukkan pola perubahan. Pasien demam (38,9˚C), nadi
100 kali/menit dan respiratory rate 30 kali/menit. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Status
dermatologis: ruam makulopapular berkonfluens, terdapat purpura di seluruh badan dan muka,
kecuali telapak tangan dan kaki. Gatal (+).
Pengobatan:
IFVD D5 ½ NS 20 tetets/menit.
Injeksi
o Ranitidine 2 x 400 mg
o Cetriaxon 2 x 1 gram
Po:
o vitamin A 1 x 200.000 IU
o DMP syr 3 x 1 ½ cth
o Paracetamol 4 x 1 cth
o Cetrizin 2 x 1 cth
Hari kedua (3 Maret 2013) keadaan umum pasien masih sama, masih tampak sakit
sedang. Anak masih batuk berdahak dan demam. Pemeriksaan fisik, mulai muncul ronki basah
halus pada auskultasi paru. Status dermatologis tidak banyak tampak perubahan. Terapi lanjut,
tetesan lanjut.
Hari ketiga (4 Maret 2013), pasien masih demam. Karena batuk tidak berkurang
meskipun dikasih obat akhirnya penderita disarankan untuk dilakukan foto thoraks, Tetesan
diturunkan (IFVD D5 ½ NS 10 tetes/menit). Terapi lanjut.
Hari keempat (5 Maret 2013), pasien gelisah, sesak, masih batuk dan demam. Kesadaran
compos mentis. Respiratory rate meingkat (48 kali/menit). Pemeriksaan fisik tidak menunjukkan
adanya perubahan. Status dermatologis menunjukkan sedikit perubahan yaitu mulai mengalami
hiperpigmentasi dan skuama. Penderita direncanakan pemeriksaan darah perifer lengkap, darah
rutin, widal dan malaria. Terapi diberikan tambahan gentamicin 2 x 80 mg dan extrace 1 x 200
mg. terapi oral lanjut. Terapi cairan lanjut.
Hari kelima (tanggal 6 Maret 2013) pasien masih gelisah, demam, batuk berdahak.
Pemeriksaan fisik tidak ada perubahan. Status generalis tidak ada perubahan, Hasil darah
lengkap menunjukkan Hb yang turun 8,7 g/dl, Ht 27%, leukosit eritrosit trombosit dalam batas
normal, widal (-), malaria tidak ditemukan. Terapi lanjut, tetesan lanjut.
Hari keenam (7 Maret 2013) pasien masih demam, dan batuk. Pemeriksaan fisik tidak
tampak ada perubahan. Status dermatologis: skuama makin meluas ke seluruh tubuh. Dilakukan
pemeriksaan urinalisa, hasilnya dalam batas normal. Tetesan lanjut, terapi antibiotik ceftriaxon
diganti meropenem 3 x 500 mg. ditambah dexamethasone 3 x 5 mg. Penderita direncanakan
untuk dilakukan pemeriksaan morfologi darah tepi.
Hari ketujuh (8 Maret 2013) pasien masih demam, batuk, mual, tidak muntah.
Pemeriksaan fisik tidak menunjukkan perubahan. Status dermatologis: masih ada macula eritem,
purpura, skuama hampir seluruh tubuh. Hasil morfologi darah tepi mengarah ke gambaran
anemia normositik normokrom, Sp cs infeksi bacterial dan viral (anemia penyakit kronik).
Tetesan lanjut, terapi lanjut ditambah sanadril expectorant 3 x 1 cth. Program: cek darah besok.
Hari kedelapan (9 Maret 2013) pasien masih demam, batuk berdahak. Keadaan umum
tidak banyak perubahan. Pemeriksaan fisik tidak ada perubahan, Status dermatologis tidak
banyak perubahan. Hasil labor: Hb 7,7 g/dl, Ht 25%, leukosit 3.000 /mm3, eritrosit 2,9 juta /mm3,
trombosit 306 ribu/mm3. Tetesan lanjut, terapi lanjut, ditambah cataflam 2 x 25 mg selang seling
dengan paracetamol.
Hari kesembilan (10 Maret 2013) pasien masih demam, batuk, gatal-gatal. Keadaan
umum tidak tampak perubahan. Pemeriksaan fisik tidak tampak perubahan. Tetesan lanjut, terapi
lanjut.
Hari kesepuluh (11 Maret 2013) pasien masih batuk, demam, BAB lembek berlendir.
Keadaan umum tidak tampak perubahan. Pemeriksaan fisik tidak tampak perubahan. Tetesan
dinaikkan IFVD D5 ½ NS 15 tetes/menit. Terapi lanjut, ditambah fluconazole 1 x 175 mg (po).
Program cek feses. Hasilnya pemeriksaan feses: terdapat lender, leukosit 2-5 /LPB. Diberikan
dialac 2 x 1 sachet.
Hari kesebelas (12 Maret 2013) pasien muntah-muntah dan berak berair. Anak tampak
lebih lemah dari hari sebelumnya. Status dermatologis: skuama seluruh tubuh, muncul krusta di
bibir. Tetesan lanjut, terapi ditambah omeprazole 2 x 6 mg. Terapi lain lanjut.
Hari keduabelas (13 Maret 2013) pasien masih demam, Hasil pemeriksaan darah, Hb: 3,5
g/dl, leukosit: 3.800 /mm3, Ht: 11,3 %, eritrosit 1,39 juta/mm3, trombosit 289 ribu/mm3, Glukosa
sewaktu: 121mg/dl. Terapi ditambah farmadol infuse 4 x 400 mg, metilprednisolon 3 x 1 tab,
antasida 3 x 1 tab. Rencana transfuse darah.
Pada jam 22.00 wib, anak mengalami kejang umum tonik klonik 1 kali, lama kejang
sekitar 2 menit, anak diberi diazepam 1 ampul injeksi lambat. Setelah kejang keadaan umum
pasien mulai memburuk, kesadarannya turun menjadi delirium. Penderita mengamuk dan
berontak, tidak mengenal siapapun meskipun orang tuanya sendiri. Penderita dipindahkan
diruang observasi, diobservasi ketat. Anak dipasang NGT terbuka, oksigen 5 L sungkup,
dipasang kateter dan monitor tanda-tanda vital. Dilakukan pemeriksaan urin lengkap, hasilnya
menunjukkan protein 2+, eritrosit 4+, leukosit 2-5 /LPB,, eritrosit 4-6 /LPB.
Hari ketiga belas (14 Maret 2013) keadaan umum menjunjukkan anak tampak sakit berat,
skuama di seluruh tubuh. Kesadaran delirium. Nadi 111 kali / menit, RR 44 kali / menit, Suhu
37,1˚ C, Tensi: 110/50 mmHg. Pada pemeriksaan fisik ditemukan perdarahan subkonjungtiva,
krusta perdarahan subkonjungtiva. Di bibir juga terdapat krusta, terlihat retraksi, suara jantung
regular, suara paru ditemukan ronki dan wheezing. Dipasang infuse 2 line. IFVD line I RL guyur
1 kolf, selanjutnya 20 tetes/menit. IFVD line II RL + fenitoin drip 1 ampul tengan tetesan 16
tetes/ menit. Terapi lain lanjut.
Hari keempat belas (15 Maret 2013) keadaan umum masih sama, kesadaran delirium,
nadi 110 kali/menit, respirasi rate 54 kali/menit, suhu 37,2˚C. Skuama diseluruh tubuh, krusta di
bibir dan periorbita, luka lecet di leher dan punggung. Hasil Pemeriksaan laboratorium darah:
Hb: 9 g/dl, Ht: 27%. Leukosit 12.100 /mm3, eritrosit 3,4 juta / mm3, trombosit 293 ribu /mm3.
Pengobatan: IVFD line I RL 20 tts/mnt + extrace drip, line II RL 20 tts/mnt. Fenitoin stop,
diberikan tambahan obat manitol 3 x 100 mg, ceftazidin 2 x 500 mg, amikasin 2 x 300 mg.
Rencana konsul neurologi. Terapi lain lanjut. Status neorologi: tidak ditemukan defisit
neurologis fokal. Kaku kuduk (-).
Hari kelima belas (16 Maret 2013) anak mengalami perbaikan. Keadaan umum membaik,
kesadaran compos mentis. Anak sudah minta makan, bisa diajak bicara, BAB (+), BAK (+).
Anak tidak demam. Status dermatologis tidak banyak perubahan, skuama seluruh tubuh, krusta
periorbita, bibir, luka lecet di leher dan punggung. Pengobatan: IVFD line I KAEN 3B 20 tts/mnt
(makro), line II D 5% + extrace 200 mg drip menjadi 10 tts/mnt. Oksigen off, NGT off, monitor
off. Injeksi lanjut, obat oral lanjut, topical lanjut. Diit 6 x MC 150 cc ditambah roti tawar.
Observsi tanda-tanda vital, kesadaran.
9. Diagnosis Akhir
Erupsi obat (Steven-Johnson Syndrome)
10. Prognosis
Ad vitam (hidup) : dubia at bonam
Ad fungsionam (fungsi) : dubia at malam
Ad sanationam (kesembuhan): dubia at bonam